Metas de Control y Algoritmos de Tratamiento

Endocrinóloga Leticia Valdez

Contenido

Generalidades de las Metas Terapéuticas

Metas de Control Glucémico

Metas de Control Lipídico

Meta de Presión Arterial

Seguimiento de las Metas Terapéuticas

Algoritmos de Tratamiento

Conclusiones
Metas de Tratamiento en Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica,

asociada al desarrollo de complicaciones
crónicas.

Es la principal causa de: ceguera, amputación

no traumática, e insuficiencia renal crónica.

Diversos estudios clínicos de largo seguimiento

en Diabetes Mellitus han demostrado claramente
la asociación entre descontrol metabólico y
complicaciones crónicas.
Metas de Control Glucémico en DM

Saludable NOM1 GPC IMSS1 ADA2 AACE3 IDF4

HbA1c (%)* <6 <7 <7 <7 < 6.5 < 6.5

GPA (mg/dL)** < 100 70-130 70-130 80-130 < 110 < 100

GPP (mg/dL)*** < 140 < 140 < 180 < 180 < 140 < 140

*Glucosa de ayuno
**Hemoglobina glicosilada
***Glucosa postprandial

1. Diagnóstico y tratamiento de la DM2, Instituto Mexicano del Seguro Social 2012.

2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38;S33-S40.
3. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2015
4. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716―30.
Hemoglobina Glicosilada

Glucosa + Hemoglobina
Fracción de hemoglobina total con residuos
de glucosa adheridos.
Glucohemoglobina
Medida que da información sobre el grado
de control de la glucosa durante los últimos
3 meses.
Eritrocito
El mes previo representa el 50% del valor
de HbA1c.
GPA y GPP: contribución a la HbA1c

120

100
Glucosa plasmática
Contribución %

80 en ayunas

60 Glucosa plasmática
post-prandial
40

20

0
<7.3 7.3 – 8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2

HbA1c%

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

Hemoglobina Glicosilada
Meta: HbA1c <7%
✓ Existe necesidad de un objetivo individualizado
UKPDS1 DCCT2
Infarto de miocardio Retinopatía Neuropatía
Variables microvasculares Nefropatía Microalbuminuria
26.66668
20
80
Incidencia ajustada por
1,000 persona años (%)

20.00001
15
60 80

Riesgo relativo
60 13.33334
40 10

40
20 6.66667
5
20

0 0 0 0
5 6 7 8 9 10 11 6 7 8 9 10 11 12

Media actualizada de concentración de hemoglobina A1c (%) A1C (%)

1. Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412.

2. DCCT Group Diabetes 1995;44:968-43.
Hiperglucemia Postprandial

2.5

Es la anomalía glucémica 2.0

Radio de riesgo
más tempranamente detectable 1.5

1.0 >200
140-198
Se correlaciona bien con niveles de HbA1c 0.5
140
0
<110 110-124 ≥126
Se asocia con el desarrollo de Glucosa en ayuno (mg/dl)

complicaciones micro y macrovasculares

Estudio DECODE
Los picos de hiperglucemia a las 2 horas están asociados
con un mayor riesgo de muerte.

The DECODE study group. Lancet 1999;354:617

Metas de Control. Lípidos

C-LDL: Relación entre c-LDL y eventos cardiovasculares

En ausencia de ECV: < 100 mg/dl
En presencia de ECV: < 70 mg/dl 30 Estatina 4S
25 Placebo
4S

Evento (%)
20
C-HDL:
15 LIPID LIPID
CARE
CARE
Mujeres: > 50 mg/dl 10 HPS
HPS
TNT (atorvastatina 10 mg/d))
5 TNT (atorvastatina 80 mg/d))
Hombres: > 40 mg/dl
0
3 70 90 110 130 150 170 190 210
Triglicéridos
LDL-C (mg/dL)
< 150 mg/dl

American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:S49-S57.

LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
 Presión Arterial

Reducción del Riesgo*

56%

Meta: 47%
44%
37%
Sistólica: < 140 mmHg 32% 34%
Diastólica: < 80 mmHg 24%

*Comparado con control menos estricto, no hubo diferencias entre captopril o atenolol.
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.
Metas Terapéuticas. Seguimiento

La frecuencia de medición de cada parámetro

dependerá del cumplimiento de las metas:

✓ GPA, GPP, TA: En cada consulta

✓ HbA1c: Cada 3 meses
✓ Colesterol, Triglicéridos, C-HDL, C-LDL:
anual

El seguimiento a largo plazo de los pacientes

también incluye estudios para detección
oportuna de complicaciones crónicas:

✓ EGO, Microalbuminuria, Depuración de

creatinina: Anual
✓ Valoración oftalmológica: Anual
✓ Valoración odontológica: Semestral
✓ Valoración del pie: Anual
Algoritmos de Tratamiento

Los algoritmos de tratamiento se basan

en la evidencia y recomendaciones
bibliográficas.

Las guías destacan la necesidad de una

individualización del abordaje de la DM2
de acuerdo a las características de los
pacientes, evolución de la enfermedad
y presencia de comorbilidades o
complicaciones.
 ADA/EASD 2016

Diabetes Care. 2016;30(Suppl 1)

AACE 2015

Endocr Pract. 2015;21(No. 4).

 Programa estructurado de CTEV
IMC > 30 kg/m2: Considerar fármacos para reducir peso y aGLP1
IMC ≥ 35 kg/m2: Considerar ingreso a programa de cirugía bariátrica

Si Paciente No
clínicamente
estable

A1c
< 8% ≥ 8% Manejo Guías ALAD sobre el
especializado Diagnóstico, Control y
incluyendo Tratamiento de la Diabetes
Metformina Metformina + iDPP4 insulina
Mellitus Tipo 2 con Medicina
Basada en Evidencia.
Edición 2013
A1c A1c

< 7% ≥ 7% < 7% ≥ 7%

`<
Mejor opción: Insulina basal
Mejor opción: Alternativa: aGLP-1
iDPP4 • Reconsiderar
meta A1c
Alternativas: • Individualizar
SU 2a generación A1c tratamiento
u otros
• Manejo
< 7% ≥ 7% especializado

Meta final:
IMC ~ 25kg/m2, actividad física regular, control de A1c y FRCV
Medidas en el estilo de vida

Luego, en cada paso, si no se alcanza la meta (generalmente, HbA < 7.0%)1C

Considerar primera línea

Metformina
Sulfonilurea
o
Guía
Inhibidor de la a-glucosidasa
General
Considerar segunda línea para la
Metformina
Inhibidor de la glucosidasa o Diabetes
Sulfonilurea (si no es de primera línea)
o Inhibidor de DPP4 o
Tiazolidinediona Tipo 2
IDF 2012
Considerar tercera línea
Insulina basal Inhibidor de a-glucosidasa o
o o Inhibidor de DPP-4 o o Agonista de GLP-1
Insulina premezclada Tiazolidinediona

Considerar cuarta línea

Insulina basal + Insulina basal o
Insulina con los Insulina premezclada
alimentos (después de basal + con alimentos)
Conclusiones

El control multifactorial ha demostrado

reducción de desarrollo y progresión de
complicaciones crónicas:
✓ Glucosa: GPA, GPP, HbA1c
✓ Lípidos: Colesterol total, c-LDL, c
HDL, Triglicéridos
✓ Presión Arterial

Individualizar las metas de control

glucémico en pacientes con larga
evolución de la DM, mayores de 65 años, y
portadores de enfermedad cardiovascular.