Importancia

El profesional de enfermería debe ser capaz de elaborar planes de

atención tomando en cuenta las necesidades y el diagnostico de
cada paciente la planificación y ejecución de estas acciones
determinante los resultados que se esperan a través de la evolución
del paciente por tanto en este proceso se aplica a usuario con un
diagnostico
 Objetivo General

Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) a

usuaria con diagnostico de quemadura térmica por
fogonazo en el 12% SCQ tipo ABA y ABB hospitalizada en
el servicio de mujer piso 3
 Objetivo Especifico
Valorar al paciente a través de la recolección de los
datos y mediante la exploración física

Identificar y jerarquizar las necesidades del usuario de

acuerdo a los patrones alterados.

Formular diagnóstico de Enfermería.

Elaborar planes y cuidados de enfermería que

contribuyan a la recuperación del usuario.

Ejecutar y evaluar acciones de enfermería propuestas.

Fisiopatología
 Historia de enfermería
 Nombre: Y. F
 fecha de Nac: 15/08/83
 Edad: 32 años
 Estado civil: casada
 Sexo: femenino
Signos vitales
 Frecuencia respiratoria 17x`
 Frecuenencia cardiaca: 88x`
 Temperatura : 37ºC
 Tension arterial: 120/80 mm/hg

Motivo de Ingreso
 Quemadura en miembros inferiores
 Enfermedad Actual
Se trata de paciente femenina de 32 años de edad quien refiere inicio de
enfermedad actual el día 10/07/17 posterior a contacto por fogonazo al explotar
bombona de gas de cocina resultando con quemaduras en ambas piernas y brazo
izquierdo por lo cual es evaluada y se ingresa.

IDX: 1) Quemadura térmica por fogonazo tipo ABA y ABB en el 12% SCQ en
areas especiales: Flexión poplítea pies y brazo izquierdo

Antecedentes Personales Antecedentes familiares

 Niega alergia a medicamentos,  Padre y madre vivos, aparentemente
asma, HTA, diabetes mellitus, sanos
náuseas y vómitos  Hermano: fallecidos por ataques
epilépticos
 Examen Físico Cefalocaudal
(Datos Objetivos)
Piel: morena, turgor conservado de acuerdo a su edad, llenado capilar menor a 3 segundos,
se evidencia áreas eritematosas en flictenas (burbujas o ampollas) decapacitadas otras
indemnes sin daño fondo rosado pálido y húmedo. Secas en miembros inferiores circulares
y eritematosas (enrojecimiento de la piel en brazo izquierdo, temperatura corporal de 37ºc,
se evidencia vía periférica permeable en brazo derecho

Cabeza: Normo cefálica, sin lesiones ni tumoraciones ni reblandecimientos sin presencia

de ceborrea, cabello bien implantados y distribuidos en todo el cuero cabelludo, de color
negro y textura lisa, largos, pulso temporal presente 60`x

Oídos: pabellones auriculares bien implantado, sin lesiones, conductos auditivos sin
secreciones, orificios presentes ambos lóbulos

Cara: Redonda, rasgos bien definidos a su edad, pulso facial presente 54 x`

 Examen Físico Cefalocaudal
(Datos Objetivos)
Ojos: simétricos, marrones, globo ocular sin presencia de ictericia agudeza visual
normal, pupilas simétricas isocoricas de tamaño normal , reactivas a luz

Cejas: con forma de arco de color negras, pobladas sin presencia de Seborrea

Parpados: de color moreno, conserva movilidad tanto los parpados superiores como
inferiores sin lesión ni alteración

Pestañas: simétricas, bien implantadas, abundantes , risadas y largas

Nariz: Tabique nasal simétrico, centrado bien implantado, fosas nasales simétricas y
permeables, mucosa nasal presente, vibrisas (vellos nasales) presentes en poca cantidad
sin lesión
 Examen Físico Cefalocaudal
(Datos Objetivos)

Boca: labios asimétricos, con movilidad presente de color rosado y textura suave,
hidratados sin presencia de lesiones, comisura labial sin lesión, todas las piezas dentales
presentes, leve pigmentación amarilla sin prótesis indoloro a la masticación, encías de
color rosada sin lesión, lengua simétrica se evidencia una leve capa de saburra lingual
(capa blanquecina en la lengua) con movilidad sin lesión distingue los diferentes sabores
paladar y piso de la boca rosados sin lesión amígdalas presenta uvula presente de color
rosada mucosa oral húmeda rosada sin dolor al tragar.

Cuello: de forma cilíndrica simétrico de color moreno movilidad de rotación y flexión

conservadas sin dolor a la palpación tráquea y tiroides alineadas no visibles ganglios
linfáticos no palpables sin lesión pulso carotideo presente 79x `

tórax: simétrico normo expansible sin dolor a la palpación mamas simétricas pezón
pequeño ruidos pulmonares producidos por la respiración presentes sin agregados
respiración de 17x ruidos cardiacos normales presentes
 Examen Físico Cefalocaudal
(Datos Objetivos)
Abdomen: moreno plano ruidos hidroaereos presentes indolora ala palpación , ombligo
centrado limpio sin lesión se evidencia cicatriz de cesárea segmentaria realizada hace 14
años

Genitales: conservado no explorado ( usuaria se niega a la exploración )

Miembros superiores: derecho: simétrico sin lesión sin dolor a la palpación

superficial, fuerza presente movimientos de flexión, extensión y rotación conservados
unas cortas y limpias se evidencia via periférica permeable llenado capilar menor a 3seg
pulso axilar 65x` pulso humeral 67` pulso radial 69x` pulso cubital 69x` tensión arterial
120/80 mm/hg Izquierdo: simétrico doloroso a la palpación superficial, fuerza presente
movimientos de flexion, extensión y rotación conservada uñas cortas y limpias se
evidencia área eritematoza (enrojecimiento) llenado capilar menos a 3 seg pulso axilar
65x` pulso humeral 67x` pulso radial 69x` pulso cubital 69x`
 Examen Físico Cefalocaudal
(Datos Objetivos)

Miembros inferiores: Simétricos se evidencia vendajes oclusivos organizados

movimiento de flexión y extensión presente uñas cortas limpias pulso femoral
72x` pulso poplíteo, pulso tibial posterior y pulso pedio no se le pudo cuantificar
debido a las lesiones cutáneas que presenta en los miembros inferiores
 Pares Craneales
I Par Craneal - Nervio Olfativo: Sin alteraciones se estimulo con una
torunda con alcohol (reconoce olores).
II Par Craneal- Nervio Óptico: Sin Alteraciones (se le estimulo con colores
y figuras)
III Par Craneal- Nervio ocular: Sin alteraciones (se le realizo ejercicio con
un lapicero, arriba, abajo, izquierdo y derecho)
IV Par Craneal- Nervio Patético: Sin alteración realizado con linterna del
celular buen reflejo ocular.
V Par Craneal- Nervio Trigémino: Sin alteraciones , mastica de forma
normal no tiene problema al abrir y cerrar la mandíbula, se le obsequia una
galleta para hacer la prueba
VI Par Craneal- Nervio Ocular Externo: Realizado movimiento del globo
ocular con normalidad, realizado con un apuntador (lápiz)
 Pares Craneales
VII Par Craneal- Nervio Facial: Sin alteraciones, realiza movimientos faciales
normales, se entablo un dialogo
VIII Par Craneal- Nervio vestíbulo coclear: se evidencio alteración ya que la usuaria
no puede mantenerse de pies sola debido a las lesiones cutánea que tiene en ambos
miembro inferiores
IX Par Craneal- Nervio Glosofaríngeo: Sin alteraciones, buena percepción del gusto
y sabores, se hizo la prueba con un fresa y un caramelo
X Par Craneal- Nervio neumogástrico : se evidencia alteración ya que la usuaria
refiere tener estrés emocional por post quemadura y también argumenta que su hijo
menor se encuentra recluido en el anexo pediátrico también por quemadura
XI Par Craneal- Nervio Espinal: sin alteraciones, realiza la prueba haciendo
movimientos del cuello a la derecha, izquierda, adelante y hacia atrás
XII Par Craneal- Nervio Hipogloso: sin alteraciones, con movimiento de la lengua al
hablar, se realizo dialogo y prueba de movimiento de la lengua.
 Patrones Funcionales Según Marjorie Gordon
(datos subjetivos)
Patrón 1 Percepción- manejo del estado de salud: Usuaria refiera que antes era una
persona que solo visitaba el medico cuando era conveniente además comenta que
siente dolor en sus miembros inferiores por su lesiones que actualmente tiene
conocimiento sobre su estado de salud y consecuencia

Patrón 2 Nutricional – metabólico: Usuaria mantenía una buena alimentación y

posterior a la quemadura mantiene una dieta completa híper proteica e híper calórica
con abundante líquidos
Patrón 3 Eliminación: usuaria manifiesta que antes y después de las quemaduras no
tener problemas para orinar y evacuar refiere ir al baño 2 veces al día

Patrón 4 Actividad – ejercicio: usuaria refiere que antes era una mujer muy activa en
su hogar y posterior a la hospitalización la usuaria cumple reposo en cama debido a las
quemaduras que tiene en los miembros inferiores
 Patrones Funcionales Según Marjorie Gordon
(datos subjetivos)
Patrón 5 Descanso – sueño: usuaria refiere que antes podía conciliar el sueño sin
problema posterior a las hospitalización manifiesta que le es incomodo domir en
una sola posición

Patrón 6 Cognitivo – perceptivo: Usuaria comenta saber leer y escribir

perfectamente tmbien comenta tener buen adecuación de la visión, gusto, olor,
audición y tacto

Patrón 7 Autopercepción – Auto concepto: usuaria manifiesta que se siente bien con
su forma de ser y que a pesar de lo sucedido manifestó tener un poco de deprecion y
angustia por que no le gusta causar molestia y que a raíz de su enfermedad actual a
tenido que depender de su familiar

Patrón 8 Rol – Relaciones: usuaria refiere ser ama de casa y dedicar al cuidado de su
5 hijos comenta tener buena relación su familia y el entorno hospitalario
 Patrones Funcionales Según Marjorie Gordon
(datos subjetivos)

Patrón 9 Sexualidad – reproductiva: usuaria comenta que inicio la actividad

sexual a los 17 años tiene una vida sexual activa tiene 5 hijos

Patrón 10 Tolerancia al estrés: usuaria manifestó que era una persona pasiva y su
estadía en el hospital se siente estresada y preocupada por el sitio que se encuentra
ella y su hijo además de extrañar sus otros hijos ya que tiene varios días sin verlos

Patrón 11 Valores – creencias: Usuaria refiere ser cristiana y sus son cristianos
al igual que su familia creen plenamente en Dios
 Identificación y jerarquización de las necesidades
según (Abraham Maslow)

Clasificación Problema Necesidad

Restablecer el patrón
Fisiológica Dolor
del bienestar físico
Restablecer el patrón de
Seguridad Ansiedad adaptación y tolerancia
al estrés
Restablecer el patrón de
Seguridad Inmovilidad
actividad y ejercicio
Diagnostico o de enfermería:

Alteración del patrón del bienestar físico

y manejo del estado salud relacionado con
lesiones cutánea manifestado por
incomodidad y queja (dolor)
Alteración del patrón tolerancia al estrés
relacionado con ambiente hospitalario
manifestado por intranquilidad (ansiedad)
Alteración del patrón actividad y ejercicio
relacionado con lesiones cutánea
manifestado por inmovilidad
 Teorías de enfermería

Virginia Henderson Dorothea Orem

 Plan de Atención de Enfermería
Diagnostico de enfermería: Alteración del bienestar físico relacionado
a las quemaduras manifstado por incomodada y dolor
Objetivo Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación
Lograr 1) Relación enfermera paciente 1) Permite establecer confianza Se logro
restablecer 2) Lavado de manos 2) Para eliminar todo tipo de restablecer
el patrón 3) Control de signos vitales bacteria que pueda causar el patrón del
del (F.C,F,R.T.A, daños a la usuaria bienestar
bienestar TEMPERATURA) 3) Permite observar si hay físico
físico 4) Proporcionar ambiente alguna alteración
cómodo (silencio – poca luz) 4) Para que pueda
5) Cambio de lencería como 5) Que le proporcione
holgadas que proporcione comodidad a la usuaria
comodidad 6) Evitar que el cuerpo este
6) Orientar sobre el uso de ropa apretado y tenso y no tiene
cómoda ( batas holgadas ) contacto con heridas
 Plan de Atención de Enfermería
Objetivo Acciones de enfermería
Lograr 7) Higiene personal
restablecer 8 ) Cambio de posición semi
flower
el patrón
9) Resguardar la higiene a
del posibles infecciones con el
bienestar uso del mosquitero
físico 10)Orientar a la usuaria
acerca de los cuidados de
la limpieza del área
afectada
Evaluacio
Razonamiento científico
n
7) Para mantenerse limpio y fuera Se logro
de gérmenes restablecer
8) Permite relajar y liberar
el patrón
tensiones de los músculos y
tendones de las piernas del
reduciendo el dolor bienestar
9) Prevención a organismos físico
infeccioso
10)La educación adecuada a la
usuaria permite que evite la
infección de la zona afectada
 Objetivo Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluacion
Lograr 11)Orientar que haga 11)Estos ejercicios permiten Se logro
restablecer movimientos de de relajar los músculos restablecer
flexión y extensión infeccioso
el patrón el patrón
12)Administración de 12)Ayuda aliviar el dolor
del medicamentos según que presenta la usuaria del
bienestar orden medica 13) Ayuda a observar algún bienestar
físico 13)Vigilancia constante signo durante el físico
14)Avisar eventualidad procedimiento
14)Para notificar alguna
emergencia que tenga la
usuaria
 Pronostico
En este caso se debe llevar las indicaciones adecuadas para la
recuperación de la piel de los miembros inferiores teniendo así la
higiene adecuada de la zona, limpieza de la zona afecta y
protegiendo de cualquier agente infeccioso (bacterias) y llevando
una serie de paso que le indica el medico estas indicaciones
llevara rápidamente a la recuperación por lo contrario si no se
lleva una higiene adecuada la usuaria estará expuesta a la
contaminación de la zona teniendo un cuadro clínico con
complicación haciendo que se infecte la zona que podría llevarla
incluso a perder los miembros inferiores o llegar hasta la muerte
 Plan de egreso
Orientar que debe cumplir medidas asepsia de la zona
afecta para evitar alguna proliferación de bacterias

Orientar al usuaria que debe asistir a la consulta de cirugía

Orientar que debe cumplir con el tratamiento según orden

medicas
 Recomendaciones
Al iutepal:

 Mejorar el espacio
 Contar con equipo personal capacitado
 Fomentar la educación con la mejor calidad al inicio de la carrera
 No hacer cambios drásticos durante el periodo intra- extra hospitalario

Al hospital:
 Brindar atención de calidad y eficiencia a todos los usuarios y familiares
 Motivar a los profesionales de enfermería fijo del hospital a seguir
preparándose en cuanto la función docente
 Acondicionar las áreas de hospitalización