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Dr W.

Ammour
I)Définition:
Les candidoses sont des mycoses
cosmopolites provoquées par des
champignons levuriformes (levures)
commensaux appartenant au genre Candida
l’espèce la plus courante est
Candida albicans.
les aspects cliniques sont nombreux et de
gravité variable.
I II)Agent pathogène:
Le genre Candida compte actuellement 166
espèces, c’est un genre artificiel un peu «
fourre-tout »,assez difficile à définir. Il regroupe
en effet des levures non pigmentées, non
capsulées, à bourgeonnement polaire ou
bipolaire, à paroi globalement bilamellaire
renfermant des -glucanes, avec production ou
non de mycélium ou de pseudomycélium,
dépourvues d’activité uréase, incapables
d’assimiler l’inositol mais capables de fermenter
les sucres.
 Les espèces anciennement classées dans le
genre Torulopsis et incapables de
filamentation telles que C.glabrata, ont
même été reclassées en 1978 dans le genre
Candida. Il en résulte un important
polymorphisme : génétique, phénotypique,
antigénique.
 Classification:
 Selon la reproduction sexuée:
Règne : Champignons
Division: Fungi perfecti
Phylum: Ascomycètes
Classe : Saccharomycètes
Ordre : Saccharomycétales
Genre : Candida
Espèces: C.albicans, C.parapsilosis…….
 Selon la reproduction asexuée:
Règne : Champignons
Division : Fungi imperfecti
Phylum : Deuteromycotina
Classe : Blastomycètes
Ordre : Cryptococcales
Famille : Cryptococcaceae
Genre : Candida
Espèces : C.albicans, C.glabrata,
C.parapsilosis..
 Candida albicans: espèce la plus fréquente
icommensale des muqueuses digestives et génitales.
iSignification pathologique sur la peau
I Candida non albicans:
4 espèces les plus fréquentes:
C.glabrata: écologie proche de celle de C.albicans
C.parapsilosis: levure fréquente de la peau mais
pas du tube digestif.
C.tropicalis: milieu extérieur( le sol, l’eau, les
céréales)
C.krusei: milieu extérieur, peut se retrouver
accidentellement dans le tube digestif suite à son
ingestion.
III)Principaux mécanismes de
résistance à l’infection fongique:
III-1)
facteurs mécaniques:
ils sont représentés par la peau et les
muqueuses. Toute rupture de continuité à ce
niveau( KT, ulcérations, excoriations ou
fissurations provoquées par une macération
cutanée) va favoriser la pénétration des
levures.
III-2)rôle
du système immunitaire:
L’analyse des manifestations cliniques
observées au cours des différents déficits
immunitaires a montré le rôle modeste de
l’immunité humorale et le rôle de l’immunité
cellulaire et des phagocytes ( polynucléaires,
macrophages) jouent en effet un rôle essentiel
pour éviter la dissémination de l’infection. Ceci
explique la fréquence des candidoses
systémiques c’est-à-dire généralisées, chez les
neutropéniques ou chez les patients qui
présentent des défauts de phagocytose.
les lymphocytes T interviennent dans la
défense au niveau des muqueuses comme le
montre la fréquence des candidoses
digestives sévères chez les patients atteints
de sida.
IV)Physiopathologie et clinique:
*IV-1)Origine de l’infection:
L’infection est presque toujours d’origine
endogène, à partir des levures commensales.
*IV-2)Physiopathologie et principaux aspects
cliniques:
Levures opportunistes: elles passent de l’état
commensal à l’état pathogène sous l’effet de
facteurs favorisants (= facteurs de risque).
Les aspects cliniques des candidoses sont
nombreux et variés, classés en deux
groupes, les candidoses superficielles et les
candidoses profondes, qui diffèrent par leur
localisations, leur gravité, leurs facteurs de
risque et les espèces en cause.
Candidoses superficielles Candidoses profondes

Organes cibles Muqueuses, peau, ongles Sang et organes profonds

Espèces en cause C.albicans>95% -C.albicans 50%


-C.non albicans 50% (
C.glabrata, C.tropicalis,
C.parapsilosis, C.krusei)

Patients à risque -immunocompétents ( -immunodéprimés


facteurs locaux « 1 » et (neutropénie) « 4 »;
généraux « 2 »); -chirurgie (digestive
-immunodéprimés « 3 ». surtout);
-patients porteurs de voies
veineuses ou autre
matériel étranger « 5 ».

pronostic bon Grave


Mortalité 40%
(fongémies)
« 1 » humidité, macération, mauvais état bucco-
dentaire, prothèse dentaire.
« 2 » âges extrêmes de la vie, grossesse, diabète,
antibiotiques.
« 3 » VIH, hémopathie, chimiothérapie
anticancéreuse, immunosuppresseurs,
corticoïdes.
« 4 » hémopathies, chimiothérapies
anticancéreuses. Risque accru si association avec
antibiotiques, colonisation massive par Candida
sp.
« 5 » valve cardiaque, prothèse.
IV-2-A) Candidoses superficielles:
elles sont très fréquentes, en majorité
bénignes, faciles à diagnostiquer et à traiter.
L’identification des facteurs de risque est
importante pour éviter les récidives.
a)Candidoses digestives:
O candidoses buccales:
signes majeurs: érythème puis dépôts
blanchâtre traduisant la prolifération des
levures.
signes fonctionnels modérés: bouche sèche,
sensation de gout métallique, brulures
buccales avec ou sans douleur à la
déglutition.
Formes cliniques:
-muguet buccal: dépôts blanchâtres sur la
langue, la gencive, la face interne des joues,
le voile du palais et le pharynx. Muqueuse
sous-jacente érythémateuse.
Photo M. Feuilhade
C. Lacroix
-glossite: langue érythémateuse, luisante,
lisse, dépapillée et douloureuse. Pas de
dépôts blanchâtres.

Photo D. Grigoriu
- perlèche:fissuration bilatérale de la
commissure des lèvres gênant l’ouverture de
la bouche.
souvent associée à une atteinte buccale
interne.

 Prélèvements des lésions buccales: frottis


des lésions.
O candidose œsophagienne:
-facteur de risque: immunosuppression
lymphocytaire T (VIH, cancer). La
candidose œsophagienne classe un patient
infecté par le VIH en stade SIDA.
- signes cliniques: douleur à la déglutition et
brulures œsophagiennes (pyrosis)
augmentées au passage des aliments.
Candidose buccale souvent associée.
- fibroscopie: enduit blanchâtre
caractéristique avec ou sans ulcérations.
Prélèvements:
-prélèvement buccal si lésions buccales associées;
-fibroscopie et biopsie des lésions œsophagiennes si absence
de candidose buccale;
-et rechercher une immunosuppression sous-jacente.
O Candidose gastro-intestinale:
- Candidoses gastriques: secondaires aux
candidoses buccales ou œsophagienne
accompagnées de brulures gastriques, de
vomissements douloureux.
- Candidoses intestinales:
* l’atteinte du grêle est exceptionnelle. Elle
réalise un tableau de gastro-entérite aigue.
* l’atteinte colique se manifeste par des
douleurs abdominales diffuses spontanées.
O Candidose anale:
c’est au départ une anite entrainant un prurit
intense au passage des selles.
l’infection s’étend ensuite localement vers
les plis (intertrigo périanal) et, chez le
nourrisson, vers le siège (érythème fessier
du nourrisson)
Il faut y penser chez un patient adulte qui
présente un prurit anal violent après une
prise d’antibiotiques. A noter que cette
atteinte à Candida peut aussi révéler un
diabète.
 prélèvements: frottis d’anus, frottis ou
grattage des lésions des plis.
O la laryngite à Candida succède
habituellement à un muguet pharyngé qui se
manifeste par une dysphonie et parfois une
aphonie.
O La bronchite à Candida simule
cliniquement une bronchite mucopurulante
fébrile. La toux fréquente, s’accompagne
parfois d’hémoptysies.
O La candidose de l’oreille: elle réalise une
otite.
b) Candidoses génitales:
O Vaginite:
fréquente (75% des femmes) et récidivante
(1 fois sur 4).
signes cliniques: leucorrhées blanchâtres
abondantes et prurit vulvaire intense.
Examen au spéculum: muqueuse
érythémateuse et œdémateuse recouverte
d’un enduit blanchâtre caractéristique.
 Origine endogène (levures commensales de la muqueuse vaginale
ou digestive). Ce n’est pas une IST (infection sexuellement
transmissible). Chez la femme non immunodéprimée, les
principaux facteurs favorisants sont les antibiotiques, la grossesse,
le diabète, la présence d’un stérilet, toilette locale trop fréquente,
port de jeans trop serrés.
 prélèvement: frottis des dépôts blanchâtres.

Photo D. Grigoriu
O Balanite:
elle est rare, c’est une IST.
signes cliniques: érythème prurigineux de la muqueuse du gland,
sans ulcération, avec ou sans enduit blanchâtre dans le sillon
balano-préputial. elle doit faire rechercher un diabète ou une
infection chez le partenaire.
 prélèvement: frottis des dépôts blanchâtres.

Photo D. Grigoriu Photo M. Deniau


C) Candidoses cutanées et unguéales:
O Intertrigo=atteinte des plis:
caractérisé par un érythème suintant avec
enduit blanchâtre au fond du pli souvent
crevassé.
les lésions sont prurigineuses, se
surinfectent et s’eczématisent facilement.
intertrigo des grands plis inguinaux
,abdominaux, sous-mammaire,
interfessier…
- Facteur de risque: obésité (favorise l’humidité et la
macération des plis, mais peut se voir aussi chez les
diabétiques.
 intertrigo des petits plis: espaces interdigitaux palmaire
(mains) et plantaires (pieds).
prélèvements: frottis des dépôts blanchâtres, grattage des
squames en bordure de lésion.
O atteinte des angles:
touche surtout les mains: on la rencontre typiquement chez
les sujets qui sont amenés à immerger les mains dans l’eau
de façon fréquente: ménagères, plongeurs dans les
restaurants, coiffeurs….
onyxis: atteinte de l’ongle. Débute au bord proximal de
de l’angle et s’étend vers le bord libre de l’angle qui devient
jaunâtre et se détache de son lit.
Périonyxis= tuméfaction rouge douloureuse entourant la
base de l’angle. Porte d’entrée de l’infection, il précède
l’onyxis. Il n’existe pas dans les onyxis à champignons
dermatophytes.

Photo M. Miégeville

Prélèvements: grattage de l’ongle, pus de périonyxis


IV-2-B) Candidoses profondes:
les candidémies (isolement de Candida dans une
hémoculture) représentent actuellement la 4 éme
septicémie en milieu hospitalier et elles représentent
environ 10% des infections sanguines nosocomiales.
une candidose systémique correspond à une situation ou
les une levure est identifiée dans plusieurs sites non
contigus, impliquant une dissémination hématogène, bien
que les hémocultures soient restées négatives.
C.albicans est isolé dans 50% des cas. C.glabrata
C.tropicalis et C.parapsilosis sont couramment isolés et
peuvent être plus pathogènes et plus difficiles à traiter
que C.albicans.
 Les patients à risque:
-hémopathies malignes
-chirurgies digestives et thoraciques
lourdes. Séjour en SI.
-traitements immunosuppresseurs.
-grands brulés, prématurés.
Facteurs de risque des candidémies:
-neutropénie de durée >7 jours.
-KT central (surtout si >14 jours):communication directe entre la
flore cutanée et l’espace vasculaire.
-antécédents de chimiothérapie( altère la capacité de phagocytose,
ulcérations au niveau du tube digestif), radiothérapie ( des
défenses immunitaires locales au niveau des muqueuses) ou
corticothérapie.
- antibiothérapie à large spectre.
-colonisation digestive haute ou basse par Candida sp.
-chirurgie abdominale récente: perforation digestive (réservoir
digestif important des levures.
-hémodialyse
-nutrition parentérale totale
-hospitalisation prolongée en réa ou en unité de greffe de moelle.
Source de la contamination:
 Germes commensaux de la flore digestive ou cutanée.
-origine endogène la plus fréquente en hématologie; la
colonisation précède souvent l’infection.
-origine exogène possible
transmission de patients à patients.
-manuportage par le personnel soignant
Origine de la contamination:
Portes d’entrées
-tube digestif bas (C.albicans) et sphère oropharyngée
(population fongique,  effet de barrière des bactéries
commensales, lésion de la muqueuse digestive, perforation
d’ulcère)
-peau (voies veineuses centrales, toxicomanes, brûlures, site
opératoire..)( C.parapsilosis).
-génito-urinaire (C.glabrata)
La présentation clinique est peu spécifique: fièvre
résistante aux antibiotiques chez un patient présentant des
facteurs de risque, lésions cutanées, myalgies…….mortalité
40%.
Localisations secondaires à une fongémie:
Une fongémie ,même très transitoire, peut entrainer des
localisation secondaires en quelques jours à quelques
semaines: œil( choriorétinite, endophtalmie), cœur
(endocardite), os, articulations, foie, rate, rein et poumons
(microabcès)
Les localisations oculaires (fond d’œil) et cardiaques
(échographie cardiaque) doivent toujours être recherchées
après une fongémie.
Localisations profondes primitives:
La plus fréquente est la péritonite candidosique post
chirurgicale ou chez les patients sous dialyse opéritonéale.les
autres localisations sont rares.
Prélèvements:
-Hémocultures
-Sérologie antigène et anticorps à répéter
-Recherche des portes d’entrées (sites de colonisation
digestifs, urinaire et respiratoires, voies veineuses.
V) Diagnostic:
V-1)Diagnostic des candidoses
superficielles:
il se déroule en plusieurs étapes.

V-1-A) prélèvements:
- tous les échantillons biologiques doivent être prélevés dans des récipients stériles être acheminés
rapidement au laboratoire. Le prélèvement doit être accompagné d’un minimum de renseignements
cliniques.
 peau: les squames sont prélevées par grattage avec un bistouri ou un vaccinostyle. Le prélèvement
doit être fait à la limite de la zone saine et la zone malade et le produit pathologique déposé dans
une boite stérile.
 ongles: il faut découper à la pince la partie décollée de l’ongle puis gratter la partie friable à la
limite de la zone saine et zone malade.
en cas de périonyxis , il suffit de presser le bourrelet érythémateux et de prélever les sérosités à
l’écouvillon. Les muqueuses sont frottées avec deux écouvillons stériles humidifiés à l’eau distillée
( un pour l’examen direct et l’autre pour la culture.
-dans tous les cas, les prélèvements sont réalisés avant l’utilisation d’un traitement antifongique.
-si plusieurs sites doivent être prélevés chez le même patient, les produits pathologiques seront
individualisés dans des récipients séparés.
 urines
selles
V-1-B) Examen direct:
-il est réalisé de façon différente selon le type de prélèvement.
-les prélèvements solides nécessitent un éclaircissement avant
l’examen. Le réactif utilisé comme éclaircissant est représenté
par la potasse à 10, 20, 30% ou le chloralactophénol.
L’éclaircissement consiste à mettre une goutte du réactif avec
le produit pathologique sur une lame porte objet, recouvrir
d’une lamelle, chauffer légèrement au dessus d’une flamme
puis examiner au microscope.
-les écouvillons sont remis en suspension dans de l’eau
distillée ou un colorant tel que le bleu Coton qui sera
examiné.
-l’examen direct peut être négatif ou montrer des levures
rondes ou ovalaires de 6 à 8m de taille , bourgeonnantes ou
pas, avec ou sans pseudomycélium et ou vrai mycélium.
V-1-C)Mise en culture:
-le milieu d’isolement utilisé en mycologie est le milieu de Sabouraud
additionnée d’antibiotiques:
Sabouraud additionné de Chlamphénicol
Sabouraud additionné d’actidione
Sabouraud additionné de chloramphénicol et d’actidione.
-Les milieux sont ensemencés par inondation de la pente pour les produits
pathologiques liquides et par dépôt en plusieurs points sur la pente de la
gélose pour les prélèvements solides.
On incube à 25-27°C . La durée d’incubation est de 24 à 48 heures.
-les Candida poussent sous forme de colonies glabres, lisses, humides,
blanchâtres crémeuses et dont l’examen microscopique révèle des levures
du genre Candida qu’il faudra identifier.
Photo V. Lavarde

Colonies de C. albicans
sur milieu de Sabouraud
V-1-D) Identification de l’espèce:
-elle passe par plusieurs étapes et il sera judicieux de
commencer par l’identification de Candida albicans qui ne
nécessite que des moyens peu couteux et d’autant plus qu’elle
est l’espèce la plus fréquente.
 Test de blastèse ou de filamentation: c’est un test rapide qui
permet l’identification de Candida albicans en 3 à 4 heures.
L’espèce albicans a la capacité de pousser un tube germinatif
dans du sérum incubé à 37°C pendant 3 à 4 heures.
Repiquage sur milieu P.C.B ou Rice cream:
-le P.C.B est un milieu à base de pulpes de pomme de terre, pulpe de carotte et bile
alors que le Rice cream est à base de crème de riz. Sur ces milieux toutes les
espèces de Candida donnent des blastospores et un pseudomycélium à
l’exception de Candida glabrata qui ne filamente pas.
- L’espèce albicans donne en plus des blastospores et du pseudomycélium, des
chlamydospores. Les chlamydospores se présentent sous forme de grosses spores
de 6 à 12m de diamètre à paroi épaisse, double contour, terminales et
représentent la forme de résistance.

Photo Pfizer
Chlamydospores de C. albicans Pseudomycelium de C.sp.
sur milieu R.A.T. Sur milieu R.A.T.
L’identification précise de l’espèce en cause va reposer sur des tests
physiologiques qui permettent de tester la capacité des levures à se
développer en différents sucres ou à fermenter différents sucres.
 Des galeries miniaturisées et standardisées sont actuellement
commercialisées pour l’étude de l’assimilation des hydrates de carbone
(Api Candida, Api 20C Aux et ID 32 C, bioMérieux ; Auxacolor, Bio-
Rad)….

Réduction du tétrazolium: certaines levures sont capables de réduire


les sels de tétrazolium en formant des dérivés colorés insolubles qui se
déposent à l’intérieur des cellules et les colorent. L’aspect des colonies
apparaît alors soit en violet pour Candida tropicalis, rose pour Candida
parapsilosis et blanc pou les levures ne réduisant pas ce sel.
V-1-E) Interprétation de l’examen mycologique:

les Candida étant des commensaux de la peau et des muqueuses, la mise en évidence de
Candida au niveau d’un prélèvement des muqueuses n’est pas nécessairement
synonyme d’une candidose maladie. Différents critères sont pris en compte pour
interpréter cet examen:
-la présence de lésions cliniques
-le terrain et l’existence éventuelle de facteurs de risque.
- l’abondance des levures à l’examen direct réalisé à l’arrivée des prélèvements au
laboratoire (ce critère n’est pas absolu. Il dépend en particulier du soin qui a été
apporté au prélèvement.
-la présence en plus de levures bourgeonnantes, de filaments ou de pseudo-filaments
mycéliens à l’examen direct. On sait en effet que la capacité de se développer sous
cette forme de filaments ou de pseudo-filaments correspond chez certains Candida à
un passage de la phase commensale à la phase pathogène. Toutefois, ce critère n’est
pas absolu.
-un développement important en culture, avec un très grand nombre de colonies sur
les tubes de culture est également un critère pathogénique. Mais la encore, il n’est
pas absolu, et ce d’autant que la standardisation de l’examen mycologique pour
quantifier le développement des levures est difficile.
- la nature de l’espèce isolée.
- enfin, la réponse à un éventuel traitement antifongique épreuve est également un
critère qui viendra rétrospectivement conforter une hypothèse fongique.
V-2) Diagnostic des candidoses
profondes:
Diagnostic direct:
V-2-A) Prélèvements:
-hémocultures: devant toute suspicion de septicémie à Candida, il
est nécessaire de prescrire des hémocultures.
il est préférable d’utiliser un système de lecture automatisée’ basée
sur la mesure DU co2 libéré au cours de la croissance du
champignon comme le système Bactec (Becton Dickinson) ou
BacT/ALERT de bioMérieux.
Le milieu spécifique pour champignon Bactec Fungal Medium
montre une légère supériorité sur le milieu BacT/ALERT mais au
prix d’un prélèvement supplémentaire pour l’identification des
autres germes.
cependant, la détection des levures dans le sang reste très difficile;
il existe un grand nombre de faux négatifs (environ 60%).
-Biopsies des tissus profonds:
-Examen anatomopathologique:
les structures fongiques sont mieux vues à l’acide périodique de Schiff (PAS) et
aux colorations spécifiques à l’argent (Gomori Grocott).
histologie permet de démontrer le caractère invasif d’une candidose profonde.
la cultures permet d’identifier l’espèce ( les biopsies seront découpées au
bistouri ou broyées eau distillée stérile à l’aide d’un Potter).
Malheureusement chez les patients fragilisés et qui présentent souvent des
troubles de coagulation, la réalisation de biopsie à titre diagnostic n’est pas
possible.
-Liquides biologiques normalement stériles:
présence de Candida dans le liquide
céphalo-rachidien, dans un liquide de
ponction articulaire en cas de tableau
d’arthrite, prélèvement éventuel des milieux
de l’œil en cas de symptomatologie oculaire
est un argument qui permet d’affirmer la
candidose.
-KT: l’isolement en culture de Candida au
niveau d’un KT dans le cadre d’un syndrome
septicémique permettra d’affirmer
l’existence d’une candidose.
V-2-B)Culture:
Milieux: SC, SA, SAC.
Incubation: 37°C( prélèvements profonds)
V-2-C) Identification:
 l’identification des levures s’effectue à l’aide se critères
phénotypiques tels que la production de filaments, des
chlamydospores et l’assimilation ou la fermentation de
certains sucres à l’aide de galeries (API AUX 20C ou 32C,
bioMérieux). Ces techniques obligent à travailler sur colonies
isolées et nécessitent généralement 24 heures au minimum
après l’isolement pour une identification au niveau de
l’espèce
Des progrès importants ont été réalisés par la mise à disposition des
chromogènes qui colorent les colonies fongiques suivant l’espèce.
L’identification des levures en particulier Candida albicans, est alors possible
dés la visualisation de la colonie, sans nécessité de la repiquer (CHROMagar
Candida, Chromagar Paris, Candida ID, bioMérieux). Ainsi l’identification est-
elle rendue avec un gain de 24 à 48 heures.

Il existe également des tests l’identification rapide pour Candida albicans,
Candida krusei (BichroLatex Fumouse, Fumouse) et pour Candida glabrata
(Glabrata RTT Fumouse) qui sont pratiqués sur des colonies isolées, permettent
de gagner au moins 24 heures pour l’identification. Ces tests sont des tests
d’agglutination ou de réaction enzymatique de réalisation simple et rapide.
V-2-D)Etude de la sensibilité aux
antifongiques :
 Elle est réalisée sur toute levure provenant d’un patient immudéprimé. En dehors de
ce contexte, l’étude de la sensibilité aux antifongiques n’est réalisée de manière
systématique que sur des isolats obtenus d’un site profond normalement stérile.
 A coté des techniques classiques par diffusion en gélose (disques d’antifongiques,
Bio-radR ; tablettes NeosensitabsR ; Rosco) qui ne sont plus guère utilisées
aujourd’hui, de nombreux tests sont développés ces au cours de ces dernières années
pour la réalisation de l’antifongigramme tels que les galeries ATB Fungus
2R(bioMerieux), FungitestR(Bio-Rad), FungitotalR(International Microbio) et
FungifastR ES Twin(International Microbio). Toutefois, la détermination des
concentrations minimales inhibitrices à l’aide des bandelettes E-testR(AB Biodisk)
est la technique qui se rapproche le plus de la méthode de référence élaborée par le
National comitee for clinical laboratory stantars(NCCLS) aux Etats-Unis.
 Actuellement, seules ont été validées les concentrations critiques vis-à-vis du
fluconazole, de l’itraconazole et la flucytosine. Les seules résistances connues avec
une fréquence non négligeable sont celles concernant la résistance à la 5-
flurocytosine et au fluconazole.
 C. albicans reste l’espèce la plus sensible au fluconazole, suivi de C. tropicalis puis
de C. glabrata, résistante pour 20% des isolats et de C. krusei qui est génétiquement
résistante.
 Ainsi, une identification précise de l’espèce fongique permet de prévoir sa sensibilité
aux azolés.
V-2-E) Techniques de biologie moléculaire :
 Ces techniques ne sont pas standardisées ni
disponibles en routine. Pour la détection, la
PCR en temps réel semble prometteuse. Les
méthodes moléculaires d’identification et de
typage sont réalisées par des centres
spécialisés.
V-2-F) Suivi régulier de la colonisation des
muqueuses:
-Sites ouverts susceptibles d’être colonisés ou contaminés
(bouche, intestin, urines, voies aériennes)
-La colonisation est un préalable à toute invasion
: facteur de risque majeur d’infection.
-colonisation de plusieurs sites périphériques:
facteur de risque indépendant de candidose invasive.
-difficultés de mise en œuvre.
Diagnostic indirect:
Détection d’anticorps spécifiques:
-le dépistage d’une candidose systémique doit associer deux techniques parmi les
suivantes: éléctrosynérèse, hémagglutination indirecte, ELISA, IFI. Si un des
tests est positif, les tests de confirmation coéléctosynérèse,
immunoélectrophorèse(technique de référence) sont à réaliser.
 L’immunofluorescence indirecte est facile à réaliser et
sensible. La lecture est le point délicat.
 Les techniques d’hémagglutination indirecte , utilisant des
antigènes solubles de Candida sont simples à pratiquer et
rapides
 Les techniques d’immunoprécipitation sont d’interprétation
difficile . La mise en évidence de trois arcs de précipitation
peut être le témoin d’une infection fongique.
 Un test immunoenzymatique est mis au point permettant la
détection dans le sérum d’anticorps antimannanes, antigènes
prépondérants de la paroi des levures. Ce réactif standardisé
est commercialisé ( Biorad Platelia Candida Ac).
 Difficultés de distinguer entre patients infectés ou colonisés.
 Faible réponse anticorps chez les patients immunodéprimés.
 En pratique, le suivi sérologique des patients à risque est
nécessaire au rythme minimum d’un examen par semaine. ELISA
est à préconiser car c’est une méthode sensible et quantitative.
Une séroconversion ou une élévation significative du titre des
anticorps sur deux prélèvements successifs sont un argument en
faveur d’une colonisation par les levures, phase précédant
l’infection.
Détection de molécules fongiques circulantes:
 Parmi les tests proposés pour le diagnostic des candidoses
figurent la détection de protéines (énolase), de métabolites
(arabitinol) ou de polyosides (glycanne, mannane).
 Une recherche prometteuse est la détection de -1-3glucane
(présent aussi bien chez les champignons filamenteux que
chez les levures).
 Actuellement, les évaluations se focalisent sur le détection de mannane (antigène
pariétal majeur quantitativement et qualitativement) à l’aide d’un anticorps
monoclonal anti-EB-CA1, deux tests sont commercialisés.
- Pastorex Candida (Biorad):ce test basé sur l’agglutination sur lame de
particules de latex sensibilisés par un Ac monoclonal, présente une excellente
spécificité (proche de 100%), mais sa sensibilité est médiocre (de l’ordre de
30%).

- le Platelia Candida Ag (Biorad):technique immunoenzymatique double sandwich


utilisant un Ac monoclonal.
excellente spécificité, sensibilité ne dépasse pas 50% chez des patients atteints
de candidose invasive prouvée.
les meilleurs résultats ont été obtenus par couplage de la recherche de mannane
et de celle d’anticorps circulants.
Tests sérologiques : détection du mannane
des Candida et des anticorps qu’il suscite

100°C
Platelia® Candida Platelia® Candida
antigène anticorps
Définitions des mycoses invasives
EORTC en 2002
Patients atteints de cancer ou receveurs de
cellules souches hématopoïétiques
 Infection prouvée
 Infection probable
 Infection possible

Ascioglu S et al. Clin Infect Dis 2002;


VI) Traitement et prévention:
le traitement antifongique, quelque soit la gravité des candidoses, ne se
conçoit qu’en prenant en compte les facteurs favorisants et en maitrisant la
maladie sous-jacente.
VI -1) Candidoses superficielles:
VI-1-A)Candidoses cutanées:
-antifongiques locaux (imidazolés, polyènes, cyclopiroxolamine) pendant 2
à 4 semaines.
-la forme galénique es choisie en fonction des localisations , du caractère
humide ou sec des lésions.
- terrains fragilisés, lésions étendues: traitement systémique.
- foyer digestif et vaginaux traités.
- éliminer les causes locales favorisantes: macération.
VI-1-B) Onychomycose à Candida:
-application de topiques antifongiques (imidazolé,
ciclopirox) ou de solutions filmogènes jusqu’à la
repousse saine de l’angle.
- l’exérèse des zones atteintes favorise la guérison
périonyxis: + antiseptique
-supprimer les facteurs de risque: séchage des mains,
limiter le contact avec le sucre, les acides, les
corticoïdes, les soins de manucure intempestifs.
- échec thérapeutique (2 mois) ou atteinte de plusieurs
ongles avec périonyxis important: trt par voie orale,
kétoconazole (Nizoral) 200mg/j per os pendant 2 à 3
mois (surveillance hépatique).
VI-1-C) Candidoses oropharyngée:
-premiers épisodes: antifongiques locaux (nystatine,
amphotéricine B, miconazole). La durée du trt est de 10 à 15
jours dans les formes aigues et de 3 semaines dans les formes
cliniques.
-trt adjuvants: bains de bouche avec un antiseptique (
chlorhexidine) ou du bicarbonate de soude, désinfection régulière
de la prothèse dentaire.
- perlèche: gel antifongique appliqué sur les deux versants
pendant 15 jours.
-immunodéprimé:
trt local
mauvaise observance, échec du trt local, forme étendue :
fluconazole,l' à la posologie de 100 à 200 mg/j pendant 5 à 10
jours (candidoses réfractaires au fluconazole: itraconazole en
solution) .
VI-1-D) Candidoses génitales:
-premier épisode: trt local par des azolés (ovule, capsule ou gel
vaginal): butoconazole, econazole, miconazole, fenticonazole,
isoconazole.
dose: ovule ou capsule le soir au fond du vagin pendant 3 j. on peut
leur préférer les formes monodoses à élimination retardée.
-vulvite associée: toilette par savon alcalin, un azolé sous forme de
crème, émulsion fluide ou lait pendant 2 à 4 semaines.
-candidose vaginale récidivante: on traite l’épisode aigu comme
précédemment avec un ovule à trois prises à 3 jours d’intervalle à
partir du 19 ou 20 ème jour du cycle, et ceci sur 4 à 6 mois. On peut
préférer un trt per os par fluconazole 150 mg (contre-indiqué chez
la femme enceinte) ,en une prise hebdomadaire pendant six mois.
VI-2) Traitement des candidoses profondes:
Conférence de consensus ,2004:
•Fungizone® 1 mg/kg/j 5,3 €
•Ambisome® 3 mg/kg/j 732 €
•Triflucan® 800 mg/j 88 €
400 mg/j 44 € 12 € (per os)
•Vfend® 6 mg/kg/X2j (J1) 642 €
4 mg/kg/X2j 321 € 86 € (per os)
•Cancidas® 70 mg (J1) 619 €
50 mg 486 €
 Traiter toute candidémie, même isolée.
 Enlever ou changer les cathéters vasculaires, leur maintien
étant associé à un plus mauvais pronostic.
 L’ablation de tout matériel étranger constitue probablement le
geste primordial quand la levure responsable est Candida
parapsilosis comme pour son adhérence surtout support
synthétique.
 Traiter 15 jours après la dernière hémoculture positive et la
disparition des symptômes.
 Le traitement sera poursuivi si la neutropénie persiste, pour
couvrir une semaine, après correction de celle-ci. Le
traitement sera généralement poursuivi plusieurs semaines
voire mois en cas de localisation secondaires.
Autres localisations associées ou non à une candidémie :
Association Amphotéricine B plus Flucytosine reste indiquée
dans les localisations oculaires, cardiaques et méningées.