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DISTOCIAS

Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango


MIP Homero S. Resendiz
DISTOCIA

 “ Parto difícil”

 Todas las anormalidades que pueden ocurrir en el trabajo de


parto.
EPIDEMIOLOGÍA

 2000  28% anomalía del trabajo de parto


 Tasa de primeras cesáreas de 16.1 %
 Frecuente:
- Mujeres nulíparas
- 1ª etapa de trabajo de parto
 Nulíparas  25-30%
 Multíparas  10-15%
EPIDEMIOLOGÍA

 Cesárea (7.1%)
 ACOG  realizó un estudio en el 2000 para disminuir la tasa de
cesáreas…
- Nulíparas de término con fetos únicos en presentación
cefálica.
- Disminuir el % de mujeres antecedente de cesárea
EPIDEMIOLOGÍA

 Multíparas
- 37 SDG + PUVI + Presentación de vértice 30.3%

- Antecedentes de cesárea baja.


 La distocia es la indicación más común para cesárea.

 Su incidencia es difícil de determinar.

 El diagnóstico suele ser retrospectivo


CLASIFICACIÓN

Motor

PARTO Canal

Objeto
 Distocias del motor del parto
 Distocias del canal del parto
 Del canal blando del parto
 Del canal óseo del parto
 Distocias del objeto del parto
 Por anomalías en el tamaño o en la forma fetal
 Por anomalías en el número, embarazo gemelar.
 Por anomalías en la presentación
 Parto de nalgas
 Parto en transversa
 Parto de deflexión (sincipuccio, frente, cara)

 Distocias de los anexos ovulares


 Placenta
 Cordón
 Amnios y membranas
 Se pueden sumar los accidentes obstétricos a pesar de no son
propiamente distocias como ejemplo: la rotura de útero,
desgarros genitales, hemorragias obstétricas, shock e inversión
uterina.
Distocias dinámicas

 Producidas por anomalías en la contracción uterina.

 Pueden ser por defecto, por exceso o por incoordinación


 El útero en sus contracciones es poco eficaz para hacer
progresar un parto
 Se debe hacer un registro gráfico de la contracción uterina
 Las contracciones son:

 Mas débiles: hay un menor aumento de la presión intrauterina


 De menor duración
 Más espaciadas
 Hipodinamia primitiva

 El útero se contrae mal desde un principio.

 Determinada por un desequilibrio Ca/Mg  hay un aumento en el Mg


y disminución en el Ca

 Por un bloqueo de las uniones GAP de los marcapasos y no hay un


adecuado triple gradiente descendente.

 Por un mal desarrollo del musculo uterino (congénito) o no haya


crecido suficiente durante la pubertad.
 Útero hipoplásico
 Úteros dobles
 Úteros malformados
 Por hiperfunción de los nervios adrenérgicos (inhibidores) o una
hipofunción de los colinérgicos (excitadores)

 Causas hormonales: los estrógenos excitan y los gestágenos y la


relaxina deprimen. Las alteraciones en la formación de oxitocina
y de prostaglandinas pueden causar hipodinamia primitiva.
 Hipodinamia secundaria

 Es por una fatiga del útero  comenzó con una actividad normal
y secundariamente se paraliza o se hacen más difíciles sus
contracciones.

 Es por un cansancio ante una hiperdinamia previa por algún


obstáculo en la progresión del parto.
 es cuando ocurren menos de 2 contracciones
uterinas en 10 minutos.

 La consiste en la disminución de la intensidad de


las contracciones uterinas para un determinado período del
parto.
 Tratamiento

 Primitiva: se trata con oxitocina y prostaglandinas (PGE-2)

 Secundaria: reposo temporal al útero con la administración de


uteroparalizantes o espasmolíticos, glucosa isotónica y vitamina
B1 (disminuye la formación de lactato y piruvato en el músculo
uterino).
 Espontánea o yatrogénica que es la más común por la
sobredosificación de occitócicos (oxitocinas y
prostaglandinas)

 Por un obstáculo en el parto.

 Hiperdinámia espontánea es rara y conduce al parto


precipitado.

 Se caracteriza por una hipersistolia o una taquisistolia


 La es cuando se producen más de 5
contracciones uterinas en 10 minutos

 La consiste en una elevación en la intensidad


para un determinado período.
 A veces se produce hipertonía como consecuencia de una
sumación de contracciones. La hipertonía espontánea es
excepcional.

 Hipertonía  tetania

 Tratamiento: uteroespasmolíticos y en los uteroparalizantes


 Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es
menor de 8 mmHg, se denomina y cuando es mayor
de 12 mmHg, se denomina .

 Esta anomalía se presenta en combinación con otras y sus


posibles causas.
 Son las incoordinaciones uterinas.

 Los marcapasos se originan en el ángulo tubario (en la unión


de la trompa con el útero)  aquí es en donde se origina la
contracción.

 Conforme la contracción va descendiendo se va haciendo


más débil

 A todo esto se le llama el triple gradiente.


• Primer gradiente: descender del
marcapasos

TRIPLE • Segundo gradiente: se va


GRADIENTE haciendo más débil

• Tercer gradiente: va durando


menos tiempo
 Las disdinamias uterinas determinan distocias graves en las
que el parto no progresa absolutamente nada.

 Son muy difíciles de diagnosticar


Disfunción hipotónica

 Se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con:


 Una intensidad menor de 15 mmHg
 Una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos
 Tono menor de 10 mmHg
 Pueden ser sincrónicas y coordinadas.

 Aparecen en cualquier momento del trabajo del parto,


aunque son más frecuentes en la fase activa
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporción feto-pélvica.
3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo
múltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rígidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.
8. Enfermedades maternas debilitantes.
9. Enfermedades crónicas.
10. Factores hormonales (deficiente producción de
oxitócicos o prostaglandinas).
11. Respuesta emocional inadecuada al parto.
12. Cansancio físico.
13. Causas desconocidas.
Disfunción hipertónica

 Se caracteriza por presentar más de 6 contracciones en 10


minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono mayor
de 20 mmHg y son asincrónicas por inversión del gradiente
desde el segmento medio hasta el fondo.

 Son inefectivas
 Cuadro clínico: trabajo de parto prolongado, con dilatación
lenta y presencia de contracciones uterinas aparentemente
normales alternadas con contracciones intensas que
provocan en la madre un estado de angustia.

 Puede ocasionar sufrimiento fetal.


 Factores etiológicos más frecuentes son los siguientes:

 Posición fetal anormal


 Tumores previos,
 Desproporción feto-pélvica
 Desprendimiento prematuro de placenta, etc.
Anomalías del trabajo de
parto

 Fase latente prolongada

 Se produce cuando la fase latente se prolonga por más de 20


horas en las nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas y no
hay progreso de la dilatación mayor de 3 cm.

 La causa más frecuente en nuliparas es un cuello inmaduro al


comienzo del trabajo de parto, mientras que en las multíparas es
el falso trabajo de parto.
 Otras causas son: sedación excesiva, anestesia conductiva
administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de
parto, disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones
uterinas débiles e incoordinadas y las causas desconocidas
 La conducta terapéutica depende de las condiciones del cuello
uterino.

 Si es desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el


parto por 6 a 10 horas, se prefiere el descanso terapéutico.
 Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinámica
uterina, se debe considerar que se trata de un falso trabajo de
parto y se da de alta a la paciente.

 Se pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos


 También llamada fase activa lenta, se caracteriza por una
velocidad de dilatación menor de 1,5 cm/hora en multíparas y de
1,2 cm/hora en nulíparas.

 Las causas más frecuentes son las malposiciones fetales, la


desproporción feto-pélvica, las contracciones hipotónicas y la
anestesia conductiva.

 El tratamiento y pronóstico depende de la causa.


 Prolongación del descenso: Ocurre cuando la velocidad de
descenso es menor de 2 cm/hora, en las multíparas y menor
de 1 cm/hora en las nulíparas.

 Detención del descenso: Consiste en la falta de progresión en


el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnóstico
se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales
distanciadas por 1 hora, la presentación permenece en el
mismo plano.
Alteraciones del canal del
parto
 Constituyen la distocia pélvica

Alteraciones
Alteraciones en el tejido Localización
Neoplasias o
de la pelvis blando del anormal de
masas
ósea canal del la placenta
parto
 Una pelvis con una arquitectura ósea pequeña es la causa
mas común.

 La pelvis ginecoide es el tipo de pelvis más frecuente y que se


asocia menos a complicaciones durante el parto.

 La pelvis platipeloide es la menos frecuente se encuentra en


el 3% de las mujeres.
Fracturas

Neoplasias Pelvis raquiticas

Exostosis Condrodistrofia

Pelvis cifóticas
y escolióticas
Cicatrices retráctiles o fibrosas
en periné y/o vulva, vagina.

Himen muy grueso o resistentes

Tumores benignos

Cáncer vulvar o perineal

Varicosidades vulvares

Vaginitis granulosa

Cirugías plásticas

Edema cervical
 Es cuando un cuello no se dilata por falta de las acciones
hormonales

 Fallo de la secreción de relaxina en la decidua y por falta de


formación de prostaglandina E2

 Resistencia a la dilatación.
Desproporción cefalo-pélvica

 Imposibilidad del parto por vía vaginal, cuando el conducto


pélvico es insuficiente para permitir el paso del feto.

 Por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un


determinado feto

 El volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una


determinada pelvis.
Fractura o
Asimetría
parálisis de
pélvica por
miembros
escoliosis
inferiores

Fracturas
Pelvis
múltiples
estrecha
de la pelvis
Causas
maternas
Hidrocefalia

Quistes Macrosomía
dermoides fetal

Causa
s
Espina bífida
fetales Distocia de
hombros

Tumores
sacrocoxígeos Hidrotorax y
como ascitis
teratomas
 La exploración obstétrica comprende varios procedimientos
entre los que destaca la .

 Valora los siguientes elementos morfológicos de la pelvis:


 Diámetro promonto subpúbico o conjugado diagonal al que se le
restan de 1.5 a 2 cms. para obtener el diámetro conjugado
obstétrico o promonto retropúbico.
 Dimensiones transversas del estrecho superior
 La forma del sacro
 Morfología de las espinas ciáticas
 E l arco subpúbico que generalmente es mayor de 90
 El estado de resistencia del periné lo cual cobra mayor importancia
en la paciente añosa o en deportistas
 Esta pelvimetria resulta especialmente útil cuando se realiza al
final del embarazo y se aprecia el volumen de la cabeza fetal
y la altura de la misma en relación a la pelvis.

 El examen clínico obstétrico será completado con una


para estimar la altura uterina y
calcular el peso aproximado del producto.
, estudio radiológico que relaciona las
dimensiones de la pelvis materna con las de la cabeza fetal,
mide ciertos diámetros cuya estimación es imposible o muy
difícil clínicamente.

 Da una arquitectura general de la pelvis

 El tratamiento va a depender de la causa de la


desproporción.
Alteraciones del objeto =
FETO
 Se conocen como distocia fetal

Excesivo Anormalidades Gestación


Maloposiciones
tamaño fetal congénitas múltiple
 Las posiciones y presentaciones anormales son la causa más
común de distocia fetal.

 Ocurren en el 5% de los partos


 2/3 partes de los casos ocurre por una malrotación durante la
fase activa del parto.

 El mecanismo es una deflección parcial de la cabeza del feto


que aumenta el diámetro que debe pasar por la pelvis.

 Otras causas: una pelvis antropoide y androide, una acción


uterina insuficiente y el uso de anestesia epidural y oxitocina.
 El diagnóstico se hace por una examinación manual vaginal,
observando la orientación de las suturas cefálicas del feto.

 La fontanela anterior del polo cefálico esta orientado hacia la


parte anterior de la pelvis.
 Se pueden utilizar infusiones de oxitocina de forma muy
cuidadosa.

 También se ha documentado el uso de forceps para


cambiarla a la posición occipital anterior.

 Complicaciones: extensión de las episiotomías, lesiones del


esfinter anal y laceraciones son más comunes.
 Es una posición de transición también durante el parto.

 Asociada con:
 Distocia pélvica
 Distocia uterina
 En pelvis platipeloides y androides

 Se requiere de cesárea
 En el 60% de los casos se relaciona con:
 Contracción pélvica
 Prematuridad
 Multipariedad

 El diagnóstico se hace con la examinación vaginal

 Manejo: primero expectante (conversión expontánea 1/3). El


uso de oxitocina no es recomendada.
 Ocurre en el .2% de todos los partos

 Se asocia con:
 Multipariedad
 Edad materna avanzada
 Masas pélvicas
 Contracción pélvica
 Gestación múltiple
 Polihidroamnios
 Macrosomía
 Alteraciones congénitas: hidrocefalea, prematuridad.
 Implantación de placenta anómala
 Placenta previa
 Ruptura prematura de membranas
 El eje longitudinal del feto se encuentra oblicuo en relación
con el eje longitudinal de la madre

 Ocurre en el .33%, pero es 6 veces más frecuente en partos


prematuros.

 Factores de riesgo:
 Multipariedad
 Prematuridad
 Contracción pélvica
 Implantación anormal de la placenta.
 El diagnóstico se hace en el tercer trimestre, antes del parto.

 La manipulación externa cefálica permite que las pacientes


puedan tener un parto vaginal.

 Tienen una mayor incidencia de presentar prolapso de


cordón.

 La mortalidad perinatal se asocia con la prematuridad, el


prolapso de cordón y parto vaginal manipulado.
 Ocurre del 3-4% de los partos

 La incidencia aumenta con la prematuridad:


 32 semanas es de 7%
 < 28 semanas es de 25%

 Se asocia también a las causas ya mencionadas en otras


presentaciones anormales.

 Aumenta la mortalidad en fetos que aparte presentan


anormalidades congénitas, hiperextensión del vértex, peso
menor a 1500 g.

 Tratamiento: cesárea.
 Feto grande para la edad gestacional: implica un peso al
nacimiento mayor de la percentila 90.

 La macrosomía implica crecimiento mayor de 4000-4500 g, sin


importar la edad gestacional.

 Ocurre en el 5% de los partos

 Se asocia a: diabetes materna, obesidad materna > 70 kg,


ganancia de peso excesivo en el embarazo > 20 kg,
embarazo prolongado, y antecedente de macrosomía fetal
en embarazo previo.
 Para el diagnóstico se recomienda USG y medir los
parámetros estándar de crecimiento.

 La morbilidad y mortalidad incrementan con fetos mayores de


4000 - 4500 kg, y aumenta la incidencia de distocia de
hombros en un 10%
 Es una emergencia obstétrica

 Complicaciones fetales: lesión de plexo braquial, hipoxia o


asfixia.

 Incidencia es de 0 .15 a 1.7% de los partos vaginales.

 Se puede utilizar la maniobra de McRoberts: rotación de la


sínfisis del pubis.

 La maniobra de Wood’s o de Ruben’s en donde se rota el


hombro para que ocupe el diámetro transverso u oblicuo de
la pelvis y sea más fácil la expulsión.
 Expulsión del brazo posterior o la fractura intencional de la
clavícula pueden ser requeridas.

 Si todo esto falla se puede realizar un sinfisiotomía o un


procedimiento de Zavanelli (recolocar la cabeza del feto en
la vagina flecionada y hacer una cesárea)
Distocias de los anexos

• Placenta previa (oclusiva total)

• Placenta acreta

Placen • Desprendimiento placentario

ta • Inserción anómala del cordón


Procidencia Procúbito

Cordón

Cordón
Cordón corto
circular
Amnios y
membranas
Ruptura
prematura de
membranas

Polihidroamnios

Oligohidroamnios