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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Dr. Jorge Varillas Rodríguez


CIRUGÍA GENERAL
HNDAC – UNMSM
2018
Perforación esofágica
Es un acontecimiento grave
De difícil de diagnostico y manejo
Mayormente de causa iatrogénica
Se incrementa con el uso de
procedimientos endoscópicos
Diagnóstico de la perforación
esofágica

Antecedentes cuadro clínico


Estudio del esófago con material de
contraste hidrosoluble
Tratamiento

Diagnóstico temprano
Causa y localización de la lesión
Enfermedad concomitante
Intervalo de iniciación del tratamiento
Perforación esofágica

Mortalidad es del 20%


El retrazo en el inicio de tratamiento
después de 24 horas lo duplica

La reparación primaria quirúrgica, con


o sin el refuerzo, es la opción más
acertada
Perforación esofágica
Hermann Boerhaave en 1723 lo describe en
un alto almirante de la marina holandesa,
barón van Wassenaer
En 1946, Barrett reporta el primer caso de
ruptura espontanea de esofago
En 1947, Barrett, Olson y Clagett describen
la reparación quirúrgica
En 1952, Satinsky y Kron realizan la primera
esofagectomía
Perforación esofágica
Lesión iatrogénica instrumental : 59 %
Perforación espontánea : 15 %
Otras
 Ingestión de cuerpo extraño : 12%
 Trauma : 9%
 Quirúrgica : 2%
 Tumor : 1 %
 Otras : 2%
Etiología y ubicación de las perforaciones
esofágicas

90
80
70
60
50 Abdominal
40 Torácico
Cervical
30
20
10
0
Instr. Esp. Trau. C.ext- Quir.
Tipos de instrumentación
Esofagoscopia
– Flexible : 0.03%
– Rígida : 0.11%
Esofagoscopia + Dilatación
– Maloney-Hurst : 0.09%
– Celestin : 2.2
Escleroterapia 1 – 6 % por necrosis inflamatoria transmural
Tratamiento de varices
Dilataciones 1. 5 % en acalasia
Terapia de láser
Zona de riesgo
de perforación M.constrictor inferior
instrumental
Triangulo de Killian

M. cricofaringeo

M.esofágico
Presentación clínica
Dolor torácico
Disfagia
Disnea
Enfisema subcutáneo
Dolor epigástrico
Fiebre, taquicardia, y taquipnea

Instrumentación el esófago o zona espiratoria


Perforación cervical

Es generalmente menos severa y tratada más


fácilmente
La extensión de la contaminación al mediastino
a través del espacio retroesofagico es lenta
Pueden presentar con dolor de cuello, disfagia
cervical, disfonía, o regurgitación sangrienta
El enfisema subcutáneo en el examen físico y
aparece en la Rx en el 95% de pacientes
Perforaciones intratorácicas
Contaminación rápida del mediastino
Se extiende con mas frecuencia a pleura izq.
Si la integridad de la pleura se mantiene
– El contenido gástrico infiltra al mediastino y produce
mediastinal y eventual enfisema subcutáneo cervical
Esta mediastinitis inicial, química es seguido por:
– Invasión bacteriana y necrosis severa del mediastino
La ruptura de la pleura sobrepuesta por la inflamación del mediastino
contamina la cavidad pleural, produciéndose derrame pleural
La contaminación se disemina, y resulta un empiema
El dolor de tórax, taquicardia, taquipnea, fiebre, y leucocitosis ocurre
durante la respuesta inflamatoria
Perforación del esófago intra-abdominal

Dolor de espalda
Dificultad de mantener la posición supina
El dolor epigástrico está con frecuencia presente
y se puede referir al hombro debido a la irritación
del diafragma secundario a la perforación
Pueden presentar abdomen agudo
Taquicardia, el taquipnea, y fiebre con la
deterioro rápido a sepsis y choque septico
Diagnóstico
El diagnostico temprano de la perforación
esofágica:
– Reduce considerablemente las complicaciones
y la mortalidad
Perforación de esófago se debe sospechar:
– Cuando se desarrolle dolor cervical, torácico,
o abdominal después de una endoscopia.
En Perforación de esófago cervical:
– Una Rx. lateral de cuello muestra aire la
fascies prevertebrales antes de que sea
perceptible por una Rx de tórax o examen físico
Una Rx. de tórax temprana es normal en un 90%
Diagnostico
De elección :
– Esófagograma con sustancia de contraste hidrosoluble
– A seguir esófagografía (seriada) con bario diluido
El bario demuestra PE pequeñas en un 60%
cervicales y el 90% de perforaciones intratorácicas
Los estudios del contraste tienen un índice falso-
negativo total de el 10%
– En un resultado negativo con la sospecha de PE, se
debe repetir el examen varias horas después
Un diagnostico exacta puede requerir una TAC,
una esofagoscopia flexible, o ambos.
Esofagoscopía en Perforación de
Esófago
Una esofagoscopia proporciona una la visualización
directa de la perforación
Es valioso en la determinación de perforaciones
secundarias a trauma penetrante externo
La insuflación es un requisito durante esofagoscopía
flexible, esta contraindicado cuando se sospechan
laceraciones de mucosa o submucosa pequeñas.
En esta situación, el aire puede hacer una disección
intramural en el esófago y causar el enfisema subcutáneo
cervical, dando la impresión de una perforación seria y
conduciendo a la intervención operativa cuando, en
realidad, el tratamiento conservador es apropiado.
Tratamiento
Los determinantes críticos:
– La causa
– La localización
– La severidad de la perforación,
– El intervalo la perforación y tratamiento
– La edad y salud general del paciente
– El daño a los tejidos circundantes
– La presencia de patología esofágica
concomitante o lesión debe ser
considerado antes de iniciar terapia
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen:
– Prevención de contaminación adicional a
perforación
– Eliminación de la infección
– Restauración de la integridad del aparato
gastrointestinal
– Establecimiento de la ayuda alimenticia
– La terapia completa debe también incluir
nutrición enteral y terapia antibiótica sistémica
– Los pacientes manejados no quirúrgicamente
merecen la consulta quirúrgica preliminar.
Las lesiones esofágicas por lo general son
de tratamiento quirúrgico temprano.
Mientras más se retarde su manejo, peor
será el pronóstico, en casos bien
seleccionados puede brindarse un
tratamiento no quirúrgico y expectante.
Clasificación de las lesiones
esofágicas
1. Intramurales
Limitadas a lesiones de la mucosa y
desgarros de la muscular, con disección
de aire a la pared esofágica y en algunas
ocasiones con aire mediastinal pero sin
colecciones, ni evidencia de escape de
material de contraste.
Estos casos deben ser tratados
médicamente y solo si hay deterioro se
necesita tratamiento quirúrgico.
Clasificación de las lesiones
esofágicas
2. Transmurales
– Ruptura reciente, menor de 12 horas, sin infección
mediastinal. Su tratamiento consiste en cierre
primario de la lesión por toracotomía con refuerzo
con parches o sin él.
– Ruptura con infección localizada al sitio de la
perforación. Su tratamiento consiste en cierre
primario de la lesión con refuerzo con colgajo de
músculo intercostal o de epiplón y drenaje
transtorácico para canalizar filtraciones transitorias.
– Ruptura con mediastinitis difusa o empiema extenso.
En estos casos la alternativa es una esofagectomía
con esofagostomía cervical y cierre distal.
Tratamiento quirúrgico

Cierre primario y refuerzo


Resección del esófago
Drenaje solamente
Drenaje del tubo en forma de T
Exclusión y diversión
Tratamiento quirúrgico
según la localización de la perforación

Perforación de esófago cervical


– Generalmente cervicotomia y drenaje

Perforación del tercio medio de esófago


– Toracotomia derecha en el sexto espacio intercostal

Perforación del tercio distal de esófago


– Toracotomia izquierda en el 7mo. espacio intercostal

Perforación de esófago abdominal


– Laparotomía superior en la línea media
Técnica quirúrgica

Debridamiento del tejido necrótico


La esofagomiotomia vertical, para exponer
completamente la mucosa dañada
Irrigación y del drenaje del área contaminada
La reparación incompleta de la mucosa en
cualquier borde de la perforación conduce a
salida de saliva
Técnica quirúrgica
– El esófago cervical se aborda a través de una incisión lat.
Izq.,delante del músculo esternocleidomastoideo.
– Cierre del esófago en uno o dos planos.
• Se debe utilizar material sintético absorbible
(Vicryl 3-0, 4-0 ó Dexon 3-0, 4-0) en puntos separados
• Si se utilizan dos planos se debe realizar una primera
capa mucomucosa y una capa externa muscular.
• Los nudos deben quedar en la parte externa del esofago

– Las causas de fistulización postoperatoria son:


- Desbridamiento inadecuado de los bordes
- Desvascularización de la pared provocada por
proyectiles de arma de fuego
- Cierre quirúrgico bajo tensión
- Contaminación masiva del campo operatorio.
Técnica quirúrgica

A las lesiones del esófago torácico puede llegarse por


toracotomía izquierda o derecha.
La del lado derecho ofrece buen campo en heridas del tercio
medio pero tiene la desventaja de requerir laparotomía adicional
cuando es necesario el ascenso gástrico en casos de resección
extensa del esófago.
La toracotomía izquierda, aunque requiere experiencia en el
manejo de estructuras vasculares como el arco aórtico, brinda
excelente visualización de toda la longitud esofágica y
adicionalmente, la posibilidad de completar el procedimiento
intraabdominal a través del diafragma.
Reparación primaria reforzada

Grillo y Wilkins:
Uso de un flap pleural para reforzar un cierre primario
intra torácico adyacente
Ser utiliza para la reparación primaria reforzada
– Injerto diafragmático
– Injerto sobrepuesto del epiplón
– Romboide y músculos gran dorsal
– Músculos cervicales
– En las lesiones de la unión cardioesofágica la sutura puede
protegerse con la pared gástrica en forma similar a una
operación de Nissen (parche de Thal).

Índices del escape del 25% a 50% se han observado


incluso después de la reparación primaria reforzada
Perforación con patología de esófago subyacente
Corrección de obstrucción del esófago distal a la hora de
la reparación, y la dilatación adecuada intra operatoria
– Reparo sin tratamiento de la obstrucción distal - mortalidad 100%
– Tratamiento de perforación y obstrucción - mortalidad hasta el 29%
Perforación en acalasia en la reparación reforzada primaria
con esofagomiotomia en sitio de la perforación
En reflujo gastroesofágico severo
– Se complementa con un procedimiento del antirreflujo
(Belsey Mark IV, o fundolicatura a lo Nissen)
Perforación en asociación con la obstrucción distal mala
– Requiere la resección
En carcinoma extensamente diseminado
– Si es imposible la resección se hace necesario la colocación
de una prostesis intraluminal

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