Curs 2.

ATI
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Definitie: incapacitatea mentinerii schimburilor normale de gaze la nivel celular.

CLASIFICARE
1. Clasificare fiziopatologica: hipoxemica (pulmonara), IR tip I, afecteaza schimbul gazos la
nivelul membranei alveolo-capilare, cu rasunet asupra oxigenarii sangelui arterial si PaO2 <55-60 mmHg,
PaCO2 </40 mm Hg (eliminarea CO2 este normala sau chiar crescuta);

hipercapnica (de pompa ventilatorie), IR tip II, unde tulburarea

primara afecteaza in primul rand eliminarea CO2, cu aparitia hipercapniei; PaO2 <50-60 mmHg, PaCO2
>/ 40 mm Hg
mixta (combina formele amintite anterior)

2. Clasificarea in functie de evolutie:

IR acuta- imediat amenintatoare pentru viata,
IR cronica- potential amenintatoare pentru viata, rezultatul unei boli cronice.
3. Clasificare clinica: - in functie de alterarea homeostaziei organismului
IR compensata
IR decompensata
Mecanismele fiziopatologice ale insuficientei
respiratorii
1. Hipoventilatia alveolara este determinata de urmatoarele
mecanisme:
- Reducerea miscarilor cutiei toaracice sau reducerea parenchimului pulmonar
(mecanism restrictiv)
- Obstructia cailor aeriene la diferite nivele (mecanism obstructiv)
- Coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive.
Restrictiv: tumori toracice, traumatisme toracice, miastenia gravis,
miopatii, atrofia musculaturii respiratorii , malformatii toracice,
pneumotorax, pleurezii, ridicarea diafragmului ( ascita masiva, ocluzie
intestinala, tumori abdominale), afectarea parenchimului pulmonar.
Obstructiva: - obstructia CAS (cai aeriene superioare)- prin caderea
limbii, corpi straini, traumatisme ale fetei si gatului, tumori traheale sau
laringiene, laringita
- obstructia CAM- bronhospasm in AB, inec, aspirarea
continutului gastric.
2. Alterarea raportului ventilatie-perfuzie
Cauze:
-afectiuni pulmonare ce duc la o distributie anormala a aerului in plamani (bronsita cronica)
-afectiuni pulmonare ce afecteaza vasele pulmonare (vasospasm, tromboze , leziuni ).
3.Afectarea difuziunii
Cauze:
-alterarea structurii sau grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstitial, fibroza
pulmonara).
- descresterea timpului de contact dintre sangle arterial si aerul alveolar (pneumonii).
4. Suntul intrapulmonar
In mod normal o mica cantitate din sangele venos se amesteca, prin colateralele
extrapulmonare, cu sangele arterial. Cand suntul este mai mare apare hipoxemia.
Fractia de sunt este masurata ca procent din debitul cardiac. Cand mai mult de 15%
din DC este suntat, hipoxemia este severa, chiar daca schimburile gazoase sunt
normale.
 Semne clinice de IRA
A. Semne clinice de hipoxie si hipoxemie :
- Semne respiratorii:
- Tahipnee cu hiperventilatie
- Hiperventilatia poate duce la hipocapnie ce determina vasoconstrictie in patul
vascular coronarian si cerebral.
- Semne cardio vasculare:
- tahicardie, transpiratii, cresterea TA.
- odata cu agravarea hipoxemiei apar bradicardia, scaderea DC si a TA.
- Semne de afectare a SNC:
- Descresterea capacitatii mentale, agitatie, stupoare sau coma. Cand hipoxemia se
instaleaza progresiv, se induc mecanismele compensatorii care sunt eficiente o
perioada lunga de timp. Astfel, in afectiuni pulmonare cronice, se stimuleaza
producerea de eritropoetina ce induce policitemie.
 B. Semne clinice de hipercapnie

Semne de afectare a SNC

- cresterea PaCO2 duce la vasodilatatie cerebrala si cresterea presiunii intracraniene.
- hipercapnia severa determina acidoza intracelulara si alterarea functiei celulelor nervoase,
pana la coma (coma apare la valori ale PaCO2 de sub 80 mmHg).
Semne respiratorii:
- Hiperventilatie pana la apnee.
Semne cardio -vasculare
- cresterea DC , tahicardie, extremitati reci, transpiratii profuze, HTP;
- acidoza severa produsa de hipercapnie favorizeaza tulburarile de ritm.
Semne metabolice
- Devierea curbei de disociere a Hb la dreapta
- Hiperpotasemie
- Cresterea reabsortiei renale de bicarbonat.
 Elemente de diagnostic in IRA

1. Examenul fizic
- poate fi dificil de efectuat, pentru ca pacientul este: agitat, comatos, dispneic
- examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde inspectia, palparea, ascultatia,
percutie.
2. Analiza gazelor sangvine:
- permite masurarea valorilor PaO2, PaCO2, PH si alti parametri utili in interpretarea
echilibrului acido-bazic.
- Analiza gazelor sangvine: - dovedeste hipoxemia
- diferentiaza tipul de IR
- apreciaza gradul hipoxemiei
- apreciaza existenta si gradul compensarilor
metabolice.
3.Radiologia si laboratorul
- Ofera date asupra morfologiei aparatului respirator si etiologiei disfunctiei respiratorii
- Laboratorul da indicatii asupra etiologiei si implicarii altor organe.
 Metode de tratament in IRA
1. Mentinerea libertatii cailor aeriene
Metode de dezobstructie a CAS
- extensia capului si ridicarea barbiei
- subluxatia mandibulei
- extragerea corpilor straini
- insertia dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT, etc.
- tratamentul spasmului laringian, edemului laringian
- cricotiroidectomie si traheostomie
Metode de dezobstructie a CAM si CAI
- bronhoscopie
- droguri bronhodilatatoare
- agenti mucolitici
- hidratare aerosoli
- metode de drenaj postural si gimnastica respiratorie.
 2.Ventilatia mecanica
Procedura care se aplica ori de cate ori pacientul nu este capabil sa –si mentina valorile
normale ale gazelor sangvine respirand spontan aer ( atmosferic sau imbogatit cu oxigen
). Ventilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau ajuta munca muschilor
respiratori si livreaza aer cu oxigen introdus sub o presiune pozitiva in calea aeriana a
pacientului.

Parametri care decid nevoia de ventilatie mecanica:

- frecventa respiratorie >35 respiratii/minut
- PaO2 sub 60 mmHg
- PaCO2 peste 50 mmHg

3. Oxigenoterapia
-cresterea concentratiei de O2 in aerul alveolar duce la cresterea sau normalizarea
gradientului alveolo- capilar si favorizeaza ameliorarea schimburilor.
Complicatii :- uscarea secretiilor, alterarea epiteliului bronsic ce favorizeaza infectia, riscul
de agravare a IR la pacientii cu IRC, toxicitatea O2 atunci cand este administrat in
concentratii mai mari de 60% timp indelungat : fibroza pulmonara.