UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ODONTOPEDIATRÍA II

HISTORIA CLÍNICA

C.D. Teresa Coronel Ruiz

HISTORIA CLÍNICA
* Documento médico legal, que se obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes

* La historia clínica resulta de practicar un interrogatorio o anamnesis; exploración física; y pruebas que aportan datos aclaratorios

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS II. EXAMEN CLÍNICO III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO VI. PLAN DE TRATAMIENTO VII. EVOLUCIÓN
I.

.

Gingivestomatitis herpética primaria: menores de 3 años.Periodontitis de inicio precoz: adolescentes .1 FILIACIÓN Nombre: Identifica al paciente como persona natural Edad: Permite ubicar al paciente de acuerdo al crecimiento y desarrollo físico.Caries de primera infancia: menores de 3 años . Orienta a determinadas afecciones como: . . ANAMNESIS I.I.

Hasta 28 días Hasta 3 años Hasta 6 años Hasta 13 años Hasta 18 años Hasta 25 años Hasta 60 años Senil a partir de 60 años . 12 ± 42 sem.EDAD * Etapas de Desarrollo Embrionaria Fetal Recién Nacido Infante Pre-escolar Escolar Adolescencia Juventud Edad Adulta 8 ± 12 sem.

Rápido: Período Pubertad . Lento/sostenido: 4 años ± Pubertad 3. Rápido: Nacimiento ± 4 años 2.EDAD * Períodos de Crecimiento Se dividen en tres: 1.

ANAMNESIS   Sexo: Domicilio: Orienta a determinar el estrato socioeconómico Grado de Instrucción: Orden entre sus hermanos: Informantes    .I.

I. malposición dentaria. traumatismos. halitosis. LUGAR DE PROCEDENCIA: Por existencia de enfermedades endémicas (propias de cada región) . hemorragia gingival. trastornos funcionales. revisión rutinaria. ANAMNESIS MOTIVO DE LA CONSULTA: puede ser: por dolor. alteraciones de salivación. tumoraciones.

ANAMNESIS  DIRECTA Paciente brinda la información  INDIRECTA La información es recibida por el acompañante .I.

curso progresivo desde la noche anterior. dolor persistente cede parcialmente con panadol .2 MOTIVO DE LA CONSULTA Paciente niño de 6 años acude acompañado por su madre que refiere que su hijo tiene dolor orofacial en segunda molar superior de lado izquierdo. de inicio brusco.I. ANAMNESIS I.

mixta. inmunizaciones. Edulcorante . ‡ Alimentación: Lactancia (materna. medicamentos Natales : Edad gestacional. libre demanda). Tipo de parto Post Natales ‡ Fisiológicos: higiene.2 ANTECEDENTES Pre-Natales: Edad de la madre.I. Peso al nacer. # de gestación. tratamientos anteriores. erupción dentaria. desarrollo psicomotor. ANAMNESIS I. enfermedades maternas. Frecuencia. artificial. ablactancia.

Molares Sup e Inf Caninos Superiores Caninos Inferiores Segundos. Molares Sup .5 m Central Superior  9m Lateral Superior  12 m Primera molar Inferior  14 m Primera molar Superior  16 m Canino Inferior  18 m Canino Superior  20 m Segunda Molar Inferior  24 m Segunda Molar Superior  8m  10 m  11 m  13 m  16 m  19 m  20 m  27 m Centrales Inferiores Centrales Superiores Laterales superiores Laterales Inferiores 1ras.Cronología de Erupción en Dentición Primaria  6m Central inferior  7m Lateral Inferior  7. Molares Inf  29 m Segundos.

Cronología de Erupción en Dentición Permanente Erupción típica en años 6 6 6 7 7 8 10 10 11 11 12 12 20 Rango en años 6±7 6±7 6±7 7±8 7±8 8±9 9 ± 10 10 ± 12 10 ± 12 11 ± 12 11 ± 13 12 ± 13 17 ± 21 Secuencia de erupción Superiores 1 Molar Incisivo Central Incisivo Central Incisivos Lateral Incisivo Lateral 1 Premolar 2 Premolar Canino 2 Premolar 3 Molar Canino 1 Premolar 2 Premolar 2 Premolar 3 Molar Inferiores 1 Molar .

Estomatológico: .2 ANTECEDENTES Post Natales ‡ Patológicos: Enfermedades (orden cronológico) Tratamientos anteriores: Sistémico.Compartir utensilios .Experiencia de caries. ANAMNESIS I. .Higiene oral.I. . .Besos. Estomatológico ‡ Familiares : Enfermedades: Sistémico.

9 24.6 123.2 11.4 21.7 147.6 27.7 128.6 19.8 107.3 29.2 14.6 151.6 35.7 128.2 24.9 93.8 138. peso y edad en niños NIÑOS EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Peso (kg) 9.8 118.3 123.9 113.9 133.7 135.7 17.9 107.9 33 37.7 15.5 138.3 17.7 39.5 84.4 118.7 100.7 Talla (cm) 74.1 15.8 145.9 22.7 12.8 9.8 13.1 141.8 27.1 42 NIÑAS Peso (Kg) Talla (cm) 73.2 .0 101.2 19.6 95.7 29.1 112.9 32.7 86.Tabla de talla.

C.: rpm 40-60 30-50 20-40 20-30 15-25 15-20 13-15 Tensión Arterial: mm Hg Sistólica Diastólica 39-59 50-75 80-10 80-105 80-120 85-130 90-140 16-36 30-50 45-65 45-70 50-80 55-90 60-95 .: lpm 140-160 120-180 F.Parámetros de la Normalidad Según Edad Edad Pretérmino RN 6m 1 año 1-2 a 2-3 a 3-6 a 6-8 a 8-10 a 10-14 a > 14 a Peso/Kg 1 3-4 7 10 10-12 12-14 12-19 19-26 26-32 32-50 >50 90-120 80-110 70-100 100-130 F. R.

1 FIEBRE 37 38.PRESIÓN ARTERIAL Edad 5 ± 6 años 7 ± 8 años 9 ± 10 años 11 ± 12 años 13 ± 14 años SISTÓLICA 94 102 107 113 118 DIASTÓLICA 55 56 57 59 60 TEMPERATURA MEDIA 36.3 37.5 .

C.II. tersa  T.S. distribución.1 Examen Clínico General  Ectoscopia: ABEG. palpación bilateral simultánea (cabeza inclinada hacia delante. AREG.C. deshidratado textura: suave. MEG Fascie  Piel y anexos: .Piel: humedad: hidratado. .: cantidad. edema  Linfáticos: inspección (frente y perfil).

II. EXAMEN CLÍNICO II.2 Examen Clínico General Conducta: * Receptivo * No Receptivo .

.

II. Recto Cóncavo Convexo Subnatal Pogonión MESO CONCAVO CONVEXO .P. EXAMEN CLÍNICO II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL Gnatión CRANEO Mesocéfalo Braquicéfalo Dolicocéfalo CARA Mesocéfalo Braquifacial Dolicofacial PERFIL A.

II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL FONACIÓN: Puede ser normal o presentar dificultad en la pronunciación de diversas consonantes. EXAMEN CLÍNICO II. Clasificación de errores de articulación: ‡ Omisión de sonidos hablados ‡ Sustitución de sonidos ‡ Distorsiones .

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL DEGLUCIÓN:

Típica: La mandíbula se eleva a medida que los dientes se juntan durante la deglución y los labios se tocan mostrando ligeramente contracción de los músculos faciales. Atípica: Cuando requiere la contracción del músculo mentoniano y labial para estabilizar la mandíbula en la deglución, cuando los dientes están separados.

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL HÁBITOS Succión labial Succión digital Onicofagia

II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL HÁBITOS DE CHUPÓN Y DEL PAÑAL

DISPOSITIVOS QUE CORRIGEN:

3 Examen Clínico Regional INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS ‡ Labios ‡ Vestíbulo ‡ Frenillos ‡ Lengua ‡ Piso de boca ‡ Paladar duro ‡ Paladar blando ‡ Orifaringe ‡ Encía: Papilar Marginal Adherida .II. EXAMEN CLÍNICO II.

.

II. Mixta. Permanente Anomalías Dentarias (tamaño. triangular Tipo: Tipo I: con espacios primates Tipo II: Sin espacios primates .) Arcos Dentarios: Forma: Ovoide. estructura. número. EXAMEN CLÍNICO II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL TEJIDOS DUROS: ‡ ‡ ‡ Tipo de Dentición: Primaria. etc. forma. cuadrangular.

Léa Assed. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA. Amolca. Tomo 1.BEZERRA DA SILVA. 2008 .

.

Arcos Dentarios (Baume)  Tipo 1  Tipo 2 .

II. . se utilizan las caras distales de los segundos molares superior e inferior. mesial o distal. EXAMEN CLÍNICO II. Pudiendo ser: Recto.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN PRIMARIA ‡ Plano Terminal (derecha e izquierda): Relación anteroposterior entre las arcadas superior e inferior.

II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN PRIMARIA ‡ Relación canina (derecha e izquierda): Clase I. EXAMEN CLÍNICO II. Clase III I II I . Clase II.

II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN DECIDUA Mordida Normal ‡ Oclusión Sobremordida 0 a 3 mm Overjet (milímetros): 0 ± 3 mm Mordida Profunda > 3 mm ‡ Overbite (porcentajes): 30% ‡ Línea Media Mordida abierta < 0 mm . EXAMEN CLÍNICO II.

2) y Clase III.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN: DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE ‡ Relación Molar (derecha e izquierda): Según Angle: . ‡ Relación Canina (derecha e izquierda): Clase I. Clase II y Clase III. ‡ ‡ ‡ Overjet (milímetros): 0-3 mm.II. Clase II (1. Overbite (porcentajes): 30% Línea Media .Clase I.

.

. EXAMEN CLÍNICO II. Relación Canina Clase II: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar. Relación Canina Clase III: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar.II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL OCLUSIÓN Relación Molar Clase I: La cúspide MV del primer molar superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1 molar inferior Relación Canina Clase I: El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.

.II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL-OCLUSIÓN Relación Molar Clase I: La cúspide MV del 1er Molar Superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1er Molar Inferior.

Relación Canina Clase III: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar. . Relación Canina Clase II: La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase I: El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.

.

.

ODONTOGRAMA 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 .

EXAMEN CLÍNICO REGIONAL INTRAORAL : ODONTOGRAMA .

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO  ESTADO GENERAL: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG. LOTEP  ESTADO ESTOMATOLÓGICO * Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa * Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas Lesiones cariosas múltiples Pulpitis Necrosis pulpar Remanente radicular * Oclusión: Maloclusión clase II CONDUCTA: Paciente receptivo .

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  RX BITE-WING (caries dental)  RX PERIAPICALES (patología       específica) RX OCLUSAL ANTEROSUPERIOR (para descarte de lesiones orales) RX PANORÁMICA* (evaluación del desarrollo dentario) RX CEFALOMÉTRICA* (evaluación ortodóntica) RX CARPAL* (evaluación de anomalías de crecimiento) INTERCONSULTA SET FOTOGRÁFICO * Mayores de 7 años .IV.

C.D. CORONEL RUIZ. Teresa (2009) .

D.C. Teresa (2009) . CORONEL RUIZ.

con recidiva cariosa  IRO (MOD) comp. rest. c/mat. Metálico  IRL (M) PAP: (2/3 dentina)  IRL (OD) con ACP: (> 2/3 dentina)  IRL (OM) con ECP  Ensanchamiento EP*  Pérdida de continuidad Hueso Cortical* . c/caries esmalte  IRL (D) comp.Informe Radiográfico  IRL (M) comp.

Set fotográfico y modelos de estudio .

Solicitamos evaluación y sugerencias. . __________________ Dr. con diagnóstico de Desnutrición y Pulpitis Irreversible de piezas molares inferiores lado derecho. Att. FECHA: HORA: __________________ Dr. requiere terapia pulpar bajo sedación consciente.Modelo Interconsulta UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA CLÍNICA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL SERVICIO ACADÉMICO ASISTENCIAL HOJA DE INTERCONSULTA INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: ____ CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA _________________ Paciente niña de 5 años 7 meses.

.

RIESGO: Probabilidad de que un evento pueda ocurrir RIESGO DE CARIES: Probabilidad que ocurra caries Dental después de una exposición A ciertos factores específicos .

Factores Determinantes Factores Predisponentes .

Diagnóstico del Estado Estomatológico * Tejidos Duros * Tejidos Blandos * Oclusión * Riesgo de caries * Actividad de caries * Conducta . el examen clínico y los exámenes complementarios.V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO  DEFINICIÓN: Es el diagnóstico al que se llega luego de haber realizado la anamnesis. Diagnóstico del Estado de Salud General II.  PARTES: I.

5 (o) 6.5 (o) Necrosis pulpar: Pza. Oclusión Clase I 4.5 (o) 8. Tejidos Blandos: Inflamación en el sector antero superior 2.1 3. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS: 1. 5. Actividad de caries . Sin antecedentes patológicos.DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DEL ESTADO GENERAL: Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza.5 (o) 7. Conducta: No receptiva 5. 5.1 y 6. Lotep.

‡ Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas 26. ‡ Riesgo de caries: identificado ‡ Actividad de caries: con actividad ‡ Conducta: receptiva . DIAGNÓSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO * Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.4 (OM) Pulpitis Reversible pieza 74 Pulpitis Irreversible pieza 83 Necrosis pulpar: pieza 73 Remanente radicular: pieza 8.V. deglución atípica con proyección lingual compleja. mordida abierta anterior. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO I. LOTEP * Antecedentes Patológicos: no refiere II. 75(O) Caries en Dentina: 6.4 ‡ Oclusión: Maloclusión clase II.4(O). 46 Caries en Esmalte: 5. 36. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL * Estado General: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS: 1. Actividad de caries . 5. Conducta: No receptiva 5.5 (o) 8. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza.5 (o) 6. 5.1 y 6.1 3. Lotep. Sin antecedentes patológicos.5 (o) 7. Tejidos Blandos: Gingivitis en el sector antero superior 2.5 (o) Necrosis pulpar: Pza.DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO GENERAL: Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG. Oclusión Clase I 4.

OCLUSIÓN .

.

corona acero 65. Fase Preventiva: Profilaxis. Fase Educativa: Motivación. 36 y 46 3. 85 (OM). TRATAMIENTO  FASE SISTÉMICA: No requiere  FASE ESTOMATOLÓGICA: 1.5 y 8.O. 2. Sellantes no invasivos piezas 16. Fluorización con FFA 1.4 4. 26. Pulpectomía 6. Vidrio 64(O) 75 (O). profilaxis. colutorio Fna 0. IHO. fluorización).5 exodoncia 8.VI. Fase Permanente: Pulpotomía 74. Fase Mantenimiento: Controles cada 2 meses (IHO. F. 5.23%.02% . Fase Rehabilitadora: Restauraciones I.

5 (o). PULPECTOMÍA EN PZAS.1 3. FASE PREVENTIVA RESTAURACIÓN CON I. PZAS. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ( ISIOTERAPIA ORAL) PROFILAXIS DENTAL.1 y 5.1 y 6. FASE REHABILITADORA FASE DE MANTENIMIENTO: CONTROL CADA 3 MESES + APLICACIÓN FLUOR PROTECTOR . FASE EDUCATIVA 2.23% 1. 8. 7.PLAN DE TRATAMIENTO CHARLA I ADORA. FASE CURATIVA 4.1 CORONA DE RESINA PZA. 5. 6.5 (o). 6. 5.5 (o).5 (o). APLICACIÓN DE FFA 1.V.

26. Cita: 4ta.O. Pulpectomía pieza 85. Preparación y cementación de corona de acero 74. 5ta. pulido amalgama pieza 85 8va.VI. y fluorización Sellantes piezas 16.5 7ma. Cita: Control IHO Vidrio restaurador piezas 64 (O) 75 (O).5 y Corona acero 6. Cita: Exodoncia pieza 84 9na. F. IHO. 36. PLAN DE TRATAMIENTO 1ra. Cita: 2da. Cita: Motivación. Cita: 3ra. Cita: IHO. 85 (OM). Cita: Pulpectomía 6. alta . Cita: Amalgama compuesta pieza 85 (OD) 6ta. 46 Pulpotomía pieza 74 Control IHO.

PROGRAMACIÓN 1ra. IHO.5 (O) .5 (O) Y 6. CITA MOTIVACIÓN ORAL. PZAS 5. CITA PROFILAXIS DENTAL 3ra. CITA RESTAURACIÓN CON I.V. FISIOTERAPIA ORAL 2da.

5 (O) 5ta.1 / 6.1 6ta. CITA RESTAURACIÓN CON I.5 (O) Y 8. PZAS 7.1 / 6. CITA RECONSTRUCCIÓN CORONA DE RESINA PZA. CITA PULPECTOMÍA PZA.PROGRAMACIÓN 4ta. 5. 5.V.1 .

DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA. ACOMPAÑADA DE UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA. EVITAN PROBLEMAS Y ENFERMEDADES. HIGIENE. . CUIDADO DE LA BOCA Y LA APLICACIÓN DE VACUNAS. PERMITIENDO EL CRECIMIENTO DE UN NIÑO SANO Y FELIZ.UNA ATENCIÓN INTEGRAL.

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