HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Cecilia Peña Perret

Médica Cardióloga
HMA
ETIOLOGÍA:

HTA esencial : De 90 a 95% de casos. Multifactorial.

Principal factor de riesgo de mortalidad y discapacidad en el mundo.

Estimaciones recientes calculan que en el mundo existen alrededor de 874

millones de adultos que tienen presión arterial sistólica de 140 mmHg o
más.

La hipertensión arterial acompañada de enfermedad cardiovascular,

enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
crónica representa la segunda causa de muerte prevenible en los Estados
Unidos sólo después del cigarro.

Conforme la población va envejeciendo la prevalencia de la hipertensión

aumenta (79% de los hombres y 85% de las mujeres mayores de 75 años)
 REGULACIÓN FISIOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA

GC x RVP

Barorreceptores arteriales

SRA

Autorregulación vascular – Remodelado vascular

Sistema Nervioso adrenérgico

 Metabolismo hidrosalino (retención) con o sin hipersecreción de renina.

Hipermineralocorticismos primarios: sodio es el principal responsable de la HTA.
(La sal ejerce influencia en sólo 60% de individuos)
 Hígado

End vasc
ALISKIREN > pulmón
 MECANISMOS MOLECULARES EN LA FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIVA

Angiotensina II
P ROCESO I NFLAMATORIO E STADO P ROTROMBÓTICO
Atracción y activación Agregación plaquetaria
de monocitos
Receptor AT1

D ISFUNCIÓN E NDOTELIAL
Vasoconstricción
Factores de crecimiento
Citocinas y apoptosis
R EMODELACIÓN V ASCULAR
Hipertrofia y fibrosis
Migración celular y apoptosis
Proliferación matriz extracelular
Factores de crecimiento y citocinas

E STRÉS O XIDATIVO
Radicales libres
Oxidación de lípidos
Desnaturalización de proteínas
Inhibe disponibilidad de NO

JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION VOL 8 APRIL 2006

 ACCIÓN DE ANGIOTENSINA II MEDIADA POR RECEPTORES Y SU EFECTO
SOBRE EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

AT1 Angiotensina II AT2

Vasoconstricción Vasodilatación
Síntesis de bradicinina y NO
Antidiuresis
secreción de vasopresina
Antinatriuresis Diuresis
• Reabsorción de sodio
(túbulo proximal) Natriuresis
• Secreción de aldosterona
(acción en túbulo distal) Inhibe
Sed crecimiento
celular
Cronotropismo
Hipertrofia celular Antioxidante

 PRESION ARTERIAL
 PRESION ARTERIAL

Kaplan’s Clinical Hypertension. 9 th Edition. 2006

 HISTORIA CLINICA

1. Anamnesis:

•Síntomas: Ausentes ó:
Cefalea
Tinnitus
Epistaxis
Dolor precordial
Fatiga
Mareos
Palpitaciones
Visión borrosa
Disnea, ortopnea, EAP ó FC (falla cardíaca): Compromiso de VI.
De IAM, angina de pecho, disección de aorta (descubriéndose
entonces la HTA)
De encefalopatía hipertensiva (déficit neurológico transitorio,
cefalea, náuseas)
•Antecedentes personales:
o Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal

o Patológicos:
-Otros Factores de riesgo coronario
-Dx ó síntomas de patología que dé origen a HTA secundaria
-Dx ó síntomas de lesión de órgano blanco
-ITU a repetición
-Anemia crónica
-Empleo de medicamentos p.ej: algunos antigripales (Pseudoefedrina)
corticoides
•Antecedentes familiares:

-HTA
-DM
-Dislipidemia
-Gota
-Enfermedades endocrinológicas
-Enfermedad cardiovascular prematura
-Cardiopatía coronaria isquémica
-Cardiopatías congénitas
 2. Exploración
Hábito cushingoide, de hiper ó hipotiroidismo, de acromegalia…
Cuello: Evaluación de tiroides, soplos, IY, arterias carótidas.

Examen cardiovascular:
-Choque de punta ó impulso ventricular izquierdo.
-Frecuencia cardíaca, ritmo, soplos, galopes, refuerzo y desdoblamiento de
2° RC en área aórtica, R4, R3 (peor pronóstico: falla VI)

Exploración abdominal: Tamaño de riñones (poliquistosis), otras masas, soplos

abdominales ó lumbares ( estenosis arteria renal) ó dilatación de aorta.

Exploración de MMII: Edema, pulsos.

Neurológica: Secuela de ECV

Fondo de ojo: Clasificación de Wagener y Keith (I : Estrechez arteriolar, II: Cruces

AV, III: Hemorragias y exudados, IV: Papiledema)
 CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA
Y DE LABORATORIO

 Confirmar la elevación de la PA y determinar el nivel.

 Descartar ó identificar causa de HTA secundaria.

 Evaluar daño de órgano blanco.

 Investigar otros FRC ú otras situaciones clínicas que pueden

influenciar el pronóstico y manejo.
Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial en consulta (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal Alta 130-139 y/o 85-89

HTA grado 1 140-159 y/o 95-99

HTA grado 2 160-179 y/o 100-109

HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥110

HTA sistólica aislada ≥ 140 y/o < 90

Guías para el manejo de la HTA ESH/ESC 2013

 COMPONENTES DE ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES CON HTA (1)

FACTORES MAYORES DE RIESGO:

 Tabaco

 Dislipidemia

 DM

 Edad mayor de 60 años.

 Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas)

 Historia familiar de ECardioV: mujeres < 65a y hombres < 55a.

 COMPONENTES DE ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO CARDIOVASCULAR EN
PACIENTES CON HTA (2)

DOB / ECardioV :

• Enfermedad Cardíaca:
HVI
Angina, IM previo.
Revascularización miocárdica previa.
Falla cardíaca.

•ECerebroV ó AIT

•Nefropatía

•Enfermedad arterial periférica.

•Vasculopatía retinal.
AMPA: Automonitoreo de PA
ECG
 ECOCARDIOGRAMA

Normal
HVI

1- Aurícula derecha
2-Ventrículo derecho
3-Aurícula izquierda
4- Ventrículo izquierdo
5- Septum interauricular
6-Septum interventricular
 MAPA

Normal:
Descenso 10-20%: sueño
No en 10% normotensos
O diferencia día-noche de
PA < 10/5
 MAPA

INDICACIONES CLÍNICAS
 Sospecha de HTA “de consultorio”
-HTA I en consultorio
-PA alta en consultorio con DOB y Riesgo CV bajo.
 Sospecha de HTA enmascarada
-Normal alta en consultorio
-Normal en consultorio con DOB o RCV alto.
 Efecto mandil blanco en hipertensos.
 Variación considerable de PA en visitas.
 Hipotensión postural, post-prandial, siesta e inducida por drogas.
 Sospecha de pre-eclampsia.
 Identificación de real o falsa HTA resistente.
INDICACIONES ESPECÍFICAS DE MAPA
 Marcada discordancia entre PA consultorio y domicilio.
 Evaluación descenso PA nocturno.
 Sospecha de HTA nocturna ó ausencia de descenso de PA nocturna como en
apnea de sueño, ERenalC, DM.
 Evaluación de variabilidad de PA.

Despiertos, los individuos con hipertensión tienen una PA promedio

>135/85 mmHg y durante el sueño >120/75 mmHg.
 FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (1)

1) FR:
- Niveles de PS y PD.
- Niveles de presión del pulso : >65mHg (>55a)
- Edad
- Tabaco
- Dislipidemia
- Enfermedad CV prematura.
- Glicemia ayunas: 102-125 mg%
- TTG anormal.
- Obesidad abdominal (94cm, 88cm) ALAD (Asoc.
Lat. de Diabetes (2013)

2) DM

Nota: La agrupación de 3 de los 5 factores de riesgo —como obesidad abdominal, alteración de

la glucosa plasmática en ayunas, PA > 130/85 mmHg, cHDL bajo y TG altos (según lo definido
antes)— indica síndrome metabólico.
 FACTORES QUE INFLUENCIAN EL PRONÓSTICO (2)

3) Lesión subclínica de órganos:

- HVI (ECG, Eco)
- Engrosamiento pared carotídea ó placa. (GIM >0.9mm)
- Ligero aumento de Cr plasmática.
- Depuración Cr <60 ml/1’
- Microalbuminuria (30-300 mg/24h)
- Placa ateroesclerótica en arteria (carótida, ilíaca, femoral, aorta)
- Vasculopatía retiniana I.

4) Condiciones clínicas asociadas:

- Enfermedad cerebrovascular: Isquémico, Hemorrágico, AIT.
- Enfermedad cardíaca: IAM, angina, revascularización, FC.
- Enfermedad renal: Nefropatía DM, ER, proteinuria.
- Enfermedad arterial periférica.
- Vasculopatía retinal avanzada.
 Ecografía carotídea GIM (EIM) VN:
0.4-0.9mm

GIM: grosor íntima media, espesor

 1- Congénita:
-Coartación de aorta
-Defectos enzimáticos esteroides adrenales

2- Endocrina:
A- Adrenales:
-Feocromocitoma
-Adrenocortical:
. Hiperaldosteronismo primario (adenomatoso, hiperplasia)
TIPOS DE . Sínd. Cushing
. Deficiencia de enzima cortical adrenal
HTA
3- Factores exógenos:
A- Consumo:
SECUNDARIA (1) - Exceso de sodio
- Alcohol
B- Drogas:
- Cocaína, anfetaminas, narcóticos
- Corticoides
- Ciclosporina
- Ergotamina
- Eritropoyetina
- AINE
- Anticonceptivos orales
- Agentes simpáticos
- Simpaticomiméticos
C- Litotripsia
 TIPOS DE HTA SECUNDARIA (2)

4-Neurológica:
- Aumento de presión intracraneana
- Neuropatías periféricas

5-Post-operatorio:
A- Post-cirugía cardíaca
- Post revascularización miocárdica (puentes)
- Post-transplante cardíaco
- Post-cambio valvular aórtico
B- Post-cirugía no cardíaca

6-Renal:
A- Renovascular
- Ateroesclerótico
- No ateroesclerótico (fibroso)
- Embólico
- Compresión por tumor
- Fibrosis por radiación
B- Enfermedad parenquimal renal
- Focal
- Bilateral
- Enfermedad poliquística
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Tiazidas
• IECA
• BRA
• BB (bloqueadores receptores adrenérgicos)
• Alfabloqueantes (fentolamina)
• Acción Central (alfametildopa)
• Inhibidores de la aldosterona (espironolactona)
• Vasodilatadores (hidralazina)
• Inhibidor directo de la renina (aliskiren)
Guías para el manejo de la HTA ESH/ESC 2013

2003 SEH
2007 SEC
 Estratificación del riesgo CV total en categorías
de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
Clase de recomendación Definición Decisión final
Clase I Evidencia y/o acuerdo Es recomendado/
general de que un indicado.
tratamiento ó procedimiento
es benéfico, útil, efectivo.

Clase II Conflicto de evidencia y/o

divergencia de opinión
acerca de la utilidad/eficacia
de un tratamiento ó
procedimiento

Clase IIa Peso de evidencia/opinión Debe ser considerado

está a favor de
utilidad/eficacia.

Clase IIb Utilidad/eficacia es de menor Puede ser recomendado

peso en relación a la evidencia.

Clase III Evidencia o acuerdo general No es recomendado

que un tratamiento o
procedimiento no es
útil/eficaz, y en algunos casos
puede ser perjudicial.
Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples estudios
randomizados ó metaanálisis.

Nivel de evidencia B Datos derivados de un solo estudio

randomizado o de grandes estudios no
randomizados.

Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o

pequeños estudios, estudios restrospectivos,
registros.
 Objetivos de PA en la hipertensión

• Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del

nivel de riesgo
- Riesgo bajo/moderado (IB)
- Diabetes (IA)
- ERC diabética/no diabética (IIaB)
- Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)

• Se recomienda una PAD <90 mmHg

 Objetivos de PA en hipertensión
Excepción a la regla general

• Diabetes, PAD <85 mmHg (IA).

• Ancianos hipertensos (<80 años) reducción de la PAS entre

150-140 mmHg (IA) Considerar una PAS<140 mmHg en
ancianos en buena forma.

• El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80

años (IB) Se aplica a octogenarios en buenas condiciones
físicas/mentales (140-150)
 Adopción de cambios en el estilo de vida

<2.4gr, mejor <1.5gr

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

 Adopción de cambios en el estilo de vida

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

 Novedades en las nuevas guías de hipertensión 1

1-Fortalecimiento de AMPA y MAPA.

2-Actualización en importancia de PA nocturna, HTA de bata blanca e HTA

enmascarada.

3-Énfasis en la integración de la PA, FRC, la lesión de órgano diana asintomática y las

complicaciones clínicas de la enfermedad en la evaluación de riesgo cardiovascular
total: actualización de las tablas de cálculo de riesgo.

4-Actualización de la importancia pronóstica de la lesión de órgano diana

asintomática, incluyendo:
- Presión de pulso en ancianos 60 mmHg
- HVI (ECG o Ecocardiograma)
- Aumento del grosor íntima media carotídeo (>0,9 mm) o presencia de placa
carotídea.
- Velocidad carótido-femoral (PWV>10 m/s)
- Índice Tobillo Brazo < 0,9 presión sistólica: enfermedad arterial
- Filtrado glomerular 30-60 ml/min/1,73 m2
- Microalbuminuria (30-300 mg/24h; índice albúmina-creatinina 30-300 mg/g)
 Novedades en las nuevas guías de hipertensión 2

5-Inicio del tratamiento antihipertensivo. Más criterios basados en la

evidencia y sin tratamiento farmacológico de la PA normal-alta.

6-Objetivo de PA para el tratamiento: unificación del objetivo de

tratamiento en <140 mmHg tanto en los pacientes de riesgo cardiovascular
alto como bajo.

7-Recomendaciones revisadas sobre el tratamiento de la hipertensión en

los ancianos.

8-Recomendaciones sobre tratamiento farmacológico de los octogenarios.

 Hipertensión refractaria

Aquella que no responde a modificación de estilo de vida y medidas higiénico

dietéticas, además de tratamiento farmacológico por lo menos con tres drogas
(hasta 5), siendo una de ellas un diurético. (2-4% pacientes hipertensos):

Ablación por radiofrecuencia de los nervios simpáticos aferentes y eferentes

de las arterias renales (denervación simpática de las arterias renales [DNSR])

Contraindicaciones:
-Múltiples arterias renales, arteria renal principal con diámetro < 4mm ó
longitud <20mm, estenosis ó stent previo.

-DM 1, angor inestable, IAM ó ictus en 3 a 6 meses previos.

Denervación simpática de arterias
renales
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of
High Blood Pressure in Adults

Report From the Panel Members Appointed

to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

2003

Dra. Cecilia Peña Perret

Cardiología
HMA
 NUEVAS RECOMENDACIONES

• RECOMENDACIÓN 1

Población general de 60 o más años, inicie el tratamiento farmacológico

para reducir la presión arterial con una PAS >= 150 mm Hg, ó con una
PAD >= 90 mm Hg, y trate hasta una meta de PAS < de150 mm Hg y
una meta de PAD < de 90 mm Hg (recomendación fuerte - grado A).

• RECOMENDACIÓN 2

Población general < de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico

antihipertensivo para reducir la PAD >= 90 mm Hg, y trátelo hasta una
meta < de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 años es una
recomendación fuerte – grado A; para edades entre 18 y 29 años es
una opinión de expertos – grado E).
 • RECOMENDACIÓN 3

Población general < 60 años, inicie el tratamiento farmacológico

antihipertensivo para reducir la PAS que sea >= 140 mm Hg, y trátelo
hasta una meta de menos de 140 mm Hg (opinión de expertos –
grado E).

• RECOMENDACIÓN 4

Población general >=18 años y con enfermedad renal crónica, inicie

el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que
sea >= 140 mm Hg y la PAD que sea >= 90 mm Hg, y trátela hasta una
meta <140 mm Hg y < 90 mm Hg (opinión de expertos – grado E).
 • RECOMENDACIÓN 5

Población general >= 18 años y con diabetes, inicie el tratamiento

farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS >= 140 mm Hg y la
PAD >= 90 mm Hg, y trátela hasta una meta <140 mm Hg y < 90 mm Hg
respectivamente (opinión de expertos – grado E).

• RECOMENDACIÓN 6

Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a

pacientes diabéticos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo
tiazida, un BCC, un IECA ó un BRA (recomendación moderada - grado B).
 • RECOMENDACIÓN 7

Población general de pacientes negros, incluyendo a pacientes

que tienen diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir
un diurético tipo tiazida o un BCC (recomendación moderada - grado
B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los
pacientes negros con diabetes)

• RECOMENDACIÓN 8

Población >=18 años con enfermedad renal crónica e

hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un BRA para mejorar los eventos renales. Esto
se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e HTA,
independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes
(recomendación moderada – grado B).
BRA
 ESTUDIO TORNASOL

Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Perú

Consejo Científico de Investigación y Estadística

de la Sociedad Peruana de Cardiología

Revista Peruana de Cardiología

Enero – Diciembre 2004
Distribución de las ciudades encuestadas en el Perú (2004)
 Prevalencia de la HTA según escala de VII reporte

Enero – Diciembre 2004 : Tornasol I

Marzo 2010 – Enero 2011 : Tornasol II
Hipertensos que conocen su afección
Prevalencia de HTA
Prevalencia de HTA