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COMA

MIXEDEMATOSO
Médico Endocrinólogo
Richard López Vásquez
Unidad de Post-Grado
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS(%) EN 50 PACIENTES
CON HIPOTIROIDISMO Y EN 80 EUTIROIDEOS CONTROL
DEFINICION- PATOGÉNESIS (01)

Condición clínica rara , grave, en pacientes con hipotiroidismo severo de


larga data no tratado, en el cual los mecanismos adaptativos fallan en
mantener la homeostasia.

Casi la totalidad de pacientes no llegan al coma, y la entidad se presenta


frecuentemente bajo la forma de un Hipotiroidismo Descompensado en
diferentes grados.

Usualmente un Evento Precipitante rompe la homeostasia, la cual ha sido


mantenida mediante adaptaciones neurovasculares (vasoconstricción
periférica crónica, hipertensión diastólica y disminución del volumen
sanguíneo → LA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL ES PRESERVADA).
DEFINICION- PATOGÉNESIS (02)
En Hipotiroideos Severos la Homeostasia no se
logra mantener en las sgtes circunstancias:
1 SI SE REDUCE EL VOLUMEN SANGUÍNEO
→ Sangrado GI, Uso de Diuréticos.
2. SI SE COMPROMETE LA VENTILACIÓN
PULMONAR → Infección Respiratoria.
3. SI LOS MECANISMOS REGULADORES
DEL SNC SON ALTERADOS → ECV, Sedantes ó
Hiponatremia.
DIAGNÓSTICO (01)

Características clínicas CLAVES del


Coma Mixedematosos son:
1 ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL
2. TERMORREGULACIÓN DEFECTUOSA
3. EVENTO PRECIPITANTE
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

El paciente puede estar obnubilado ó puede


responder a los estímulos.
Usualmente la somnolencia y letargia están
presentes por varios meses.
El sueño puede ocupar 20 ó más horas del día y
podría interferir con la alimentación.
Puede desarrollarse como episodios transitorios de
coma en su domicilio antes que el coma típico se
desarrolle.
TERMORREGULACIÓN DEFECTUOSA

Hipotermia, o ausencia de fiebre a pesar de padecer


enfermedad infecciosa.
Usualmente el coma se inicia durante los meses de
invierno.
El paciente mixedematosos severo es esencialmente
poiquilotérmico.
Con el frío la temperatura corporal cae rápidamente.
Se ha descrito temperaturas de 23.3oC.
EVENTO PRECIPITANTE

Exposición al frío, InfeccioneS, Fármacos


(Diuréticos, Tranquilizantes, Sedantes,
Analgésicos), Trauma, ECV, Falla Cardiaca,
Sangrado GI).
DIAGNOSTICO (02)

Cualquier paciente con Hipotermia y Obnubilación


debería ser considerado como portador de un
Potencial Coma Mixedematoso , especialmente si la
IRC e Hipoglicemia son descartados.
El Diagnóstico es confirmado por el hallazgo de T4L
reducido y una elevación marcada de TSH. CPK
usualmente elevado. Se encuentra Hipoxia e
Hipercapnia.
TRATAMIENTO (01)

Emergencia Médica.

Diagnóstico temprano,
administración rápida de HT y
medidas de soporte adecuadas son
esenciales para el pronóstico.

Mortalidad con el manejo


adecuado es
aproximadamente del 20%.
TRATAMIENTO (02)
HIPOTIROIDISMO Dosis EV BOLO de 300 – 500 ug T4; si o responde dentro
de las 48 hras, añadir T3.

HIPOCORTISOLEMIA Hidrocortisona EV 200 – 400 mg/día

HIPOVENTILACIÓN Intubación y la Ventilación Mecánica .


Especialmente cuando se combina con obesidad (debido a
que el exceso de tejido adiposo torácico y abdominal son
un obstáculo para la musculatura respiratoria y puede
desencadenar hipoxia, arritmia y muerte).
HIPOTERMIA Cobertores, no realizar recalentamiento agresivo (Puede
provocar vasodilación y shock). La ausencia de un
incremento de temperatura dentro de las 48 hras , indica
que se requiere un tto más agresivo.
HIPONATREMIA Restricción de fluidos (agua libre) y el uso de ClNa
isotónico podría restaurar el sodio sérico a valores
normales y mejorar la función cardiovascular.
TRATAMIENTO (03)
HIPOTENSIÓN Expansión de volumen con cristaloides o sangre total.
Se puede administrar Dopamina si la terapia con fluídos
no restaura la circulación.
HIPOGLICEMIA Administración Glucosa

EVENTO PRECIPITANTE Identificación e eliminación con tto específico (uso de


antibióticos).
Prioridad: determinar la presencia de infección (35%).
Los signos usuales de infección: fiebre y leucocitosis,
pueden estar ausentes.
Indicado la utilización de antibióticos profilácticos.
Uso inadvertido de narcóticos, sedantes e hipnóticos
en un procedimiento quirúrgico en un paciente
hipotiroideo descompensado desencadena coma.
HORMONA TIROIDEA (01)

• Considerando un volumen de
Dosis en Bolo EV T4
de 300 a 500 ug; distribución de T4 (persona de 70kg)
luego, 75 ug/día EV de aprox 7 litros, 420ug debería
provocar un incremento de 77 nM/l
(amp de 200ug)
en la concentración sérica de T4).

El fundamento de la
Terapia con T3 se basa • Bajos niveles de Deiodinasa tipo I.
en la disminución de • Enfermedad Grave y Crónica
la conversión generalizada, y
periférica de T4 a T3: • Inadecuada ingesta calórica.
25 ug EV cada 12 hras
HORMONA TIROIDEA (02)

Iniciar VO cuando se estabiliza el sistema circulatorio y el


paciente reciba otras medicaciones VO.

También se recomienda una combinación de T4 y T3: 200 a


300 ug de T4 y 25ug de T3 EV como dosis inicial.
La T3 se repite 12 hras después y 100 ug de T4 24 hras
después. Esto se continúa con 50 ug de T4 diariamente desde
el tercer día hasta que el paciente recupere la conciencia.