CURSUL Nr2 -SEMIO

Examenul obiectiv în bolile aparatului cardiovascular

Examenul fizic general:
Atitudinea
Faciesul
Cianoza
Icterul
Edemul
Paloarea
Erupţiile cutanate
Nodulii subcutanaţi
Modificările fanerelor
Examenul aparatului respir în bolile c-vasc
Hepatomegalia de stază
Examenul fizic al Ap. cardio-vasc.
Examenul fizic al aparatului cv urmăreşte aceleaşi
etape ca şi examenul fizic în general:
- inspecţia
- palparea
- percuţia
- ascultaţia.
Inspecţia începe cu inspecţia generală, pentru a
putea observa:
→ semnele şi simptomele generale care însoţesc
afecţiunile cordului
→ răsunetului bolii cardiace asupra întregului
organism.
 Examenul fizic general:
Atitudinea
→ sugestivă - indică prezenţa dispneei sau a durerii
Ortopneea
- poziţia şezândă
- caracteristică dispneei severe
- IVS sau staza pulmonară
Poziţia de “rugăciune mahomedană”
– poziţie cu toracele ridicat şi aplecat înainte
- pericardita exudativă
Poziţia “pe vine”– poziţie antidispneică
(Squatting)
- copii cu boli congenitale de cord cianogene
- după un efort fizic
Atitudinea “privitor de vitrină”
- angina pectorală
Faciesul
Faciesul mitral -–“facies fardat”
- cianoză: buze, pomeţi, nas, urechi, bărbie
- SM

Faciesul poliglobulic
- intens cianotic, buhăit
- transpirat, aspect “unsuros” al feţei
- hiperemie conjunctivală
- apare în CPC

Faciesul negroid
- cianoza neagră, vânătă
- buze groase şi albastre
- boli congenitale de cord cianogene
Faciesul aortic
- palid
- hippus pupilar
- dans arterial
- insuficienţa aortică severă
Faciesul anxios
- speriat
- palid, cu discretă cianoză perionazală
- cu tegumente reci, transpirate
- în IMA, EPA
Faciesul endocarditic
- paloare caracteristica “cafea cu lapte”’
- apare în endocarditele subacute
Faciesul Satuck
- icter amestecat cu cianoză – nuanţă oliv (secundar stazei
hepatice)
- apare în insuficienţa tricuspidiană
Examenul ochilor

Inegalitate pupilară – lues

- aortita luetică
- insuficienţa aortică luetică
Hippus pupilar
- modificările pupilei sincron cu pulsul
- insuficienţa aortică
Gerontoxonul
- inel subţire cenuşiu în jurul irisului
- apare în ateroscleroză
Xantelasma
- depunere de lipide în unghiul intern al ochiului
- apare în ateroscleroză
Cianoza
Generalizată
- la niv. extremit.: urechi, nas, pomeţi, subunghial
- la nivelul mucoaselor: buze, limbă
→apare în:
- b. c-v ce evoluează cu stază venoasă sistemică:
- IVD
- pericardită constrictivă
- b. c-v ce evol. cu stază venoasă pulmonară:
- SM
- IVS
- boli congenitale cu şunt dreapta-stânga
Localizată
→ obstacol pe o cale venoasă:VCS, VCI
→ obstacol pe o cale arterială (embolie sau tromboză)
→ sindrom Raynaud
- cianoză simetrică bilaterală
- localizată la nivelul mâinilor, picioarelor
Icterul
→ este slab ca intensitate (subicter)
→ secundar
- hemolizei sângelui acumulat în zonele cu IP
- stazei hepatice – în ICD
→ mecanism hemolitic în EBS - culoare “cafea cu lapte”
→ asociat cu cianoza – dă nuanţa oliv şi apare la tricuspidieni
Paloarea
generalizată – consecutivă:
- vasoconstricţiei: şoc, colaps
- hipoirigaţiei periferice: IA, SA
- anemiei care însoţeşte valvulopatiile grave, endocarditele
infecţioase, miocarditele
localizată
- permanentă – arteriopatii cronice
- intermitentă – sindrom Raynaud
Edemul
*generalizat - edemul cardiac
- apare în IVD
-iniţial în părţile declive→la nivelul maleolelor →la gambe →
peretele abdomenului→ torace (ascita şi hidrotoraxul) → anasarcă
- iniţial apare seara→cedează până dimineaţa
- lasă godeu
- în timp devine permanent, cianotic, dureros
- se asociază cu tulburări trofice: ulcer cronic de stază,
dermatită de stază
*localizat
- caracteristic suferinţelor vaselor de tip venos sau limfatic
Erupţiile cutanate
Eritem marginat
- culoare roşie, cu centrul palid
- localizare periarticulară
- apare în RAA

Eritem nodos
- mici noduli subcutanaţi
- eritem al tegumentelor supraiacente
- localizat pe faţa anterioară a gambelor
- apare în: RAA, infecţii bacilare

Erupţii hemoragice (peteşii, echimoze)

- apar în: RAA, EBS
Nodulii subcutanaţi
Nodulii Osler
- roşietici, dureroşi
- situaţi la:
- pulpa degetelor
- eminenţa tenară şi hipotenară
- apar în EBS
Nodulii Meynet
- periarticular
- nedureroşi
- în număr mic
- apar în RAA
Modificările fanerelor
Hipocratismul digital apare în:
- EBS
- CPC
- boli congenitale de cord
Deformări unghiale şi dispariţia pilozităţii MI
- în insuf. circulat cronică a MI
(Sindr. de ischemie periferică cr.)
Examenul ap.respirator în bolile c-vasc
→legătură anatomică şi funcţională între plămâni şi inimă
- semnele şi simptomele bolilor cardio-vas au răsunet asupra
plămânilor
- b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii
(CPC).
Staza pulmonară este expresia clinică a:
- IVS
- stazei venoase din valvulopatiile mitrale
- insuficienţei hipodiastolice din tahiaritmii şi pericardita
constrictivă
Clinic staza pulmonară se manifestă prin:
→ dispnee cu ortopnee
→ tuse seacă
→ tuse cu expect. spumoasă albă sau rozată
Obiectiv :
→ reducerea mobilităţii bazelor pulmonare
→ submatitate declivă bilateral
→ ral. subcrep. cu localiz. bazală bilaterală
Colecţii lichidiene pleurale
→ hidrotorax în ICD
→ pleurezie exudativă – în colagenoze, Inf.M
→ pleurezie hemoragică – în IP
Examenul aparatului digestiv
Staza periferică din ICD →se însoţeşte de stază a întregului
perete al tubului digestiv
→Clinic: inapetenţă, greaţă, scaune diareice.
Hepatomegalia de stază
Aspectul clinic depinde de vechimea instalării.
1. Hepatomegalia de stază recentă
- moderată, dureroasă spontan şi la palpare
- interesează mai ales lobul stâng
-↓pe măsura↓stazei venoase→ficat în acordeon
2.Hepatomegalia de stază cronică
- ficat mare, dur
- suprafaţă netedă
- margine ascuţită
- sensibilitate redusă
Se mai constată:
- reflux hepatojugular
- pulsatilităţii sincrone cu bătăile cordului
- semnelor de HTP (ascită, circulaţie colaterală)
 Examenul fizic al aparatului cardio-vascular
Inspecţia regiunii precordiale
- b. în poziţie şezândă şi decubit dorsal
- modificările depind de:
- grosimea peretelui toracic
- de amploarea procesului patologic cardiac
Bombarea regiunii precordiale
- mărire importantă a cordului
- acumulare de lichid în cavitatea pericardică.
Retracţia regiunii precordiale- rar
- simfiză pericardică strânsă şi întinsă.
Şocul apexian
→ sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala
→ corespunde contracţiei sistolice a vârfului inimii.
→ greu vizibil la: obezi, emfizematoşi, atleţi, femei
Pulsaţii anormale
→ în sp VI-VII i.c. stg. pe lmc – HVS
→ pulsaţii în sp. IV-V i.c. stg în afara lmc– HVD
Palparea regiunii precordiale
- cu toată faţa palmară
- în decubit dorsal lateral stâng şi ortostatism.

Palparea vizează:
- regiunea apicală
- baza cordului
- regiunea epigastrică şi xifoidiană
Prin palpare se pot percepe:
- pulsaţii normale/patologice
- freamăt catar
- clacmente
- frecătura pericardică
Palparea şocului apexian
- în spatiul V i.c. stâng pe lmc, suprafaţă de 2 -2,5cm.
Se simte mai bine:
- în decubit lateral stâng
- în apnee postexpir, sediul deplasându-se cu 2-3 cm spre axilă
(mobilitatea socului)
Modificările sediului şocului apexian
- coborârea spaţiul VI-VII pe lmc – HVS
- sp. V dar pe linia axilară ant. – HVD
- sp.VI-VII pe linia axilară ant. - ↑globală
Deplasarea
- în jos –în emfizemul pulmonar
- în sus – ascite, tumori, meteorism excesiv
- deplasat la dr. – colecţii pleurale lichidiene sau aerice stângi
Modificările de intensitate ale şocului apexian
↑ intensităţii
- stări hiperkinetice: febră, anemii
- în afecţiunile valvulare aortice – insuficienţa aortică (de şoc “en dôme“)
- hipertensiunea arterială
↓intensităţii
- obezitate, emfizem pulmonar
- cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite
Palparea freamătului catar (cat, catus=pisică)
→ freamatul catar = este senzaţia tactilă a unor sufluri
→ perceperea unui freamăt catar = suflul este sigur patologic
→ fcţie de sediul şi localiz. în ciclul cardiac există:
- freamăt catar sistolic
- în sp. II i.c. drept parasternal – în StAo
- în sp. II i.c. stâng parasternal – în StP
- în sp. II-IV parasternal stâng – în DSV
- în sp. V i.c. stg mai ales în decubit lateral stâng şi apnee post
expir – în IM
- freamăt catar diastolic
- la vârf în decubit lateral stâng şi apnee postexpir: în SM
Palparea clacmentelor
Clacment → şocul tactil perceput la palpare
Clacmentul de deschidere a mitralei
- se percepe la bolnavii cu SM
- la vârful inimii
- se simte ca o scurtă vibraţie, la începutul diastolei dată de deschiderea
mitralei sclerozate.
Clacmentul diastolic
- în spaţiul II i.c. stâng –HTP
- în spaţiul II i.c. drept – în HTA
Palparea frecăturii pericardice
→ este rareori palpabilă
→ percepută mai ales la persoanele cu perete toracic subţire
→ în pericardita uscată
Palparea aortei şi a ventriculului drept
Palparea aortei
- în furculiţa sternală
- anevrismul de aortă
- aortita luetică
Palparea VD în epigastru
- se numeşte semnul Hartzer
 Percuţia cordului

→ rar utilizată astăzi (ECHO, Rx)

→ influenţată de factori extracardiaci
- obezitate
- emfizem
- sâni voluminoşi
→ evidenţiază doar modificări mari ale cavităţilor cardiace cu situaţie
anterioară toracică.
Limitele normale ale ariei matităţii relative a inimii obţinute prin
percuţie sunt:
limita inferioară – linia ce uneşte limita superioară a ficatului cu
şocul apexian
limita dreaptă – marginea dreaptă a sternului
limita superioară – sp. II intercostal stg pe o distanţă de 2 cm de
marginea stângă a sternului
limita stângă – o linie curbă ce se obţine prin percuţie radiară
dinspre lateral spre stern
Percuţia permite măsurarea:
diametrului longitudinal – între vârf şi limita superioară dreaptă (N
= 12-13 cm)
diametrului transversal (N = 10-11 cm)
↑ariei matit. card. în sens longitudinal→HVS
↑ariei matit. card. în sens transversal→HVD
↑ariei matit. card. în ambele sensuri:
- cardiomegalie
- prezenţa de lichid în pericard.
Ascultaţia cordului
→ cea mai importantă metodă de examinare a cordului,
→aduce informaţii despre:
- ritmul şi frecvenţa zg. cardiace
- modificarea zg. cardiace
- atestă prezenţa suflurilor
- atestă prezenta zg. supraadăugate.
Ascultaţia se poate face în 2 moduri:
- imediată (directă) – cu urechea aplicată pe zona precordială (foarte rar
întâlnită)
- mediată (cu ajutorul stetoscopului)
Ascultaţia se efectuează cu pacientul în:
- decubit dorsal
- decubit lateral stâng (focarul mitralei)
- poziţie ridicată cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)
Focarele de ascultaţie ale cordului
Focarul mitral
- la vârful cordului în spaţiul V i.c. stg. pe lmc
- se ascultă bine:
- ZI
- suflurile produse de valva mitrală
- galopul ventricular stâng
Focarul aortic
- în spaţiul II i.c. drept, parasternal
- se ascultă:
- ZII
- suflurile orificiale aortice
Focarul tricuspidian
- situat la baza apendicelui xifoid
- se ascultă suflurile tricuspidiene şi galopul ventricular drept
Focarul pulmonar
- în spaţiul II i.c. stâng, parasternal
- se ascultă:
- ZII
- suflurile orificiale pulmonare
Focarul ERB
- în spaţiul III i.c. stâng, parasternal
- este focar aortic accesor
- se aud mai bine suflurile diastolice aortice
Focarul mezocardiac
- în spaţiul IV i.c.stâng, parasternal
- util pentru ascultaţia orificiului mitral şi suflului din defectul septal
ventricular (DSV)
Zgomotele cardiace normale
- sunt în număr de patru
- primele două în totalitate fiziologice.
ZI (sistolic)
- zgomot grav, cu tonalitate joasă, durată mai lungă decât ZII
- marchează începutul sistolei ventriculare
- este sincron cu şocul apexian
- este produs de închiderea valvelor AV şi contracţia miocardului
ventricular
ZII (diastolic)
- mai intens la baza cordului
- are o tonalitate mai înaltă şi o durată mai scurtă
- este format din două componente: închiderea sigmoidelor aortice şi
pulmonare
- marchează sfârşitul sistolei şi începutul diastolei
- distanţa dintre componenta aortică şi cea pulmonară este <0,04” ea
crescând în inspir şi scăzând în expir
ZIII
- este fiziologic la copii şi tineri
- este dat de umplerea rapidă ventriculară
- se aude la distanţa de ZII (0,16”) şi are semnificaţie patologică de galop
protodiastolic
- este un sunet slab, cu tonalitate joasă ce se aude la vârf în special la un ritm bradicardic
ZIV
- nu se aude în mod normal
- este produs de contracţia atriului stâng
- are semnificaţie patologică de galop presistolic şi traduce o hipertrofie
ventriculară stângă
Modificările zgomotelor cardiace normale
Zgomotele cardiace fundamentale (I şi II) pot fi modificate în sensul:
- asurzirii (diminuarea)
- întăririi
- dedublării.
A. Asurzirea
→ asurzirea ambelor zgomote cardiace:
- obezitate
- emfizem pulmonar
- pleurezii
- pneumotorax stâng
→diminuarea ZI - când scade forţa de contracţie a miocardului:
- miocardite
- infarct miocardic
- insuficienţă ventriculară
→diminuarea ZII
- în leziunile stenozate aortice şi pulmonare
B.Accentuarea
→accentuarea ambelor zgomote
- în stările hiperkinetice
- anemie
- hipertiroidie
- sarcină
- febră
→accentuarea ZI
– în SM când aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate păstrată
→ accentuarea ZII
- în focarul aortic (HTA)
- în focarul pulmonarei (HTP)
C.Dedublarea –separarea componentelor care participa la producerea lui
→ dedublarea ZI
- este fiziologică la tineri
- patologică BRD
→ dedublarea ZII
- fiziologică – la pulmonară (apare la tineri şi ↑ în inspir)
- patologică
- în focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM
- în focarul aortei: BRS, HTA, StAo
Ritmul şi frecvenţa zgomotelor cardiace normale
- ritmul cardiac normal este regulat
- frecvenţă a zgomotelor cardiace→ 60-80 bătăi/min.
- ↓AV <60 b/min → bradicardie
- ↑frecvenţei cardiace → tahicardie.
Zgomote anormale supraadăugate

Clacmente şi clicuri
- zgomote de scurtă durată
- tonalitate mai înaltă decât zgomotele normale, fiind percepute ca o
pocnitură.
Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)
- zgomot sec
- se aude la 0,10”-0,12” după ZII şi este dat de zgomotul produs de valva
mitrală scleroasă care se deschide
Clicurile
- sunt sunete scurte
- frecvenţă înaltă
- se produc de obicei în sistolă
- se datoresc modificărilor patologice ale sigmoidelor aortice şi pulmonare.
Zgomote de galop
→ ritmuri patologice
→ se ascultă în diastolă
→ au semnificaţia unei suferinţe miocardice severe.
Se descriu
→ galop protodistolic
- presupune ascultarea patologică a ZIII
- este produs de distensia ventriculului la pătrunderea
rapidă a sângelui într-o cavitate dilatată, cu peretele modificat
- reprezintă obiectivarea insuficienţei ventriculare
→ galop presistolic
- este generat de prezenţa ZIV patologic
- semnifică umplerea dificilă a VS care determină o
contracţie atrială puternică
- dispare odată cu instalarea FiA sau FlA, când atriile
nu se mai contractă
 SUFLURILE CARDIACE
Definiţie
- fenomene ascultatorii supraadăugate
- înregistrate în pauzele dintre zgomote→în sistolă sau
diastolă.
Mecanisme de apariţie
• ↓diametrului unui orificiu cardiac valvular sau ↓ lumenului
Ao sau AP(sufluri de stenoză)
• ↑diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente (sufluri de regurgitare)
• comunicări anormale între 2 cavităţi sau vase care au
presiuni diferite
• accelerarea vitezei coloanei de sânge care traversează un
orificiu normal
Clasificare
1. Sufluri organice
→ apar datorită deformării aparatului valvular sau prezenţei
unor comunicări anormale
2. Sufluri funcţionale
→ apar datorită dilatării inelului de inserţie valvulară sau
creşterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (în
ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)
3. Sufluri inocente (anorganice)
→ sunt fără semnificaţie patologică
→ sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate
fără iradiere
→ variază cu poziţia pacientului, cu respiraţia şi de obicei
dispar după efort
→la copii, adolescenţi, gravide, hipertiroidie, anemie, febră
Caracterele semiologice ale suflurilor
Se urmăresc mai mulţi parametrii.
Localizarea în ciclul cardiac
- sufluri sistolice – între ZI şi Z II
- sufluri diastolice – între ZII şi ZI
- sufluri sistolo-diastolice – situate în ambele faze ale ciclului cardiac
Durata
- se referă la întinderea sa în sistolă sau diastolă
- holosistolice sau holodiastolice
- protosistolice, mezodiastolice, telesistolice
- protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)

Sediul şi iradierea
- se precizează zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria
precordială precum şi aria către care iradiază
- suflul sistolic din IM se aude cel mai bine în focarul mitralei având o
iradiere laterală şi axilară
- suflul sistolic din SA0 se aude bine în focarul aortic cu iradiere
ascendentă pe vasele gâtului (artere carotide)
Intensitatea
- variază în funcţie de viteza şi debitul fluxului sanguin.
Se clasifică în 6 grade:
Gradul I – sufluri foarte slabe care se aud doar de către persoane foarte
bine antrenate
Gradul II – sufluri slabe
Gradul III – sufluri moderate, fără freamăt
Gradul IV - sufluri tari cu freamăt
Gradul V – sufluri intense cu freamăt
Gradul VI – sufluri foarte intense cu freamăt care se aud şi cu stetoscopul
ridicat de pe torace
Tonalitate şi timbru
- tonalitatea depinde de frecvenţa vibraţiilor suflului
- rugoase (stenoză aortică şi pulomnară)
- rulante (uruitura diastolică din SM)
- piolante muzicale (IM cu ruptură de cordaj)
- aspirative (suflul diastolic din IA0)
- “jet de vapori” (IM reumatismală)
După mecanismul de producere
Se împart în:
→ Sufluri de ejecţie (anterograde, de obstrucţie)
→ Sufluri de regurgitare (de insuficienţă, retrograde)
Sufluri de ejecţie
Sistolice
→ produse de prezenţa unui obstacol organic sau funcţional
pe calea de ejecţie ventriculară
→ încep la distanţă de ZI şi sfârşesc înainte de ZII
→ aspect romboidal (crescendo-descrescendo)
→ timbru aspru, rugos
→caracteristice stenozelor aortice şi pulmonare
Diastolice
→ produse în timpul umplerii ventriculare datorită unor
leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare
→ sunt descrise în SM şi cea tricuspidiană
→ încep după ZII, sunt descrescendo
→ tonalitate joasă
→ timbru rulant
Sufluri de regurgitare
Sistolice
→ date de trecerea anormală a sângelui dintr-un ventricul
spre o cameră cu presiune mai scăzută, din V→A (IM sau IT), sau
din VS spre VD (DSV)
→ sunt holosistolice
→ încep după ZI, se termină odată cu ZII
Diastolice
→ se produc prin refluarea sângelui dintr-un vas într-o
cavitate cardiacă
→ sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo
→ încep imediat după ZII
→ apar în IAo sau IP
Sufluri continui
→ se produc când între 2 vase care comunică se menţine un
gradient presional pe toată durata ciclului cardiac
→ sunt crescendo-descrescendo
→ apar în persistenţa canalului arterial (PCA)
Frecăturile pericardice
→este produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat.
depozitelor de fibrina de pe suprafata lor
→ zg. superficiale, se pot palpa, produse “sub ureche”
→ sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie)
→ nu se propagă
→ nu sunt ritmate de bătăile cordului, ele “plutesc peste zgomotele
cardiace”
→ iniţial frecăturile pericardice sunt fine, ca foşnetul mătăsii, dar pe
măsură ce procesul inflamator se organizează devin groase, aspre
(zgomot de piele nouă)
→ se accentuează la apăsarea cu stetoscopul sau se ridică bolnavul în
poziţie şezândă cu toracele aplecat în faţă şi în apnee post expir
→ au semnificaţie patologică (pericardita acută uscată)