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Dr.

ALAN QUINTANA RODRÍGUEZ


HRL
CONCEPTO
 La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad inflamatoria articular de
origen desconocido por excelencia. Su órgano diana es la articulación,
produciendo una sinovitis crónica en la que intervienen mecanismos
inmunes. Dado que se trata de una enfermedad sistémica, se acompaña
con frecuencia de manifestaciones extraarticulares que van desde
nódulos subcutáneos y alteraciones oculares hasta lesiones
cardiovasculares.

 Esta enfermedad dejada a su evolución natural produce en poco tiempo


una gran discapacidad, no sólo porque disminuye la calidad de vida del
paciente, sino porque además conlleva una elevada morbilidad y una
disminución de la expectativa de vida.
INMUNOPATOGENIA
La enfermedad se presenta por la activación de los Linf T
que puede ser por predisposición genética o por la
presencia de un Ag artriògeno.

LESION DE LOS LINF T SOBRE LA ARTICULACIÓN:


• Producción de IL-1, IL-6 , FNT Dañan el endotelio

Expresa moléculas de
adherencia y acumula
células inflamatorias
EPIDEMIOLOGÍA
 La AR tiene una distribución mundial, su prevalencia oscila entre el
0,3 y el 1,2%.
 Las prevalencias más bajas corresponden a países africanos y
asiáticos.
 La AR es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres.
 Su comienzo es más frecuente entre los 20 y 45 años de edad, pero
hay un grupo importante de comienzo tardío después de los 60-65
años.
 Su incidencia anual está entre 28 y 36 casos por 100,000 habitantes
en mujeres y en torno a 14 por 100,000 en hombres.
FACTOR REUMATOIDE
 INMUNOGLOBULINA (IGM, IGG O IGA)
CONTRA FRACCION FC DE LAS IGG.
 (+) EN 75-80% DE LAS AR.
 (+) EN OTRAS ENF AUTOINMUNES.
 EXISTEN FALSOS POSITIVOS.
 POR LATEX, ELISA, NEFELOMETRIA Y RIA.
 CRITERIO DE DIAGNÓSTICO Y FACTOR
PRONÓSTICO.
MANIFESTACIONES CLÌNICAS

PATRONES DE INICIO
• Lento e insidioso: 50-70%
• Agudo: 8-15%
• Intermedio: 15-20%

CURSO DE ENFERMEDAD
• Curso intermitente: 15-20%
• Curso remitente: 10%
• Enfermedad progresiva: 65-70%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El comienzo de a A.R es generalmente
insidioso y gradual y casi siempre
precedido por síntomas generales como:
• Astenia
• Anorexia
• Fatiga
• Pérdida de peso
• Febrícula
Articulaciones más frecuentes
• Manos
• Pies
• Rodillas
• Cadera
• Columna cervical
• Hombros
DEFORMIDADES HABITUALES EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
MIEMBRO SUPERIOR

Cintura escapular Antepulsión

Hombro Flexión, aducción, rotación interna

Codo Flexión

Antebrazo Pronación

Muñeca Subluxación volar, flexión, desviación


radial

Metacarpofalángicas Subluxación volar, flexión, desviación


cubital

Interfalángicas proximales y distales Cuello de cisne, Ojal y martillo


DEFORMIDADES HABITUALES EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
MIEMBRO INFERIOR

Cadera Flexión, aducción, rotación externa

Rodilla Valgo, flexión

Tobillo Valgo

Metatarsofalángica Subluxación plantar, hiperextensión

Interfalángica proximal y distal Flexión


COMPROMISO EN MANOS
COMPROMISO CERVICAL

 Luxación atlanto axoidea.


COMPROMISO DE CADERAS Y
RODILLAS
 Caderas: muy invalidante, por lo general bilateral
pudiendo acompañarse de osteonecrosis de la cabeza
femoral.

 Rodillas: muy frecuente y generalmente con alteración


del eje en valgo. A nivel de hueco poplíteo pueden
desarrrollarse quistes sinoviales (Baker).
COMPROMISO DEL PIE
 Hallux valgus.
 Tobillo en valgo
 Subluxación de metatarsianos
 Dedos en garra y martillo
COMPROMISO RADIOLÓGICO
 Osteopenia yuxtaarticular.
 Estrechamiento de espacios articulares.
 Erosiones.
 Lesiones óseas asociadas.
 Artrosis secundaria asociada: pocos elementos
productivos (pocos osteofitos, poca esclerosis).
SIGNOS RADIOLÓGICOS
En la AR a nivel de la
mano se observan
luxaciones y sub-
luxaciones:
Edema de partes blandas en
interfalángicas proximales, disminución
de espacios articulares y erosiones.

Subluxaciones,
disminución de
los espacios articulares
y erosiones a nivel
de cabeza de
Metacarpianos y base de
las primeras falanges.
Disminución del espacio
radiocarpiano y múltiples erosiones
en la estiloide cubital.

Disminución del espacio


articular radiocarpiano e
intercarpianos, múltiples
erosiones en los huesos
del carpo.
Pérdida de los espacios articulares en
el carpo, con erosiones en el extremo
distal del cúbito.

Cambios más avanzados donde


se observa mayor compromiso
del carpo
y erosiones múltiples.
Subluxación de metacarpofalángicas
y deformidad
del pulgar en Zeta.

Destrucción severa de la
interfalángica del pulgar por
erosiones.
Deformidad en cuello de cisne.
Subluxación de
metacarpofalángicas y erosiones
severas en huesos de las
Interfalángicas proximales

Cambios avanzados de AR.


Subluxación de
metacarpofalángicas, erosiones
severas, desviación cubital.
Protrusión acetabular bilateral

Protrusión acetabular bilateral


y necrosis avascular de las
cabezas femorales.

Necrosis de la cabeza
femoral.
Disminución simétrica del espacio
articular. Esclerosis subcondral.
Rodilla. Osteopenia generalizada, Erosiones tanto en el aspecto tibial
disminución simétrica del espacio como femoral, a nivel
articular, quiste subcondral.
del extremo lateral interno.

Disminución severa del espacio


articular, irregularidad de los bordes
óseos por erosiones y esclerosis
subcondral.
Conservación del espacio
articular, erosiones con pérdida
de la cortical
en el quinto metatarsiano en
el aspecto lateral.

Gran quiste subcondral a


nivel de la cabeza del Hallux valgus. Erosiones para-
articulares, conservación del
primer metatarsiano. espacio articular.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Nódulos reumatoides:

 Se presenta del 20-30% de los pacientes.


 Localización: bolsa olecraniana (codo), tendón de Aquiles pero pueden
aparecer en cualquier órgano como hueso, T.G.I, laringe, cuerdas
vocales, oídos, corazón, pulmones, pleura y ojos.
 Se les considera como signo de mal pronóstico y se asocian con factor
reumatoide positivo.
VASCULITIS
 En la forma más agresiva puede producir vasculitis necrosante
 Polineuropatía o mononeuritis múltiple
 Afectación cutánea (necrosis y ulceración)
 Visceral (infarto visceral).
 Vasculitis renal es rara.
 La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y
en los pulpejo de los dedos.
PULMÓN
Manifestaciones más importantes:
 Pleuritis.
 Fibrosis pulmonar.
 Nódulos reumatoideos intrapulmonares.
 Bronquiolitis.
CORAZÓN
 Pericarditis: Es la más frecuente,
descubierta con frecuencia en la
necropsia.
 Derrame pericárdico:
Características similares al de la
pleuritis.
 Miocarditis y endocarditis:
Cuando aparecen suelen ser
asintomáticas.
OJO
 Queratoconjuntivitis seca derivada del síndrome de
Sjogren secundario: es la más frecuente (20%).

 Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%).


Epiescleritis: leve y transitoria. Escleritis: afecta a capas
profundas y es más grave.

 Escleromalacia perforante: perforación del globo ocular por


adelgazamiento.
SISTEMA NERVIOSO
 Compresión de los nervios periféricos.
 Síndrome del túnel del carpo (mediano).
VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA Y
DEL ESTADO FUNCIONAL
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
 Edad de inicio (<20 y >75 años).
 Mala capacidad funcional inicial.
 Nódulos reumatoideos.
 Titulos de FR elevados.
 VSG/PCR permanente elevados.
 Artritis en mas de 20 articulaciones.
 Compromiso extra-articular.
 Presencia de erosiones.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Mala respuesta a metrotexate.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Aliviar el dolor.
 Controlar inflamación.
 Mejorar movilidad.
 Evitar la perdida de capacidad funcional.
 Prevenir y controlar la progresion del daño articular
radiológico.
 Mejorar calidad de vida.
 Tratar con los mínimos efectos adversos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Reposo.
 Colocación de férulas para disminuir los
movimientos no deseados.
 Ejercicio físico dirigido hacia el mantenimiento
de la fuerza muscular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Corticoides.

 Modificadores de síntomas.
 Aines.
 Analgésicos.

 Fármacos modificadores de la
enfermedad (FARME).
BIOLÓGICOS
 La aparición de agentes biológicos para el tratamiento
de las enfermedades reumáticas representa uno de los
avances terapéuticos más importantes en los últimos
años.

 Las moléculas que conforman este grupo terapéutico


ejercen su acción en diferentes sitios y modifican
varios de los mecanismos que participan en la
patogenia de las enfermedades reumáticas.
Anti TNF
Bloqueo •Infliximab
Coestimulacion •Adalimumab
•Abatacept •Etanercept
•Golimumab

Anti CD 20 anti IL 1
•Rituximab •Anakinra
•Ocrelizumab
•Ofatumumab

anti IL 6
•Tocilizumab
BIOLÓGICOS: HISTORIA
 Los primeros pasos en el desarrollo de las terapias biológicas
comienzan con estudios como los de Saxne en 1988 y de Arend y Dayer
en 1990 al poner de manifiesto el importante papel que va a
desempeñar el TNF y ciertas citoquinas, como la interleuquina 1, en el
desarrollo de la enfermedad inflamatoria autoinmune prototipo, que es
la AR.

 Todo ello afianzado además por el hecho de que en modelos


experimentales al disminuir el exceso de producción de TNF en las
zonas inflamadas se producía una mejoría clínica significativa.

 Tras ello aparece el primer estudio piloto, seguido de otro más grande,
multicéntrico, publicado por Elliot a principios de los noventa, que
demuestra una significativa mejoría, tanto en signos como en síntomas
de pacientes con AR utilizando el anticuerpo monoclonal cA2, hoy
llamado infliximab.
BIOLÓGICOS
 Los agentes biológicos de mayor importancia son los
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
α) etanercept, infliximab y adalimumab. Enseguida se
encuentran los inhibidores de los receptores de
interleucina 1 (rIL-1) anakinra e interleucina 6 (rIL-6)
atlizumab, el inhibidor de la molécula de activación de
las células B CD20 rituximab y el inhibidor de las
moléculas de coestimulación CD80 o CD86-CD28
abatacept.
BIOLÓGICOS
 Los niveles de eficacia y seguridad de varias de estas
moléculas se han establecido a través de estudios
abiertos y/o controlados con placebo en enfermos con
artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica y artritis idiopática juvenil. Sin embargo, la
mayoría de ellas también se ha utilizado en
enfermedades del tejido conjuntivo, entre ellas el lupus
eritematoso generalizado y las miopatías inflamatorias
inespecíficas, en vasculitis y en situaciones clínicas
misceláneas.
BIOLÓGICOS EN ARTRITIS REUMATOIDE

 Específicamente, los resultados de los estudios más


relevantes con el uso de etanercept, infliximab y
adalimumab en pacientes con artritis reumatoide
muestran reducción significativa de la actividad
inflamatoria, porcentaje considerable de casos en
remisión, mejoría significativa en la calidad de vida y la
capacidad funcional y, aún más, la inhibición del
deterioro radiográfico en estudios a largo plazo.