ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN SAKIT KRITIS

OLEH :
TITIN SUPRIHATIN, SST, SPd
 SAKIT KRITIS
↓
Suatu kondisi mengancam jiwa
yang disebabkan suatu penyakit atau trauma
↓
Tempat Kejadian
RAWAT INAP KAMAR
↓ OPERASI

UGD
↓
RUANG PERAWATAN INTENSIF
 KUNCI KEBERHASILAN

1. MENTAL
2. PENGETAHUAN
3. KETRAMPILAN
4. FASILITAS
5. SISTEM
 MOTO :

“ TIME SAVING IS LIVE SAVING “

“ INSTAN DIAGNOSTIC INSTAN TREATMENT “

 PRA HOSPITAL

TEMPAT KEJADIAN

( PASIEN ) AMBULANCE PUSKESMAS

( TRANSPORTASI )

UGD

Merujuk : The Right Patient RS RUJUKAN

To The Right Place
at the Right Time
 TRIACE DI TEMPAT KEJADIAN

TRIACE METODE “ START”

SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT

 PASIEN BISA BERJALAN → HIJAU

TIDAK ← PX BERNAFAS → YA
↓ ↓
PX BERNAFAS ≥ 30 x
TIDAK ← SETELAH JLN NAFAS DIBUKA → YA RR
↓ ↓ ↓
HITAM MERAH < 30 X
↑ ↓
> 2 DETIK ← CRT
tidak ↓<2dtk
Kesadaran baik
Ya

KUNING
PENANGANAN DI TEMPAT KEJADIAN
PENANGANAN DI TEMPAT KEJADIAN
EVAKUASI &TRANSPORTASI
AMBULANCE
TINDAKAN DALAM AMBULANCE
AMBULANCE YANG MEMENUHI STANDAR

Tinggi Ambulance

Fasilitas u/ Emegency

Personil Profesional

Fasilitas komunikasi

Kecepatan
INTERIOR AMBULANCE SESUAI STANDAR
 PENGKAJIAN DI UGD

A
 Masalah Keperawatan Di UGD

1. Ketidak efektifan jalan nafas / bersihan jalan

nafas
2. Gx. Pola nafas
3. Gx. Pertukaran Gas
4. Gx. Keseimbangan Cairan
5. Penurunan Cardiac Out Put
6. Peningkatan TIK
7. Nyeri
8. dll
PENANGANAN DI UGD / IGD
PENANGANAN DI UGD / IGD
PENANGANAN DI ICU
 ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU

1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Diagnosa Keperawatan
4. Rencana Intervensi
5. Implementasi Keperawatan
6. Evaluasi
 PENGKAJIAN AWAL
MELIPUTI :
1. Alasan masuk RS
2. Riwayat Kesehatan
3. Pemeriksaan Fisik
4. Status Psikososial
5. Resiko Jatuh
6. Nyeri
8. Skrining GIZI
9. Kebutuhan Edukasi
10. Discharge Planing
 PENGKAJIAN DI ICU
Meliputi :
1. PRE ARRIVAL ASSESMENT:
Pengkajian sebelum pasien datang

2. QUICK ASSESMENT :
Pengkajian segera setelah pasien datang

3. COMPREHENSIVE ASSESMENT :
Pengkajian lengkap pengkajian berkelanjutan.

4. ON GOING ASSESMENT:
Pengkajian berkelanjutan.
 PRE ARRIVAL ASSESMENT
Sebelum pasien akan dikirim dilakukan
pengkajian meliputi :
- Identitas pasien
- Diagnosa
- Tanda Vital ( kondisi pasien )
- Alat bantu invasif yang dipakai
- Mode Ventilasi mekanik yang dipakai
Tujuan :
 Saat pasien datang di ICU semua peralatan yang
dibutuhkan tersedia dan siap digunakan.
 QUICK ASSESMENT :
SETELAH PASIEN TIBA ICU :
Perawat penerima pasien segera melakukan pengkajian meliputi :
-A: Airway
-B: Breathing
-C: Circulation
-D: Drugs ( Obat obat yang saat ini dipakai
termasuk adakah alergi obat / makanan
- E : Equipment → adakah alat yang
terpasang pada pasien .
Kemudian perawat melakukan timbang terima
 COMPREHENSIVE ASSESMENT :

Meliputi :
- Riwayat kesehatan yang lalu
- Bio – Psiko – Sosial - Spritual
- Pengkajian Psiko/ fisik per sistem
B1 – B6 ( Respirasi, Kardiovaskuler, Brain,
Renal, Gastrointestinal, Integumen )
endokrin, dan hematologi
 ON GOING ASSESMENT:
Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap
jam , bahkan bisa setiap 15 menit saat kondisi
kritis.

Hal-hal yang dikaji meliputi :

Tanda-tanda vital, hemodinamik dan alat-alat dan
obat-obatan yang dipakai oleh pasien.
BEDSIDE / VITAL SIGN MONITOR
BEDSIDE /VITAL SIGN MONITOR
PEMANTAUAN DI ICU
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DI ICU
1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN AKTUAL (PES):
Problem – Etiologi – Sign/Symptom :
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai data klinik yg
ditemukan

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN RISIKO ATAU

RISIKO TINGGI (PE): Problem - Etiologi
Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika
tidak dilakukan intervensi (keliat,1990)
 PERENCANAAN
Harus Meliputi :
1. Perumusan Tujuan dan Kriteria hasil :
Berfokus pada masalah, Jelas dan singkat,
terukur, realistis, ada target waktu
Contoh :
“ Jalan nafas kembali efektif dalam waktu 5
Menit, dengan kriteria : Frekuensi nafas 16 –
20 x / menit, bunyi nafas vesikuler tidak ada
ronchi, tdk ada dyspnoe, tdk syanosis dll “
 PERENCANAAN
2. Rencana Tindakan :

- Tetapkan teknik dan prosedur yang akan

digunakan

- Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

- Realistis
- Disusun berurutan dan ada rasionalnya
Tindakan keperawatan mandiri di dahulukan kemudian
tindakan keperawatan kolaborasi
 IMPLEMENTASI
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi
keperawatan , terdiri semua aktivitas yang
dilakukan oleh :
1. Perawat
2. Klien
3. Keluarga
4. Tenaga non keperawatan yang lain
 IMPLEMENTASI
Kegiatan yang dilakukan :
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian :
Contoh : Pada saat melakukan prosedur
memandikan, perawat akan memperoleh data
tentang status fisik, seperti kondisi kulit dan
kemampuan pergerakannya.
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan
4. Memberikan laporan secara verbal
5. Mempertahankan rencana asuhan
Contoh Pencatatan Implementasi
NO Hari / Jam No DX Tindakan Keperawatan Nama &
Tanggal TTD

1 Senin 08.00 1 Melakukan suction : Nani

8 – 9 - 2016
Respon / Hasil :
Setelah di suction, suara
nafas bersih, tidak ada
ronchi, warna sputum
putih jenih, tidak berbau

2 Senin 09.00 2 Merawat luka dikubitus Wati

8 – 9 - 2016
Respon / Hasil:
Luka tampak bersih, tidak
ada pus, tidak berbau.
Grade luka :2 dengan
ukuran 10 x 5 cm
 EVALUASI
Pengertian :
Membandingkan efek / hasil suatu tindakan
keperawatan dengan tujuan yang dibuat, Menilai
tujuan tercapai atau tidak.

Contoh : Dalam 1 minggu luka dekubitus

membaik dengan ukuran 5 x 3 cm

Setelah 1 Minggu perawat mengukur luka

Dikubitus, Bila tujuan tidak tercapai, lakukan Modifikasi
Rencana Keperawatan.
 MACAM EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
- Hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon pasien segera pada saat / setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
- Ditulis pada catatan perawatan

Contoh : Membantu pasien duduk semifowler,

pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing.
 MACAM EVALUASI
1. Evaluasi Sumatif : SOAPIER
- Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi
dan analisa status kesehatan sesuai waktu
pada tujuan.

- Ditulis pada catatan perkembangan

• Tahap Modifikasi Rencana Keperawatan
1. Kumpulkan data untuk menentukan apakah tujuan
tidak tercapai atau timbul masalah / diagnosa
keperawatan baru.

2. Ubah Dx keperawatan / masalah kolaboratif yang

tidak tepat kemudian ganti dengan yang baru.

3. Cek kembali daftar Dx Keperawatan baru dan buat

prioritas.

4. Buat rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa Kep

yang ditetapkan, atau sesuai tujuan yang tidak tercapai.
 KARAKTERISTIK PASIEN DI RUANG
PERAWATAN INTENSIF
- Kondisi pasien dalam keadaan kritis
- Terpasang alat – alat kesehatan
- Mendapat berbagai macam terapi / obat
- Dilakukan berbagai macam tindakan Invasif
- Sering dalam keadaan tidak sadar
- Segala kebutuhan pasien ditolong petugas
↓
TOTAL CARE
 PEMANTAUAN & ASKEP
DI RUANGAN PERAWATAN INTENSIF
BIO – PSIKO – SOSIAL – SPIRITUAL *

A. BIO / FISIK : B1 - B6
- B1 : Breath
- B2 : Bleed
- B3 : Brain
- B4 : Blader
- B5 : Bowel
- B6 : Bone
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN KRITIS DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

I. IDENTITAS PASIEN
- Nama Pasien : Umur :
- Pendidikan : Agama :
- Pekerjaan : Suku Bangsa :
- Alamat : DX Medis :
- No DMK
- Tgl. Masuk RS : Tgl. Masuk ICU :
- Tgl, Jam, Pengmbl. Data :
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang :

2. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat

kesehatan keluarga :
III.PEMERIKSAAN FISIK
1.SISTEM PERNAFASAN
a. Nafas :
Spontan - Ventilator - ETT - Tracheostomy
b. Mode Ventilator :
IPPV/CR - BIPAP - SIMV - ASB/PS /SPONTAN
CPAP
c. Frekwensi Pernafasan
Freq Ventilator : x/mnt
Freq Nafas Spontan : x/mnt
RR Pada Monitor : x/mnt
SISTEM PERNAFASAN
d. FiO2 : e. PEEP :
f. Insp MV : g. Exp MV :
h. SpaO2 :
i. Suara nafas :
- Normal - Ronchi - Wheezing - Rales
j. Gerakan Dada :
- Simetris - Asimetris - Retraksi intercostal
- Tracheal Tug
SIMPLE MASK 6 – 8 L /Mnt Non Rebreathing Mask
( ± 40 % - 50 %) 5- 15 L /Mnt ( 55 – 90 % )
Non invasif ventilation( Tanpa Intubasi )
Non invasif ventilation( Tanpa Intubasi )
INVASIF VENTILATION
SISTEM PERNAFASAN
k. Sputum
* Konsistensi : - Encer - Kental - Kering
* Warna : - Putih jernih - Hijau kekuningan
- Pink Proty - Merah segar dll
* Berbau : Ya - Tidak
Penghisapan Sekret Dengan Teknik Aseptik
l. Keadaan Luka Tracheostomy
- Kering - Basah - Kemerahan - Berbau
- Kotor
m. Penggunaan obat :
- Obat Brochodilator :
Ya - Tidak , Jenis Obat : - Dosis :
- Obat Mukolitik :
Ya – Tidak, Jenis Obat: - Dosis :
• PERAWATAN LUKA TRACHEOSTOMI
n. Penggunaan Nebulizer :
- Ya - Tidak

o. Bulleau drainage :
- Ya Tidak
- Kekuatan menghisap :
- Jumlah cairan drain : * Kanan = cc /..... Jam
* Kiri = cc / ..... Jam
p. Kultur Sputum :
- Positif - Negatif
- Jenis Kuman :
- Sensitif terhadap Anti Biotik : ………………..
BULLEAU DRAINAGE
q. Analisa Gas Darah :
- PH:
- PaO2 :
- PaCO2:
- BE :
- AaDO2 :
- HCO3:
- Tanggal, jam Pengambilan BGA
- Dengan FiO2: %
 MASALAH KEPERAWAT PADA
SISTEM PERNAFASAN

1. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

2. GANGGUAN POLA NAFAS

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

2. SISTEM CARDIOVASKULER
a. Tekanan Darah: ........mmHg
NBP - ABP - Manual
b. Nadi : ..... x/mnt
- Reguler - Ireguler - Adekuat - Lemah
c. Suhu : .... ºC
- Axila - rektal - skin
d. CVP : .... CmH2O,
- Keadaan luka CVP : .......
 Perawatan kateter vena sentral
• Aseptik teknik
• Cek letak kateter pd thoraks
photo
• Kaji integritas kulit sekitar
penusukan
• Monitor tanda vital
• Kaji adanya emboli (nyeri
dada,takikardi,sesak,sianosis,
hipotensi)

April 18 63
 e. Infus Perifer :
- Ya - Tidak
* Lokasi Infus : - Kaki - Tangan
* Keadaan Luka Infus :
f. Irama Jantung
- Sinus - Bradicardi - AT - AF
- VT - VF - Lain-lain :
g.Suara Jantung
- S1 - S2 - Mur-mur - Lain-lain : …………….
 h.Nyeri dada : - Ya - Tidak
- Intermiten - Menetap
i. Palpitasi : - Ya - Tidak
j. Perfusi :
- HKM - BDP
- Kapilari Refill Time : Detik
n. Perdarahan : Ya Tidak
* Lokasi perdarahan :
* JMl : cc
k. Pemberian obat Inotropik :
* Jenis Obat : - Dopamin - Dobutamin
* Dosis : ... Mcg (gama )/ kg BB : .... cc/jam
m.Pemberian Trombolitik : - Ya - Tidak
Dosis :
PERAWATAN INFUS PERIFER
 INTRA ARTERY LINE
( ARTERY BLOOD PRESSURE )
Bed side monitor
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM KARDIOVASKULER

1. Penurunan Curah Jantung

2. Gx Perfusi Jaringan
dll
 3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN
a. Kesadaran :
- CM - Apatis - Somnolen - Sopor - Coma

b. GCS :
- E : V : M :

c. Kejang : - Ya -Tidak
* Tipe kejang : - Tonic - Clonic
- Trismus - Epistotonus
d. Pupil :
- Isokor - Anisokor
- Ukuran pupil :
- Reflek cahaya:
e. Drain :
- Ya - Tidak
- Jumlah cairan Drain :
f. Sakit Kepala :
- Ya - Tidak
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM KESADARAN

1. PENINGKATAN TIK

2. GX PERFUSI CEREBRAL
4. SISTEM UROGENITAL
a. BAK :
- Spontan - Dower Kateter
b. Produksi Urine : cc/ jam

c. Warna Urine :
- Jernih - Keruh - lain-lain:

b. Tanggal pemasangan kateter :

c. KeadaanUrifisium /genital
- Tak - Collor -Dollor - Tumor
- Keputihan - Menstr/ Nifas
- lain- lain : ....

e. Irigasi :
- Ya - Tidak
- Jenis cairan :
 PENGUKURAN / PENGKAJIAN URINE
DI RUANG PERAWATAN INTENSIF SETIAP JAM
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM UROGENITAL

1. GX KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

- LEBIH /KURANG DARI KEBUTUHAN

2. RESIKO INFEKSI
5. SISTEM PENCERNAAN
a. Makan : - Oral - Sonde
* Jenis makanan / sonde :
* Volume : cc/24 jam
* Frekwensi : x/hari
b. Minum : cc/ hari
c. Jenis minuman :
d. BAB : - Spontan - Bowell / dievakuasi
- Lembek - Keras - Diare , Frekuensi :
- Warna faeces :
- Melena : cc
d. Abdomen
- Supel - Kembung - Tegang - Asites
- Nyeri tekan
c. Bising usus : - Ada - Tidak ada
- Frekuensi : …..x/ mnt
- Hiper Peristaltik
d. Maag Slang : - Ya - Tidak
- Cairan MS : cc/ 24 jam Jam,
- Warna :
E. Mual : - Ya - Tidak
f. Muntah : - Ya - Tidak
- Jumlah : …………..cc
g. Kesulitan menelan : - Ya - Tidak
h. Colostomy : - Ya -Tidak
Produksi : cc Konsistensi :
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM PENCERNAAN

1. Gx ELIMINASI AVI

2. Gx KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT

6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL
a. Keadaan kulit
- Normal
- Decubitus, lokasi : Grade : Ukuran :
- Bulla - Eritema - Fistula - Pucat
- Lain-lain:
b. Ekstremitas
- Normal
- Fraktur , Lokasi :
- Parese - Plegi - Paraplegi - Tetraplegi
c. Kekuatan Otot : ......…………..
- Kontraktur - Atrofi - Memar
d. Tulang belakang :
- Fr Servical - Fr.Thoracal - Fr Lumbal
Frangkel - A - B - C - D - E
e. Traksi : - Ya - Tidak
- Ekternal - Internal Lokasi :
f. Gibs : - Ya - Tidak Lokasi :
g. Luka Operasi : - Ya - Tidak
- Lokasi :
- Keadaan luka :
h. Luka Bakar : - Ya - Tidak
- Luas: %
- Lokasi :
- Grade : ………
- Keadaan luka : - Bersih -Kotor - Bernanah
 MASALAH KEPERAWATAN
PADA SISTEM INTEGUMEN & MUSKULOSKELETAL

1. Gx . INTEGRITAS KULIT
2. Gx. MOBILITAS FISIK
3. DEFISIT PERAWATAN DIRI / PERSONAL HYGIENE
PEMENUHAN KEBUTUHAN
PERSONAL HYGIENE
ORAL HIGIENE SESUAI STANDAR
 DATA
PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, & SPIRITUAL
a. Psikologis
- Gelisah -Takut - Sedih - Rendah Diri
- Hiperaktif - Apatis -Marah - cemas
- Mudah Tersinggung – Merasa terasing
- Dll
PENYEBAB MASALAH PSIKOLOGIS
- Adanya peralatan canggih
- Efek perawatan
- Suara – suara aktivitas di ICU
- Takut akan penyakitnya
- Ketidak berdayaan
- Tidak boleh dikunjungi setiap saat
- Dll
 MASALAH PSIKOLOGIS
PASIEN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

1. GANGGUAN RASA NYAMAN

2. GANGGUAN RASA AMAN
3. GANGGUAN TIDUR
4. KETIDAKBERDAYAAN
3. CEMAS
4. TAKUT AKAN KEMATIAN
b. Sosiologis
* Sosial Ekonomi
- Kehilangan pencari nafkah
- Ketidakmampuan membayar biaya
perawatan ( Biaya mahal )
* Interpersonal
- Terputus dengan dunia luar
- Ketidakmampuan berkomunikasi
( terpasang ETT / tracheostomy )
c. Spiritual
“GX PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL”

Tindakan Keperawatan :
- Kaji keyakinan / agama pasien
- Kaji kebiasaan PX dalam menjalankan ibadah
- Bimbing cara beribadah dalam kondisi sakit
- k/p datangkan tokoh agama
TERIMA KASIH