ROTACIÓN DE CIRUGÍA 2010

Estudiante: Víctor Barraza Labbé V año

CONTENIDOS
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Metabolismo de alimentos. Evaluación Nutricional y Malnutrición. Soporte nutricional especializado (Nutrición Enteral ± Parenteral). Sueroterapia. Regímenes Alimenticios.

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ELEMENTOS DE COMBUSTIÓN METABÓLICA
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AA, glucosa, ác. Grasos origen sustancial energético. AA derivados de las proteínas ingeridas en la dieta o endógenos o como AA cristalinos endovenosos. Glucosa: carbohidratos de los intestinos, o producidas en el hígado a partir de otros azúcares. Ác grasos derivados de la hidrólisis de los trigliceridos. Alcohol, cetonas, dextrosa.

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€ T° producida en el postoperatorio cerebro y cavidad abdominal € Infecciones: producción de calor € y Pirógenos: endógenos ± exógenos y Citocinas pirógenas: IL ± 1 ± 6. INF y Elevación del punto de ajuste hipotalámico: PGE2 .TERMORREGULACIÓN Incremento del metabolismo basal 10% x c/1°C € Centro regulador Hipotálamo € Un balance entre la producción y pérdida de calor. TNF.

Clima y estaciones calurosas € Pacientes quemados € Anestesia General € .TERMORREGULACIÓN € La pérdida de calor se ajusta a la circulación cutánea y respiración.

Descarga simpática altas concentraciones de catecolaminas efectos sistémicos. Factores modificantes: composición corporal.ESTRÉS QUIRÚRGICO Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS € € € € € € Pérdida de líquidos: sangrado. miedo Hipotermia Hipoxia celular metabolismo anaerobio acidosis láctica. sexo y estado nutricional. hipovolemia. edad. pérdidas GI. Dolor. .

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL € Evaluación Subjetiva y Historia Clínica y Examen Físico € Evaluación Objetiva y Medidas antropométricas y Laboratorio .

vómitos.Evaluación Subjetiva € € € € € ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso ¿ Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? .

permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. recuento de linfocitos. ‡ Estos datos que son cuantitativos. prealbúmina. .Evaluación Objetiva ‡ Determinación antropométrica : ‡ Masa grasa por pliegues cutáneos ‡ Masa muscular (circunferencias musculares) ‡ Función (por dinamometría de la mano) ‡ Exámenes de laboratorio : albúmina.

9 35 ± 39.9 19 ± 24.9 > 40 .9 25 ± 29.VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC (EN POBLACIÓN GENERAL) ESTADO NUTRICIONAL Caquexia Desnutrido Normal Sobrepeso Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III (mórbida) IMC < 15 15 ± 18.9 30 ± 34.

Infección invasiva UTI . Depósito de glucógeno fisiológico se agota en 36 hrs de ayuno. cierre retardado o herniación de la incisión quirúrgica. Cirugía electiva el impacto y daño neurohormonal del acto quirúrgico no perdura más de 24 ± 36 hrs.UCI . Riesgo de infección. Trauma: objetivo del soporte nutricional mantener gasto y balance de nitrógeno positivo.MALNUTRICIÓN € € € € € Hay una tolerancia biológica a una baja de peso de hasta 15%.

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€ . € Efectos de nutrición: infecciones. TEP y úlceras por presión). inmovilización (neumonía aspirativa.GENERALIDADES Herramienta terapéutica vital incapacidad de alimentación oral desnutrición. sencilla y tolerable). debilidad. € Vía de preferencia enteral (mantiene funciones digestivas.

¿Es posible cubrirlas con NE? Sí No ¿Pueden cubrirse las necesidades nutricionales VO? Sí No ¿Precisa NPE total? Los riesgos y molestias del SNE son mayores que los posibles beneficios.DECISIÓN PARA EMPLEAR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO ¿Hay probabilidad de deterioro nutricional? Sí ¿El paciente se encuentra desnutrido o con alto riesgo de desnutrición? Sí ¿Mejorarían su pronóstico o calidad de vida? Sí No ¿Cuáles son las necesidades de líquidos. minerales y vitaminas?. o línea periférica más NE Solicitar VVC o PICC Necesita por semanas Necesita por meses o años Sonda insertada vía nasal Sonda vía percutánea Catéter subclavio o PICC Vía externa Tunelizada o puerta de infusión subcutánea . Proporcione soporte con medidas generales (alimentación oral y suplementos líquidos) No Sí Evaluación Clínica y Nutricional periódica Solicitar sonda de alimentación Necesita por semanas Necesita por meses o años Solicitar VVP o PICC. Explicar al paciente o representante legal. energía.

NECESIDADES NUTRICIONALES € € € Necesidades de Líquidos Necesidades de Energía Necesidades de Proteínas y Aminoácidos Necesidades de Vitaminas y Minerales € .

Necesidades de Líquidos CÁLCULO DE LAS NECESIDADES DIARIAS DE LÍQUIDOS Hombre normal de 70 kg Ingestión 35 ml/kg = 2500 mL/día: ‡1200 mL líquidos VO ‡1000 mL de los alimentos ‡300 mL del metabolismo Eliminación Orina: 1600 mL/día Pérdidas insensibles: 800 mL/día Heces: 100 mL/día. Pérdida por sudor: variable (hasta 2 L) Paciente con alimentación enteral Necesidades Normales: 35ml/kg 2500 mL/día Pérdidas anormales (vómitos. Necesidades normales: 35 x 66 = 2300 mL/día Pérdidas anormales: (4000 ± 100) menos la ingestión oral diaria (2000) = 1900 mL día. diarrea. etc): 600 -100 : 500 mL/día Necesidades Totales: 3000 mL/día. y pérdidas diarias de 4000 mL/día por yeyunostomía. Necesidades totales: 4200 mL/día . Paciente con alimentación parenteral Pcte 66 kg con yeyunostomía secundaria a extirpación amplia intestinal. con ingestión oral diaria de 2000 mL/día.

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se necesita un aporte calórico de 25 kcal/kg/día.Necesidades de Energía € € € En un paciente normal. En pacientes con estrés agudo una solución hipocalórica. REQUERIMIENTOS CALÓRICOS DIARIOS SEGÚN PESO PESO (Kg) 50 60 70 80 90 100 Kcal/día 1300 1450 1600 1750 1900 2050 . con glucosa y muy poca grasa El paciente malnutrido puede consumir solo 20 Kcal/Kg/día. pero necesitan más para la reposición nutritiva y reparación tisular.

4 kcal/g).Necesidades de Energía € Soluciones Parenterales y Soluciones isotónicas 10 ± 20% aislada. € Soluciones Enterales y Aceites vegetales poliinsaturados absorción mejor Ácidos grasos esenciales 1 ± 4 % de Kcal/día TG de cadena mediana (8 ± 12 C) AVPI omega-3 disminuye respuesta catabólica de quemaduras y traumas y CHO Disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos (fragmentos de almidón) . y CHO 60 ± 70% de calorías totales (glucosa monohidratada 3. o asociada a aa y glucosa.

Aportes recomendados y Sepsis 0.Necesidades de Proteínas y AA.5 g/kg y Gran Quemado 2 ± 3 g/kg € Pacientes estables: y Balance proteico = ingestión ± pérdida Pérdida: BUN (gr) en 24hrs + 4 x 6.5 g/kg 1. € € Aportes recomendados pacientes sin estrés.25 .8 g/kg y Postoperatorio no complicado 1 ± 1.5 ± 2g/kg y Traumatismo múltiple 1 ± 1.

y micronutrientes .Necesidades de Vitaminas y Minerales € Son mayores en pacientes con NPE: circulación general. y Enfermedades intestinales pérdidas fecales pérdidas de Na. Cl. K. sin metabolización hepática eliminación renal. y La exposición al O2 y a LUV pude destruir vitaminas (A). HCO3. vitaminas liposolubles (ADEK) y vitamina B12 y Adhesión de nutrientes a as bolsas y a sistemas de goteo.

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SONDA DE YEYUNOSTOMÍA Su colocación percutánea se hace bajo endoscopía o Rx a través del píloro. trastornos de deglución o absorción deficiente. desplazamiento del globo y obstrucción pilórica. La posición se verifica inyectando aire y auscultando. bajo control fluoroscópico o con asa endoscópica. fístula yeyunal si se usa un tubo de grueso calibre. o colocación intermitente. se sobrepasa el píloro. Rx o Qx. aspirando ácido o control Rx. . apéndice xifoides). USO CLÍNICO COMPLICACIONES POSIBLES SNY Medición externa (orificio nasal. El cuadro diarreico es frecuente. endoscopía o Qx directamente en el yeyuno. EIAS).SONDAS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL TIPO Y TÉCNICA SNG Medición externa (orificio nasal. úlceras de tejidos nasales y esofágicos estenosis. obliga el goteo continuo. fuga peritoneal. Desplazamiento de sonda. SONDA DE GASTROSTOMÍA Su colocación percutánea se hace bajo endoscopía. Situaciones clínicas prolongadas. Obliga el goteo continuo La sonda puede retroceder al estómago. oreja. Situaciones clínicas breves donde hay deficiencia del vaciamiento gástrico o sospecha de fuga proximal. Situaciones clínicas prolongadas. Obliga a la infusión continua. Broncoaspiración. Es sencilla. deficiencia del vaciamiento gástrico. oído. La sonda se endurece por inmersión en agua helada. Aspiración. Diarrea por síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Situaciones clínicas breves (semanas).

ALITRAQ (3 1/3 sobres) y ADN Diab(22 %) y GLUCALBOTT y y y y (con más N) Oligomérica + arginina (con más N) Oligomérica + arginina + glutamina (con más N) Polimérica (para diabéticos) Polimérica (para diabéticos) Calorías /LProteínasg/LH de C g/LLípidos . OSMOLITE.SOLUCIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL € Algunas fórmulas para nutrición enteral son: ADN(22 %). HN PERATIVE.

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y Enteritis postradioterapia y quimioterapia. Major Thermal Injury. Hepatic Failure. prolongado. . y Perioperatorio en pacientes desnutridos y cirugia electiva.. Short-Bowel Syndrome.INDICACIONES DE NPT € Absolutas: y Fistulas € Relativas y Ileo postoperatorio y y y y y Enterocutáneas: la NPT aumenta el índice de cierre espontáneo de las FEC. Acute Renal Failure. Ventilación Mecánica.

aumentan la incidencia de septicemia. femoral) Un lumen Lumen múltiple Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas VENTAJAS Bajo costo de implantación.Localizaciones preferentes para vías venosas centrales VÍAS VENOSAS CENTRALES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TIPO DE CATÉTERES Catéter central colocado por vía periférica. se realiza en la cabecera del enfermo o por radiología vascular (Doppler). Un lumen Doble lumen Catéteres exteriorizados. deben instalarse en pabellón. Los catéteres con varios lúmenes. tendencia a romperse en el centro. Provechoso para pacientes con heridas en el cuello Se colocan a la cabecera del enfermo. yugular. costo relativamente bajo. Dispositivos más caros. se cambian por una guía de alambre si existe indicación. Necesita un sistema dedicado a la nutrición parenteral. La frecuencia de septicemia es menor en la vena subclavia y mayor en la femoral Mas estables para largo plazo. . insertados por vía central (subclavia. Limita menos la vida del paciente DESVENTAJAS Alta incidencia de irritación de la zona cutánea. el paciente necesita asistencia con cambios semanales del apósito Incidencia de 10% de complicaciones mecánicas de la inserción.

Catéteres exteriorizados.Catéter central colocado por vía periférica. insertados por vía central Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas .

síntomas de sobrecarga de líquidos. K. pasear. Basal y luego dos por semana. Datos de laboratorio Glicemia Capilar (HGT) Glicemia Na. INR . Cl. HCO3 BUN 3 veces/día. luego. hasta estabilización. Grado de actividad del paciente: capacidad para levantarse de la cama. Diariamente.Vigilancia del paciente con NPE CONTROL DEL PACIENTE CON NPT Comprobación diaria de los siguientes datos clínicos Sensación de bienestar. hiperhipoglicemia. dos veces por semana. hasta alcanzar la sobrecarga de glucosa en la infusión y hasta que el paciente se encuentre estable. Balance hídrico. Composición de la solución nutriente. Signos vitales. subir escaleras. alteraciones hidroelectrolíticas.

con hemorragia o embolia gaseosa. Hipovitaminosis Enfermedad ósea metabólica de la NPT. hemotórax) Separación de la unión del sistema y el catéter con hemorragia o embolia gaseosa Salida espontánea del catéter.COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) Primeras 48 hrs MECÁNICAS Complicaciones de la inserción del catéter (desplazamiento. con hemorragia o embolia gaseosa. Infección del punto de salida Septicemia inducida por el catéter Infección del túnel Infección del punto de salida . neumotórax. Déficit de hierro. Primeras 2 semanas Al cabo de tres meses METABÓLICAS Sobrecarga de líquidos Hiperglicemia Hipofosfatemia Hipocalemia Insuficiencia cardiopulmonar Edema de realimentación Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico Desequilibrio ácido base Desequilibrio hidroelectrolítico Déficit de ácidos esenciales. INFECCIOSAS Septicemia inducida por catéter. Enfermedad hepática de la NPT. Roturas o desgarros del catéter. Trombosis Separación del sistema y el catéter. Inclusión del catéter en la pared venosa. Separación del sistema y el catéter.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ESPECIALES Insuficiencia respiratoria € Insuficiencia renal aguda € Sepsis € Insuficiencia hepática € Falla cardiaca € Íleo intestinal € .

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SUEROTERAPIA € Necesidades basales de AGUA Necesidades basales de electrólitos Necesidades basales de Glucosa € € .

Necesidades similares a las del Na+. Se basan en las pérdidas. € Cl±: 2-3 mEq/100 kcal/día. € . principalmente por la orina.Necesidades basales de Electrólitos Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. más las necesidades de crecimiento. ya que las pérdidas renales se modifican según la ingesta. Dependen de las pérdidas por sudor y heces. € K+: 1-2 mEq/100 kcal/día.

glucosalino. Sueros agua y solutos que. dependiendo. dextranos.). etc.). . glucosado.Composición de los Sueros más habituales € € No se puede administrar agua sin solutos directamente en el torrente sanguíneo porque provocaría edema celular y. etc. Ringer. y Soluciones coloides: moléculas de alto peso molecular que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar expansores plasmáticos (albúmina al 20%. manitol al 10 o 20%. una hemólisis masiva. se clasifican en: y Soluciones cristaloides: electrólitos y/o glucosa (suero fisiológico. por consiguiente. hidroxietilalmidón. bicarbonato. gelatinas modificadas.

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Horario y Aspectos cuantitativos Aporte energético (hiper ± hipo) Aporte de nutrientes específicos Nutrientes . liviano.REGÍMENES ALIMENTICIOS € Considerar y Aspectos cualitativos Consistencia: Líquido. papilla. común. blando Digestibilidad: sin residuos.

€ .Consistencia Líquido Alimentos: Leche. agua.etc. estenosis esofágica. jalea € Preparaciones: Soplas claras. jugos de frutas. € Aplicación: post-Qx. yogurt líquido. etc.

€ . etc. papilla de verduras. € Aplicación: traumas faciales. problemas dentales.Consistencia papilla Alimentos: Yogurt batido. postres de leche blandos € Preparaciones: Puré de frutas.

zapallo. € Preparaciones: Puré.Consistencia Blando Alimentos: Durazno maduro. plátano. charquicán. etc. € . postres de leche en general € Aplicación: problemas dentales. estenosis esofágica de menor grado.

aliños). .Digestibilidad Sin residuos € Están excluidos: y Fibra dietética y Lactosa y Elastina y Alimentos estimulantes (café) y Irritantes (frituras.

coliflor. alimentos de alto contenido graso (mantequilla. € . cacao. café. aliños € Bajo aporte de lípidos. brócoli. etc. repollo. ajo.Digestibilidad Liviano Se excluyen alimentos meteorizantes: legumbres. mayonesa). € Se excluyen alimentos irritantes: frituras. cebolla. OH.

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RÉGIMEN HÍDRICO Objetivo: hidratar € Indicaciones: postoperatorios inmediatos. € Aporte nutritivo: nulo. € Duración: hasta 24 hrs. cuadros diarreicos ± infecciosos agudos. € .

y RL liviano: evolución del anterior. aceites. Aporte nutritivo insuficiente. € Se debe indicar el volumen a suministrar. leche sin lactosa. clara de huevo. .RÉGIMEN LÍQUIDO € 3 tipos: y RL sin residuo: postoperatorio mediato. verduras cocidas no flatulentas y RL completo: todo aquello que pueda ser llevado a consistencia líquida. Se acepta bebidas claras.

Se agrega quesillo. alimentos casi sin restricciones.RÉGIMEN PAPILLA € 3 tipos y RP sin residuos: igual que RLSR pero en > concentración. y RP completa: sin restricción. Indicación: colostomía en 1 etapa. y RP liviana: consistencia semisólido. carnes magras. CA de colon. pero de consistencia semisólida .

restricción de alimentos meteorizantes e irritantes. Post-operatorio mediato y RB completo: todo tipo de alimentos y se indica para pacientes con antecedentes traumatológicos. Se agrega pan. . galletas de agua y soda. Consistencia blanda. y RB liviano: hipograso.RÉGIMEN BLANDO € 3 tipos y RB sin residuo: igual que RPSR pero en mayor concentración. arroz y maíz.

yema de y y y y huevo Carnes grasas Vísceras y embutidos Verduras y frutas meteorizantes Café o bebidas gaseosas. Se utiliza en última etapa de colecistectomía. pancreatitis crónica. mayonesa. Alimentos prohibidos: y Mantequilla. . crema. enfermedades biliares. queso.RÉGIMEN LIVIANO € € € € El más común. Puede ser normo o hipograso.

Hunter. Kasper. Billiardunn. Manual de Cirugía. McGraw ± Hill. 2005. 8va Edición. Regímenes Básicos http://urgenciaspediatria. Schwartz. Braunwald. Jamenson. Brunicardi.BIBLIOGRAFÍA € € € € € € Clase de Nutrición y Cirugía Principios de Cirugía. Fauci. Editorial Mc-Graw Hill.hospitalcruces. Harrison. Andersen.com/d oc/generales/proto/Cap7. Washington.pdf . Editorial Marbán. 16ta Edición. Longo. Hauser. Pollock. Tercera Edición Principios de Medicina Interna.

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