Hemorragia

Posparto
ATONIA UTERINA

RETENCION
PLACENTARIA

INVERSION UTERINA

Disertante: Guillermo Correa Martínez

Residente de 1er año GINECOOBSTERICIA HONADOMANI SAN BARTOLOME
 Objetivos Generales
Proveer una aproximación razonable y sustentada
en evidencia para la prevención, diagnóstico,
evaluación y tratamiento oportuno de la
hemorragia posparto (HPP) que contribuya a
disminuir la morbimortalidad materna.
 Objetivos Específicos
1. Describir las medidas más efectivas para la prevención de hemorragia
posparto con énfasis en el manejo activo de la tercera etapa de la labor de
parto.

2. Identificar los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de

hemorragia posparto.

3. Identificar los signos y síntomas que permiten el diagnóstico de

hemorragia posparto y la evaluación de su gravedad para iniciar el
tratamiento apropiado y/o la referencia oportuna y segura de las pacientes
a centros de mayor capacidad resolutiva.

4. Describir una secuencia ordenada de intervenciones eficaces para el

tratamiento de la hemorragia posparto con énfasis en la implementación de
medidas de resucitación y el uso adecuado de masaje uterino bimanual y de
oxitócicos como primera línea de acción.
 Definición

Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre

que supera los 500 mL en un parto vaginal y que supera 1.000
mL en un parto por cesárea.

Para fines clínicos, toda pérdida de sangre con posibilidad de

producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una
HPP.

A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son

precisos

También, cuando se constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego

del tercer estadio del parto o cuando existe la necesidad de transfusión
sanguínea.

WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva:
World Health Organization; 2009.
 HPP primaria o inmediata
 Es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto.

 Aproximadamente, el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a

atonía uterina.

HPP secundaria o tardía

 Se produce entre las 24 horas y seis semanas posparto.

 La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la

concepción, infección o ambas

WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva:
World Health Organization; 2009.
EPIDEMIOLOGIA
 La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos
vaginales y 6% de los partos por cesárea.

 La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de

desarrollo es 1 por 1 000 partos.

 La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual

de las complicaciones maternas por HPP.

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

 ETIOLOGIA

Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica 2013

 Factores de
riesgo

Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica 2013

ATONIA UTERINA
Definición

 Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de

contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto

 Es la causa principal de HPP.

 Se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es

responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres.

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)
 Muerte materna según momento de falecimiento

VENTAS
Parto Embarazo Puerperio Ignorado

1% 9%

27%

63%

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública-DEG-MINSA

*Información peliminar 2015

Boletín Epidemiológico. (Lima) 25 (4)

Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas de hipovolemia
 Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia
posparto.
 Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a 1 000 mL de sangre por
segundo.
 Cada minuto cuenta, y mucho.
 Por ello, se ha establecido la llamada ‘hora de oro’, donde se observa cómo
disminuye la supervivencia minuto a minuto si no se toma las medidas correctivas.

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)

Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)
Hasta el día de hoy, la compresión bimanual del útero y la compresión de la aorta
siguen siendo medidas salvadoras, por lo que todo personal de salud debe estar
capacitado para realizarlas.

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Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)
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 Misoprostol
 Es un metiléster (análogo sintético) de la prostaglandina natural E1, con metilación del
C16.

 Es bien absorbido a nivel gástrico; se le detecta a nivel sérico en 90 segundos y

rápidamente se desesterifica en su metabolito biológicamente activo, el ácido
misoprostólico (MPA).

 Es termoestable y barato.

 Según un estudio sobre evidencias con misoprostol, en el manejo activo del tercer
periodo del parto el misoprostol 600 ug vía oral fue menos efectivo que los uterotónicos
convencionales respecto a la pérdida sanguínea de 1 litro o más (7 estudios, 22 749
mujeres, RR=1,3).

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 Misoprostol
 Los efectos adversos más comunes con misoprostol son escalofríos y fiebre.

 Su uso se ha difundido en países en desarrollo, sin estudios sistemáticos que

documenten la efectividad, dosis óptima o riesgos del tratamiento.
 Se necesita más estudios para evaluar el resultado en las pacientes, la ruta óptima de
administración, la dosis y la interacción con otros oxitócicos.

 La dosis por VO no debe pasar los 600 ug, por riesgo de hipertermia maligna.

 En un ensayo controlado aleatorizado que se llevó a cabo en cuatro hospitales de

Karachi, Pakistán, a partir de diciembre de 2005 a abril de 2007, para evaluar el
beneficio de una dosis de 600 mcg de misoprostol sublingual para el tratamiento de
la hemorragia posparto, se observó reducción del riesgo relativo de 41% de la
pérdida de sangre mayor a 500 mL (RR 0,59 IC 95% [0,12, 2,99]).

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Misoprostol
 Con relación a la dosis y vía de administración del misoprostol en el manejo de la
HPP, el medicamento debe ser usado por vía oral y sublingual.
 No hay sustento para recomendar la vía rectal.
 La vía de elección es la sublingual, en dosis única de 600 mg.

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Carbetocina
 La carbetocina es un análogo de larga acción de la oxitocina.
 La dosis recomendada es 100 mcg IV, lento, en dosis única.
 Es fácil de administrar.
 En 4 estudios (en 1 037 mujeres) se determinó que el riesgo de HPP fue similar
que con oxitocina; hubo una reducción estadísticamente significativa en la
necesidad de un agente uterotónico (RR=0,44) cuando se administró
carbetocina, comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron a cesárea,
pero no para parto vaginal.
 También, disminuyó la necesidad de masaje uterino en los partos vaginales y
por cesárea (RR=0,38; RR=0,70).
 No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre la
carbetocina y la oxitocina.

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INVERSIÓN UTERINA
Inversión Uterina
Es una emergencia obstétrica rara y constituye un desafío en su diagnóstico y
tratamiento, por ello su reconocimiento oportuno y su tratamiento inmediato son
indispensables para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada al cuadro.

La incidencia reportada en la literatura es variable. La inversión uterina puerperal es una

complicación poco frecuente y muy seria que ocurre en el tercer estadio del trabajo de
parto; los grandes estudios reportan una incidencia de 1:20.000 - 1:25.000 partos.

Platt y Druzin (1981) 1 en 2100 casos

Shah-Hosseini y Evrad (1989) 1 en 6400 casos

Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Obstetricia. Marbán. 2007. Pág 532

 Factores de Riesgo
Inadecuado manejo de la tercera etapa del parto, principalmente si la placenta
está inserta en el fondo uterino.
 La tracción inapropiada del cordón umbilical
 Placenta aún adherida
 Útero relajado

Otros factores:
 Maniobras de presión fúndica (maniobra de Crede)
 Extracción manual de la placenta
 Presencia de un cordón corto
 Acretismo placentario

Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; vol 3 (1): 27-30
 Manifestaciones Clínicas

Hemorragia severa (que puede llevar a shock hipovolémico)

 Shock neurogénico
 Dolor
 Masa roja que protruye o no por el introito
 A la palpación abdominal no se encuentra el fondo uterino.

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 Clasificación

Existen distintas clasificaciones de la inversión uterina dependiendo de su relación con

el parto, el tiempo y la extensión de la inversión.

CON RELACIÓN AL PARTO se puede clasificar en:

>Puerperal

>No puerperal (casi siempre crónica) Se deben a tumores benignos o malignos del
cuerpo uterino:
 Comúnmente miomas submucosos
 Pólipos endometriales
 Sarcomas uterinos y cervicales En la serie de casos de McCullagh el 85% fue de
 Cáncer endometrial o origen puerperal y el 15% fue no puerperal.

 Idiopático

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Clasificación
SEGÚN LA EXTENSION, se clasifica en:
 Grado I si el fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino
 Grado II si la protrusión del fondo uterino llega por debajo del anillo cervical pero
que no alcanza el introito
 Grado III si la protrusión es completa, hasta el introito
 Grado IV si la vagina se invierte y el útero protruye por debajo del introito.

F. Gary Cunningham. Obstetricia de Williams (23ma Ed)

 Clasificación
SEGÚN LA DURACIÓN EN TIEMPO desde el parto hasta el momento del diagnóstico:
 Aguda en las primeras 24 horas puerperales
 Subaguda de 24 horas hasta el primer mes
 Crónica por más de 4 semanas

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 Diagnóstico
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
Hsieh y Lee los describieron los de una inversión uterina durante el episodio agudo.
En los cortes transversales puede visualizarse «una masa hiperecoica en la vagina con una
cavidad central hipoecoica con forma de H»
En los cortes longitudinales se observaba «una depresión longitudinal en forma de U desde
el fondo uterino a la parte interior».

Prog Obstet Ginecol. 2007;50(9):537-44

 Tratamiento

NO QUIRURGICO
Debe iniciarse inmediatamente.
En el manejo inicial es fundamental el soporte hemodinámico y la anestesia.
Simultáneamente, las tentativas de restaurar el fondo uterino deberían ser emprendidas
independientemente del nivel de anestesia o analgesia.

MANIOBRA DE JOHNSON
Implica tomar el fondo uterino invertido y empujarlo a través del anillo cervical para
restaurar su posición normal.
La dirección de la presión es hacia el ombligo y la rapidez es clave.
Si fracasa esta maniobra, existen otras opciones para reposicionar el fondo uterino.

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 Tratamiento

RELAJANTES MUSCULARES
Se han reportado resultados exitosos posadministración intravenosa de sulfato de
magnesio, ritodrina y terbutalina.
A pesar de ser un buen relajante uterino, el sulfato de magnesio requiere al menos
10 minutos para ejercer su efecto.
La nitroglicerina intravenosa es un relajante uterino de rápida acción, que ha sido
utilizado para el tratamiento de la inversión uterina y retención placentaria.

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 Tratamiento

ANESTESIA GENERAL
Halotano permite relajar el útero y, a la vez, sedar a la paciente.
Sin embargo, el uso de anestesia general puede asociarse a mayor riesgo de aspiración e
hipoxia cerebral si no existe el equipamiento necesario para una intubación traqueal.
Asimismo, puede deprimir el sistema cardiovascular en una paciente que ya está
hemodinámicamente inestable por lo que requiere la presencia de un anestesista
experimentado.

Una vez que el útero ha sido restaurado a su posición, la placenta debe ser extraída si es
que aún no ha ocurrido el alumbramiento y la administración de relajantes uterinos debe
ser suspendida.

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Tratamiento

Prog Obstet Ginecol. 2007;50(9):537-44

 Tratamiento

AGENTES UTEROTÓNICOS
Se debe iniciar la administración de para disminuir la hemorragia y la posibilidad de
que ocurra nuevamente una inversión uterina.
Ocasionalmente, la contracción del anillo cervical puede impedir maniobras de
reposición del fondo uterino a pesar del uso de relajantes uterinos.

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Tratamiento

Johnson
• La maniobra de Johnson (1949) es la técnica más
empleada para reducir de forma manual el útero
invertido.

• El método consiste en tomar el útero invertido, con la

placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre la
superficie palmar y ejerciendo con la punta de los
dedos una presión equitativa alrededor del útero hacia
el interior de la apertura cervical. Se reduce el fondo
ejerciendo presión hacia el ombligo.
Tratamiento
O’Sullivan
• En 1945 sugirió, por primera vez, el uso de la
presión hidrostática para tratar la inversión
uterina puerperal.
• El método consiste en colocar una guía IV con
2 l de solución fisiológica tibia (40 °C) a 2 m
por encima del nivel del suelo.
• El extremo del tubo de goma se sitúa en el
fondo de saco posterior de la vagina. Al
mismo tiempo que se permite que salga
líquido con rapidez, se impide su
exteriorización mediante el bloqueo del
introito con las manos y así se consigue que
las paredes de la vagina se distiendan y el
fondo del útero se eleve.
• Después de corregir la inversión, se permite
salir el líquido con lentitud. La reducción se
suele lograr en 5 a 10 min.
 Tratamiento (Qx)
INCISIÓN ANTERIOR O POSTERIOR DEL ANILLO CERVICAL VÍA VAGINAL
En algunos casos, se intenta previo a la laparotomía.

LAPAROTOMÍA
 Para la corrección quirúrgica de la inversión uterina.
 Existe consenso en que el diagnóstico temprano de la inversión uterina y un
adecuado manejo puede prevenir la mortalidad maternal.
 La principal morbilidad está asociada a la hemorragia severa y las complicaciones
secundarias a la transfusión de hemoderivados.
 El tratamiento quirúrgico es excepcional, y debe realizarse en aquellos casos en
que fallen la maniobras para restaurar el fondo uterino con el uso de relajantes
uterinos.
 Si se realiza una laparotomía, los siguientes procedimientos pueden ser usados:

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 Tratamiento (Qx)

1. Huntington: tracción exagerada de los ligamentos redondos para

restaurar el útero en su posición normal.

2. Ocejo: incisión anterior del anillo cervical, reposición del útero y

reparación del anillo.

3. Haultain: incisión posterior del anillo cervical, reposición del útero y

reparación del anillo.

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Tratamiento (Qx)

Spinelli
Tratamiento (Qx)

Spinelli
RETENCIÓN PLACENTARIA
Definición

Retención de la placenta se pueden definir como la falta de

expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos. Esta es
una definición razonable:

Tercer trimestre: el 98% de placentas son En el segundo trimestre, el riesgo de retencion es

expulsados por 30 minutos mayor a los 30 minutos
La expulsión sin el uso de uterotónicos o tracción se tarda unos 60’
Prevalencia
La prevalencia global de la placenta retenida varía a través de la configuración y el
paso del tiempo.

En gran estudio, placenta atrapado, adherens placenta y

placenta adherida representaron el 13, 81 y 6 por ciento de los
casos, respectivamente. En otra serie, placenta atrapado
representó el 51 por ciento de placentas retirado manualmente
para prevenir la hemorragia postparto.
Clasificación
3 tipos, en orden creciente de la morbilidad, son:

Atrapado o placenta encarcelado - La placenta que se ha separado

completamente del útero, pero no salio espontáneamente o con la tracción del
cordón de luz debido a que el cuello uterino se cerro.

Adherens Placenta - La placenta es adherente a la pared uterina, pero separarse

fácilmente de forma manual.

La placenta accreta - La placenta invade el miometrio patológicamente debido a

un defecto en la decidua. No puede ser separado, aunque la placenta aún puede
ser retirado por vía vaginal si el área de unión es pequeña.
Patogénesis
Los estudios de ultrasonido han identificado cuatro fases en la tercera
etapa del parto

FASE LATENTE - Inmediatamente después del nacimiento, contraccion de

miometrio excepto por la parte debajo de la placenta.

FASE DE CONTRACCIÓN - Contraccion de miometrio retroplacentario.

FASE DESPRENDIMIENTO - La contracción del miometrio retroplacentario

produce estrés horizontal (de corte) en la superficie materna de la placenta,
causando que se separe.

FASE DE EXPULSIÓN - contracciones del miometrio expulsan la placenta

desprendida del útero.
Patogénesis

 PLACENTA ADHERENS parece resultar de la insuficiencia contráctil en la

zona retroplacentario (es decir, una fase latente prolongada)
 Los estudios histológicos sugieren asociacion con el estrés oxidativo
o preeclampsia
 Si el fallo contráctil localizado es grave: cesárea, puede ser necesaria
 Si no es grave, puede lograr un parto vaginal, pero se incrementa el
riesgo de una placenta adherentes.

 PLACENTA ATRAPADO: la contraccion se da antes de que la placenta se

separe y libere.

 PLACENTA ADHERIDA es completamente diferente, ya que es un

estructural en vez de una anormalidad funcional.
Factores de riesgo
 Edad ≥ 30 años
 La raza negra no hispana es factor protector en comparación con la raza
blanca
 La edad gestacional prematuro

 Ergometrina parece ser importante factor de riesgo para una tercera etapa
prolongada. A diferencia de oxitocina, provoca una contracción de gran
 alcance, de útero continua.
I.V: la contracción uterina es inmediata y cierra el cuello del útero al mismo tiempo,
atrapando así la placenta (estudio de población en Suecia )

La tasa de retención por metilergometrina respecto a la oxitocina (2,7% a 1,8%).

 Anormalidades uterinas. (anormalidades de fusión de los conductos de

Müller), son raros (0,2 %) y representan 1,5% de placentas retenidas.
 Implantación placentaria defectuoso
 Previa retención, las probabilidades : 5 a 13%
Diagnóstico

Los hallazgos clínicos y el diagnóstico

 No hay expulsado dentro de los 30 minutos postnacimiento.
 Un diagnóstico con los signos de desprendimiento (alargamiento,
sangado vaginal, fondo utero globulares, elevación de la altura del
fondo) + placenta palpable a través de un orificio cervical estrecho.

Imagen
El ultrasonido puede diferenciar entre una placenta atrapado individual y adherente
Uso: poco frecuente y donde exista dudas.
Tratamiento
Aplicar tracción controlada del cordón (Tracción controlada del
cordón, puede ser exitosa o no).

Maniobra de Brandt-Andrews

Manejo de sangrado
El inicio de la hemorragia uterina con una placenta retenida puede indicar la
separación, vale la pena intentar aún más la tracción

Si la placenta permanece en el útero el médico debe administrar oxitocina .

La prostaglandina F2-alfa (carboprost) si es grave y no responde a oxitocina

Ergometrina se debe evitar (contracción cuello u.)

El sangrado persiste? : compresión de la aorta (eficaz), mientras que se hacen los

arreglos para la laparotomía.
Tratamiento

exceso de contracción cervical / uterino?

impide la expulsión de la placenta, l

a administración de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) dará lugar a la
relajación y facilitar la expulsión.
400mcg SL O 50mcg iv con máximo de dosis: 200 mcg
(relajación uterina se produce dentro de los 60 segundos después de la
dosis y tiene una duración de uno a dos minutos)
Luego: extracción manual de la placenta
Control de PA
Tratamiento

Atonía - la separación y / o expulsión deja de producirse.

oxitocina iv 10 a 30 unidades en 500 ml NaCl

Extracción manual-
La extracción manual es dolorosa; Por lo tanto analgesia
Excepto: sangrado severo.

Habitación con buena técnica aséptica y apropiado personal, medicamentos, y

el equipo disponibles para complicaciones (ejm: perforación uterina)
La extracción manual de la placenta se asocia con un mayor riesgo de
endometritis Por ello OMS recomienda: antibióticos (1 dosis profiláctica de un
antibiótico de amplio espectro ) (cefalosporina de 1G).
NOO! LU o aspiración después de la extracción manual. No tiene beneficio y
aumenta el riesgo de perforación uterina y síndrome de Asherman (adherencias
intrauterinas)
Tratamiento

Extracción Instrumento -
Si la extracción digital no es posible, fórceps (por ejemplo, pinzas de
anillo) se puede utilizar para agarrar y extraer la placenta en trozos o
intactos.
El procedimiento requiere menos analgesia que la extracción digital.

Incompleta extracción -
curetaje utilizando un gran cureta o aspiración es razonable para
eliminar el tejido de la placenta restante.
aunque exista riesgo de perforación.
 Complicaciones
Las más comunes son: hemorragia postparto y endometritis.
- Indicaciones para la intervención
Los pacientes con hemorragia grave
es una emergencia.
La placenta debe ser retirado manualmente
tan pronto como sea posible.
La expulsión promueve la contracción y es
probable reduce el sangrado.
Los pacientes sin sangrado severo
Cuando la placenta se ha mantenido durante 30 minutos
en un paciente estable.
Los datos disponibles sugieren que el riesgo de
hemorragia comienza a aumentar de 20 a 30 minutos
después del nacimiento.
Sugiere descontinuar el tratamiento expectante a los 60
minutos. Sin embargo, este período se podría extender
en casos de segundo trimestre.
MANEJO DE LA HPP
Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica 2013
Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica 2013
Prevención diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Guía de Práctica Clínica 2013
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