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Simposium de Climaterio

Edwin Yglesias Cánova


Ginecólogo obstetra
Climaterio. Periodo fisiológico en el que la mujer
presenta una regresión de la función ovárica.
Menopausia. Cese permanente de la menstruación
causada por falta de: desarrollo de folículos
ováricos y producción de estradiol en presencia de
niveles elevados de gonadotropinas.

Katz: Comprehensive Gynecology, 5th ed.


Copyright © 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier
◻ Climaterio Proviene del griego climater, que
significa peldaños o escalones, lo que hace
referencia a un periodo de transición desde la
etapa reproductiva hasta la no reproductiva y se
manifiesta 1 año antes aproximadamente, cuando
inician cambios hormonales y síntomas, hasta 1 más
después de la menopausia. También se puede
definir como síndrome climatérico al conjunto de
signos y síntomas que aparecen en la
perimenopausia.
Menopausia
◻ Ausencia de al menos 12 meses consecutivos
sangrado menstrual no causado por cirugía u otras
causas obvias.
(World Health Organisation Scientific Group,
1996).
◻ El climaterio es la fase transicional de la mujer entre la madurez
reproductiva y la pérdida gradual de la función ovárica, etapa
que dura alrededor de 20 años.
◻ El Comité des Nomenclatures de la Federation Internationale de
Gynecologie et d'Obstetrique lo define como la fase del proceso
de envejecimiento durante la cual una mujer pasa del estado
reproductivo al no reproductivo.
◻ Ambos aspectos tienen su origen en el envejecimiento de los
ovarios.
◻ La deficiencia estrogénica resultante se hace evidente en los
tejidos influenciables, ocasionando signos y síntomas inmediatos y
tardíos que pueden ser motivo de preocupación y molestia para
la paciente que los sufre

Pacheco J. Climaterio y menopausia. Ginecología y Obstetricia - Vol. 40 Nº1 Enero 1994


Sintomatología
◻ Bochornos.
Sintoma patognomónico de la menopausia, un
fenómeno fisológico a través del cual por cambios en
la termorregulación hipotalámico induce la pérdida
de calor corporal. Cada episodio dura de 3 a 4
minutos y ocurre en intervalos irregulares e
impredecibles. Durante los cuales hay incremento de
la perfusión de la perfusión digital e incremento de
la temperatura de los vasos periféricos de la piel y
sudoración.
Transición perimenopausica.
Es el tiempo entre la instalación de menstruaciones irregulares
y el cese permanente de la menstruación. La duración
promedio es de cuatro años.

Insuficiencia ovárica prematura.


Se presenta en aproximadamente 1% de todas las mujeres.
Es la presencia de la menopausia entes de los 40 años de
edad debido a depleción de los folículos ováricos.
Endocrinología
◻ Hay muchas hipótesis, lo único demostrado:
• Una caída en el número de folículos con la edad lleva a un
nivel crítico cuando las concentraciones de inhibina B y de la
hormona antimulleriana empiezan a caer y los niveles de
FSH empiezan a incrementarse.
• Los ciclos anovulatorios se incrementan en frecuencia en los
últimos 30 ciclos antes del último periodo menstrual con una
caída tardía de estrógenos e inhibina A.
◻ H.G. Burger. A review of hormonal changes during the menopausal transition: focus on findings from the Melbourne
Women’s Midlife Health Project. Human Reproduction Update, Vol.13, No.6 pp. 559–565, 2007.
◻ Georgina E. Perimenopausal Reproductive Endocrinology. Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 907–922
◻ En una mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el
17 beta estradiol (E2), y en lamenopausia el predominante es la
estrona, esto se debe a la deficiencia de células de la granulosa con
capacidad para producir aromatasa para transformar la
testosterona en estradiol y al aumento de conversión periférica
(adipocitos) de la androstenediona (producida por la capa reticular
de la corteza suprarrenal), para su transformación en estrona.

◻ El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración


folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se
presentan ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo
que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede
ocasionar hipermenorrea.
◻ La edad de la menoapusia es un importante marcador retrospectivo para
de senesencia ovárica, una edad de presentación temprano está asociado a
con un incremento del riesgo de ECV y osteoporosis, mientras que una edad
de presentación tardía está asociada a un incremento de riesgo de cáncer
de mama.
◻ El promedio mundial de la edad es de 51 años (40 a 60a).
◻ Factores ambientales explican unicamnete una pequeña parte de la
variación y se han propuesto factores genéticos como la principal fuente de
esta variación.
◻ La insuficiencia ovárica prematura se proponen causas como sindrome X
frágil, radiación, quimioterapia y ciertos genes.
◻ Un potencial nuevo locus para la variación en la edad de inicio de la
menopausia esta localizado en el cromosoma 9.
◻ Más estudios se necesitan para identificar nuevos genes.
Fertilidad
◻ La fertilidad disminuye conforme la edad de la mujer se
acerca a la menopausia(*). La tasa de embarazos se
reduce a 1,3/1000 entre los 45 y 49 años de edad y a
1/25000 después de los 50 años. Entre otros fenómenos,
las prostaglandinas en las trompas disminuyen en la
perimenopausia. La mujer deja de ovular después de los
52 años. Se ha reportado 15 casos de embarazo después
de la menopausia(**).
* Stovall DW, Toma SK, Hammond MG, and Talbert LM. The effect of age on female fecundity. Obstet. Gynecol. 1991; 77: 33.
** van Keep PA, Utian WH and Venneulen A. The Controversial Climacteric. MTP Press Ltd., Lancaster- Boston- The Hague, 1982.
Función sexual
◻ La función sexual declina con la transición natural de
la menopausia. Este declinar esta más relacionado
con la disminución de estradiol que con niveles de
andrógenos.

Lorraine Dennerstein, M.B. Hormones, mood, sexuality, and the menopausal transition. Fertil
Steril 2002;77(Suppl 4):S42– 8.
◻ El síndrome de deficiencia de andrógenos adrenales
femeninos caracterizado por bajos niveles de
DHEAS podría ser corregido por la administración
de suplementos de DHEAS.

Richard F. Spark, M.D., F.A.C.E. Dehydroepiandrosterone: a springboard hormone for female sexuality.
Fertil Steril 2002;77(Suppl 4):S19 –25
Efectos de la pérdida de estrógenos

Esqueleto

Genitourinario Cardiovascular (?)


Diagnostico
◻ Si la mujer es mayor de 45ª, tiene una alteracion de los
ciclos menstruales y síntomas sugestivos de
hipoestrogenemia transitoria, es muy probable que haya
entrado a la transición hacia la menopausia, por lo que no
es necesario hacer extensos estudios de laboratorio, como
dosaje de FSH.
◻ Dosaje de TSH si antes no se había hecho.
◻ Screening para depresión

◻ Nanette S. The menopause transition: an update. Human Reproduction update, vol 8, N°2 pp. 155-160.
2002.
MANEJO

POR QUE VIENE ?


◻ Por información

◻ POR PRESENTAR SINTOMATOLOGÍA.


MANEJO GENERAL

◻ La paciente debe tener un proveedor de


salud o un equipo capacitado.
◻ Examen ginecológico anual: pélvico y de
mamas.
MANEJO

POR QUE VIENE ?


◻ Por información

- Explicar los pros y contras de las


terapias.
- Evaluar los riesgos y beneficios.
MANEJO

EVALUACION :
o Anamnesis.
o Identificar Factores de Riesgo
o Examen general, mamas y genitales.
o IMC : 19.1 – 25 ; cintura/cadera < 0.84
o Laboratorio
MANEJO

Identificar Factores de Riesgo :


o Enf. Cardiovascular.
o Osteoporosis.
o Enf. Alzheimer.
o Obesidad.
o Enf. Tromboembólica.
o Ca de Mama.
o Ca de Endometrio.
MANEJO

Laboratorio básico:
❖ Hemoglobina y Hematocrito.
❖ Glicemia pre y postprandial.
❖ Perfíl lipídico.
❖ TSH.
❖ Sangre oculta en heces.
MANEJO

Laboratorio básico:

❖ Citología vaginal:

o En toda mujer con útero presente


o Cuando se hizo histerectomía por enf. Premaligna o
maligna
MANEJO

Laboratorio básico:

Mamografía : Premenopaúsica
o Basal a los 40 años.
o Control cada año.
o Basal antes de los 35 cuando hay
factor de riesgo
MANEJO

Laboratorio básico:

Mamografía : Postmenopaúsica
o Basal antes de iniciar la TRH.
o Control cada año.
MANEJO

Ecografía Ginecológica
- Preferible vaginal.
- Util en alteraciones del
ciclo ( premenopaúsicas ).
- Aquella postmenopaúsica
con sangrado.
- Aquella con TRH y sangre.
MANEJO

Biopsia Endometrial :

- Posterior a ecografía.
- Factores de riesgo
- Endometrio > 5 mm.
- Morfología anormal.
MANEJO

Biopsia Endometrial : Antes del tratamiento


Factores de riesgo:
Obesidad. Anovulación.
HUD Infertilidad.
Hirsutismo Alcoholismo.
Ciclos menstruales alterados.
Enf. Hepática.
Problemas metabólicos
Uso de estrógenos sin oposición
MANEJO

Biopsia Endometrial : Durante el tratamiento

-Trat. de estrógenos sin oposición.


-Endometrio > 5 mm.
-Ansiedad del médico/paciente.
MANEJO

Densitometría ( DEXA )
o Sin factores de riesgo

o Columna y fémur.

o Basal antes de iniciar la

TRH.
o Control cada 3 a 5 años.
MANEJO

Densitometría ( DEXA )
o Con factores de riesgo

❖ Falla ovárica espontánea o inducida.

❖ Uso de corticoides.

❖ Enf. Renal.

❖ Bajo peso.

❖ Hipotiroidismo.

❖ Antecedentes familiares

o Basal a cualquier edad.


MANEJO

Densitometría ( DEXA )
o Si el diagnóstico es

Osteopenia u Osteoporosis
control a 1 - 2 años.
Normal
control cada 3 - 5 años.
Enfermedad cardiovascular
◻ ECV es una de las principales causas de mortalidad en
mujeres. 27.2% y 7.5% murieron en el 2004 en USA
causada por enfermedad cardiaca y stroke,
respectivamente.
◻ Factores no modificables: edad e historia familiar

◻ Factores modificables: HTA, dislipidemias, obesidad,

DM/intolerancia a la glucosa, tabaquismo, dieta


pobre, falta de actividad física. Los primeros cuatro
son parte del sind. Metabólico.
Enfermedad cardiovascular
◻ Modificar estilos de vida: no fumar, actividad física de
moderada intensidad por 30 min/día, mantener un peso
adecuado, y llevar una dieta saludable.
◻ Mantener: una óptima PA, un nivel óptimo de lípidos a
través de estilos de vida saludables y si es necesario con
drogas.
◻ Aspirina en prevención secundaria, no en menores de 65ª.

◻ Kirsten J. Menopause and the Menopausal Transition. Med Clin N Am. 92 (2008) 1253–127.
osteoporosis
◻ Es el desorden óseo mas prevalente de la mujer
anciana.
◻ La fractura de cadera es la más grave
complicación.
◻ Los huesos son formados más rápidamente al inicio

de la etapa reproductiva, con su pico a los 30ª.


◻ Al inicio de la menopausia hay un incremento
marcado de la pérdida ósea.
osteoporosis
◻ Factores de riesgo: edad, ingesta de calcio en la
dieta, ingesta de hormonas y estado hormonal en la
adolescencia y herencia.
◻ Factores genéticos explicarían el 70% a 75% de la
variabilidad de la densidad ósea entre
menopaúsicas.
◻ Otros factores: baja ingesta de calcio y vit D,
consumo de alcohol en exceso, sedentarismo, bajo
IMC, fumar, blancos y asiáticos, deficiencia de
estrógeno pre-menopausia.
osteoporosis
◻ Ingesta de calcio 1000 a 1500 mg/d+ vit D 400 a
800 UI.
◻ Ejercicio con pesas mejoran la DO.

◻ Ejercicios aeróbicos mejoran el tono muscular y el

balance.
◻ Screening para osteoporosis a quienes tienen

factores de riesgo y mayores de 65 años


(densitometría ósea) en columna y cadera.
osteoporosis
◻ Osteoporosis: DO> 2.5 DS
◻ Osteopenia: DO entre 1 a 2.5 DS
Cáncer
◻ Muertes por cáncer 22%
◻ Fumar cigarrillos contribuye al 90% de ca de pulmón
en mujeres
◻ Cá de mama
• factores de riesgo no modificables: edad, historia
familiar, edad de la menarquia, edad al que se tuvo el
primer hijo o nuliparidad, no haber dado de lactar.
• Factores modificables: la obesidad incrementa un 40% el
riesgo de cáncer en mujeres menopáusicas y el alcohol en
10%.
Cáncer
• Pacientes con historia familiar de ca de mama debe
considerarse para pruebas genéticas (BRCA1- y -2)
• Quimioprevención.
◻ Ca de colón: tercer más común cáncer en la mujer
• Factores de riesgo: historia familiar, edad, sedentarismo,
dieta rica en productos animales y baja en fibra, tabaco y
alcohol.
• Screning en mayores de 50ª o antes si tienen historia
familiar: thevenon, sigmoidoscopia o colonoscopia
Desórdenes menstruales
◻ Cambios en la proliferación endometrial son comunes
y reflejan una deficiencia relativa de progesterona.
(estrogeno normal o aumentado).
◻ Hiperplasia endometrial

◻ Crecimiento de miomas uterinos o HUD.

• Factores de riesgo para HE: obesidad, anoovulación


crónica o SOP, infertilidad, nuliparidad, o menos
frecuentes tumores.
• Dx: biopsia de endometrio
Desordenes menstruales
• Hiperplasia sin atipia: progestinas
• Hiperplasia con atipia: histerectomia.
◻ Miomas uterinos (50% perimenopausicas)
• Tratamiento si hay sangrado irregular o efecto de
masa.
• Manejo expectante es lo mejor en muchos casos
Inestabilidad vasomotora
◻ Ejercicios
◻ Tp estrógenos : disminuye 70% la frecuencia y

90% la intensidad.
◻ Isoflavonas no mejoran.
Atrofia urogenital
◻ Sequedad vaginal y dispareunia.
◻ Manejo: lubricantes, estrógenos

Incontinencia urinaria
◻ Afecta al 25% de las mujeres adultas
◻ Factores de riesgo: edad, obesidad, fumar, diabetes
mellitus, parto vaginal previo, e histerectomia previa.
◻ Tratamiento varia de paciente a paciente
◻ La mayoría de las mujeres menopausicas tienen
síntomas climatéricos, 20% los describe como
intolerables, y un tercio los tiene algo más de 5
años.

◻ Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet
2005;366:409-21 .
◻ Durante la mitad de su vida, una de cada dos
mujeres tiene una fractura osteoporótica, un tercio
tendrá una enfermedad cardiaca coronaria, un
quinto tendrá un stroke o enfermedad de Alzheimer,
y un octavo tendrá cancer de mama.

◻ Ghada El-Hajj Fuleihan, M.D., M.P.H. Tibolone and the Promise of Ideal Hormone-
Replacement Therapy n engl j med 359;7 august 14, 754-5. 2008
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

◻ El THS se deberá iniciar cuando se considere la mejor


opción terapéutica para los síntomas dentro de los
primeros 10 años de la menopausia o mujeres menores de
60 años que no tengan contraindicaciones.
◻ No se aconseja que se utilicen por un periodo prolongado.
◻ Existe mayor riesgo de usar THS en mayores de 60 años,
aunque la mayoría de las mujeres que reportan más
síntomas tienen en promedio 40 a 50 años. También se ha
visto que existe bajo riesgo de presentar efectos adversos
en menopáusicas tempranas con uso de THS por 5 años
◻ Las vías de administración de estrógenos disponibles son
oral, transdérmica, tópica (gel, cremas o tabletas) y se
deberá ajustar a las necesidades de la paciente.
◻ Se ha comprobado que todas las vías de administración son
efectivas y se deberá elegir de acuerdo con la
sintomatología a tratar; por ejemplo, para síntomas
genitourinarios se prefiere el uso tópico por sus buenos
resultados, a diferencia del alivio de los bochornos, en los
que se deberá optar por un tratamiento sistémico.
Esquemas de terapia hormonal sustitutiva

◻ Terapia cíclica (estrógenos de 1-25 días y progestágenos


los últimos 10 a 14 días de haber iniciado estrógenos).
◻ Cíclico-combinado (estrógenos de 1-25 días +
progestágenos de 1-25 días).
◻ Continuo cíclico: estrógenos diariamente y progestágenos
después de 14 días de haber iniciado los estrógenos por
14 días.
◻ Continuo combinado: estrógeno más progestágeno diario,
sin descanso.
◻ Intermitente combinado: estrógenos diariamente +
progestágenos por 3 días con 3 días de descanso.
◻ Terapias alternativas han incluido los modulares selectivos de receptores de
estrógenos (SERMs) y los reguladores selectivos de actividad estrogénica en
tejidos (STEARs).
◻ La Tibolona, una STEAR sintetica con efectos diferenciados en los organos
debido a metabolismo especificos en los tejidos.
◻ Después de la ingesta es convertida en tres metabolitos:

• El 3α- y el 3β-hydroxy metabolitos ejercen efecto estrogénico con


efectos positivos sobre los síntomas climatéricos, el esqueleto y la vagina.
• El isomero Δ4 se une a receptores androgenicos y de progesterona, así
inhibe la estimulación endometrial e incrementa el líbido. Inhibe las
sulfatasas y así la formación de estrógenos activos en mama.

◻ Kloosterboer HJ, Ederveen AG. Pros and cons of existing treatment modalities in osteoporosis: a comparison between tibolone, SERMs and estrogen
(±progestogen) treatments. J Steroid Biochem Mol Biol 2002;83:157-65.
◻ Tibolona versus TRH combinada continua, sugiere
que ambas opciones son igualmente efectivas en
aliviar los síntomas vasomotores de la menopausia*.
◻ Tibolona a dosis de 2·5 mg/día reduce los

bochornos en un 63% en comparación con 30% del


placebo y también mejora la sequedad vaginal**.

* Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. A doubleblind, randomised trial comparing the effects
of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women with menopausal
symptoms. BJOG 1998; 105: 904–11.
**Landgren BM, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. Dose-response analysis of effects of tibolone on climacteric
symptoms. BJOG 2002; 109: 1109–14.
After a median follow-up of 3·1 years (range 0·01–4·99), 237 of 1556 (15·2%) women on
tibolone had a cancer recurrence, compared with 165 of 1542 (10·7%) on placebo (HR 1·40 [95%
CI 1·14–1·70]; p=0·001). Results in the per-protocol population were similar (209 of 1254
[16·7%] women in the tibolone group had a recurrence vs 138 of 1213 [11·4%] women in the
placebo group; HR 1·44 [95% CI 1·16–1·79]; p=0·0009). Tibolone was not different from
placebo with regard to other safety outcomes, such as mortality (72 patients vs 63 patients,
respectively), cardiovascular events (14 vs 10, respectively), or gynaecological cancers (10
vs 10, respectively). Vasomotor symptoms and bone-mineral density improved signifi
cantly with tibolone, compared with placebo.
Interpretation Tibolone increases the risk of recurrence in breast cancer patients,
while relieving vasomotor symptoms and preventing bone loss.
Tratamiento farmacológico no
hormonal
◻ Los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS) –como
la paroxetina, venlafaxina y uoxetina– han demostrado
en estudios aleatorizados doble ciego y controlados con
placebo, ser eficaces al reducir la intensidad y frecuencia
con la que se presentan los bochornos. Además, los IRS
mejoran la sintomatología relacionada con eventos
depresivos y labilidad emocional. La gabapentina es un
agonista del ácido γ-aminobutírico, y ha sido comprobada
su eficacia en la disminución de la intensidad de los
bochornos, en comparación a pacientes tratadas con
placebo.
RECOMENDACIONES
Nivel de evidencia A
◻ Tibolona alivia los síntomas vasomotores post
menopausicos y mejora la atrofia .
◻ En mujeres con osteoporosis mayores de 60 años
reduce significativamente la incidencia de fracturas
vertebrales y no vertebrales.
◻ No induce hiperplasia endometrial o cáncer de
endometrio en mujeres postmenopausicas.
◻ Incrementa el riesgo de recurrencia de cáncer de
mama.
◻ Ha sido asociado a con un incremento de riesgo de
stroke en mujeres mayores , pero no en mujeres
jovenes.

◻ Santen RJ et al. 2010, Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society Scientific Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95,
Supplement 1: S1-S66
Nivel de evidencia B
◻ Reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres
postmenopausicas.
◻ No incrementa el riesgo de trombosis venosa o eventos
cadiovasculares.
◻ Está asociada a una reducción de cancer de colón .
◻ Mejora el bienestar sexual en mujeres postmenopausicas
que cursan con disminución de líbido, con mayor mejoría
en el deseo, excitación, satisfacción y receptividad que
con terapia estrogenoprogestageno transdermal.

◻ Santen RJ et al. 2010, Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society Scientific Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95,
Supplement 1: S1-S66
◻ Nathost-Boos J, Hammar M. Effect on sexual life — a comparison between tibolone and a continuous estradiol-norethisterone acetate regimen. Maturitas
1997;26:15-20.