Está en la página 1de 26

CASO CLÍNICO

SERVICIO DE PEDIATRÍA SECTOR «A»


Crislee E. Lopez C.
Interna de Medicina Humana
Hospital Honorio Delgado Espinoza
Servicio de Pediatría
DATOS DE FILIACIÓN.
• Edad: 14 años.
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Lugar de nacimiento: Arequipa
• Fecha de nacimiento: 11/04/2003.
• Procedencia: Arequipa
• Domicilio: Horacio Zeballos, Mz 3 Lt 1. Socabaya
• Grado de instrucción: Primaria en curso
• Informante: La paciente
• Fecha de ingreso: 19/01/2018
ENFERMEDAD ACTUAL

• Madre refiere que hace 11 horas paciente


presenta vómitos de contenido alimenticio en
06 oportunidades, acompañado de dolor
TE: 11 hrs
abdominal en mesogastrio tipo sordo de
intensidad (9/10), así mismo presenta
deposiciones líquidas en 02 oportunidades,
600cc aproximadamente razón por la cual
Síntomas: acude por el servicio de emergencia del
Vómitos hospital.

Relato • Apetito: Disminuido • Heces: Conservadas


cronológico • Sed: Aumentada • Orina: Aumentada
• Sueño: Disminuido
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA

Diabetes Mellitus – I (1 año)

Medicación
•Irregular: 08/17
•Interrumpida: Hace 03 meses
• ANTECEDENTES PERSONALES • ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS
• G:5 Pv: 5 Pc: 0 Ab: 0 Hv: 5 Hm: 0 • EDA: 2v/a
• Control prenatal: 06 oportunidades • IRA: 1v/a
• Enfermedades de la madre: Niega • Otras: DBM-I
• Parte: Eutócico • Intoxicaciones: Niega
• SFA: Niega • Accidentes: Quemadura mmii-d
• Llanto al nacer: Inmediato • Operaciones: Niega
• Hospitalizaciones: Niega • Hospitalizaciones: 2 veces
• Lactancia materna: 2 años
• Ablactancia: 6 meses
• Inmunizaciones: Incompleta
7m Sentó

Hablo
claro
16m

Sostuvo la
6m cabeza

Caminó
solo
2a
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre (50 años), vigilante: Aparentemente sano
• Madre (42 años), ama de casa: Aparentemente sana
• Hermanos: 4 hermanos, Aparentemente sanos
• ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
• Vivienda: Familiar
• Material: Noble
• Agua: Si cuenta
• Luz: Si cuenta
• Desagüe: Si cuenta
• Crianza de animales: Niega
• Recojo de basura: 3v/semana
EXAMEN FÍSICO
 SIGNOS VITALES. PIEL Y ANEXOS: piel pálida, llene capilar
• TA: 90/60 mmHg
en 3 seg, TCS en escasa cantidad,
• FC: 128 lat/min disminución del tono en mmii.
• FR: 28/min CABEZA: sin patologías
• T°: 37°C axilar
OJOS: sin patologías
• SO2%: 97 %
• TALLA: 1.52 m OÍDOS: sin patologías.
• PESO: 33.8 kg NARIZ: sin patologías.
• IMC: 14.63 kg/m2
BOCA: mucosas secas, pálidas, orofaringe
• SC: 1.14 m2
no congestiva.
CUELLO: sin alteraciones, tiroides en
tamaño y consistencia sin patología.
• TÓRAX: GENITOURINARIO:
PRU (-) PPL (-)
• Inspección: Tórax móvil, simétrico,
se ven arcos costales por escaso
TCSC. MUSCULO ESQUELÉTICO:
Sin patologías.
• Palpación: Amplexación y
elasticidad conservada
LINFÁTICO:
• Percusión: Sonoro
Sin patologías.
• Auscultación: MV pasa bien en
ACP, no ruidos agregados
MADUREZ SEXUAL:
• ABDOMEN: Mamas: M2
• Inspección: Simétrico, plano. Vello púbico: VP2
• Auscultación: RH presentes
• Examen neurológico
• Percusión: Sonoridad conservada
• Palpación: Dolor en mesogastrio a
• Paciente alerta
la palpación profunda. • Glasgow: 15/15.
EXAMENES DE GASES ARTERIALES

Figura 1. Valores de pH - AGA Figura 2. Valores de HCO3 - AGA


7.5 30

7.4 25

mMol/L
7.3 20
pH

15
7.2 HCO3
pH

10
7.1

5
7

0
6.9 9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27
9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27

19/01 20/01 21/01 22/01


19/01 20/01 21/01 22/01
VALORES DE GLUCOSA (AGA)
Glucosa

327 321
295
287 282
266 269
251
240
215

183

107

9:33 11:34 15:53 17:41 19:57 22:09 5:18 5:21 19:38 8:30 7:42 12:27

19/01 20/01 21/01 22/01


VALORES DE GLUCOSA (GLUCOTEST)
FECHA HORAS VALORES FECHA HORAS VALORES
22-ene 07:45 167 24-ene 06:10 100
10:00 210 10:10 131
12:00 237 12:50 64
15:10 69
15:30 126
16:25 156
16:15 101
18:25 188
18:25 246
23-ene 07:40 171
11:00 246 20:00 143
12:45 165 25-ene 06:23 172
14:15 206 11:00 196
16:00 68 12:40 200
18:30 243 15:00 328
19:25 227 16:15 287
21:44 95 18:30
20/01/2018
BIOMETRÍA HEMÁTICA
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES
Hemoglobina 13.4 gr% >12
Hematocrito 40.7 %
Hematíes 4160000 mm3
Plaquetas 214000 mm3
Leucocitos 3700 mm3 5.0 - 10.0
Abastonados 1 %
Segmentados 55 %
Neutrófilos 56 %
Linfocitos 42 %
Monocitos 2 %
BIOQUÍMICA SÉRICA 26/08/2015

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES


Glucosa sérica 348.0 mg/dL 70.0 - 100.0
Hb glicosilada - %
TGO 18.0 U/l 11.0 - 40.0
TGP 12.0 U/l 5.0 – 38.0
Amilasa 96.0 U/l 28.0 – 100.0
LDH 247.0 u/l 200.0 – 480 .0
Ácido úrico 0.7 mg/dL 3.4 – 8.7
Creatinina sérica 0.69 mg/dL 0.70 – 1.40
PCR cuantitativo 6 mg/dL 0.0 – 6.0

Promedio de glucosa en relación a hemoglobina


glicosilada: (28.7*Hb Glicosilada)-46.7
COAGULACIÓN
20/01/2018

PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V.


REFERENCIALES
TP 10.30 seg 10.0 – 13.50
INR 0.92 0.0 – 2.0
TPT 30.80 seg 20.0 – 45.0

Células LE POSITIVO +
SEROLOGÍA Y SCREENING
26/08/201
5
PARÁMETROS RESULTADOS 11:55:24
V.D.R.L No reactivo
HIV ½ screening Negativo
HAV IgM screening Negativo
HBs Ag screening Negativo
HCV screening Negativo
AGA Y ELECTROLITOS

FECHA HORA pCO2 pO2 K+ Na+ Ca+2 Cl-


19-ene 09:33 13 98.2 3.1 134 1.08 117
19-ene 11:34 9.4 110 4 153 0.57 128
19-ene 15:53 9.7 92.6 3.7 140 1 120
19-ene 17:41 9.6 81.2 3.6 142 1.11 116
19-ene 19:57 12.3 123 3 132 1.01 116
19-ene 22:09 22.6 141 2.7 131 1.01 116
20-ene 05:18 23 155 3.2 130 1.06 111
20-ene 05:21 21.8 156 2.9 128 0.9 108
20-ene 19:38 22.7 92 2.8 131 0.8 106
21-ene 08:30 32.3 33.2 3.3 125 0.96 113
22-ene 07:42 30.3 81.6 3.7 130 1.01 105
22-ene 12:27 30.1 87 2.8 133 1.09 107
UROANÁLISIS
PARÁMETROS RESULTADOS UNIDADES V. REFERENCIALES
Cuerpos cetónicos POSITIVO
Aspecto Lig. transparente
Densidad 1.05 1.016 – 1.022
pH 6.0 4.8 – 7.4
Nitritos Negativo
Proteínas Negativo
Glucosa POSITIVO mg/dL 0 – 30
Cetonas 150
Bilirrubinas Negativo
Sangre /Hb Negativo
Leucocitos 24 /uL 0 – 28
SEDIMENTO POR CAMPO

PARÁMETROS RESULTADOS
Leucocitos 1-2 x C
Bacterias <5 x C
Hematíes Negativo
Cristales Negativo
Cilindros Negativo
Cel. Pavimentadas Negativo
Cel. De transición Negativo
Cel. De tracto alto Negativo
Levaduras Negativo
Fibras mucoides Negativo
Otros Negativo
IC ENDOCRINOLOGÍA IC OFTALMOLOGÍA

Asunto: Evaluación y sugerencias Asunto: Fondo de ojo, d/c retinopatía


• Dieta de 2000kcal s/azúcares • Dentro de los parámetros
simples normales, no retinopatía.
• Insulina NPH 8 UI SC • Indicaciones: Control cada 6
• Insulina R 4 UI SC meses por consultorio externo
• Insulina R 4 UI SC de oftalmología.
• Insulina NPH 4 UI SC
• Insulina R 4 UI SC
IC PSIQUIATRÍA IC NUTRICIÓN
Asunto: Trastorno de alimentación (?) Asunto: Consejería nutricional

• No distorsión de imagen • Se brinda orientación y


corporal, no ideas autolesivas, consejería nutricional,
no alteración de la percepción. recomendando una dieta sin
Si hay conciencia de su carbohidratos simples,
enfermedad de fondos. predominante en ensaladas
• Sugerencia: Psicoterapia por (lechuga) y añadir un bocadillo
parte de psicología. nocturno.
Reevaluación a voluntad
TRATAMIENTO

APERTURA CIERRE MEDICACIÓN APERTURA CIERRE MEDICACIÓN


19/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 1000cc a 750cc 20/01/18 21/01/18 Dx 5% 100cc
19/01/18 20/01/18 Dx 5% 100cc 20/01/18 21/01/18 ClNa 20% (amp)
19/01/18 20/01/18 ClNa 20% (amp) 20/01/18 21/01/18 ClK 20% (amp)
19/01/18 20/01/18 ClK 20% (amp) 20/01/18 21/01/18 ClK 20% (2 amp)
19/01/18 20/01/18 Insulina 100UI 20/01/18 21/01/18 ClNa 9%0 500cc
19/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 100cc 21/01/18 21/01/18 Dx 5% 100cc
19/01/18 24/01/18 Omeprazol 40mg c/24h 21/01/18 21/01/18 ClNa 20% 30cc(amp)
19/01/18 24/01/18 Ceftriaxona 1g c/12h 21/01/18 21/01/18 ClK 20% 15cc (amp)
19/01/18 23/01/18 O2 por CBN 22/01/18 Dieta de 2000kcal s/azucar
20/01/18 20/01/18 Insulina 100 UI 22/01/18 22/01/18 ClK 20% (2 amp)
20/01/18 20/01/18 ClNa 9%0 100cc 22/01/18 22/01/18 ClNa 9%0 500cc
TRATAMIENTO

APERTURA CIERRE INSULINA APERTURA CIERRE INSULINA


20/01/18 22/01/18 Insulina NPH 4 SC (8AM) 23/01/18 25/01/18 Insulina NPH 12 SC (8AM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (8AM) 23/01/18 25/01/18 Insulina R 7 SC (8AM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (MD) 23/01/18 24/01/18 Insulina R 5 SC (MD)
20/01/18 22/01/18 Insulina NPH 8 SC (8PM) 23/01/18 25/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM)
20/01/18 22/01/18 Insulina R 4 SC (8PM) 23/01/18 25/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)

APERTURA CIERRE INSULINA APERTURA CIERRE INSULINA


22/01/18 23/01/18 Insulina NPH 10 SC (8AM) 25/01/18 Insulina NPH 12 SC (8AM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 5 SC (8AM) 25/01/18 Insulina R 5 SC (8AM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 6 SC (MD) 25/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM)
22/01/18 23/01/18 Insulina NPH 6 SC (8PM) 25/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)
22/01/18 23/01/18 Insulina R 5 SC (8PM)