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Los prematuros

Atención trabajo
de parto
 Ailen San Juan Perez
 Lesslie A. Vázquez Rosas
 Joctan J. Esparza Alvarado • Dr. Miguel Soto Vargas
 Mara P. González Suarez • Dra. Ana Rocío Ibarra Arrambide
• Dr. Jorge Escobedo
 Javier Alejandro Ledesma Trujillo
 Hernández Arce Italia Paulina • Obstetricia 3C
ATENCIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
Admisión
Atención ideal

Las complicaciones intraparto


El parto como un proceso
surgen a menudo de manera
fisiológico normal en su mayoría
rápida e inesperada. Deben
sin complicaciones
preverse.
WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23
Lineamientos para la atención perinatal

Proporción enfermera/paciente recomendada para la atención del trabajo


de parto y el parto

Proporción Contexto clínico


enfermera/ paciente
1:2 Pacientes en trabajo de parto
1:1 Pacientes en el segundo periodo del trabajo
de parto
1:1 Pacientes con complicaciones médicas u
obstétricas
1:2 Inducción con oxitocina o asistencia del
trabajo de parto
1:1 Inicio de analgesia epidural
1:1 Circulación para cesárea

WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23


Dimensiones mínimas
recomendadas para las salas de
trabajo
Función
de parto y parto
Espacio de piso neto(metros cuadrados)
Trabajo de parto 100 a 160 por cama
TPR: trabajo de parto, parto y recuperación 256
TPRP: TPR y puerperio
Parto vaginal 350
Cesárea 400

WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23


Procedimientos de admisión
• Alentar a las pacientes a acudir en fase temprana del trabajo de parto,
no hasta que el nacimiento sea inminente.

• Ingreso temprano a sala de trabajo de parto y parto, en especial si se


identifica algún riesgo.

WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23


Identificación del trabajo de parto
Características Trabajo de parto Trabajo de parto falso
verdadero
Contracciones
Ritmo Regular Irregular
Intervalos Cada vez más cortos Sin cambio
Intensidad Cada vez mayor Sin cambio
Incomodidad
Localización Espalda y abdomen Abdomen bajo
Sedación Sin efecto Casi siempre efectiva
Dilatación del cuello Sí No
uterino

WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23


Ley del tratamiento médico y el
trabajo de parto de urgencia

• Situación de urgencia: embarazada que presenta contracciones.

• Trabajo de parto “proceso del nacimiento que empieza con la fase latente
del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta”

• Una mujer que experimenta contracciones está en trabajo de parto real,


menos que certifique que después de un tiempo razonable de
observación, ella se encuentra en un trabajo de parto falso.
WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23
Signos vitales y revisión del
expediente gestacional
• Presión arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria de la
madre.
• El expediente gestacional se revisa con rapidez para identificar
complicaciones.
• Problemas detectados o esperados durante la atención prenatal
deben registrarse en expediente obstétrico.

WILLIAMS. OBSTETRICIA. EDICION 23


Atención a la paciente en fase
activa del trabajo de parto

Comunicación cálida paciente-profesionales

Estados emocionales maternos positivos y negativos

Procurar acompañamiento psicoafectivo


TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESPO. GPC. 2014
¿Restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de
parto?

Se debe evitar además el uso de soluciones glucosadas, ya


que pueden poner en riesgo a la madre y al recién nacido
por el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias.

TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO


RIESPO. GPC. 2014
TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO
RIESPO. GPC. 2014
EXPLORACIÓN
VAGINAL
(GUANTE)

Separar labios mayores con una mano

Introducir dedos índice y medio dentro de la vagina


evitando el contacto con región anal
PH
DETECCIÓN DE ROTURA DE MEMBRANAS 4.5-5.5
INDICADOR DE NITRAZINA LIQUIDO AMNIÓTICO 7.0-7.5
(6.5 considerado como rotura)
PorInstruir
medio de papeles reactivos se
a la embarazada en periodo preparto para identificar una rotura de
impregnan con la tinción ymembranas.el color
de la reacción entre estas tiras de
papel y los líquidos vaginales se
interpreta mediante comparación
-Si la presentación no esta fijada a la
pelvis mayor con una tabla
pronostico de de colory
prolapso EXPLORACIÓN CON ESPEJO
compresión del cordón estandarizada
umbilical
Se diagnostica cuando se observa
-Es posible que el trabajo de parto el líquido amniótico acumulado en
FETOPROTEÍNA-a
comience poco después si el embarazo le fondo del saco posterior
está cerca del término o ya lo alcanzó Encontrada en la cúpula vaginal
O liquido que fluye a través del
cuello uterino
-Si el nacimiento se retrasa es más
probable que haya infección intrauterina
EXPLORACIÓN DEL CUELLO UTERINO
Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la
mitad, tiene un 50% de borramiento.
Una vez que se hace tan delgado como el segmento
uterino inferior adyacente se considera borrado por
completo o al 100%

DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: cálculo del diámetro promedio de la


abertura del cuello uterino al deslizar el dedo explorador desde el borde
de la abertura del cuello uterino hasta el lado opuesto.
DILATACIÓN COMPLETA = 10 CM

POSICIÓN: RELACIÓN DE SU ORIFICIO CON LA CABEZA FETAL


-posterior -media -anterior
CONSISTENCIA: -blanda -dura -intermedia
NIVEL: Dentro del canal de parto se describe en relación con las espinas
isquiáticas (situadas en un punto intermedio entre la entrada y la salida de la
pelvis )

-Si la porción más baja del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las
espinas  se encuentra en estación 0 (cero) (se halla ya encajada la mayor
parte del tiempo )

American College of Obstetricians and Gynecologists

Clasificación de la división de la pelvis por arriba y debajo de las espinas en


quintos.

-Cada quinto = 1cm (arriba o debajo de las espinas)

La parte de presentación del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia las
espinas isquiáticas se designara de la siguiente manera:
-5-4-3-2-1 y luego 0

Por debajo de las espinas, al tiempo que desciende desde la parte de presentación
del feto sera:
+1+2+3+4+5 (+5= cabeza del feto visible en introito)
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Se deberá revisar de nueva cuenta el hematócrito o la concentración
de hemoglobina.
• Examen de orina (a chorro medio) para cuantificación de proteína y
glucosa.
• Estudios sistemáticos para detección de sífilis, hepatitis B y VIH
Atención de la primera fase del
trabajo de parto

Se establece un plan racional para la


vigilancia del trabajo de parto con base en
las necesidades del feto y maternas

Debido a que existen variaciones individuales


en cuanto la duración del trabajo de parto
resultan inapropiadas las afirmaciones en
cuanto a su duración esperada.
Vigilancia del bienestar fetal
durante el parto

• Se revisa la frecuencia cardiaca • En mujeres con embarazo de


fetal inmediatamente después riesgo la auscultación se lleva a
de una contracción almenos cabo cada 15 min durante la
cada 30 min y después de cada primera fase y cada 5 min
15 min en el segundo periodo durante la segunda fase
del parto. • En valoración electrónica
• Si se utiliza vigilancia electrónica continua en embarazos de
se valora de la misma manera riesgo se hace la vigilancia en
los mismos tiempos.
A toda mujer que ingrese
para atención obstétrica se
elaborará, en su caso, el
expediente médico, la
historia clínica y el
partograma incluyendo
frecuencia de
contractibilidad uterina
(frecuencia, duración e
intensidad, cada 30
minutos).
Contracciones uterina

Se valoran por lo general


mediante vigilancia electrónica

También se pueden valorar de


forma cuantitativa y cualitativa
por medios manuales.
Con la palma de la mano aplicada con suavidad sobre el
útero puede precisarse el momento de inicio de una
contracción y su intensidad se determina a partir del
grado de firmeza que el útero alcanza

El punto máximo de las contracciones efectivas, el pulgar


o los otros dedos no pueden penetrar con facilidad el
tejido uterino si la contracción es firme y a continuación
se determina el momento en que la contracción termina.

Esta secuencia se repite para determinar la frecuencia,


duración e intensidad de las contracciones.
Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 h la temperatura, el pulso y la


presión arterial maternos.

Si se han roto las membranas durante muchas horas antes


del inicio del trabajo de parto o si hay un aumento limítrofe
de la temperatura entonces se determinaran cada hora

En presencia de rotura prolongada de membranas, definida


como mayor de 18 hrs se recomienda administrar
antimicrobianos para la prevención de infecciones por
estreptococos del grupo B
Exploraciones vaginales
subsiguientes
Se llevan a cabo tactos vaginales subsecuentes para
vigilar los cambios del cuello uterino y la posición de la
parte que se presenta varia de manera considerable.

Cuando se rompen las membranas es preciso efectuar


una exploración rápida si la cabeza no estaba
completamente encajada en la exploración previa

Se revisa La frecuencia cardiaca fetal durante las


contracciones para ayudar a detectar compresión
oculta del cordon umbilical
Alimentos vía oral

Debe evitarse ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de


parto y el parto.

El tiempo de vaciamiento gástrico se prolonga y como consecuencia los


alimentos ingeridos y casi todos los fármacos permanecen en el estomago y
no se absorben y Según la Americpodrían regurgitarse y aspirarse

Según la american Academy o Pediatrics y el American college o


obstetricians and Gynecologists son admisibles sorbos de liquidos claros y
en ocasiones fragmentos de hielo asi como humectación de los labios
Soluciones intravenosas

Raramente responde a una necesidad real


de la embarazada normal al menos hasta el
momento de administración de analgesia.

En presencia de trabajo de parto prolongado


la administración de glucosa, sodio y agua
en pacientes en ayuno a un ritmo de 60-120
ml/h previene deshidratación y acidosis
En nulíparas se ha observado que si se
administra via IV una mezcla de solución
salina normal con dextrosa presentaban
trabajos de parto mas cortos hasta el
nacimiento vaginal en comparación con las
que solo recibían solución salina.
Posición de la madre

Una silla cómoda puede traer beneficios


Mujer que presenta trabajo de parto psicológicos y quizás incluso fisiológicos
normal no necesita mantenerse y si se encuentra en una cama debe
confinada a la cama en fase temprana. encontrarse en la posición que
encuentre mas confortable
Deambular en la primera
etapa (fase activa) bajo
vigilancia hospitalaria del
parto reduce la duración del
trabajo de parto y no parece
estar asociado con efectos
adversos en la madre y en el
recién nacido.
Analgesia
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala:

Evitar el uso de medicación durante el trabajo de


parto.

Para el manejo del dolor se deben usar


preferiblemente métodos no farmacológicos, como la
deambulación, cambiar de posición, masajes,
relajación, respiración, acupuntura y otros.

Evitar la analgesia epidural como un método de


rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia
espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.
La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor
durante el parto, en comparación con el placebo y
otros métodos.

Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia


obstétrica es un método eficaz para el alivio del dolor,
la cual también tiene efectos secundarios como:
hipotensión, retención urinaria, fiebre y puede alargar
la etapa de parto, pudiendo incrementar el número de
partos instrumentados o asistidos. Por lo que el uso de
la analgesia obstétrica debe ser acompañado del
consentimiento informado.
Amniotomía
Emplear si las membranas están integras
incluso durante trabajo de parto normal, se
reservará para mujeres con un progreso
anormal del trabajo de parto o sospecha de
afección de bienestar fetal.

Si el progreso del trabajo de parto no


evoluciona con normalidad (modificaciones
cervicales en 2 horas) está indicado el
manejo activo del mismo con amniotomía y
oxitocina.
Dentro de sus
beneficios son una
trabajo de parto mas
rápido y detección
oportuna de tinción
meconial del liquido
amniótico
Función de la vejiga Los factores
incrementaron la
de riesgo
posibilidad
que
de
retención urinaria fueron primiparidad,
inducción o conducción del trabajo de
Debe evitarse distensión parto con oxitocina, desgarros
vesical porque puede perineales, parto instrumentado,
obstaculizar el descenso de la cateterismo durante el parto y trabajo
presentación y propiciar a una de parto con duración mayor de 10 h.
hipotonía subsiguiente del
órgano e infección

Si la vejiga es fácil de observar


o palpar por arriba de la
sínfisis del pubis debe
alentarse a la mujer a orinar,
sino puede orinar esta
indicado un sondeo
Periodo expulsivo GPC
Segundo periodo
• Segundo periodo de trabajo de • Contracciones uterinas y fuerzas
parto de expulsion 1.5 min de duracion
• Dilatacion 10 cm o completa • Intervalo 1min
• DEBE PASAR A SALA DE • 50 min nulipara
EXPULSION • 20 min multiparas
• Inicio de pujo
• Urgencia de defecar según el
descenso
Posicion

Ginecológica
• Nota: posicion Ginecologica –
Vertical Litotomia
Supina
• Evitar separar demasiado las
piernas o colocar una a mayor
Cuadrupedia altura
Laterales - no disminuye
la duración • Se evita tension sobre perineo y
laceraciones espontaneas o
Sentada desgarros mayores
- Protege de
trauma perineal
Posicion vertical o lateral
• Con analgesia epidural <
duracion de parto en posicion:
• Vertical a diferencia de la
Desgarre de 2º Dolor agudo
posicion supina en la 2º etapa
grado Tasa de
Mayor numero episiotomía
de hemorragia Menos patrones
posparto de alteración FCF
Posicion
• Las piernas nunca se fijan a
estribos
• Pueden acalambrarse por la
presion de la cabeza sobre los
nervios de la pelvis
* Masaje breve o modificar
presion
Preparacion para el parto
• Limpieza vulvar y perineal
• Campos esteriles
• Uso de bata y guantes
Esfuerzo de expulsión
• No debe de pujar una vez que
Pujo es reflejo y Inicio de
espontaneo contracción termina la contraccion
• Fin de la contraccion 
recuperacion materno fetal
Realizar presión Pujo con glotis FCF lenta que se recupera antes
similar al defecar abierta del siguiente esfuerzo

Disminuye 1º fase
y mejora
resultados acido
base en cordon
Indicador de preparacion para el
nacimiento
• Expulsa heces • Se observa cuerdo cabelludo del
• Protucion del perineo feto a traves de abertura vulvar
• Distension de piel
Parto espontaneo
• Nacimiento de cabeza • NO DEBE DE PUJAR
• Coronamiento- dimetro mayor
circundado por anillo vulvar
* momento de laceracion de
perineo
• El ano protuye
Proteccion de perine GPC
• El parto vaginal se asocia con • El uso de masaje perineal
trauma en tracto genital tambien disminuye el riesgo de
• Puede disminuirse con el uso de desgarres
compresas calientes
* Disminuye desgarres de 3º y 4º
grado
Maniobra de Ritgen modificada
• Cabeza distiende perineo • Hacer presion en occipucio con
• Apertura del introito vaginal la otra mano
>5cm
• Realizar presion con mano
enguantada sobre menton fetal
a traves del perineo enfrente del
coccix
Nacimiento de cabeza
• Cae hacia atrás
• Cara casi en contacto con ano
• Posicion transversa
Nacimiento de hombros
• Rotacion externa –
Restitucion
D. Biacromial –D. AP
de pelvis
 Nacimiento
• Retaso
expontaneo deextraccion inmediata
• Realizar
hombros
• Sujetar cabeza con 2 manos
• Traccion descendente suave hasta que
aparezca el hombro ant bajo arco
pubico
• Nacimiento de hombro post con mov
ascendente
Nacimiento de cuerpo
• Aspirar - narina y boca • Retraso
• Revisar circular de cordon • Traccionar moderadamente la
Deslizar dedo en cuello fetal cabeza o presionar fondo uterino
25% presenta sin complicaciones • Siempre en eje longitudinal –
• Si esta tensa pinzar y cortar evita daño a plexo braquial
• No enganchar dedos en axila-
evita daño nervioso
Posterior a nacimiento
• Flujo abundante de liquido
amniotico teñido de sangre
levemente
• Aumenta el riesgo de ruptura
Maniobra de Kristeller GPCuterina, daño al RN y desgarro
perineal y anal
• No disminuye la duracion de 2º
• Presion del fondo uterino
etapa de trabajo de parto, ni de
• NO HAY NINGUNA parto instrumentado o cesareas.
JUSTIFICACION PARA SU USO • No aumeta la tasa de parto
vaginal espontaneo
Momento para pinzar cordon GPC

RN debajo de
Pinzamiento la vulva 3 min
2 minutos o hasta que
tardío neonato
después deje de latir
termino

No aumenta Mejora niveles Perite paso de


riesgo de de hierro – 50 80ml de
hemorragia mg de Fe sangre desde
placenta a RN
Pinzamiento del cordon tardio
• Se recomienda el pinzamiento • Contraindicado en casos de
tardio en el manejo activo del 3º ASFIXIA FETAL
periodo
• 1-3 minutos o al cese del latido
(30seg ideal)
• 4-5 cm de distancia de abdomen
fetal
• No elevar RN mas del introito
vaginal o abdomen materno
Atención al tercer
periodo
La revisión manual de la cavidad uterina es una práctica común que se
lleva a cabo, de manera rutinaria, con la intención de identificar la
presencia de restos placentarios o anexos.
Si se mantiene Se tiene vigilancia a
Inmediatamente Se revisa el tamaño
firme y no se tiene la espera del
después del del fondo uterino y
hemorragia desprendimiento
nacimiento su consistencia
anormal de placenta
Signos de separación placentaria

El útero se torna globular y más firme

"Borbotón" de sangre

El útero asciende en el abdomen

El cordón umbilical sale un poco más de la vagina


(descenso)

Estos signos aparecen en el minuto o a los 5 posteriores del nacimiento.


Se puede pedir a la madre que puje para la expulsión de la placenta o se aplica presión sobre el fondo.
Expulsión de la placenta

La salida de la placenta
al aplicar presión Cuando la placenta Después se levanta
nunca debe forzarse
descendente, el cordón Después se eleva el útero atraviesa el introito se ligeramente la placenta y
antes de que ocurra su
umbilical se mantiene hasta alcanzar el introito. interrumpe la compresión se aleja del introito.
separación a menos de
ligeramente tenso uterina.
que el útero se invierta.
Extracción manual de la placenta

Si existe hemorragia
intensa y la placenta no
puede extraerse con la
técnica descrita, esta
indicada.
Atención de la tercera
fase
DEL TRABAJO DE PARTO

El manejo activo de la tercera fase del parto disminuye el riesgo de


hemorragia postparto, reduce la necesidad de administración de
oxitócicos y acorta la duración de la tercera etapa del parto.
Se administra oxitocina,
ergonovina y metilergonovina
• Oxitocina y ergonovina que se administran
antes del alumbramiento reducen la
pérdida sanguínea.
• La que se infunde antes del
alumbramiento puede inducir al
atrapamiento de un segundo feto no
identificado.
La oxitocina es el uterotónico de primera elección para el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto
Antes del nacimiento, el útero Produce una reducción
en trabajo de parto transitoria intensa de la presión
OXITOCINA
espontáneo muestra una arterial, con un abrupto del
mayor sensibilidad. gasto cardiaco

La acción antidiuretica de la
oxitocina puede producir
Por eso, no debe administrarse
intoxicación por agua, más si se
por vía intravenosa como bolos
administra en gran volumen de
de dosis elevada.
solución glucosada acuosa sin
electrolitos.
Potentes estimulantes de las
contracciones del
ERGONOVINA Y
miometrio y ejercen un
METILERGONOVINA
efecto que puede persistir
por horas.

La respuesta se sostiene y
existe tendencia escasa a la
Una dosis de 0.1 I.V. o 0.25
relajación, de la misma
otal inducen la contracción
forma, desencadenan en
tetánica del útero.
ocasiones un d¡cuadro
hipertensivo transitorio

La dosis de ergonovina es de 0.2 mg intramuscular(IM).


Los preparados de
oxitocina/
PROTAGLANDINAS oxitocina+alcaloides del
cornezuelo del centeno son
más eficaces (Misoprostol)

Otras prostaglandinas se
reservan para el tratamiento
de la atonía uterina con
hemorragia
Bibliografía
• Panduro Baron J. Gpe, Orozco Muñiz José, Obstetricia (2012), 3era
edición.
• Gary Cunningham, Obstetricia (2011), 23ºed.

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