Manejo Inicial del Paciente

Intoxicado

DR. CARLOS NAVARRO MANCHEGO

MEDICO JEFE DE UCI
HOSPITAL VALDIZAN HUANUCO
INTOXICACIONES
 Ocurren cuando una o más sustancias ingresan al
organismo produciendo enfermedad o muerte.
 Mecanismo: inyectado, ingerido o absorbido.

 Agentes involucrados
 1.- Sustancias Nocivas.

 2.- Medicamentos / Drogas

 INTOXICACIONES
 CIRCUNSTANCIAS:
 I. Búsqueda de una acción farmacológica.
 A. Mal uso : Aplicación impropia accidental.
 B. Abuso : Uso impropio intencional.
 II. Búsqueda de una acción nociva :
 A. Suicida.
 B. Homicida.
 III. Accidental u Ocupacional.
INTOXICACIONES AGUDAS
 ENFOQUE DIAGNOSTICO :
 ANAMNESIS
 Interrogar al propio paciente o a la persona que estuvo
presente.
 Debemos conocer:

 Nombre del tóxico.

 Cantidad administrada.

 Tiempo transcurrido de administrado

 Vía de entrada.

 Antecedentes personales : psiquiátricos?

 Si hay dudas sobre tóxico pedir apoyo a entidades

que puedan ofrecer información del tóxico.
INTOXICACIONES AGUDAS
 ENFOQUE DIAGNOSTICO :
 EXAMEN FISICO

 Medición de funciones vitales.

 Valoración cardio respiratoria
 Permeabilidad de la vía aérea.

 Aliento.

 Auscultación cardio respiratoria.

 Valoración neurológica
 Nivel de conciencia

 Pupilas

 Descartar coexistencias: TEC

 Valoración del aparato digestivo

 Evaluar cavidad oral

 Palpación abdominal
Hipotensión ( CRASH )
 Clonidina, calcio antagonistas
Reserpina, antihipertensivos.
Antidepresivos, aminofilina.
Sedantes, hipnóticos.
Heroína y otros opiaceos.
Hipertensión ( CT SCAN )

 Cocaína.
Tiroideos suplementos.

Simpaticomimeticos.
Cafeína.
Anticolinergicos, anfetaminas.
Nicotina.
Taquicardia ( FAST )

 Free base de cocaína.

Anticolinergicos, antihistaminicos, anfetaminas.
Simpaticomiméticos: cocaína, solventes.
Teofilina
Bradicardia ( PACED )

 Propanolol y B bloqueadores, Opiaceos, Phenilpropanolamina,

propafenona.
Anticolinergicos.
Clonidina, calcio antagonistas.
Etanol y otros alcoholes
Digoxina
Respiración lenta ( SLOW )

 Sedantes, hipnóticos
Licor.
Opiaceos, Sedantes.
Weed ( marihuana )
Respiración Rápida ( PANT )

 Paraquat, pneumonitis.
Aspirina y otros salicilatos.
No cardiogenico edema pulmonar.
Toxinas que inducen acidosis
Hipotermia ( COOLS )

 Carbón monoxido.
Opiaceos
Orales Hipoglicemiantes, insulina.
Licor.
Sedantes e Hipnoticos
Hipertermia ( NASA )

 Neuroléptico maligno síndrome, nicotina.

Antihistaminicos.
Salicilatos, simpaticomimeticos.
Antidepresivos, simpaticomimeticos.
INTOXICACIONES AGUDAS
 HALLAZGOS OCULARES EN CUADROS TOXICOS

 PUPILAS DILATADAS
 Agentes adrenérgicos: anfetamina, cocaína, LSD.
 Anticolinérgicos: antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos.
 PUPILAS MIOTICAS
 Simpatolíticos : clonidina, opiáceos, fenotiazina.
 Colinérgicos: órganos fosforados, pilocarpina, ACV VB.
 NISTAGMO
 Fenitoína, litio, barbitúricos y fenciclida.
 OFTALMOPLEJIA
 Botulismo, hipnóticos sedantes.
INTOXICACIONES AGUDAS
 SUSTANCIAS TOXICAS QUE OCASIONAN CONVULSIONES
EN FORMA RÁPIDA

 Antidepresivos cíclicos
 Cocaína
 Anfetaminas
 Alcanfor
 Estricnina
 Isoniacida
 Líndano
 Nicotina
INTOXICACIONES AGUDAS
 OLORES EN CUADROS POR ENVENENAMIENTO

 HUMO : Fuego
 ACETONA : Alcohol isopropílico
 PERA O SIMILAR : Paraldehido o Hidrato de Cloral
 ALMENDRA AMARGA: Cianuro
 ZANAHORIAS : Cicutoxinas
 AJO : Arsénico, Organos fosforados,

dimetil sulfóxido
 NAFTALINA : Naftaleno
INTOXICACIONES AGUDAS
 ENFOQUE DIAGNOSTICO

 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 EXAMENES DE INICIO
 Hemoglucotest

 Gasometria

 EKG de 12 derivadas

 Recojo de muestras para estudio

toxicológico
INTOXICACIONES AGUDAS
 AYUDA DIAGNOSTICA

 RECOJO DE MUESTRA PARA ESTUDIO

TOXICOLOGICO
• ASPIRADO GASTRICO 50 cc
• ORINA 50 cc
• SANGRE COAGULADA 10 cc
• SANGRE HEPARINIZADA 5 cc
INTOXICACIONES AGUDAS
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

 Hemograma completo, incluido GS y Rh

 Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, amilasas,
electrolitos: Na, K. Ca, enzimas
 Orina completa
 Perfil de coagulación
 Radiografía de tórax
INTOXICACIONES AGUDAS
 SINDROMES TOXICOS

 SIND. ANTICOLINERGICO
 SIND. COLINERGICO
 SIND. EXTRAPIRAMIDAL
 SIND. FIEBRE POR HUMO DE METALES
 SIND. NARCOTICO
 SIND. SIMPATICOMIMETICO
 SIND. POR ABSTENCION
INTOXICACIONES AGUDAS
 SINDROME ANTICOLINERGICO
 CAUSAS
• Alcaloides de belladona

• Anticolinérgicos sintéticos

• Accidentales
 MANIFESTACIONES
• Periféricas por antimuscarínicos
– Piel y mucosas secas, sed, disfagia, visión borrosa, midriasis,
taquicardia a veces HTA.
• Lesión escarlatiniforme
– Hipertermia, hiperemia, distensión abdominal, urgencia para orinar.
• SNC
– Letargia, confusión, delirio, alucinaciones, ataxia, convulsiones,
colapso vascular
INTOXICACIONES AGUDAS
 SINDROME COLINERGICO
 CAUSAS
• Acetilcolina.

• Organos fosforados, carbamatos

 MANIFESTACIONES
• Muscarínicos
– Sudoración, miosis, epífora, sialorrea, sibilancias, cólico
abdominal, diarrea, vómitos.
• Nicotínicos
– Fasciculaciones, calambres, debilidad, contracciones, parálisis.
• SNC
– Angustia, inquietud, ataxia, convulsiones, coma.
INTOXICACIONES AGUDAS
 SINDROME EXTRAPIRAMIDAL
 CAUSAS
• Clorpromazina, haloperidol, promazina,
toiridazina, tiotixeno.....
 MANIFESTACIONES
• Distonía, disfagia, crisis oculogiras,
rigidez, temblor fino, torticolis, opistótonos,
chillidos, trismus, laringoespasmo.
INTOXICACIONES AGUDAS

 SIND. POR NARCOTICOS

• Depresión del SNC

• Pupilas mioticas
• Bradipnea
• Hipotensión
• Respuesta a naloxona
INTOXICACIONES AGUDAS
 SINDROME SIMPATICOMIMÉTICO

• Excitación del SNC

• Convulsiones
• Hipertensión
• Taquicardia
INTOXICACIONES AGUDAS

 TRATAMIENTO EN TRAUMA SHOCK

 MEDIDAS DE SOPORTE
 DESCONTAMINACION
 MEDIDAS DE EXTRACCION
 MEDIDAS DEFINITIVAS
INTOXICACIONES AGUDAS
 MEDIDAS DE SOPORTE

 APOYO VENTILATORIO
• Protección de vías aéreas.
• Oxigenoterapia.
• Ventilación mecánica.

 APOYO CARDIOVASCULAR
• Monitoreo del ritmo.
• Drogas inotrópicas o hipotensoras.

 APOYO NEUROLOGICO
• Control de convulsiones.
• Anormalidades conductales.
INTOXICACIONES AGUDAS

 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL

 JARABE DE IPECACUANA
 LAVADO GASTRICO
 CARBON ACTIVADO
 CATÁRTICOS
INTOXICACIONES AGUDAS
 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL

 JARABE DE IPECACUANA
• Indicado si el tiempo es < de 3 hrs.

• Induce emesis a los 15-30’.

• Aminora absorción en 30%.

• Dosis: 30 cc / 250 cc de agua. Puede repetirse a los 20’.

• Contraindicaciones:
– Cáusticos, derivados de petróleo.

– Depresores de conciencia.

– Pacientes en shock, coma o convulsiones.

– Embarazo.

– Niños < de 6 meses.

INTOXICACIONES AGUDAS
 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
 LAVADO GASTRICO
• Indicada si el tiempo es < de 2 hrs.

• Cantidad 10-15 ml/kg. mínimo 2 l por

aplicación.
• Técnica decúbito lateral izquierdo y
Trendelenburg.
• Contraindicaciones:
– Similar a ipecacuana, excepto coma.

• Efectividad similar a ipecacuana.

 INTOXICACIONES AGUDAS
 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
 CARBÓN ACTIVADO
• Glasgow > 12 y estable.
• Método de descontaminación más eficaz y
seguro cuando el tóxico no es identificado.
• Dosis: 1 gr/ kg ; 25gr c/ 2-4 h ( 10:1 ).

• Uso: Antimalaricos, aminofilina

Barbituricos, B bloqueadores
Carbamazepina
Dapsona
• No Absorbe : ( PHAILS)
Pesticidas.
Hidrocarburos
Acidos y Alcalis
Iron
Litio
Solventes
INTOXICACIONES AGUDAS
 DESCONTAMINACION GASTROINTESTINAL
 CATARTICOS
• Sorbitol, Sulfato de magnesio

• Disminuye el tiempo de absorción.

• Dosis 30 gr./300 cc c/4 hs máximo 3 dosis.

• Desventajas :
– Heces líquidas
– Deshidratación
– Disturbios electrolíticos
• Contraindicaciones :
– Shock
– Ingestión de cáusticos
INTOXICACIONES AGUDAS
 MEDIDAS DE EXTRACCION

 RESPIRATORIA
• Sustancias volátiles : O2 al 50%.
 HEPÁTICA
• Bloqueo del metabolismo de la droga :

acetilcisteína-paracetamol.
 RENAL
• Diuresis alcalina
– Barbitúricos
– Salicilatos
– Metotrexate
– Flúor
INTOXICACIONES AGUDAS
 MEDIDAS DE EXTRACCION

 DIALISIS
• EN CASO DE INTOXICACION GRAVE
– Metanol, etilenglicol, litio, paraquat, salicilatos,
teofilina.
• EN CASO DE FALLA DE MEDIDAS DE
SOSTEN
– Fenobarbital.
 INTOXICACIONES AGUDAS
 MEDIDAS ESPECIFICAS : ANTIDOTOS

 TOXICO ANTIDOTO DOSIS COMENTARIO

 Paracetamol N-acetilcisteína 140 mg/kg. >eficacia en 6 hs
 Atropina Fisostigmina 0.5 - 2 mg EV Convulsiones
Bradicardia
 Hierro Diferoxamina 10 ml/kg./hr EV
 Nitritos Azul de metileno 0.2 ml/kg. de Sol.

al 1% EV en 5 min.
 Opiáceos Naloxona 0.4 a 0.8 mg EV

hasta 8-22 mg
 Organo Atropina Dosis inicial 2-5 mg EV

fosforado Pralidoxina 1 gr. EV

 Benzodiazepina Flumazenil Bolo EV 0.2 mg c / minuto
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
 Bloquean la bomba neural de aminas en el SNC,
Permitiendo la recaptación de Na y serotonina
bloqueada : reviertiendo la depresión.
 El bloqueo también es a nivel periférico incluido el
efecto anticolinérgico.
 Manifestaciones:
• Depresión del SNC

• Depresión de la conducción y contractilidad

miocárdica
• Toxicidad anticolinérgica
ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

 TRATAMIENTO
 Tratamiento de las convulsiones
 Diversos anticonvulsivantes
 Tratamiento de efectos cardiovasculares
 Fisostigmina 2 mg EV en 2 minutos.
 Alcalinización de la sangre ph=7.5 por
hiperventilación o uso de bicarbonato EV 1-1.5
mEq/kg.
 Corregir hiponatremia e hipercalemia
NEUROLEPTICOS
 Grupo de antipsicóticos y tranquilizantes mayores.
 Cinco clases:
• Fenotiazinas : clorpromazina, prometazina, flufenazina,
tioridazina.
• Tioxantenas : tiotixeno.

• Dibenzoxazepinas : loxapina,

• Butirofenonas : haloperidol.

• Dihidroindolonas : molindona.
 Farmacocinética
• Alta afinidad a proteínas, gran volumen de distribución:
impiden uso de hemodiálisis en sobredosis.
NEUROLEPTICOS
 Indicaciones
 Psiquiátricas

 No psiquiátricas
 Neurológicas : coreas.
 No neurológicas : vómitos.

 Efectos adversos
 Reacción distónica
 Tortícolis, gesticulaciones, opistótonos, crisis óculogiras,
laringoespasmo.
 Acatisia
 Inquietud, sensación de nerviosidad, insomnio.
NEUROLEPTICOS
 SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
 Hipertermia, rigidez muscular, cambios del nivel de

conciencia, inestabilidad del Sist, Nerv. Autónomo.

 Especialmente con haloperidol.

 Dx diferencial d/c organicidad

 Tratamiento : manejo de cada problema.

 Mortalidad de 5-20%.

 SOBREDOSIS AGUDA
 Depresión del SNC

 Hipertermia

 Pupilas puntiformes

 Síntomas Anticolinérgicos

 Trastornos de conducción PR-QT-RS

INTOXICACIONES AGUDAS
 CONSIDERACIONES PARA ADMISION A UCI

 Signos de severo envenenamiento.

 Empeoramiento de toxicidad.
 Evidencia de laboratorio de toxicidad severa potencial.
 Absorción prolongada.
 Procedimientos invasivos para monitoreo.
 Antídotos que pueden tener efectos colaterales graves.
 Antídotos de corta duración.
ORGANOS FOSFORADOS
ORGANOS FOSFORADOS Y
CARBAMATOS
 DIFERENCIAS
 Estructura química diferente.

 Inhibición de Colinesterasa es irreversible

por los órganos fosforados.

 No producen mayor toxicidad del Sistema

nervioso Central por penetrar pobremente.

INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 MECANISMO DE ACCION TOXICA
 Acción tóxica directa sobre los diferentes

parénquimas.
 Inhibición de la Colinesterasa (efectos más

sobresalientes : Síndrome colinérgico)

 Neurotoxicidad retardada por inhibición de

estearasa neurotóxica.
ORGANOS FOSFORADOS
 CARACTERISTICAS QUIMICAS
 Absorción : La pulmonar es más rápida
 Metabolismo : Hepático.
 Eliminación : Renal y digestiva.
 Vida media : Corta.
 Liposulibilidad : Elevada.
 Vol. de distribución : Elevado.
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SINDROME COLINERGICO
 INHIBICION DE LA COLINESTERASA
 MUSCARINICOS
• Miosis Visión borrosa Náuseas
• Vómitos Diarrea Sialorrea
• Epífora Bradicardia Dolor abdom.
• Diaforesis Sibilancias Incont. Urinar
• Incontinencia fecal.
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SINDROME COLINERGICO
 NICOTINICOS
• Fasciculaciones musculares

• Parálisis

• Debilidad muscular

• Hipertensión

• Taquicardia

• Palidez

• Midriasis (rara)
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SINDROME COLINERGICO
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Inconsciencia

• Confusión

• Psicosis tóxica

• Convulsiones

• Fatiga

• Depresión respiratoria.

• Disartria

• Ataxia

• Angustia
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS

 NEUROTOXICIDAD RETARDADA
 INHIBICION DE LA ESTEARASA
NEUROTOXICA
• Lesiones psicopatológicas.

• Síndrome intermedio

• Neurotoxicidad propia de los

órganos fosforados
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SINDROME INTERMEDIO

 Aparece bruscamente a las 12-96 hrs de la intoxicación.

 Características :
• Paciente consciente sin fasciculaciones, ni otras
manifestaciones colinérgicas.
• Parálisis de músculos respiratorios, músculos flexores del
cuello y músculos de pares craneales.
• La recuperación oscila entre 5 a 15 días después de iniciado el
cuadro.
 El tratamiento es de soporte ventilatorio.
 La EMG indica velocidades de conducción, latencias
distales normales, la amplitud esta reducida.
 Diagnostico diferencial : Síndrome nicotínico prolongado.
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SEVERIDAD DE LA INTOXICACION
 INTOXICACION LATENTE
• Manifestaciones clínicas : Ninguna.

• Colinesterasa sérica : 50% a más.

• Tratamiento : Ninguno.
 INTOXICACION LEVE
• Manifestaciones clínicas : Fatiga, cefalea, mareo,
insensibilidad de extremidades, nauseas, vómitos,
diaforesis, sialorrea, sibilancias, dolor abdominal y diarrea.
El individuo puede caminar.
• Colinesterasa sérica : 20-50%

• Tratamiento : Atropina 1 mg EV + Pralidoxina 1 gr. EV

INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SEVERIDAD DE LA INTOXICACION
 INTOXICACION MODERADA
• Manifestaciones clínicas : A lo dicho se suma
debilidad generalizada, disartria, fasciculaciones,
miosis. El sujeto no puede caminar.
• Colinesterasa sérica : 10-20%.

• Tratamiento : Atropina 1-2 mg EV c/15 min., hasta

que aparezcan signos de atropinización, agregar
Pralidoxina 1 gr. EV.
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 SEVERIDAD DE LA INTOXICACION
 INTOXICACION GRAVE
• Manifestaciones clínicas : A lo dicho anteriormente
agregar miosis notable, pérdida de reflejo fotomotor,
parálisis flácida, estertores pulmonares, insuficiencia
respiratoria y cianosis. La persona esta inconsciente.
• Colinesterasa sérica : Menos del 10%.

• Tratamiento : Atropina 5 mg EV c/15 min., hasta que

aparezcan signos de atropinización, agregar
Pralidoxina 1-2 gr. EV.
INTOXICACION POR ORGANOS
FOSFORADOS
 NEUROTOXICIDAD

 Se debe a inhibición de la estearasa neuronal carboxilasa

neuropática (NTE) : su función en el metabolismo de los lípidos
de las neuronas
 Lesión : Degeneración Walleriana.
 Inicio de síntomas es cerca de 6-21 días post exposición.
 Se desarrolla : Flaccidez y debilidad muscular en extremidades
seguidas de espasticidad, hiperreflexia : daño de vía piramidal.
ORGANOS FOSFORADOS
 TRATAMIENTO : PAUTAS

 ATROPINA
• Persigue la neutralización de los síntomas muscarínicos
hipersecreción bronquial + bradiarritmias.
• La intensa atropinización puede llevar a paresia intestinal :
dificultad en eliminar el tóxico.
• El delirio atropínico se produce por una atropinización
indiscriminada : agitación, alucinaciones : obliga a sedación? Tras
la administración de dosis altas de Atropina pueden detectarse
concentraciones circulantes después de 36 hs.
• Glicopirrolato mejora la hipersecreción bronquial y no cruza la
BHE.
 ORGANOS FOSFORADOS

 OXIMAS : PRALIDOXINA
• Revierte los efectos nicotínicos colinérgicos que no fueron
alterados por la Atropina.
• Tiene posibilidad de reactivar la Colinesterasa, incluso 24-36
hrs del contacto agudo.
• No es exactamente igual contra todos los inhibidores de la
Colinesterasa.
• Dosis inicial : 1 gr. EV en 15 a 30’. Niños : 20-50 mg/kg./hr.

• Esquema de dosis : dosis de inicio, luego a la 1-2 hrs y luego

cada 12 hrs.
• Infusión : 0.5 gr./hr adultos y 10-20 mg/kg./hr en niños.

• Efectos secundarios : hipotensión, cefalea, cambios en el EKG

Gracias…