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CURSO INTEGRAL CIENCIAS BASICAS 2014

ARTRITIS POR CRISTALES


ARTRITIS POR CRISTALES

Los cristales endógenos patógenos son el urato monosódico


(gota), pirofosfato cálcico dihidratado y el fosfato cálcico básico
(hidroxiapatita).

Los cristales exógenos, como los cristales de éster de


corticoesteroides y talco, y de biomateriales, como polietileno y
metilmetacrilato, también pueden producir artropatía.
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El hombre es el único mamífero que sufre hiperuricemia y gota de modo


espontáneo, porque sólo el ser humano carece de uricasa, la enzima
responsable de la degradación del ácido úrico en otros mamíferos.

Este hecho, combinado con una tasa elevada de reabsorción del urato
filtrado, predispone al ser humano a la hiperuricemia y a la gota, que es el
punto final común de un grupo de trastornos que producen hiperuricemia.
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• La gota se caracteriza por crisis transitorias de artritis aguda iniciada por la


cristalización de uratos dentro y alrededor de las articulaciones, que
pueden conducir a artritis gotosa crónica y a la aparición de tofos.

• Los tofos son agregados grandes de cristales de urato con reacción


inflamatoria circundante.
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• La mayoría, si no todas, las personas con gota crónica presentan también


nefropatía por uratos. La hiperuricemia (concentración plasmática de
urato > 6,8 mg/dl) es necesaria, pero no suficiente para que aparezca gota.

Patogenia.

• El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas.


Clínicamente, la hiperuricemia se debe a una producción excesiva de urato
en el 10% de los casos aproximadamente (aumento del recambio celular
como en cáncer, psoriasis y lisis tumoral por quimioterapia), y en el resto a
una excreción reducida.
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• En las síntesis de purinas hay dos vías:

– Una vía de novo, en la que se sintetizan purinas a partir de precursores no


purinas

– Una vía de rescate con recaptura (rescate) de las bases de purina libres
procedentes de la degradación de ácidos nucleicos de origen endógeno o
exógeno.
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• La enzima hipoxantina guanina fosforribosil transferasa (HGPRT) participa en la vía


de rescate. Una deficiencia de esta enzima aumenta la síntesis de nucleótidos de
purina por la vía de novo, y así aumenta la producción de ácido úrico.

• En el síndrome de Lesch-Nyhan, un trastorno infrecuente ligado al cromosoma X,


existe una ausencia completa de HGPRT y afecta sólo al sexo masculino con
hiperuricemia, defectos neurológicos graves con retraso mental, automutilación y
en algunos casos artritis gotosa.
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• La hiperuricemia no conduce necesariamente a artritis gotosa. Muchos factores


contribuyen a la conversión de una hiperuricemia asintomática en gota primaria, como
los siguientes:

– Edad de la persona y duración de la hiperuricemia. La gota aparece por lo general después de


20 a 30 años de hiperuricemia.
– Predisposición genética. Además de las anomalías de HGFRT ligadas al cromosoma X, la gota
primaria tiene un patrón hereditario multifactorial y se acumula en ciertas familias.
– El consumo elevado de alcohol predispone a las crisis de artritis gotosa.
– La obesidad aumenta el riesgo de gota asintomática.
– Ciertos fármacos (p. ej., tiacidas) reducen la excreción de uratos y predisponen a la gota.
– La toxicidad por plomo aumenta la tendencia a sufrir gota saturnina
ARTRITIS POR CRISTALES
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• Morfología. Los cambios morfológicos distintivos en la gota son:

1. Artritis aguda
2. Artritis tofácea crónica
3. Tofos en distintas regiones
4. Nefropatía gotosa.
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• La artritis aguda

– Se caracteriza por infiltrado de neutrófilos que atraviesa la sinovial y el líquido sinovial.

– Los cristales de UMS están presentes en el citoplasma de los neutrófilos y están


dispuestos en pequeños grupos en la sinovial.

– Son largos, finos y aciculares, y su birrefringencia es negativa. La membrana sinovial está


edematosa y congestiva.

– Cuando el episodio de cristalización remite y los cristales vuelven a ser solubles, la crisis
aguda cede.
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• La artritis tofácea crónica

– Es consecuencia de la precipitación repetida de cristales de urato durante las


crisis agudas.

– Los uratos pueden incrustarse mucho en las superficies articulares y forman


depósitos visibles en la sinovial.

– La sinovial se hace hiperplásica, fibrosa y engrosada por las células


inflamatorias, y forma un paño que destruye el cartílago subyacente, con
erosiones óseas yuxtaarticulares.
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• La nefropatía gotosa

– Se asocia a depósito de cristales de UMS en el intersticio medular renal, en


ocasiones formando tofos, precipitaciones intratubulares o cristales de ácido
úrico libres, y producción de cálculos renales de ácido úrico.

– Puede haber complicaciones secundarias, como pielonefritis, sobre todo


cuando los uratos causan cierto grado de obstrucción urinaria.
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• Evolución clínica.

– La evolución natural de la gota tiene cuatro etapas:

1. Hiperuricemia asintomática
2. Artritis gotosa aguda
3. Gota intercrisis
4. Gota tofácea crónica.

– La hiperuricemia asintomática aparece alrededor de la pubertad en el sexo


masculino y tras la menopausia en la mujer.
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• Muchos años después aparece la artritis aguda con inicio brusco de dolor articular
lancinante asociado a dolor muy intenso a la palpación, hiperemia y calor
localizados.

• La mayoría de las primeras crisis son monoarticulares y el 50% afectan a la primera


articulación metatarsofalángica.

• En última instancia, alrededor del 90% de las personas afectadas padecen crisis
agudas en las regiones siguientes (en orden descendente de frecuencia): empeine,
tobillo, talón, rodilla, muñeca, dedos y codo.
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• Si no se trata la artritis gotosa aguda, puede durar horas a semanas, pero se


produce una remisión completa de modo gradual y el paciente entra en un período
intercrisis asintomático.

• Si no se realiza un tratamiento apropiado, las crisis se repiten a intervalos cada vez


más cortos y a menudo son poliarticulares.

• Finalmente, con el paso de años, se produce una gota tofácea crónica


discapacitante. Entre la crisis aguda inicial y la artritis tofácea crónica transcurre
una media de 12 años.
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• Gota tofácea crónica discapacitante.

– Los tofos son granulomas que se forman alrededor de cristales de urato


monosódico.

– Tienen gran capacidad erosiva en los huesos afectados.

– Sus localizaciones más características son la primera articulación


metatarsofalángica, las articulaciones de manos, sobre tendones como el
aquíleo y en superficies cutáneas como el codo o pabellones auriculares.
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• La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales como los que se exponen a
continuación:

Nefrolitiasis.

• Las personas con hiperuricemia presentan litiasis con frecuencia. Cuando los ataques de gota
y la nefrolitiasis se producen en un mismo paciente, el orden de aparición no es constante (la
nefrolitiasis puede preceder a la instauración de la artritis gotosa en el 40% de los pacientes).
El ambiente sobresaturado de cristales de urato no sólo favorece la formación de litiasis
úrica; estos cristales pueden formar el núcleo sobre el que se depositan sales de calcio,
formando cálculos de oxalato o fosfato cálcico (de todas formas, mucho menos frecuentes
que los de ácido úrico).
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• Nefropatía por urato.

– Es un tipo de nefropatía intersticial causada por el depósito de este material, con


desarrollo de una reacción inflamatoria con células gigantes. Se produce en fases
avanzadas de la enfermedad, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa.

– El espectro de afectación clínica es muy variable, ya que va desde casos asintomáticos,


hasta el desarrollo de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal.

– Actualmente, gracias al uso de fármacos en fases menos avanzadas de la enfermedad, es


mucho menos frecuente.
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• Nefropatía por ácido úrico.

– Se presenta en situaciones de producción intensa y aguda de ácido úrico (por ej.,


quimioterapia).

– El urato se deposita en los túbulos distales y colectores, produciendo insuficiencia renal


aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser reversible.

– En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda oligúrica, el contenido de


ácido úrico en la orina es normal o está reducido, y el índice ácido úrico/creatinina es
menor de 1. En la nefropatía aguda por ácido úrico, el índice ácido úrico/creatinina
también es mayor de 1.
• Como se muestra aquí, la primera articulación metatarsofalángica (dedo gordo) es la
localización más frecuente, pero pueden afectarse múltiples articulaciones. Los ataques
agudos de artritis gotosa se caracterizan por dolor grave, hinchazón y eritema de la
articulación afectada.
• Los cristales de urato sódico desencadenan una respuesta inflamatoria destructiva en la vecindad. Las
áreas pálidas que se ven aquí son agregados de cristales de urato rodeados de infiltrados inflamatorios
crónicos de linfocitos, macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño. Los tofos suelen encontrarse en
las partes blandas periarticulares, como los tendones y ligamentos, y con menos frecuencia en las
vísceras.
TRATAMIENTO

• Hiperuricemia asintomática.

– Actualmente no está indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomática, pues la


mayoría de los sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan gota.

• Artritis gotosa aguda.

– El tratamiento adecuado de esta alteración requiere un diagnóstico preciso.

– El diagnóstico definitivo requiere la aspiración de la articulación o del tejido articular


afectado y la demostración de cristales de urato monosódico intracelulares en los
leucocitos PMN del líquido sinovial o en los agregados tofáceos.
TRATAMIENTO
Una vez confirmado el diagnóstico de artritis gotosa, el tratamiento se puede realizar
con:

• Reposo de la articulación.

• AINE.

– El tratamiento es más eficaz cuanto más precozmente se inicie, y se mantiene durante tres o
cuatro días después de la desaparición de los signos de inflamación. Están contraindicados en
pacientes con enfermedad péptica activa.

• Colchicina.

– Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales. Su eficacia es
limitada ya que a dosis necesarias como monoterapia se asocian a efectos secundarios
frecuentes (diarrea, dolor abdominal). Por ello, se utiliza a dosis intermedias (0,5-1 mg cada 8
horas) que son mejor toleradas, asociada a AINE para optimizar la respuesta.
TRATAMIENTO

• Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyección intraarticular de


glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnóstico confirmado que no
pueden tomar medicación oral, cuando la colchicina o los AINE están
contraindicados o en los casos resistentes.
TRATAMIENTO

• Gota intercrítica y crónica.

– Debe tratarse la hiperuricemia en todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los
que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que padecen artropatía crónica
tofácea.

– Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos mecanismos diferentes: disminución
de la síntesis de ácido úrico (alopurinol) o aumento de su eliminación renal (uricosúrico).

– El alopurinol es hipouricemiante, al ser sustrato de la enzima xantina oxidasa. Los


uricosúricos son la benzobromarona, sulfinpirazona y el probenecid.
TRATAMIENTO

• Antes de iniciar el tratamiento con agentes reductores de los uratos, el paciente no


debe presentar signo alguno de inflamación y debe haber comenzado a tomar
colchicina como profilaxis.

• El descenso brusco del urato plasmático, como consecuencia del inicio del
tratamiento con alopurinol o agentes uricosúricos, puede prolongar o precipitar un
ataque agudo.
TRATAMIENTO
• Para el tratamiento se dispone de:

• Alopurinol.

– Está indicado en pacientes normosecretores (excreción renal mayor de 800


mg/24 h con dieta normal y mayor de 600 mg/24 h con dieta sin purinas) en
aquéllos en los que esté contraindicado el uso de uricosúricos (antecedentes
de nefrolitiasis o deterioro de la función renal).

– También está indicado en pacientes con gota tofácea crónica.


TRATAMIENTO

• Uricosúricos.

– Están indicados en hiperuricemia atribuible a un descenso de la excreción de


ácido úrico con función renal satisfactoria y ausencia de antecedentes de
nefrolitiasis.

– Los uricosúricos son eficaces en el 70-80% de los pacientes.

– Los salicilatos bloquean la acción uricosúrica de estos agentes, probablemente


por inhibición de la secreción de urato.
TRATAMIENTO
• Los agentes uricosúricos pierden eficacia a medida que se reduce el aclaramiento
de creatinina y son ineficaces cuando la filtración glomerular desciende por debajo
de 30 ml/min.

• Los agentes uricosúricos más utilizados son el probenecid y la sulfinpirazona, que


no están comercializados en España.

• El único fármaco que se ha utilizado en nuestro medio es la benzobromarona,


actualmente en desuso por la aparición de casos de hepatitis tóxica grave.
TRATAMIENTO

• Al favorecer la excreción de ácido úrico, los agentes uricosúricos pueden


desencadenar la aparición de nefrolitiasis. Esta rara complicación se puede evitar
si se inicia el tratamiento con dosis bajas, forzando la hidratación y alcalinizando la
orina.

• Se puede plantear el tratamiento combinado con alopurinol y uricosúricos en


pacientes normosecretores o hiposecretores con gota tofácea grave, y en los que
tienen respuesta insuficiente a monoterapia.

• Una vez que se instaura el tratamiento, es de por vida, manteniéndose dosis bajas
de colchicina durante los primeros 6-12 meses.