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Diagnóstico temprano
Causa y localización de la lesión
Enfermedad concomitante
Intervalo de iniciación del tratamiento
Perforación esofágica
90
80
70
60
50 Abdominal
40 Torácico
Cervical
30
20
10
0
Instr. Esp. Trau. C.ext- Quir.
Tipos de instrumentación
Esofagoscopia
– Flexible : 0.03%
– Rígida : 0.11%
Esofagoscopia + Dilatación
– Maloney-Hurst : 0.09%
– Celestin : 2.2
Escleroterapia 1 – 6 % por necrosis inflamatoria transmural
Tratamiento de varices
Dilataciones 1. 5 % en acalasia
Terapia de láser
Zona de riesgo
de perforación M.constrictor inferior
instrumental
Triangulo de Killian
M. cricofaringeo
M.esofágico
Presentación clínica
Dolor torácico
Disfagia
Disnea
Enfisema subcutáneo
Dolor epigástrico
Fiebre, taquicardia, y taquipnea
Dolor de espalda
Dificultad de mantener la posición supina
El dolor epigástrico está con frecuencia presente
y se puede referir al hombro debido a la irritación
del diafragma secundario a la perforación
Pueden presentar abdomen agudo
Taquicardia, el taquipnea, y fiebre con la
deterioro rápido a sepsis y choque septico
Diagnóstico
El diagnostico temprano de la perforación
esofágica:
– Reduce considerablemente las complicaciones
y la mortalidad
Perforación de esófago se debe sospechar:
– Cuando se desarrolle dolor cervical, torácico,
o abdominal después de una endoscopia.
En Perforación de esófago cervical:
– Una Rx. lateral de cuello muestra aire la
fascies prevertebrales antes de que sea
perceptible por una Rx de tórax o examen físico
Una Rx. de tórax temprana es normal en un 90%
Diagnostico
De elección :
– Esófagograma con sustancia de contraste hidrosoluble
– A seguir esófagografía (seriada) con bario diluido
El bario demuestra PE pequeñas en un 60%
cervicales y el 90% de perforaciones intratorácicas
Los estudios del contraste tienen un índice falso-
negativo total de el 10%
– En un resultado negativo con la sospecha de PE, se
debe repetir el examen varias horas después
Un diagnostico exacta puede requerir una TAC,
una esofagoscopia flexible, o ambos.
Esofagoscopía en Perforación de
Esófago
Una esofagoscopia proporciona una la visualización
directa de la perforación
Es valioso en la determinación de perforaciones
secundarias a trauma penetrante externo
La insuflación es un requisito durante esofagoscopía
flexible, esta contraindicado cuando se sospechan
laceraciones de mucosa o submucosa pequeñas.
En esta situación, el aire puede hacer una disección
intramural en el esófago y causar el enfisema subcutáneo
cervical, dando la impresión de una perforación seria y
conduciendo a la intervención operativa cuando, en
realidad, el tratamiento conservador es apropiado.
Tratamiento
Los determinantes críticos:
– La causa
– La localización
– La severidad de la perforación,
– El intervalo la perforación y tratamiento
– La edad y salud general del paciente
– El daño a los tejidos circundantes
– La presencia de patología esofágica
concomitante o lesión debe ser
considerado antes de iniciar terapia
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento incluyen:
– Prevención de contaminación adicional a
perforación
– Eliminación de la infección
– Restauración de la integridad del aparato
gastrointestinal
– Establecimiento de la ayuda alimenticia
– La terapia completa debe también incluir
nutrición enteral y terapia antibiótica sistémica
– Los pacientes manejados no quirúrgicamente
merecen la consulta quirúrgica preliminar.
Las lesiones esofágicas por lo general son
de tratamiento quirúrgico temprano.
Mientras más se retarde su manejo, peor
será el pronóstico, en casos bien
seleccionados puede brindarse un
tratamiento no quirúrgico y expectante.
Clasificación de las lesiones
esofágicas
1. Intramurales
Limitadas a lesiones de la mucosa y
desgarros de la muscular, con disección
de aire a la pared esofágica y en algunas
ocasiones con aire mediastinal pero sin
colecciones, ni evidencia de escape de
material de contraste.
Estos casos deben ser tratados
médicamente y solo si hay deterioro se
necesita tratamiento quirúrgico.
Clasificación de las lesiones
esofágicas
2. Transmurales
– Ruptura reciente, menor de 12 horas, sin infección
mediastinal. Su tratamiento consiste en cierre
primario de la lesión por toracotomía con refuerzo
con parches o sin él.
– Ruptura con infección localizada al sitio de la
perforación. Su tratamiento consiste en cierre
primario de la lesión con refuerzo con colgajo de
músculo intercostal o de epiplón y drenaje
transtorácico para canalizar filtraciones transitorias.
– Ruptura con mediastinitis difusa o empiema extenso.
En estos casos la alternativa es una esofagectomía
con esofagostomía cervical y cierre distal.
Tratamiento quirúrgico
Grillo y Wilkins:
Uso de un flap pleural para reforzar un cierre primario
intra torácico adyacente
Ser utiliza para la reparación primaria reforzada
– Injerto diafragmático
– Injerto sobrepuesto del epiplón
– Romboide y músculos gran dorsal
– Músculos cervicales
– En las lesiones de la unión cardioesofágica la sutura puede
protegerse con la pared gástrica en forma similar a una
operación de Nissen (parche de Thal).