ROTACIÓN DE CIRUGÍA 2010

Estudiante: Víctor Barraza Labbé V año

CONTENIDOS
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Metabolismo de alimentos. Evaluación Nutricional y Malnutrición. Soporte nutricional especializado (Nutrición Enteral ± Parenteral). Sueroterapia. Regímenes Alimenticios.

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ELEMENTOS DE COMBUSTIÓN METABÓLICA
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AA, glucosa, ác. Grasos origen sustancial energético. AA derivados de las proteínas ingeridas en la dieta o endógenos o como AA cristalinos endovenosos. Glucosa: carbohidratos de los intestinos, o producidas en el hígado a partir de otros azúcares. Ác grasos derivados de la hidrólisis de los trigliceridos. Alcohol, cetonas, dextrosa.

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€ T° producida en el postoperatorio cerebro y cavidad abdominal € Infecciones: producción de calor € y Pirógenos: endógenos ± exógenos y Citocinas pirógenas: IL ± 1 ± 6.TERMORREGULACIÓN Incremento del metabolismo basal 10% x c/1°C € Centro regulador Hipotálamo € Un balance entre la producción y pérdida de calor. INF y Elevación del punto de ajuste hipotalámico: PGE2 . TNF.

Clima y estaciones calurosas € Pacientes quemados € Anestesia General € .TERMORREGULACIÓN € La pérdida de calor se ajusta a la circulación cutánea y respiración.

Factores modificantes: composición corporal. Dolor. sexo y estado nutricional.ESTRÉS QUIRÚRGICO Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS € € € € € € Pérdida de líquidos: sangrado. hipovolemia. edad. miedo Hipotermia Hipoxia celular metabolismo anaerobio acidosis láctica. Descarga simpática altas concentraciones de catecolaminas efectos sistémicos. . pérdidas GI.

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL € Evaluación Subjetiva y Historia Clínica y Examen Físico € Evaluación Objetiva y Medidas antropométricas y Laboratorio .

Evaluación Subjetiva € € € € € ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso ¿ Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor. vómitos. diarrea que limiten su alimentación? ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? .

‡ Estos datos que son cuantitativos. recuento de linfocitos. .Evaluación Objetiva ‡ Determinación antropométrica : ‡ Masa grasa por pliegues cutáneos ‡ Masa muscular (circunferencias musculares) ‡ Función (por dinamometría de la mano) ‡ Exámenes de laboratorio : albúmina. prealbúmina. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.

9 19 ± 24.VALORACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC (EN POBLACIÓN GENERAL) ESTADO NUTRICIONAL Caquexia Desnutrido Normal Sobrepeso Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III (mórbida) IMC < 15 15 ± 18.9 35 ± 39.9 > 40 .9 30 ± 34.9 25 ± 29.

cierre retardado o herniación de la incisión quirúrgica. Depósito de glucógeno fisiológico se agota en 36 hrs de ayuno.MALNUTRICIÓN € € € € € Hay una tolerancia biológica a una baja de peso de hasta 15%. Infección invasiva UTI . Trauma: objetivo del soporte nutricional mantener gasto y balance de nitrógeno positivo. Riesgo de infección.UCI . Cirugía electiva el impacto y daño neurohormonal del acto quirúrgico no perdura más de 24 ± 36 hrs.

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€ Vía de preferencia enteral (mantiene funciones digestivas. € Efectos de nutrición: infecciones. inmovilización (neumonía aspirativa. TEP y úlceras por presión). sencilla y tolerable).GENERALIDADES Herramienta terapéutica vital incapacidad de alimentación oral desnutrición. debilidad. € .

¿Es posible cubrirlas con NE? Sí No ¿Pueden cubrirse las necesidades nutricionales VO? Sí No ¿Precisa NPE total? Los riesgos y molestias del SNE son mayores que los posibles beneficios. minerales y vitaminas?.DECISIÓN PARA EMPLEAR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO ¿Hay probabilidad de deterioro nutricional? Sí ¿El paciente se encuentra desnutrido o con alto riesgo de desnutrición? Sí ¿Mejorarían su pronóstico o calidad de vida? Sí No ¿Cuáles son las necesidades de líquidos. Proporcione soporte con medidas generales (alimentación oral y suplementos líquidos) No Sí Evaluación Clínica y Nutricional periódica Solicitar sonda de alimentación Necesita por semanas Necesita por meses o años Solicitar VVP o PICC. Explicar al paciente o representante legal. o línea periférica más NE Solicitar VVC o PICC Necesita por semanas Necesita por meses o años Sonda insertada vía nasal Sonda vía percutánea Catéter subclavio o PICC Vía externa Tunelizada o puerta de infusión subcutánea . energía.

NECESIDADES NUTRICIONALES € € € Necesidades de Líquidos Necesidades de Energía Necesidades de Proteínas y Aminoácidos Necesidades de Vitaminas y Minerales € .

diarrea. Paciente con alimentación parenteral Pcte 66 kg con yeyunostomía secundaria a extirpación amplia intestinal. Necesidades normales: 35 x 66 = 2300 mL/día Pérdidas anormales: (4000 ± 100) menos la ingestión oral diaria (2000) = 1900 mL día.Necesidades de Líquidos CÁLCULO DE LAS NECESIDADES DIARIAS DE LÍQUIDOS Hombre normal de 70 kg Ingestión 35 ml/kg = 2500 mL/día: ‡1200 mL líquidos VO ‡1000 mL de los alimentos ‡300 mL del metabolismo Eliminación Orina: 1600 mL/día Pérdidas insensibles: 800 mL/día Heces: 100 mL/día. con ingestión oral diaria de 2000 mL/día. etc): 600 -100 : 500 mL/día Necesidades Totales: 3000 mL/día. y pérdidas diarias de 4000 mL/día por yeyunostomía. Pérdida por sudor: variable (hasta 2 L) Paciente con alimentación enteral Necesidades Normales: 35ml/kg 2500 mL/día Pérdidas anormales (vómitos. Necesidades totales: 4200 mL/día .

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pero necesitan más para la reposición nutritiva y reparación tisular. se necesita un aporte calórico de 25 kcal/kg/día. con glucosa y muy poca grasa El paciente malnutrido puede consumir solo 20 Kcal/Kg/día. REQUERIMIENTOS CALÓRICOS DIARIOS SEGÚN PESO PESO (Kg) 50 60 70 80 90 100 Kcal/día 1300 1450 1600 1750 1900 2050 . En pacientes con estrés agudo una solución hipocalórica.Necesidades de Energía € € € En un paciente normal.

€ Soluciones Enterales y Aceites vegetales poliinsaturados absorción mejor Ácidos grasos esenciales 1 ± 4 % de Kcal/día TG de cadena mediana (8 ± 12 C) AVPI omega-3 disminuye respuesta catabólica de quemaduras y traumas y CHO Disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos (fragmentos de almidón) . y CHO 60 ± 70% de calorías totales (glucosa monohidratada 3. o asociada a aa y glucosa.4 kcal/g).Necesidades de Energía € Soluciones Parenterales y Soluciones isotónicas 10 ± 20% aislada.

5 g/kg 1. € € Aportes recomendados pacientes sin estrés.Necesidades de Proteínas y AA.8 g/kg y Postoperatorio no complicado 1 ± 1.25 .5 ± 2g/kg y Traumatismo múltiple 1 ± 1. Aportes recomendados y Sepsis 0.5 g/kg y Gran Quemado 2 ± 3 g/kg € Pacientes estables: y Balance proteico = ingestión ± pérdida Pérdida: BUN (gr) en 24hrs + 4 x 6.

K.Necesidades de Vitaminas y Minerales € Son mayores en pacientes con NPE: circulación general. HCO3. sin metabolización hepática eliminación renal. y micronutrientes . y La exposición al O2 y a LUV pude destruir vitaminas (A). Cl. y Enfermedades intestinales pérdidas fecales pérdidas de Na. vitaminas liposolubles (ADEK) y vitamina B12 y Adhesión de nutrientes a as bolsas y a sistemas de goteo.

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USO CLÍNICO COMPLICACIONES POSIBLES SNY Medición externa (orificio nasal. obliga el goteo continuo. fístula yeyunal si se usa un tubo de grueso calibre. bajo control fluoroscópico o con asa endoscópica. La posición se verifica inyectando aire y auscultando. Situaciones clínicas breves donde hay deficiencia del vaciamiento gástrico o sospecha de fuga proximal.SONDAS PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL TIPO Y TÉCNICA SNG Medición externa (orificio nasal. Situaciones clínicas breves (semanas). EIAS). . Rx o Qx. El cuadro diarreico es frecuente. Es sencilla. fuga peritoneal. La sonda se endurece por inmersión en agua helada. se sobrepasa el píloro. Aspiración. Situaciones clínicas prolongadas. deficiencia del vaciamiento gástrico. aspirando ácido o control Rx. trastornos de deglución o absorción deficiente. SONDA DE GASTROSTOMÍA Su colocación percutánea se hace bajo endoscopía. apéndice xifoides). Diarrea por síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Situaciones clínicas prolongadas. oreja. endoscopía o Qx directamente en el yeyuno. Obliga a la infusión continua. o colocación intermitente. Desplazamiento de sonda. Obliga el goteo continuo La sonda puede retroceder al estómago. SONDA DE YEYUNOSTOMÍA Su colocación percutánea se hace bajo endoscopía o Rx a través del píloro. oído. Broncoaspiración. úlceras de tejidos nasales y esofágicos estenosis. desplazamiento del globo y obstrucción pilórica.

SOLUCIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL € Algunas fórmulas para nutrición enteral son: ADN(22 %). HN PERATIVE. OSMOLITE. ALITRAQ (3 1/3 sobres) y ADN Diab(22 %) y GLUCALBOTT y y y y (con más N) Oligomérica + arginina (con más N) Oligomérica + arginina + glutamina (con más N) Polimérica (para diabéticos) Polimérica (para diabéticos) Calorías /LProteínasg/LH de C g/LLípidos .

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y Enteritis postradioterapia y quimioterapia.. Ventilación Mecánica. . Acute Renal Failure. Short-Bowel Syndrome. y Perioperatorio en pacientes desnutridos y cirugia electiva. Major Thermal Injury. prolongado.INDICACIONES DE NPT € Absolutas: y Fistulas € Relativas y Ileo postoperatorio y y y y y Enterocutáneas: la NPT aumenta el índice de cierre espontáneo de las FEC. Hepatic Failure.

deben instalarse en pabellón. insertados por vía central (subclavia. se realiza en la cabecera del enfermo o por radiología vascular (Doppler). Dispositivos más caros. Provechoso para pacientes con heridas en el cuello Se colocan a la cabecera del enfermo. femoral) Un lumen Lumen múltiple Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas VENTAJAS Bajo costo de implantación.Localizaciones preferentes para vías venosas centrales VÍAS VENOSAS CENTRALES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TIPO DE CATÉTERES Catéter central colocado por vía periférica. se cambian por una guía de alambre si existe indicación. yugular. Limita menos la vida del paciente DESVENTAJAS Alta incidencia de irritación de la zona cutánea. Los catéteres con varios lúmenes. Un lumen Doble lumen Catéteres exteriorizados. tendencia a romperse en el centro. . La frecuencia de septicemia es menor en la vena subclavia y mayor en la femoral Mas estables para largo plazo. costo relativamente bajo. aumentan la incidencia de septicemia. Necesita un sistema dedicado a la nutrición parenteral. el paciente necesita asistencia con cambios semanales del apósito Incidencia de 10% de complicaciones mecánicas de la inserción.

Catéter central colocado por vía periférica. Catéteres exteriorizados. insertados por vía central Catéteres centrales canalizados o puertas subcutáneas .

K. alteraciones hidroelectrolíticas. Basal y luego dos por semana. Diariamente.Vigilancia del paciente con NPE CONTROL DEL PACIENTE CON NPT Comprobación diaria de los siguientes datos clínicos Sensación de bienestar. Datos de laboratorio Glicemia Capilar (HGT) Glicemia Na. pasear. Balance hídrico. INR . dos veces por semana. HCO3 BUN 3 veces/día. hasta alcanzar la sobrecarga de glucosa en la infusión y hasta que el paciente se encuentre estable. síntomas de sobrecarga de líquidos. subir escaleras. Grado de actividad del paciente: capacidad para levantarse de la cama. Signos vitales. Cl. hiperhipoglicemia. hasta estabilización. luego. Composición de la solución nutriente.

Roturas o desgarros del catéter. neumotórax. Primeras 2 semanas Al cabo de tres meses METABÓLICAS Sobrecarga de líquidos Hiperglicemia Hipofosfatemia Hipocalemia Insuficiencia cardiopulmonar Edema de realimentación Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico Desequilibrio ácido base Desequilibrio hidroelectrolítico Déficit de ácidos esenciales. Déficit de hierro. INFECCIOSAS Septicemia inducida por catéter.COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) Primeras 48 hrs MECÁNICAS Complicaciones de la inserción del catéter (desplazamiento. Separación del sistema y el catéter. Infección del punto de salida Septicemia inducida por el catéter Infección del túnel Infección del punto de salida . Inclusión del catéter en la pared venosa. Trombosis Separación del sistema y el catéter. Hipovitaminosis Enfermedad ósea metabólica de la NPT. Enfermedad hepática de la NPT. con hemorragia o embolia gaseosa. hemotórax) Separación de la unión del sistema y el catéter con hemorragia o embolia gaseosa Salida espontánea del catéter. con hemorragia o embolia gaseosa.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ESPECIALES Insuficiencia respiratoria € Insuficiencia renal aguda € Sepsis € Insuficiencia hepática € Falla cardiaca € Íleo intestinal € .

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SUEROTERAPIA € Necesidades basales de AGUA Necesidades basales de electrólitos Necesidades basales de Glucosa € € .

€ K+: 1-2 mEq/100 kcal/día. más las necesidades de crecimiento. Se basan en las pérdidas.Necesidades basales de Electrólitos Na+: 2-3 mEq/100 kcal/día. € Cl±: 2-3 mEq/100 kcal/día. principalmente por la orina. € . ya que las pérdidas renales se modifican según la ingesta. Necesidades similares a las del Na+. Dependen de las pérdidas por sudor y heces.

). se clasifican en: y Soluciones cristaloides: electrólitos y/o glucosa (suero fisiológico. glucosado. dependiendo.). manitol al 10 o 20%. por consiguiente. . hidroxietilalmidón. una hemólisis masiva. y Soluciones coloides: moléculas de alto peso molecular que tienen dificultad para atravesar la barrera capilar expansores plasmáticos (albúmina al 20%. gelatinas modificadas. etc. dextranos. bicarbonato. Sueros agua y solutos que.Composición de los Sueros más habituales € € No se puede administrar agua sin solutos directamente en el torrente sanguíneo porque provocaría edema celular y. Ringer. glucosalino. etc.

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REGÍMENES ALIMENTICIOS € Considerar y Aspectos cualitativos Consistencia: Líquido. común. blando Digestibilidad: sin residuos. Horario y Aspectos cuantitativos Aporte energético (hiper ± hipo) Aporte de nutrientes específicos Nutrientes . liviano. papilla.

etc. jalea € Preparaciones: Soplas claras. € Aplicación: post-Qx. jugos de frutas. yogurt líquido. € . estenosis esofágica.etc.Consistencia Líquido Alimentos: Leche. agua.

€ . problemas dentales. € Aplicación: traumas faciales. papilla de verduras. etc.Consistencia papilla Alimentos: Yogurt batido. postres de leche blandos € Preparaciones: Puré de frutas.

charquicán. € Preparaciones: Puré. plátano. estenosis esofágica de menor grado. postres de leche en general € Aplicación: problemas dentales.Consistencia Blando Alimentos: Durazno maduro. zapallo. € . etc.

.Digestibilidad Sin residuos € Están excluidos: y Fibra dietética y Lactosa y Elastina y Alimentos estimulantes (café) y Irritantes (frituras. aliños).

cacao. repollo.Digestibilidad Liviano Se excluyen alimentos meteorizantes: legumbres. café. € . OH. aliños € Bajo aporte de lípidos. brócoli. cebolla. mayonesa). ajo. alimentos de alto contenido graso (mantequilla. coliflor. etc. € Se excluyen alimentos irritantes: frituras.

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€ Duración: hasta 24 hrs. € Aporte nutritivo: nulo. € .RÉGIMEN HÍDRICO Objetivo: hidratar € Indicaciones: postoperatorios inmediatos. cuadros diarreicos ± infecciosos agudos.

RÉGIMEN LÍQUIDO € 3 tipos: y RL sin residuo: postoperatorio mediato. verduras cocidas no flatulentas y RL completo: todo aquello que pueda ser llevado a consistencia líquida. clara de huevo. y RL liviano: evolución del anterior. leche sin lactosa. Aporte nutritivo insuficiente. . aceites. Se acepta bebidas claras. € Se debe indicar el volumen a suministrar.

y RP liviana: consistencia semisólido.RÉGIMEN PAPILLA € 3 tipos y RP sin residuos: igual que RLSR pero en > concentración. carnes magras. Se agrega quesillo. Indicación: colostomía en 1 etapa. y RP completa: sin restricción. CA de colon. pero de consistencia semisólida . alimentos casi sin restricciones.

arroz y maíz. Consistencia blanda. y RB liviano: hipograso. Post-operatorio mediato y RB completo: todo tipo de alimentos y se indica para pacientes con antecedentes traumatológicos. galletas de agua y soda.RÉGIMEN BLANDO € 3 tipos y RB sin residuo: igual que RPSR pero en mayor concentración. Se agrega pan. . restricción de alimentos meteorizantes e irritantes.

Puede ser normo o hipograso. Se utiliza en última etapa de colecistectomía. crema. . enfermedades biliares. Alimentos prohibidos: y Mantequilla. queso. mayonesa.RÉGIMEN LIVIANO € € € € El más común. yema de y y y y huevo Carnes grasas Vísceras y embutidos Verduras y frutas meteorizantes Café o bebidas gaseosas. pancreatitis crónica.

Longo. Editorial Mc-Graw Hill. Jamenson. 16ta Edición. Pollock. Fauci. 2005. Editorial Marbán. 8va Edición. Hunter. Manual de Cirugía. Harrison. Washington. Braunwald. Brunicardi. Kasper. Hauser. Schwartz.hospitalcruces. Andersen.BIBLIOGRAFÍA € € € € € € Clase de Nutrición y Cirugía Principios de Cirugía.com/d oc/generales/proto/Cap7. McGraw ± Hill.pdf . Billiardunn. Tercera Edición Principios de Medicina Interna. Regímenes Básicos http://urgenciaspediatria.

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