TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA

ENFERMEDAD REUMATICA EN EL PIE

Y TOBILLO
Curso Instruccional
AAOS Anual Metting 2009
Análisis y Traducción: Dr Edgar J. Cardeña M. R3
Introducción
Afección del tobillo en AR ocurre en 50% pacientes

El retropié es afectado en un 58% a 72% casos

El manejo ortopédico del pie y tobillo depende de:

Localización y
Extensión de la afección
El curso abarca el tratamiento quirúrgico de:

Tobillo reumático

Afección de la articulación subtalar

Afección mixta del tobillo y articulación subtalar

El tobillo reumático
2 tipos de tobillo reumático
Degenerativo sin deformidad
Degenerativo con deformidad

Opciones quirúrgicas
Artroplastia total de tobillo
Artrodesis de tobillo
Indicaciones para ATT
Tobillo persistente doloroso
Que limite las actividades diarias
Falla del tratamiento no quirúrgico como:

AINEs
Inyecciones de cortico esteroides
Ortesis, inmovilización, modificaciones al ante pie.
Contraindicaciones para ATT
Deformidad en varo o valgo mayor a 20 grados
Ausencia de maleololos
Afección vascular periférica grave
Otras condiciones mórbidas graves
Inexperiencia del cirujano en ATT
Neuropatía
Necrosis avascular del astrágalo mayor a 50%
Infección activa del tobillo
Incapacidad de seguimiento del paciente
Contraindicaciones relativas
Historia previa de infección
Osteoporosis severa
Cobertura insuficiente de tejidos blandos al tobillo
Aporte vascular pobre
Perdida segmentaria de astrágalo o tibia distal
Candidatos ideales para ATT
Conformación anatómica mediana a pequeña

Peso menor a 250 lbs/113.5kg

No expectativa de efectuar deportes de impacto o

trabajo pesado

Única otra opción terapéutica es artrodesis

El paciente y la decisión
Paciente educado sobre la decisión terapéutica

Candidato adecuado para ATT, comprende los meritos

de la ATT y artrodesis

Ha escogido el tratamiento que ha querido

Planeación preoperatoria
Evaluar las extremidades en búsqueda de
deformidades
- Fractura previa diafisaría de tibia
- Angulación del plafón tibial en cualquier dirección
mayor a 10grados que deba requerir osteotomía
correctiva previo ATT.
Planificación preoperatoria (2)
Deformidades coexistentes del pie
Pie cavo moderado
pie cavo severo o pie plano severo (III-IV) que requiera tratamiento
previo para prevenir carga anormal a la prótesis.
Artritis coexistente
Sintomática severa en cadera y rodilla deben ser tratadas
previamente a la ATT
Artritis subtalar y talonavicular
inyecciones selectivas puede ayudar localizar origen del
dolor
artrodesis debe considerarse previo, durante o posterior a la
ATT
Planificación preoperatoria (3)
Contractura en equino
La posición neutra no es posible durante la dorsiflexión
activa asistida; entonces, la contractura del Aquiles, la
capsula posterior o de gastrocnemios deben considerarse.
La resección gastrocnemia o solea, o tenotomía del Aquiles
son frecuentes durante la ATT.
Laxitud ligamentaria del tobillo
No es frecuente en AR, no debe olvidarse
Búsqueda de inestabilidad anterior o talar
Reconstrucción o reparación lig lateral previo, durante ATT
ATT en AR
Manejo post operatorio
Paciente sin carga por 6 semanas (ferula)
movimientos tempranos llevan
a no unión de la sindesmosis.
Protección inicial con
bota Walker mas terapia física
Calzado a las 12 semanas y
terapia.
Radiografías a las 3 semanas
3 y 6 meses, anuales.
Complicaciones
Fractura maleolar
durante la inserción del componente
Corte con sierra profundos a bloques de componente
Mínimo tejido óseo tras cortes
Reparar maléolo medial con tornillos 4.0 o banda
tensión
Reparar peroné con placas LCP o banda tensión
Laceración del tendón tibial posterior.
Corte con sierra durante la resección ósea
Requiere reparación
Problemas tejidos blandos
Buscar tracción gentil, limitar tiempo isquemia.
Ocurren a menudo, elevar extremidad en post
operatorio.
Crioterapia o vendajes especiales
No unión sindesmosis
Necesita una fusión solida para prevenir migración del
componente
Puede ocuparse estimulación mecanica externa
o bien, la re operación y reparación de la no unión con
injerto y fijación interna.
Asegure eliminación del tabaco.
Indicaciones para artrodesis en AR
Dolor persistente del tobillo debido a:
Deformidad severa en valgo o varo
Necrosis avascular del astrágalo
Infección, inestabilidad
No unión supramaleolar
Artrodesis fallida previa del tobillo
Artroplastia de tobillo previa fallida
Contraindicaciones
Insuficiencia vascular periférica severa

Condiciones pre mórbidas importantes

Falta seguimiento paciente

Claves para artrodesis satisfactoria y
recuperación.
Tejidos Fusión
mínima tracción Sagital – neutral (no
maximizar equino o calcáneo)
estabilización ósea frontal/coronal –
maximizar contacto retropié 0-5 valgo
hueso esponjoso transverso – 5 a 10 rot
fijación máxima rigidez externa
y compresión. translación posterior
recomendado evitar
anterior.
Claves para artrodesis satisfactoria y
recuperación.
Recuperación
movimiento compensatorio de las articulaciones
menores del pie.
Rangos normales de movilidad en tobillo opuesto
Calzado apropiado.
Opciones quirúrgicas/ biomecánica

Abierto Vs Artroscopia
ventajas potenciales de la fusión artroscópica
- Decremento de la morbilidad post operatoria
- Mínima interferencia con vascularidad peri
articular
- Menores complicaciones con tejidos blandos
- Mantiene la geometría externa del pie
Desventajas de la artrodesis artroscópica
Técnicamente es difícil para un artroscopista
inexperto.
Menor grado que optimo en contacto articular
Inhabilidad para corregir deformidades mayores, o
perdida ósea mayor.
Ostefitos grandes y anteriores, o una articulación del
tobillo pequeña se tornan de difícil acceso.
 TECNICA ABIERTA
Ventajas Desventajas
 Exposición amplia del tobillo  Exposición de gran cantidad
de tejidos
 Es posible trabajar con
grandes deformidades Posible lesión de la
vascularidad.
 Permite preparación
meticulosa de las superficies
óseas.
 VENTAJAS DE FIJACION
INTERNA
 Evita inserción de agujas,
complicaciones y cuidados.
 Calidad ósea adecuada
permite tornillos de
compresión y puede ser
superior a externos.
 Retiro de material puede ser
no necesario.
EXTERNA
Se prefiere en presencia de
infección
Otorga estabilidad rotacional
en hueso osteopénico
Debe usarse como método de
artrodesis en conjunto en
alargamiento.
 FIJACION INTERNA
TORNILLOS PLACAS
- 2 paralelos otorgan una - Puede obtenerse una
compresión optima reconstrucción fuerte
 2 cruzados otorgan una - Debe considerarse en casos
estabilidad optima en el de osteopenia, perdida
sitio de fusión. ósea, deformidad.
 Tornillos paralelos
combinados con
neutralización (cruze
simple) proveen lo mejor
de ambas técnicas.
Placa al peroné
Otorga estabilidad adicional a la técnica de tornillos
cruzados, especialmente en hueso osteoporótico.

Resecar el peroné distal magnifica el stress distal tras

una artrodesis solida.
Evaluación Preoperatoria
 AR con artritis subtalar
Evaluar la movilidad subtalar
- Si hay restricción, dolor o crepito obtenga radi0grafias laterales
búsqueda de signos de artritis – proyección Broden.
- Si existe duda , obtenga una TAC
- Persiste duda, exploración directa en tiempo quirúrgico.

 Artritis subtalar y del tobillo combinadas

- La educación del paciente es punto crítico.
- Puede requerir artrodesis tibio calcánea.
Artritis talar con necrosis avascular del
astrágalo (NAA)
Intentar artrodesar el cuerpo necrosado con la tibia es
un reto.
La unión aproxima los 8 meses.
La No unión es frecuente.
Deben considerarse la radiointensidad del cuerpo
talar o presencia de una deformidad marcada.
Si existe duda evaluar con TAC o IRM
Debe extenderse la artrodesis en caso de confirmar
NAA
Contractura en equino
Los ostefitos anteriores deben removerse para permitir
el neutro.

El ATA debe efectuarse si el problema no son los

osteofitos.

La fuerza de flexión plantar incrementa tras la fusión

del tobillo.
Deformidad del plano frontal (coronal)
Varo del retropié con supinación del ante pie
- realinear el tobillo corrige el ante pie
Valgo del retropié con pie plantígrado
- realinear el tobillo supinará el ante pie
- si no se corrige en cirugía, la sobrecarga sobre barra
lateral puede ser problema en PO.
Perdida ósea (decidir pre op el tx)
- Injerto de cresta iliaca
- Aloinjerto chips, bloques
- Matriz ósea
Principios de la técnica quirúrgica
Optimizar la curación
- Disección mínima del tejido

- Maximizar la estabilidad

- Maximizar el contacto de tejido óseo esponjoso.

- Fijación con máxima rigidez

Otras consideraciones
- Minimize el acortamiento
- Posición optima
sagital (neutro)}
frontal (retropie 0-5 grados valgo, antepie neutro)
transverso (5 -10 grados rot externa)
translación posterior – recomendada cuando es
posible
Corrección de las deformidades
Nula o mínima deformidad – fusión in situ, resección
de carillas articulares y sus opuestas.

Deformidad significativa –
Requiere doble abordaje, cortes rectos tíbiales y
astrágalo, con el pie plantígrado al suelo posterior al
corte, la fijación es a la preferencia quirúrgica.
Artrodesis in situ
Manejo post quirúrgico
Primeras 2 semanas: férula posterior, vendaje
compresivo.

Siguientes 4 semanas: férula corta sin carga

Ultimas 6 semanas: Bota tipo Walker (si hay

consolidación en rayos X)
Complicaciones y fallos
Neuromas
Incisiones en sitios libre de nervios
Efectúe colgajos completos con disecciones
subperiósticas
Evite introducciones profundas con osteotomos o
brocas
Fracturas de tibia distal por stress
Evite la posición en equino
el desplazamiento posterior reduce el stress
Educación del paciente (obesos)
Complicaciones (2)
Dolor
Patología subtalar? Busque artritis PO
Evite la introducción de tornillos
No unión
Observe la posición deseada, exponga lo menor posible.
Evalúe radiográficamente en dos posiciones
Prueba de los dos pulgares
Fumadores incrementan rangos de NO
Educación del paciente es requerida
Artrodesis subtalar y de tobillo
Realizar cuando sean afectadas ambas articulaciones y
con severa deformidad del tobillo

No así, la deformidad menor debe considerarse la

ATT combinada con artrodesis subtalar.