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Forma de Contorno

Después de "caer" en la cámara pulpar, la utilización de otras fresas de


mayor diámetro dependerá del tamaño de esta cámara. Con una fresa
esférica se amplía el área expuesta y a continuación con la fresa
diamantada tronco cónica con punta inactiva, se penetra en la apertura de
trepanación (túnel de penetración) y con movimientos de dentro hacia
afuera se mueve la fresa en dirección vestibuloiingual, se eliminará todo el
techo de la cámara pulpar, se inicia en el lado palatino y se termina en el
lado vestibular.

Después con una sonda de exploración especial para Endodoncia, se


presiona con su punta activa el piso de la cámara pulpar. En los premolares
superiores por la divergencia existente entre las raíces vestibular y lingual
no se hace necesaria la divergencia hacia oclusal de las paredes vestibular
y lingual del acceso coronal, pues no habrá interferencias durante la
instrumentación. Eso evitará el desgaste y el debilitamiento de las cúspides
vestibular y lingual.

Luego con una fresa Endo Z, se hace la ampliación de la embocadura del


conducto radicular, siendo delimitada inmediatamente, la región de septum
dentinario entre los conductos vestibular y lingual.
Con la extremidad angulada de una sonda de explorador deslizando de
dentro hacia fuera por la pared vestibular del acceso coronal, se realiza la
inspección de la presencia de remanentes en el techo. Cuando la sonda se
traba hay que remover las retenciones con una fresa Endo Z desgastando
apenas el lugar donde ellas se encuentran.

La forma de contorno es elíptica para los premolares superiores, esta se


consigue apenas se haya terminado de eliminar el techo cameral.
Forma de Conveniencia

En los premolares superiores se necesitan pocas maniobras para


obtener la forma de conveniencia. Cuando sea necesario se obtiene
con las fresas Endo Z o 701L. la pared mesial debe ser ligeramente
divergente hacia oclusal para facilitar la visualización y el acceso de
los instrumentos a los conductos radiculares durante la preparacíón
biomecánica y demás maniobras operatorias.

En los dientes con curvatura apical acentuada el desgaste debe


realizarse en la pared opuesta a la curvatura para facilitar que los
instrumentos lleguen al tercio apical y pueda conservarse la morfología
del conducto en esa porción.

El contorno final del acceso coronal de estos dientes depende de la


anatomía interna de la cámara pulpar y de la curvatura de los
conductos radiculares.

Normalmente tendrá forma ovalada con la longitud mayor en sentido


vestibulolingual, siendo la pared mesial divergente hacia oclusal y la
pared distal orientada hacia mesial. Las paredes vestibular y lingual
deberán ser ligeramente divergentes hacia oclusal.
Premolares inferiores
Punto (zona) de elección
El acceso coronal se inicia en la superficie oclusal. El punto (zona) de
elección se localiza dividiendo la superficie oclusal en tercios en sentido
mesiodistal y vestibulolingual. El desgaste inicial se realiza en el cuadrilátero
central con una fresa diamantada esférica de diámetro ligeramente menor
que el menor lado del cuadrilátero central. Se coloca perpendicularmente a
la superficie oclusal del diente, en seguida se efectúan movimientos de
oscilación que iniciarán el desgaste de la superficie del esmalte.
Dirección de Trepanación
Se inicia con fresas esféricas diamantadas o preferentemente de acero,
orientada paralelamente al eje mayor del diente. Se profundiza la fresa en la
dentina con suave movimiento en sentido vestibulolingual.

Es importante recordar que la corona de estos dientes se inclina hacia


lingual, lo que puede producir desviaciones y otros accidentes durante esa
maniobra. También, en razón de la pérdida temprana y frecuente del primer
molar inferior, estos dientes terminan por adquirir una acentuada inclinación
en sentido distolingual este detalle puede ocasionar trepanación o
perforación de la corona dentaria .

En dientes de cavidad pulpar de menor volumen hay que tener la


precaución de explorar el piso de la cavidad que se esta preparando, con la
sonda de exploración y certificar la exposición de la cámara pulpar.

En cámaras pulpares muy atrésicas o de dientes con gran inclinación en el


sentido distomesial, puede justificarse la ausencia del dique de goma en las
etapas anteriores, ya que permitirá observar mejor los puntos de referencia
anatómica para ejecutar ese acto operatorio, principalmente con relación al
eje mayor del diente.
Forma de Contorno
Después de la exposición pulpar y de visualizar el tamaño de la cámara
pulpar, cuando ésta es de diámetro mayor, es necesario ampliarla con
fresas esféricas con movimientos de tracción desde dentro hacia fuera.
En seguida se introduce una punta diamantada tronco cónica de punta
inactiva en la apertura de la trepanación, moviéndola en sentido
vestibulolingual.

Como estos dientes tienen cuernos pulpares vestibulares prominentes, hay


que inspeccionar la presencia de remanentes del techo,
Deslizándo el explorador de dentro hacia fuera sobre las paredes vestibular
y lingual del acceso coronal. Si la sonda se traba hay que completar la
remoción del techo en esa zona.

Con una fresa Endo Z, se realiza la ampliación del acceso cerca de la


embocadura del conducto radicular.
En el acceso coronal de estos dientes es frecuente la inclusión de la faceta
lingual de la cúspide vestibular, pues la corona es acentuadamente
inclinada hacia lingual.
La forma de contorno es oval para premolares inferiores, esta se
consigue apenas se haya terminado de eliminar el techo cameral.
Forma de Conveniencia

Forma de Conveniencia
Se realiza con las fresas Endo Z y Batt y con puntas diamantadas, en los
premolares inferiores se observa la presencia de un hombro lingual. Para
removerlo la fresa se posiciona dentro de la embocadura del conducto
radicular se hace tracción hacia la pared lingual del conducto hasta sentir que
un instrumento endodóntico colocado dentro del conducto pueda tocar toda la
extensión de la pared lingual.

Tambien existe la posibilidad de que haya un segundo conducto, hay que


buscarlo próximo a la pared lingual. Cuando esto ocurre, el conducto
radicular sufre un constricción inmediatamente antes de la bifurcación, de
forma que la pared vestibular y principalmente la lingual no tienen una
continuidad rectilínea con la de los conductos bifurcados.

Por la acentuada inclinación de la corona hacia lingual, es necesario un


desgaste compensatorio pronunciado en el sentido vestibular, incluyendo el
declive lingual de la cúspide vestibular en el acceso. También, para facilitar el
acceso de los instrumentos al conducto radicular, hay que aumentar la
divergencia de la pared mesial, hacia oclusal.
En dientes con curvatura apical
acentuada, el desgaste debe hacerse
en la pared opuesta a la curvatura,
para facilitar el acceso de los
instrumentos al tercio apical del
conducto, como también para
mantener la morfología natural del
conducto en esa porción.

El contorno final del acceso coronal


de estos dientes depende de la
anatomía interna de las cámaras
pulpares, de las curvaturas de los
conductos radiculares, que
generalmente tendrá forma ovalada
con mayor longitud en sentido
vestibulolingual. La pared mesial
debe ser divergente hacia oclusal
mientras que la pared distal debe
estar orientada hacia mesial.
ERRORES EN LOS ACCESOS CORONALES
Premolares Superiores e Inferiores

1. Acceso coronal insuficiente, exponiendo solamente los


cuernos pulpares.

2. Formación de escalón en las paredes circundantes por


no haber observado la inclinación de los dientes.

3. Deformación del piso de la cámara pulpar.

4. Perforaciones en las paredes circundantes.

5. Perforaciones en el piso de la cámara pulpar.

6. Acceso coronal insuficiente.


MOLARES SUPERIORES
Puntos (zonas) de elección
La apertura cameral se realiza por la
superficie oclusal de estos dientes.

El punto de elección se obtiene


dividiendo la superficie oclusal en
tercios en sentido mesiodistal y
vestibulolingual
El punto de elección estará en el
cuadrilátero central, que corresponde
a la fosa central.

No hay necesidad de invadir el


puente de esmalte vestibulolingual.

Con una fresa diamantada esférica


de diámetro ligeramente menor que
el lado menor de este cuadrilátero. Se
posiciona en el punto de elección,
perpendicularmente a la superficie
oclusal y se inicia el desgaste del
esmalte.
Dirección de Trepanación
Después del desgaste del esmalte, con las mismas fresas esféricas
en alta revolución se dirige al conducto radicular de mayor volumen,
que en los molares superiores corresponde al conducto palatino.

La cavidad pulpar se alcanza cuando !a fresa, trasmite una


sensación de caída al vacío.

Si la cámara pulpar tiene volumen pequeño como en los dientes de


pacientes de edad, con gran formación de dentina secundaria es
preciso que durante la penetración se haga una exploración
intermitente y cuidadosa del piso de la cavidad; con la finalidad de
visualizar el punto de exposición de la cámara pulpar.

En cámaras pulpares muy calcificadas, dientes con grandes


inclinaciones en sentido distal o mesial y grandes destrucciones
coronales, la "caída" de la fresa, debe ser en dirección a la porción
de mayor volumen de la cámara pulpar, observada
radiográficamente.
Cuando existan dudas es aconsejable colocar el dique de goma,
después de realizar las etapas anteriormente citadas, y tener a la
vista los puntos de referencia anatómica, especialmente el eje
mayor del diente, pues son las etapas más difíciles de ejecutar
después del aislamiento.
Forma de Contorno
Después de la "caída" en la cámara pulpar, se amplía con cuidado el
área expuesta por medio de una fresa esférica, con movimientos de
dentro hacia fuera de la cámara pulpar.

Luego con una punta diamantada tronco cónica, sin corte en la


extremidad se penetra en túnel de comunicación y se mueve la punta en
dirección al vértice de la cúspide mesiovestibular, ya que la entrada del
conducto mesiovestíbular se encuentra por encima de esa cúspide.

Se sigue con un movimiento en dirección a la cúspide distovestibular,


cerca de 2 mm antes de su vértice, pues la entrada del conducto
distovestibular se sitúa antes de la cúspide del mismo nombre y no
encima de ella.

Para remover el techo de la cámara pulpar, la punta debe tener una


dirección ligeramente inclinada hacia mesial y tocar el piso de la cámara
de forma intermitente como referencia (importante la punta inactiva).
Para Molares Superiores:
Movimiento 1: Inicie el desgaste del techo palatino a la altura del cuerno palatino.
Movimiento 2: Desplace la fresa en búsqueda de cuerno pulpar mesiovestibular.
Movimiento 3: Finalmente ubique el cuerno pulpar distovestibular.

Uniformizar las paredes dejándolas paralelas a las respectivas caras del diente.
La forma obtenida será trapezoidal con la base mayor hacia vestibular en
molares superiores
Se verifica la eliminación completa del techo para ello con la extremidad
angulada de la sonda de exploración se hace deslizar desde dentro hacia
afuera por las paredes de la cavidad, lo que permite detectar la presencia de
remanentes del techo cameral en el sitio que se traba.

Después de remover completamente el techo de la cámara pulpa se pasa por


su piso una sonda de exploración especial para endodoncia, es un
instrumento liso, o una lima N° 25 o de menor calibre de acuerdo a lo que
encontremos y se localiza la entrada a los conductos radiculares.
La disposición de la orificio de entrada del conducto distovestibular es bastante
variada, para su localizacíón, Marmasse sugiere trazar una línea imaginaria
uniendo los orificios de entrada de los conductos mesiovestibular y palatino. A
partir de esta recta se traza hacia distal una semicircunferencia imaginaria en la
que el orificio de entrada del conducto distovestibula estará siempre localizada
en el cuadrante vestibular
Forma de Conveniencia
Se realiza con las fresas Endo Z, piedra La axess punta inactiva. Las
paredes de la cámara pulpar de los molares superiores presentan una
convexidad bastante acentuada principalmente en la entrada de los
conductos vestibulares, que en determinados casos puede cubrir la
entrada del conducto mesiovestibular.

Este hombro dentinario se remueve con una fresa Endo Z, con los mismos
movimientos utilizados para obtener la forma de contorno. En
situaciones, la proyección dentinaria de la pared mesial es muy
acentuada, y dificulta la vision y la localización de la entrada del 2do
conducto de la raiz mesiovestibular.

En estos casos, el desgaste de la pared mesial debe realizarse muy


próximo al ángulo que forman la pared mesial y el piso de la cámara, es
necesario utilizar fresas esféricas con Intermediario largo en baja
velocidad, tocando cuidadosamente el piso de la cavidad próximo a
ese ángulo con cuidado y con luz adecuada, para evitar posibles
accidentes.

Con una fresa tronco cónica larga, se le da forma expulsiva al ángulo


mesiovestibular, desde el orificio de entrada del conducto
mesiovestibular hasta el cavo superficial; de la misma forma la pared
El estrechamiento de la cámara pulpar próximo al límite cervical también
puede ocurrir en la pared distal de la cámara pulpar y debe ser removido
desgastando la pared correspondiente al orificio de entrada del conducto
distovestibular.

En los dientes con curvatura apical acentuada (como ocurre con la raíz
mesiovestibular hay que realizar un desgaste en la pared opuesta a esta
curvatura. Esto posibilitará el libre acceso de los instrumentos a los
conductos radiculares, manteniendo la posición natural del foramen apical.

Previa ampliación con limas manuales hasta calibre 35, con una fresa
Glidden o Largo, posicionada en el orificio de entrada de los conductos
radiculares y se realizará la rectificación final de la entrada de los conductos
radiculares.

Esta maniobra también puede hacerse con los ensanchadores de orificios


("orífice shapers") o también con instrumentos de níquel titanio de gran
conicidad, accionados a motor haciendo extensiones o rieleras expulsivas y
eliminando el hombro
Esta rectificación en el orificio de entrada permite que los instrumentos
deslicen en el interior del conducto sin experimentar tensiones.
El contorno final del acceso coronal de estos dientes debe ser similar a la
anatomía interna de las cámaras pulpares y a las curvaturas de los
conductos radiculares y debe presentar la pared distal ligeramente
convergente hacia mesial con la consiguiente preservación del puente de
esmalte.

La pared vestibular debe ser paralela a la cara vestibular de la corona; la


pared mesial divergente hacia oclusal, siendo el ángulo mesiovestibular
también divergente hacia oclusal, pues el orificio de entrada del conducto
mesiovestibular se localiza arriba del vértice de la cúspide del mismo
nombre.

La forma final aproximada, en los molares superiores se parece a un


triángulo con el vértice hacia lingual y la base hacia vestibular.

Esta técnica vale tanto para e! primer molar como para el segundo molar
superior, sin embargo el 2o molar superior presenta dimensiones menores
y a veces fusión de raíces. Por eso la forma final del acceso coronal
estará condicionada a la disposición de los conductos radiculares.
Contorno final aproximado del acceso coronal en molares superiores.
A - Molar superior con 4 conductos radiculares.
B - Molar superior con 3 conductos radiculares.
C - Molar superior con 2 conductos radiculares
Molares inferiores
Puntos (zonas) de elección

La apertura inicial se realiza en la


superficie oclusal de estos dientes y el
punto de elección se localiza
dividiendo la superficie oclusal en
tercios en sentido mesiodistal y
vestibulolingual.

La penetración inicial se realiza en el


cuadrilátero central con una fresa
esférica diamantada, ligeramente
menor que el menor lado del
cuadrilátero central, posicionada en el
punto de elección y en la dirección del
eje mayor del diente, perpendicular a
la superficie oclusal.
Dirección de Trepanación
Después del desgaste del esmalte con las mismas fresas que se utilizaron en
la etapa inicial, o sea, esférica o también con la fresa Endo Acess en alta
revolución, la fresa se dirige hacia el conducto radicular de mayor volumen,
que en estos dientes corresponde al conducto distal.

Si la cámara pulpar presenta deformación próxima a la entrada del conducto


distal, se analiza cuidadosamente la radiografía para diagnóstico y se dirige
la fresa al lugar en que la cámara pulpar tenga mayor volumen, punto en el
que estará la correcta dirección de trepanación.

Es preciso observar la inclinación de estos dientes (corona inclinada hacia la


lengua), Para evitar las perforaciones laterales.

Cuando se llega a la cámara pulpar por el "túnel de penetración", se tiene la


sensación de una "caída al vacío". Si la cámara tiene su volumen disminuido
(techo próximo al piso), la penetración debe continuar hasta que la cabeza
del contrángulo toque la superficie oclusal. Normalmente el piso se localiza
a la altura de la línea cervical. puntos de referencia anatómica.
Con una sonda de exploración especial para Endodoncia, se
explora el piso de la cavidad con la finalidad de detectar el
punto de exposición de la cámara pulpar. Cuando esto no sea
posible, se aumenta la apertura en sentido mesial, realizando
siempre el sondaje como medio de orientación.

En los casos de cámaras pulpares muy atrésicas o de dientes con


grandes inclinaciones en sentido mesiodistal deben evitar, el uso
dique de goma para poder observar mejor los reparos
anatómicos.
Forma de Contorno
Después de exponer la cámara pulpar, se realiza la ampliación del área
expuesta con una fresa esférica inox" con movimientos de tracción del
interior hacia la superficie y enseguida con una punta diamantada tronco
cónica sin corte en la extremidad (punta inactiva) introducida en el punto de
trepanación que corresponde con el conducto distal y se remueve el techo
de la cámara pulpar.

Movimiento 1: remoción del techo distal a la altura del cuerno pulpar distal.

Movimiento 2: Desplace la fresa buscando el cuerno pulpar


mesiovestibular.

Movimiento 3: Luego busque el cuerno pulpar mesiolingual.


Uniformizar las paredes de la cámara pulpar dejándolas paralelas a las
respectivas caras del diente.

Se mueve la fresa manteniéndola ligeramente inclinada hacia mesial y se


toca el piso de la cámara pulpar de forma intermitente en dirección mesial,
vestibular y lingual. Se observa que la cámara pulpar está un poco hacia
mesial del centro de la corona.
Esta maniobra se orienta con la extremidad angulada de una sonda
de exploración colocada en el interior de la cámara pulpar, donde se
hace tracción desde dentro hacia fuera, y se revela la presencia de
remanentes del techo donde la punta se trabe.
Enseguida, con una sonda de exploración para Endodoncia se desliza
sobre el piso de la cámara para localizar las entradas de los conductos
radiculares.

En la unión de la pared vestibular con la pared mesial, se localiza la entrada


del conducto mesiovestibular, por lo tanto, exactamente debajo de la
cúspide mesiovestibular.

El conducto mesiolingual se ubica en la mitad de la distancia entre la punta


de la cúspide mesiolingual y el surco principal mesiodistal.

El conducto distal se encuentra en la unión de la superficie de la pared


distal con las paredes vestibular y lingual.

Los orificios de entrada de los conductos forman el perímetro de la cavidad


que está dispuesta más hacia mesial.

La forma obtenida será trapezoidal con la base mayor hacia mesial en


los molares inferiores,
Forma de Conveniencia
La dificultad de acceso directo a la entrada de los conductos radiculares
mesiales después de remover el techo, ocurre porque la pared mesial
presenta una convexidad muy acentuada, representada por una proyección
de dentina sobre la embocadura de estos conductos. Este hombro de
dentina se remueve con las fresas Endo Z, Piedra La Axeess, Batt ó 701L

Inicialmente, la fresa se mueve en toda la extensión de la pared vestibular,


enseguida debe colocarse en la embocadura de los conductos con
movimientos de tracción contra la pared mesial hasta el ángulo cavo
superficial.

Se acentúan las inclinaciones de las paredes mesiales de las cámaras


pulpares haciendo extensiones o rieleras expulsivas y eliminando el
hombro mesial. Hay que realizar esta maniobra con cuidado, sin hacer
movimientos de palanca para no fracturar las fresas.

La pared distal es ligeramente inclinada hacia mesial mientras que las


paredes vestibular y lingual son paralelas ligeramente divergentes
entre sí y la pared mesial es más divergente.
El ángulo mesiovestibular que corresponde al vértice de la cúspide
mesiovestibular, es divergente y forma una canaleta, por la cual, al
deslizar una sonda de exploración especial para Endodoncia se alcanza
el orificio de entrada del conducto mesiovestibular.

Esta divergencia también facilita el acceso al foramen apical de conductos


curvos lo que es frecuente en la raíz mesial de estos dientes.

La forma final del acceso coronal, depende de la disposición de los


orificios de entrada de los conductos radiculares y de sus
curvaturas.

Dientes con tres conductos, presentan en el final del acceso coronal, la


forma aproximada de un triángulo con el vértice hacia distal.

Cuando hay un 2do conducto en la raíz distal, la forma final de la cavidad


será similar a un trapecio.

El formato final del acceso coronal dependerá de la disposición y del


número de los conductos radiculares.
ERRORES EN LOS ACCESOS CORONALES

Molares Superiores e Inferiores

1. Remoción excesiva de estructura dentaria.

2. Deformación del piso de la cámara pulpar.

3. Formación de escalón en la entrada de los conductos


radiculares;

4. Perforación del piso.

5. Falta de desgaste compensatorio;

6. Acceso deficiente en profundidad, que expone solamente los


cuernos pulpares

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