ENFERMEDAD

TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Gineco Obstetra
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Instituto Nacional Materno Perinatal
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Definición:
 Anormal proliferación de tejido
trofoblástico asociado a gestación.
 Posibilidad de curación con
quimioterapia.
 Producción de gonadotropina coriónica
humana.
 Origen en tejidos fetales (antígenos
paternos de histocompatibilidad:
rechazo inmunológico).
GRUPO HETEROGENEO DE LESIONES
CARACTERIZADAS POR UNA
PROLIFERACION ANORMAL DEL
TROFOBLASTO; Y CUYO
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO
TUMORAL PUEDE SER BENIGNO A
FRANCAMENTE MALIGNO
 Fisiológicamente, el trofoblasto es propenso a la invasión y
metástasis pero rara vez este proceso pasa a ser
patológico.

 Es decir, una invasión controlada del mismo en el lugar

de la placenta durante el periodo normal de implantación.

LA ETG REPRESENTA UN DESARREGLO DEL DESARROLLO

DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN ASOCIADA A UNA
PROLIFERACION TROFOBLASTICA NO REGULADA CON
PROPENSION A METASTASIS

Baergen, Universidad de California

 “enfermedad de transmisión sexual”,
enfermedad de transmisión sexual”, debido
a que es el único grupo de neoplasias
reproductivas femeninas que precisan
material genético paterno (origen
androgénico)

Di Saia 2002
 HISTORIA
 Hipócrates, 400 a.c describe a la Mola Hidatiforme como
hidropesía uterina y la atribuyó al agua insalubre.
•1700. W. Smellie emplea los términos “hidatídico y mola”
•s.XIX, Velpeau y Bovin describen a la mola hidatifirme
como la degeneración quistica de las vellosidades coriales
•1895,Marchand demostró que la mola hidatiforme (y con
menor fcia aborto y embarazo), precedía el desarrollo de
coriocarcinoma
•s.XX Roessler y Zondek demostraron exceso de hormonas
gonadotróficas en la orina de las pacientes
 •1956, Li y cols. Publican la primera remisión completa de
un Coriocarcinoma metastásico con el empleo de
Metrotexate
 HISTORIA

Desde entonces se ha reunido gran conocimiento

y experiencia, considerándose en la actualidad la
neoplasia ginecológica maligna con MAYORES
POSIBILIDADES DE CURACION.

Tumor productor de hCG (marcador sensible), la

cantidad de hormona presente esta directamente
relacionada con el n° células tumorales viables.
Tumor muy sensible a los agentes quimioterápicos.
Posible identificar fact de riesgo para individualizar tto
Existen diversas modalidades de tto (quimioterapia,
Rx, Qx)
 EPIDEMIOLOGIA

Frecuencia 1 cada 1000 embarazos(mola

hidatiforme)
7 a 10 veces mas fte en Sudeste
Asiático:1 cada 500 embarazos
Indonesia 1 cada 77 embarazos(Poen y
cols.1980)
EE.UU 1.08 cada 2000 embarazos (Hayasi
1982)
Latinoamerica 1 cada 1800 embarazos
(Rolon y cols. 1977)
 ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

FRECUENCIA:
 Mola Hidatidiforme:1/120 a 1/1,500
 Posibilidad de repetir la mola 0.5 – 2.6%
 Mola invasiva 1/15,000 gestaciones
 Coriocarcinoma
• 5 – 7% Primario
• 60% precedido de mola
• 23% precedido de aborto
• 10% precedido de embarazo a término
ETIOPATOGENIA
 Malformación congénita de la placenta
Falla en angiogénesis fetal
 Hiperplasia primitiva del trofoblasto.

ANATOMIA PATOLOGICA
 Proliferación del trofoblasto
 Degeneración hidrópica
 Escasez o ausencia de vasos sanguíneos
 MOLA HIDATIFORME.
CLASIFICACION
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
VELLOSIDADES Difuso Focal
CORIONICAS
EDEMATIZADAS
TROFOBLASTO Hiperplasia cito sinticial Hiperplasia sinticial

EMBRION Ausente Presente

CAPILAR VELLOSIDAD No hematíes fetales Muchos hematíes fetales

EDAD GESTACIONAL 8 – 16 sem 10 – 22 sem.

 HCG > 50,000 mU/ml < 50,000 mU/ml

CARIOTIPO 46xx (95%) 46xy (5%) Triploide (80%)

POTENCIAL MALIGNO 15 a 25% 5 – 10%

 ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
 Vellosidades hidrópicas de tamaño variable.
 Se asocia a Quistes Tecaluteínicos de ovario
 Metástasis : Vaginal, pulmonar, cerebro, hígado,
riñones.

 Coriocarcinoma sigue vía vascular. Columnas de

células trofoblasticas y lagos de sangre
coagulada.

 Mola invasora o Coriadenoma destruens,

aumento de proliferación del trofoblasto, invade
pared uterina (vasos uterinos y pélvicos)
 Factores de Riesgo para ETG
Edad:
 Edades extremas (>40 o <20 años)
 Participación de la edad paterna incierta(Messrli
1985).Actualmente > de 45 años.
Antec de enf. Molar:
 10 veces probabilidad de repetir emb. Molar que población
general
 Antec de 1 emb molar: riesgo 2° mola 1 cada 76
embarazos
 Antec de 2 emb molar: riesgo 1 cada 6.5 emb (Bagshawe
1998)
Grupo sanguineo:
–Mujer: O (menos fte) Mujer: A (más fte)
 Factores de Riesgo para ETG
Paridad:
Controvertido, no se vinculó con mayor riesgo de
embarazo molar (Yen 1995)
Nutrición:
–Déficit de alimentos ricos en grasa animal y
vitamina A pueden promover el desarrollo de la
enfermedad.(Derkowitz y cols.)
Tabaquismo:
–Cantidad y años de fumadora aumentan riesgo.
Tabaquistas > 15 dia RR de MH 2.6
tabaquistas < 10 dia RR de MH 2.2(Parazzini 1995)
 CLASIFICACION MORFOLOGICA
(Grupo de estudio de la OMS)
(International Society of Gynecological
Pathologist)
Mola hidatiforme (completa y parcial)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor del Sitio Placentario*
Tumor trofoblástico epiteloideo
MOLA
HIDATIDIFORME
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 MOLA HIDATIDIFORME
85% de los tumores del Trofoblasto
Caracterizan:
Presencia de vellosidades crecidas,
edematosas, avasculares
Proliferación anormal del trofoblasto
(cito y sincicio)
Citogenéticas: mola completa/mola parcial
 CLASIFICACION CLINICA
Determina seguimiento y tratamiento.

ET gestacional benigna (mola completa

80% y parcial 95%)

ET gestacional maligna. Se divide en:

•No metastatizante (Mh persistente,
invasora y corioncarcinoma)
•Metastatizante (bajo y alto riesgo)
 Mola Completa (Clásica o
anembrionada)
•90% cariotipo 46xx con ambos cromosomas
paternos(desarrolla a partir de la fertilización de
un “huevo vacío" con un único espermatozoide
portador de 23cromosomas los cuales se
duplican).

•No se reconoce elementos fetales ni tejido

Embrionario
Macrosc :tumoración esponjoso con gran n° vesículas de
tamaños variables “racimo de uva”
Microscop: vellosidades edematosas con cisterna central
proliferación circunferencial del trofoblasto.
 Mola HidatidiformeParcial (Incompleta
o embrionada)
• Cariotipo triploide 69xxy, 69xyy o 69xxx(huevo
normal suele fertilizarse por dispermia)
•tej fetal o embrion (fallecen antes 12 sem )
sobreviven múltiples malformaciones

Macroscopía.: restos ovulares aborto incompleto

Microscopía:Edema localizado de vellosidades
Proliferación circunferencial focal del trofoblasto
CORIOCARCINOMA
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 CORIOCARCINOMA

Forma maligna
Cualquier tipo de embarazo
Sincitio y citotrofoblástico.
No hay vellosidad corial.
Hemorragia necrosis e invasión.
Metástasis rápida hematógena.
 CORIOCARCINOMA

2-5% de los tumores del trofoblasto (1 cada 40000

embarazos)
•Tumor de cel germinales que puede derivar de:
–50% embarazo Molar
–25% abortos espontáneos
–22.5% gestaciones normales
–2.5% Embarazos Ectópicos

No existen vellosidades; solo focos hemorrágicos y

de trofoblasto atípico con tendencia a MTS en
pulmón, higado,cerebro ,vagina, bazo, riñones y
pelvis
 MOLA INVASORA

15% tumores del trofoblasto (1 cada 15000 emb.)

•Mola hidatiforme que ha invadido el miometrio y/o
mas alla de él.
•Forma mas fte de ETG PERSISTENTE
•Aspecto AP es similar a MH el dg se realiza con
la pieza de histerctomia comprobando la invasión
miometrial
•Suele sospecharse clinicamente ante metrorragia
persistente post LU, subinvolución uterina con
curvas de descenso anormales de hCG
 TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO

Baja frecuencia
•Origen en el trofoblasto intermedio del sitio
de implantación
•Produce lactógeno placentario y bajo hCG
•Poca Metástasis
•Respuesta pobre a la Qx
 TUMOR TROFOBLASTICO
EPITELOIDEO
Tumor raro
•Formado por cél. Trofoblasto intermedio
•Antecedentes de: partos, abortos o
molas (6 años antes)
•Altos niveles hCG
•No responde a Qx
•Tratamiento:Histerectomia
 CLASIFICACION CLINICA DE LA ETG
ET no metastásica: no evidencias de enf. extrauterina
(mola hidatiforme y ET persistente)
•ET metastásica de pronostico favorable:
–Titulo hCG antes del tto <100.000 UI/24hs o <40.000
mU/ml
–Sin mts Cerebro o hepatica
–Ausencia de Tto quimioterapia previo
–Menos de 4 meses desde ultimo embarazo

•ET metastásica de pronostico desfavorable

–Titulo hCG antes del tto >100.000 UI/24hs o >40.000
mU/ml
–Mts Cerebro o hepatica
–Tto quimioterapia previo
–Mas de 4 meses desde ultimo embarazo. Embarazo de
termino
CLINICA
 Aumento de vómitos o sialorrea
 Metrorragia escasa, no contínua
 Signos de toxemia
 Aumento de vol uterino en relación a EG
 Sub involución uterina (coriocarcinoma)
 Coriocarcinoma después de mola, de aborto o en
puerperio:
• Sangrado intermitente, con salida brusca y masiva de sangre
• Si perfora pared uterina, semejante a Embarazo Ectópico
DIAGNOSTICO
 Clinica
 Ecografía : Copos de nieve
 Dosaje HCG
 DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA:
•Imágenes hiperecogenicas con múltiples areas
hipoecogénicas (correspondientes a las vesiculas)
“PANAL de ABEJAS” o “COPOS de NIEVE”
•Dg. Diferencial: aborto con vellosidades hidrópicas
•Mola parcial: puede presentar partes fetales
•Embarazo gemelar: producto molar y otro normal. El
hallazgo de tejidos fetales en combinación con
vellosidades molares suele llevar a dg erróneo de mola
parcial. Sin embargo la presencia de vellosidades normales,
el cuadro clínico, y de ser necesaria la citogenetica ayudará
a esta difícil diferenciación

•Quistes tecaluteinicos
 MANEJO EMBARAZO MOLAR
Exámen clínico meticuloso.
Laboratorio: Hematológicos
Bioquímicos
Gonadotropina Coriónica
Test de función tiroidea.
Radiografía de pulmones.
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
MANEJO
MOLA Evacuación
 CONTROL HCG
• C/1-2 sem hasta 2 títulos negativos
– Bimensualmente hasta 1 año
– Anticoncepción por 1 año
 Examen físico incluyendo el pélvico c/2 sem hasta la
remisión
– Cada 3 meses hasta el año
 Rx de Tórax c/2-4 sem hasta remisión
– Cada 6 meses por 1 año
 Quimioterápia inmediata si:
• Titulos de HCG crecen o se mentienen en meseta
• Si se detecta metástasis
TRATAMIENTO EMBARAZO MOLAR

Dilatación y curetaje.

Se puede realizar histerectomía.

 ESTADIOS CLINICOS (FIGO)

Estadio I:
Confinada al útero.
Estadio II:
Metástasis pélvis y vagina.
Estadio III:
Metástasis pulmonar.
Estadio IV:
Metástasis a otros órganos.
Factores de Riesgo:
GC >100 000.
Duración de enfermedad > 6 meses.
a. Sin factor de riesgo.
b. Con un factor de riesgo.
c. Con dos factores de riesgo.

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 TRATAMIENTO ETG MALIGNA NO
METASTASICA (I FIGO)
Histerectomía (no fertilidad).

Quimioterapia agente único:

Metrotexate o Actinomicina D.

Quimioterapia múltiple.

Persistencia de enfermedad.
 ETG METASTASICA
ESTADIO II al IV (FIGO)
 Bajo riesgo (0-4 OMS) igual estadío I
(monodroga).
 Riesgo intermedio (5-7 OMS)
combinación de drogas.
 Alto riesgo (> 8 OMS)
EMA-CO
Consideraciones especiales:
 Met. Cerebral: radioterapia.
 Met. Residual hepática o pulmonar: cirugía.
 MANEJO DE ETG PERSISTENTE
Y/O MALIGNA
Repetir todas las pruebas para embarazo
molar.
Ecografía abdominopélvica.
TAC torácico. Cerebro y abdomen.
Gonadotropina coriónica en sangre y LCR.
No debe biopsiarse las metástasis.
 FACTORES DE RIESGO DE MOLA
HIDATIFORME A TRANSFORMACION
MALIGNA

Retraso en la evacuación molar 75%

Quiste luteínico >5cm. 60%
Insuficiencia respiratoria aguda 58%
Utero grande 45%
Gonadotropina coriónica >100 000 45%
Segunda gestación molar 40%
Edad materna >40 años
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
QUIMIOTERAPIA
 ACTINOMICINA D
 METOTREXATE MONOTRATAMIENTO
 Acido Fólico

 MAC
• METROTEXATE 15 mg IM/día x 5 días
• ACTINOMICINA D 0.5 mg IV/d{ia x 5 días
• CLORANBUCIL 10 mg PO/día x 5 días o
• CICLOFOSFAMIDA 3 mg/kilo IV
 SITIOS COMUNES DE
METASTASIS

• Pulmón 80%
• Vagina 30%
• Pelvis 20%
• Cerebro 10%
• Hígado 10%
• TGI y riñón <5%

La presencia de GC elevada sin evidencia de

metástasis significa que existe enfermedad.
 SOBREVIDA

Estadíos I al III >80%

Estadío IV 50%
 GC: Normal 3 exámenes consecutivos
semanales.
 GC: Control mensual por un año.
 Estadío IV: Control mensual por dos años.
 Anticonceptivos orales mandatorio.
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