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PIE DIABETICO

CIRUGIA
Infección, ulceración y/o gangrena del pie
asociado a neuropatía periférica y distintos
grados de enfermedad vascular e infección en la
extremidad inferior que afectan a pacientes con
diabetes mellitus
Alrededor de 15% de los pacientes diabéticos tendrá en
el transcurso de la enfermedad úlceras en las
extremidades inferiores

El 85% de las amputaciones de las EEII relacionadas con la


diabetes van precedidas de una ulcera en el pie

Sobre el 50% de todas las amputaciones no traumáticas de


MMII se realizan en diabéticos.

La prevalencia a nivel mundial de la patología “pie


diabético”
varía entre el 1,3%-4,8%.
El desarrollo del pie diabético comprende una triada
etiológica multifactorial neuropática, vascular e
infecciosa (inmunopatía), que por intervención de un
traumatismo externo o interno, desarrollan una lesión en
el pie. La principal causa de úlcera es la polineuropatía
diabética, debido al riesgo que supone la pérdida de
sensibilidad, frente al más mínimo traumatismo
Factores predisponentes: hay riesgo de sufrir
lesión
 Neuropatía
 Microangiopatia
 macroangiopatia

Factores desencadenantes: debutan la lesión

 Extrínsecos : tipo traumático Mecánico


Térmico
Quimico
 Intrínsecos : deformidad del pie o úlceras por presión ocurren
bajo áreas donde la presión se reitera durante la marcha
como la cabeza de los metatarsianos
La hiperqueratosis que se produce en las zonas de híperapoyo
del pie, más la anhidrosis por la neuropatía autonómica y la
limitación de la movilidad articular agravan el problema.
Dedos en martillo
Dedos en garra
Hallux valgus
Artropatía de Charcot
Limitación en la movilidad
articular
Factores agravantes: facilitan la aparición de lesiones y
retrasan la cicatrización
 son los procesos infecciosos

Mayoría de naturaleza saprofita= estafilococos-


estreptococos
Aerobios y anaerobios= escherichia coli ,clostridium
perfringens
Pueden invadir tejidos profundos ocasionando cuadros
como:
• Celulitis
• Artritis sépticas
Principales agentes patógenos en la infección del pie
diabético
Aerobios gram positivo Staphylococus nureus
Staphylococus epidermidis
Estreptococo
Enterococos
Aerobio gram negativo Proteus sp
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas aeruguinosa
Anaerobios gram positivos Peptostreptococus sp
Clostridium sp
Propionibacterium sp

Anaerobios gram Bacteroides fragilis


negativos Otras especies de bacteroides
Furobacterium sp.
FACTORES MODIFICABLES

 Descontrol metabólico
 Factores sociales
 Deformidades anatómicas
 Aumento de la presión plantar
 Calzado inadecuado
 Sobrepeso corporal u obesidad
 Alcoholismo
 Tabaquismo
 Ingestión de betabloqueantes
FACTORES NO MODIFICABLES:

 Edad
 Tiempo de evolución de la diabetes
 Sexo
 Antecedentes de ulceras y/o amputaciones
antecedentes de neuropatía,
 angioplastia, retinopatía y nefropatía
 Limitación de los movimientos articulares
FISIOPATOLOGIA
DEL PIE
DIABETICO
Factores predisponentes

 Sensibilidad profunda
 Sensibilidad táctil
superficial
 Sensibilidad dolorosa
 Sensibilidad térmica

Alteraciones en la
distribución de carga
Factores desencadenantes

Factores extrinsecos Factores intrinsecos


 Traumaticos  Deformidades del pie,
que limiten la movilidad
mecánicos (calzados
articular
50%)
térmicos
químicos

Aumento en la Presion Plantar máxima


- Formacion de callosidades
Factores agravantes

 Procesos condicionados  Estafilococos


por la alteración de la
 Estreptococos
inmunidad.
 E.Coli y C. Perfringens

 Celulitis y artritis
septica
CUADRO CLINICO
DIABETES MELLITUS TIPO 1

 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 glucosuria
 Perdida de peso
 Prurito
 Dislipemias
 Alteraciones de la agudeza visual
DIABETES MELLITUS TIPO 2

 Mayores de 40 años
 Obesidad
 No presentan síntomas cardinales
Diabetes mellitus gestacional
Riesgo para la gestación:
- HTA
- Preeclampsia
- Infecciones del tracto urinario
- Diabetes mellitus en el futuro
Riesgos para el hijo:
- Macrosomia
- Hipoglucemia neonatal
- Hipocalcemia
- Hipomagnesemia
- Hiperbilirrubinemia
- Prematuridad
- Obesidad en niñez o adolescencia
COMPLICACIONES METABOLICAS
AGUDAS

 Hipoglucemia
 Cetoacidosis diabética (DMID)
 Coma hiperosmolar no cetosico (DMNID)
COMPLICACIONES TARDIAS
NEUROPATIA DIABETICA
 Autónoma
- Alteraciones digestivas
- Alteraciones del tracto urinario
- Alteraciones en la respuesta sexual
- Corazón, presión arterial
- Pulmones
- Ojos
 Proximal
- Dolor en mulos, caderas o glúteos
- Debilidad en las piernas
 Focal
- Debilitamiento repentino de uno o
un grupo de nervios
 Periférica (mas común)
NEUROPATIA DIABETICA
(PERIFERICA)
Neuropatía simétrica distal o neuropatía sensorio motriz,
daño de los nervios de brazos y piernas.
La clínica dependen de los nervios que se ven afectados
 Entumecimiento
 Parestesias
 Dolores (lancinante, en relámpago)
 Trastornos de la marcha
 Ausencia de reflejos de distensión
 Perdida de la sensibilidad
PIE DIABETICO
VALORACION LOCAL DEL PIE
HISTORIA - Heridas previas amputaciones

EVALUACION LOCAL DE LA - Edema


PIEL PERIULCERAL - Color
- Temperatura
- Callosidades
VALORACION DE LA PIEL
PERIULCERAL - Valore una posible enfermedad arterial
periférica. Pueden estar presentes los
siguientes signos: pies fríos, inexistencia de
vello, piel pálida, seca y brillante.
- Palpe y compruebe la existencia de pedio,
tibial posterior, poplíteo y femoral.
- Mida el índice de presión tobillo/brazo (ITB).
Resulta también útil valorar la presión arterial
en el pulgar y el oxígeno transcutáneo, ya que
las calcificaciones arteriales pueden ocasionar
valores de ITB falsamente elevados.
NEUROPATIA Sensitiva:
Pérdida de la sensación de protección
Autónoma:
Falta de sudoración que resulta en
piel seca y agrietada que sangra y
crea una puerta de entrada para las
bacterias
Muscular:
Pérdida de reflejos o atrofia de
músculos, lo que ocasiona
deformidades en el pie

DEFORMIDADES Y CALZADOS
- Pie de Charcot
- Dedos en martillo, en garra,
juanetes
- Valorar las deformidades y la
necesidad de calzado apropiado
Neuropatía de Charcot

 La mas grave
 Alteración osteoarticular, los
huesos se debilitan hasta el punto
de fracturarse.
 El pie se deforma con el tiempo y
el arco desaparece
Diferencias clínicas de las
úlceras de pie
neuropáticasNEUROPATICA
SIGNOS CLINICOS
e isquémicasISQUEMICA
ULCERA ULCERA

Deformidades del pie Dedos en garra, posible Sin deformidades


arco plantar elevado, concretas. Posible
posibles deformidades ausencia de dedos o
de Charcot antepie por
amputaciones previas
Temperatura y pulso del Pie caliente, pulso Pie frio, pulsos ausentes
pie palpable o disminuidos

Color de la piel normal Enrojecimiento en


declive, palidez al
elevar
Estado de la piel Piel seca debido a la Fina, fragil y seca
sudoracion disminuida
Localización de la En la cara plantar (parte Zona distal/yemas de los
ulcera anterior del pie, 80) del dedos, talón o márgenes
dedo o el pie del pie
Presencia de callos Frecuentemente en las No es habitual. Si los
áreas que soportan hay, escara distal o
presión. Generalmente necrosis
gruesos
características Normalmente indoloras, Dolorosas,
con aspecto de especialmente con
“cráter”, rodeada de necrosis o esfacelos
callo
Sensación Reducida o ausente para Presente; a veces
el tacto, vibración, disminuida si existe
dolor y presión neuropatía asociada
Reflejos del tobillo Normalmente Normalmente presentes
inexistentes
Pulso del pie Presente y a menudo Ausente o
amplio, venas dilatadas marcadamente
y prominentes. reducido.
Ulceras venosas
Las ulceras venosas son lesiones
producidas por incremento en la
presión venosa capilar que lleva anoxia
y malnutrición de la piel y el tejido
subcutáneo
Los síntomas mas comunes son:
- Ardor
- Prurito
- Dolor pulsátil
- Calambres
- Pesadez
- Agitación
- Y cansancio en los miembros
inferiores.
Ulceras arteriales
Los mecanismos arteriales de
ulceración implican un déficit de
irrigación en los miembros inferiores, lo
q conduce a isquemia y necrosis.
Estas ulceras generalmente están
localizadas en sitios de trauma
frecuente como:
- Maléolos
- Cara anterior de pierna
- Región de los dedos
Características de ulceras
arteriales:
 Forma regular con bordes bien definidos
 Profunda, lecho de ulcera pálido
 Falta de vitalidad del tejido de
granulación
 Exudado mínimo
 A menudo asociado con escaras necróticas
 Gangrena o necrosis seca puede estar
presente
 Generalmente muy dolorosas
Ulceras por presión
 Se presenta en pacientes que tienen alterada la sensibilidad
en las extremidades inferiores como consecuencia de una
patología previa o concomitante como por ejemplo
enfermedad de hansen y polineuropatia diabética.

Característicamente se
localizan en sitios de trauma
repetido o presión excesiva
por el calzado, como el talón
, el dorso y planta del pie.

Son ulceras no dolorosas, rodeadas por tejido


hiperqueratosico por lo q el borde se observa redundante,
pueden llegar a ser muy extensas y profundas,
generalmente con un fondo desvitalizado o necrótico.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE
INFECCION EN EL PIE DIABETICO

SIGNOS LOCALES SIGNOS GENERALES

- Fetidez - Mal estado general


- Zonas cutáneas de - Descontrol metabólico de
coloración anormal la diabetes
- Aparición de dolor en - Fiebre
ulcera previamente - Escalofríos
indolora - Taquicardia
- Eritema - Leucocitosis
- Edema - Elevación de la tasa de
- Linfangitis eritrosedimentacion
- Supuración
- Crepitación
LECHO DE LA ULCERA
NECROSIS ESFACELO

MACERACION BORDES DE LA HERIDA


INSANOS
SINTOMAS DE INFECCION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA
Superficial local - Cicatrización estancada
(tratamiento topico) - Tejido de granulación frágil y
exuberante
- Tejido de granulación decolorado
- Aumento del exudado
- Mal olor
- Aumento de esfacelos en el lecho
de la herida

Profunda - Dolor
(tratamiento - Probe to Bone (alto riesgo de de
sistémico) osteomielitis)
- Nuevas zonas de lesión
- Calor
- Eritema, edema, exudado
purulento
CLASIFICACION DE WAGNER
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo. Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos prominentes, dedos en
garra, deformidades óseas.
I Ulceras superficiales. Destrucción del espesor total de la piel.

II Ulcera profunda. Penetra la piel, grasa, ligamentos pero


sin afectar hueso. Infectada.
III Ulcera profunda mas Extensa y profunda, secreción, mal olor.
absceso
(osteomielitis).
IV Gangrena limitada. Necrosis de una parte del pie o de los
dedos, talón o planta.
V Gangrena extensa. Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
Clasificacion de wagner
Grado 0 Ninguna lesión, pie de Callos gruesos, cabezas
riesgo de metatarsianos
prominentes, dedos en
garra, deformidades
óseas.
Grado I Ulceras superficiales Destrucción del
espesor total de la
piel.
Grado II Ulcera profunda Penetra la piel,
grasa, ligamentos
pero sin afectar
hueso. Infectada.
Grado III Ulcera profunda Extensa y
mas absceso profunda,
(osteomielitis). secreción, mal
olor.
Grado IV Gangrena Necrosis de una
limitada. parte del pie o de
los dedos, talón o
planta.
Grado V Gangrena Todo el pie
extensa. afectado, efectos
sistémicos.
DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS
 Clínica

 Prueba de glucemia en ayunas mayor o igual a 126mg/dl . Debe confirmarse con una segunda glicemia en
un día diferente
- requiere 8 h de ayuno

 Prueba de tolerancia de tolerancia oral a la glucosa , glucemia mayor o igual a 200mg/dl 2 horas después
de una carga de 75g de glucosa disuelta en agua.

 Hemoglobina glucosilada (HbA1c), mayor o igual a 6,5%.


DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO

 El diagnostico se vasa en criterio clínico

 EXPLORACION
 Aspectos de la piel : hiperqueratosis, fisuras, grietas, maceraciones
 Edema: localización, bilateral
 Trastornos en la alineación de los dedos ( dedos en garra )
 Trastornos estructurales: pie plano , prono , supino
 Realizar exploración de sensibilidad superficial táctil y térmica y de reflejo Aquileo.
 exploración neurológica en busca de disestesia , parestesia, hiperestesia, debilidad muscular, limitaciones
en la movilidad articular.
DIAGNOSTICO
TEST DEL MONOFILAMENTO
 Se recomienda el test de monofilamento de 10 g como método de examen
para determinar la presencia de sensibilidad táctil en personas con diabetes
ZONAS A VALORAR
 Cara plantar de las cabezas metatarsianas
 Dedo pulgar
 Zonas media y lateral de la cara plantar del tercio medio del pie
 Cara plantar del talón
 Cara dorsal del tercio medio del pie

La no detección de la presión en cualquiera de los puntos indica que el paciente tiene riesgo de lesión

La falta de sensibilidad en los 10 puntos del test tiene 97% de sensibilidad y un 87 de especificidad para
identificar la perdida de sensibilidad
DIAGNOSTICO
EXPLORACION VASCULAR :

• Presencia de claudicación , dolor en reposo

• Evaluación de pulsos pedios y tibiales , poplíteo y femoral puede estar disminuidos o asuentes

• Temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar de los pies , cianosis, palidez.

 Intervalo de llenado capilar y venoso


DIAGNOSTICO
INDICE TOBILLO - BRAZO
 Es un parámetro que nos muestra la relación entre la tensión arterial sistólica de la extremidad superior y la
extremidad inferior
 Se debe realizar en los pacientes > de 50 años
 En menores de 50 años con factores de riesgo
 Que tengan más de 10 años de enfermedad de DM
ESTUDIOS DE LABORATORIALES

EXAMENES IMPORTANTES
 Hemograma completo

 Hemoglobina glucosilada

 Microalbuminuria

 Examen general de orina

 Urea y creatinina

 Cultivo de heridas para el adecuado tratamiento.


DIAGNOSTICO

 RADIOGRAFIA SIMPLE AP , lateral y oblicua


-para detectar datos de osteomielitis, calcificación arteriales, aumento de volumen de partes blandas,
deformidades
 RMN , es el mejor método no invasivo para el diagnostico de osteomielitis con sensibilidad de 99% y
especificidad de 81%

Hacer el diagnostico vasado en la presencia de por lo menos 2 signos de inflamación(eritema, calor, dolor,
tumor , sensibilidad) o secreción purulenta
PREVENCION

 Es fundamental la educación para la salud del paciente diabético y su familia


 Cualquier corte, grieta o fisura en la piel deben ser valorados y tratados por un profesional.
 Lavar los pies a diario con agua tibia y jabón neutro.
 Llevar un buen control glucémico.
 Secar con toalla suaves, especialmente entre los dedos.
 Usar cremas humectantes, no aplicar entre los dedos.
 Aplicar talco entre los dedos.
 Cortar las uñas rectas , con bordes ligeramente redondeados.
PREVENCION
 Si hay una uña encerrada , acudir con el personal calificado.

 El calzado debe ser de punta ancha o cuadrada con suela gruesa, flexible.

 Evitar usar químicos para callos , ni intentar quitárselos con navaja.

 Llevar un buen control de la presión arterial.

 Evitar medicamentos que reducen la circulación periférica.

 Evitar tabaco
DIAGNOSTICO
EXPLORACION VASCULAR : presencia o ausencia de pulso tibiales, poplíteo y
femoral.

 Temperatura y coloración de la cara dorsal y plantar de los pies , cianosis,


palidez.

 Intervalo de llenado capilar y venoso

 Hacer el diagnostico vasado en la presencia de por lo menos 2 signos de


inflamación(eritema, calor, dolor, tumor , sensibilidad) o secreción purulenta
ESTUDIOS DE LABORATORIO DE GABINETE

EXAMENES IMPORTANTES
 Hemoglobina glicosilada, microalbuminuria

 Química sanguina, electrolitos séricos.

 Examen general de orina

 Biometría hemática

 Urea y creatinina
 Cultivo de heridas para el adecuado tratamiento
DIAGNOSTICO

 Radiografía simple frontal , lateral y oblicua para detectar datos de osteomielitis


calcificación arteriales, aumento de volumen de partes blandas, deformidades

 Arteriografía

 RMN , es el mejor método no invasivo para el diagnostico de osteomielitis con


sensibilidad de 99% y especificidad de 81%

 Laser Dopler es un método que permite valorar la perfusión arterial cutánea


PREVENCION

 Es fundamental la educación para la salud del paciente diabético y su familia


 Cualquier corte, grieta o fisura en la piel deben ser valorados y tratados por un
profesional.
 Lavar los pies a diario con agua tibia y jabón neutro.
 Llevar un buen control glucémico.
 Secar con toalla suaves, especialmente entre los dedos.
 Usar cremas humectantes, no aplicar entre los dedos.
 Aplicar talco entre los dedos.
 Cortar las uñas rectas , con bordes ligeramente redondeados.
PREVENCION
 Si hay una uña encerrada , acudir con el personal calificado.

 El calzado debe ser de punta ancha o cuadrada con suela gruesa, flexible.

 Evitar usar químicos para callos , ni intentar quitárselos con navaja.

 Llevar un buen control de la presión arterial.

 Evitar medicamentos que reducen la circulación periférica.


 Como buenas prácticas de prevención, se citan a continuación las
recomendaciones siguientes:
 Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias,
maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la
inspección de la planta y talón.
 Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
 No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la
playa o piscina.
 No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentarlos.
 No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al
podólogo.
 No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas
suavemente.
 Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen
aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
 Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios
interdigitales por el riesgo de maceración
 Procurar caminar a diario.
 No fumar.
 Evitar la presión de la ropa de la cama de los pies.
TRATAMIENTO
DE DIABETES
MELLITUS
UNV. YOSELIN DAZA TORRICO
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS GENERALIDADES

OBETIVOS:
 Disminuir los síntomas relacionados con la
hiperglucemia.

 Disminuir el riego de aparición de


complicaciones.

 Mejorar la calidad de vida del paciente.


DIABETES TIPO 1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

 NPH
Dosis: 0.5 a UI/kg/día
Requerimiento basal  Detemir
 Glargina

INSULINA
Controlar la glicemia que se  Insulina cristalina
genera a partir de los Dosis de 0.5 a 1.0
alimentos UI/kg/peso.
 Aspart
 Glulisina
 Lispro

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
 Realizar cambios en la forma de alimentación
 Realizar actividad física
 Evitar el consumo de tabaco y alcohol
DIABETES TIPO 2
EVALUAR:
 AC1 (<7% -154mg/100ml).
 LÍPIDOS: LDL(<100mg/100ml), HDL ( V:>40mg/100ml-M:50MG/100ML),
TRIGLICERIDOS (<150mg/100ml).
 HIPERTEMSIONARTERIAL : (<130/80mmHg).
 PESO: IMC(18.5- 24.9)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
I. DISMINUIR LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

Metformina: dosis 500mg 1 o2 x día.


Efectos adversos: diarrea, nauseas, anorexia, sabor metálico, acidosis
metabólica.
I. AUMENTAR LA PRODUCION DE INSULINA
Metformina + sulfonilureas ( glibenclamida 2.5 a 5mg)

I. ADMINISTRAR INSULINA NPH Y CRISTALINA


COMPLICACIONES DE DM
C. AGUDAS
C.CRONICAS
1.- CETOACIDOSIS
1.-MICROVASCULARES:
2.-ESTADO HIPEROSMOLAR -RETINOPATIA
3.- HIPOGLICEMIA -NEFROPATIA
-NEUROPATIA Mono neuropatía
Poli neuropatía
2.- MACROVASCULARES:
-ENEFERMEDAD CORONARIA
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
-DISLIPIDEMIA

COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES:


NEUROPATIA + ENFERMED VASCULAR PERIFÉRICA = PIE
DIABETICO
El tratamiento de las infecciones del pie diabético ha de ser
multidisciplinario incluyendo, a ser posible, un internista
especializado en enfermedades infecciosas o un microbiólogo,
cirujano vascular, endocrinólogo, personal de enfermería, ortopeda
o rehabilitador, podólogo y médico de atención primaria.
TRATAMIENTO DEL
PIE DIABETICO
ATENCION PRIMARIA –OBJETIVOS:
 Prevenir la aparición de las lesiones
 Detección precoz d las lesiones
 Control de la lesión
 Seguimiento a la evolución de la lesión
TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS GENERALES:
Tratamiento local según el grado de ulceración:
Grado 0: Es un "Pie de riesgo". No existe lesión y por tanto, la actitud
terapéutica es preventiva.
Grado I: La actitud terapéutica va dirigida a disminuir la presión sobre el
área ulcerada.
Grado II: La infección suele estar presente, por lo que es necesario obtener
muestras para cultivo y antibiograma. Debe realizarse desbridamiento, cura
tópica y utilizar antibioticoterapia por vía sistémica.
Grado III: Existencia de una infección profunda, con formación de abscesos y,
a menudo, de osteítis. La indicación quirurgica suele ser necesaria. Es
preceptivo el ingreso hospitalario y la realización de cultivos y estudio
radiográfico del pie.
Grado IV: precisan de hospitalización con carácter urgente y valoración del
componente isquémico, que en esta fase evolutiva suele estar gravemente
afectado.
Grado V: La gangrena extensa del pie requiere la hospitalización urgente, el
control de la glucemia y de la infección, y la amputación mayor.
TRATAMIENTO TOPICO:
PRIMERA FASE: Curación mediante lavado de la lesión con
agua fría o tibia, jabón de pH neutro posteriormente
secado con gasa estéril.
Si no hay signos de infección, bastará con colocar una
gasa estéril seca o empapada en suero fisiológico. En
caso de infección extensa o profunda, es prioritario
proceder al desbridamiento quirúrgico amplio seguido
un antiséptico líquido no corrosivo o povidona yodada
diluida. Con curaciones 2 por día.
TRATAMIENTO DEL COMPONENTE ISQUEMICO:
 Descarga postural y ejercicio físico
 VASODILATADORES: antagonistas de calcio,
inhibidores de la ECA, antagonistas de la serotonina,
bloqueantes de simpático, PAPVERINA.
 - ORTOPODOLÓGICO:
• Soportes plantares: Correctores, Compensadores y De apoyo.
Con la finalidad de redistribuir presiones y mejorar la estabilidad en
dinámica.
• Ortesis: Paliativas. Funcionales y Sustitutivas.
Con la finalidad de prevenir lesiones, redistribuir presiones, corregir el
apoyo y mejorar la dinámica.
• Calzado: Para evitar lesiones por roce o compresión.

Bota removible con dispositivo Ortesisde descarga


inflable descarga similar al yeso total del antepie
de contacto .
Descarga con fieltro
- QUIRÚRGICO:
• Cirugía electiva del pie diabético (Onicocriptosis).
• Cirugía preventiva (Exóstosis, dedos en garra, HV etc.).
En pacientes que presenten alteraciones del pie o de las uñas,
susceptibles a tratamiento quirúrgico y que aún no presenten
complicaciones asociadas a la diabetes.
UTILIZACIÓN DE PRODUCTOS DE CURA EN AMBIENTE HUMEDO SEGÚN LA
CANTIDAD DE EXUDADO

NIVEL DE TIPOS DE PRODUCTOS


EXUDADO

ESCASO - • Películas de poliuretano: Semipermeables, actúan como una barrera


LIGERO antibacteriana,
absorbiendo y evaporando el exudado.
• Hidrogel: Rehidrata el tejido necrótico (desbridamiento autolítico) siendo
capaces
de liberar y absorber los esfacelos y el exudado. Proporcionan un ambiente
húmedo
durante las últimas etapas de la cicatrización.
LIGERO- Hidrocoloides: Se descomponen formando un gel que absorbe bajos niveles de
exudado al tiempo que mantienen húmedo el lecho de la herida.
MODERADO • Espumas de poliuretano / Apósitos de gel de poliuretano: Proporcionan un
aislamiento térmico, creando un ambiente húmedo en el seno de la lesión. Son
permeables al vapor de agua y al oxígeno y pueden ser utilizados como
apósitos
secundarios.

MODERADO Alginatos / Hidrofibra de hidrocoloide. Altamente absorbentes. Actúan


formando
-ALTO un gel que crea un ambiente húmedo.
• Espumas de poliuretano.
 4. Gestión del exudado y cura en ambiente húmedo.
 Son numerosos los productos comercializados en la actualidad que
permiten mantener un ambiente húmedo sobre el lecho ulceroso.
 Los principales grupos de productos son los siguientes:
TIPOS DE PRODUCTOS DE CAH E INDICASIONES DE UTILIZACION
ALGINATOS Heridas de exudado moderado o alto y/o infectadas.

APOSITOS DE Heridas infectadas o con una elevada carga bacteriana (colonización


crítica). Según el apósito, la plata puede ser liberada o no en el
PLATA lecho. En ocasiones se asocian el carbón para neutralizar el mal olor.
APOSITOS DE Heridas infectadas o con una elevada carga bacteriana que
desprenden mal olor.
CARBON
ACTIVADO
HIDROCOLOIDES • Heridas sin signos clínicos de infección, moderadamente exudativas,
con tejido de granulación o en fase de epitelización.
ESPUMA DE Lesiones con un nivel de exudado moderado o alto y en todas las fases
del proceso de cicatrización.
POLIURETANO
PRODUCTOS • En pieles con riesgo de irritación, escoceduras, excoriaciones y/o
maceración. Pueden aplicarse sobre mucosas.
BARRERA
CADEXOMERO DE Permite una triple acción: Desbridamiento +
YODO Control de la carga bacteriana + Control de
exudado.
APOSITO DE Actúan sirviendo de alimento a las proteasas, con
COLAGENO lo que protegen a los factores de crecimiento
endógenos.
PELICULA DE • Prevención y protección ante la fricción. Como
POLIURETANO apósito secundario de fijación.
HHIDROGELES • Úlceras infectadas, necrosis secas y en fase de
granulación.
EJEMPLOS:
 AGENTES HEMORREOLOGICOS: pueden modificar la fluidez sanguínea
por efecto sobre la viscosidad sanguínea mediante las siguientes
acciones:
ALPROSTADIL
 PROSTAGLANDINAS: EPOPROSTENOL
ILOPROST

ACIDO ACETILSALICILICO
DIPIRIDAMOL
SULFINPIRAZONA
 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: TRIFLUSAL
TIENOPIRIDINAS
DEXTRANO 40

UROQUINASA
 TROMBOLITICOS: ESTREPTOQUINASA
TPA
TRATAMIENTO DEL COMPONENTE NEUROPATICO
OPTIMIZACION Analgésico simple
METABOLICA Medidas generales

DOLOR Imipramina 50 - 150 g/día


NEUROPATICO TIPO Aminotriptilina 50 - 150 mg/ día
PARESTESIA (efectos anticolinérgicos)

efecto parcial
PARESTESIA Añadir mexiletina 150 - 200 mg/día
IMPORTANTE Añadir carbamazepina hasta 400 mg/día
NO CEDE EL DOLOR o fentoína hasta 145 mg/día
Debe iniciarse el tratamiento
con los fármacos más simples
PAUTA TERAPEUTICA PARA
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EMPIRICO ANTIMICROBIANO EN EL PIE
DIABETICO INFECTADO

1. Infecciones de gravedad leve o leve-moderada. Situación clínica estable o regular.


Sin antecedentes de infecciones, ni cirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas
anteriores.
— Ciprofloxacina 750 mg/12 h oral y ofloxacina 400 mg/12 h oral + clindamicina
300 mg/8 h oral

2. Infecciones de gravedad moderada. Situación clínica regular-mala. Sin


antecedentes de infecciones, ni cirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas
anteriores.
— Clindamicina 600 mg/6 h IV + cefotaxima 1g/6 h o ceftazidima 1 g/8 h IV.

3. Infecciones de gravedad importante. Situación clínica mala o sin antecedentes de


infecciones por cirugía previa o antibióticos previos en 6 semanas.
— Monoterapia: piperacilina - tazobactam 4/0,5 g/8h i.v. imipenem 500 mg/6 h IV.
b)TRATAMIENTO EN PACIENTE
CON ÚLCERA INFECTADA:
1)AFECTACIÓN EN PIEL Y PARTES
BLANDAS:
Los factores que pueden complicarnos las úlceras del pie diabético son
por una parte la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y la infección.

Se han definido como factores de riesgo de infección en úlceras de pie


diabético a aquellas que penetran al hueso o articulación, úlceras de
duración mayor de 30 días, úlceras recurrentes, úlceras de etiología
traumática y lesiones asociadas a la enfermedad vascular periférica
(EAP).
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DE PARTES
BLANDAS.
 Las infecciones de partes blandas en el pie diabético
pueden clasificarse dependiendo de su localización
anatómica y dependiendo de su extensión anatómica
(gravedad).
1. Infecciones No Necrosantes:
A. Abscesos.
B. Celulitis.
2. Infecciones Necrosantes:
A. Celulitis Necrosantes.
B. Mionecrosis.
Desbridamiento.
- Quirúrgico: retirada completa del
tejido necrótico y desvitalizado.
- Cortante: retirada de forma selectiva
el tejido desvitalizado, en diferentes
sesiones y hasta el nivel de tejido
viable.
- Enzimático: aplicación local de
enzimas exógenas (colagenasa,
estreptoquinasa).
- Autolítico: ocurre de forma natural en
todas las heridas. Se propicia con la
aplicación de cualquiera de los apósitos
concebidos en el principio de cura en
ambiente húmedo.
3. Protección de la piel perilesional.
Evitar la maceración, mediante
protectores barrera no irritantes y
control del exudado de la úlcera.
5. Estímulo de la cicatrización y
reepitelización.
Productos y técnicas que estimulan y aceleran el
proceso de cicatrización, una vez la úlcera se
encuentra en fase de granulación.
 Factores de crecimiento.
* Derivados de los Fibroblastos.
* Derivados de las Plaquetas.
* Queratinocitos humanos cultivados.
* Ácido Hialurónico.
Apósitos de colágeno: son productos bioactivos que
aportan colágeno al lecho de la herida, estimulando el
crecimiento del tejido de granulación.
 Oxígeno hiperbárico.
 Mediante la introducción del paciente en cámaras
especialmente habilitadas o introduciendo el miembro
inferior afecto en dispositivos especialmente
habilitados para la aplicación de este oxígeno a
elevadas presiones se consigue mejorar de modo
sustancial en algunos casos la evolución de las úlceras.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE PIEL O PARTES BLANDAS EN
ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO.
El tratamiento de las infecciones de partes blandas en el pie diabético
se basa en cuatro puntos principales:
- Desbridamiento quirúrgico:
OBJETIVOS

Eliminacion de tejido necrotico no viable.

. Drenaje de abcesos y material purulento.

Destechamiento de cavidades y tuneles.

Exéresis de tendones infectados

Exploración de la extensión y profundidad


de la infección
Antibioterapia sistémica:
El tratamiento de las úlceras infectadas debe basarse siempre
en el tratamiento antibiótico sistémico del paciente,
independientemente del desbridamiento quirúrgico practicado
o las medidas locales establecidas.
Ante la presencia de heridas necróticas, fétidas o con aspecto
gangrenoso utilizaremos cobertura para gérmenes anaerobios.
GERMENES TRATAMIENTO VO
Aguda S. Aureus Amoxicilina
(Monomicrobiana) Streptococcus Clavulanico
Clindamicina
Cronica S. Aureus Amoxicilina
(Polimicrobiana) Streptococcus clavulanico
Enterobacterias +Ciprofloxacino
Anaerobios
Enterococcus Clindamicina +
Pseudomones ciprofloxacina
 SIGNOS GENERALES Y LOCALES DE INFECCIÓN EN EL PIE
DIABETICO:

SIGNOS LOCALES SIGNOS GENERALES

Secrección purulenta. Mal estado general.


• Eritema. • Descontrol metabólico.
• Tumefacción. • Fiebre/febrícula.
• Aumento de temperatura. • Escalofríos.
• Linfangitis. • Taquicardia.
• Dolor, sobre todo si la úlcera • Cambios en el status mental.
era indolora. • Leucocitosis.
• Olor fétido. • Elevación de la velocidad de
• Decoloración de la piel, sedimentación globular.
parches violaceos
o gangrena dérmica.
• Bullas hemorrágicas.
• Crepitación.
2) AFECTACIÓN OSEA:
Tenemos que tener en cuenta:
- Signos y síntomas de infección.
- Larga evolución de la úlcera.
- Área de la úlcera > 2cm
- Profundidad de la úlcera > 3mm
- Test de contacto óseo (probe to bone test). Positivo. (El Test de contacto óseo
se considera positivo cuando con un objeto, metálico se consigue tocar el
hueso).
Tratamiento de la úlcera infectada con afectación ósea:
a) Tratamiento Médico Antibiótico.
b) Tratamiento Quirúrgico (Ingreso Hospitalario).
- - De Urgencia: Paciente séptico.
- - Administración de antibióticos E/V.
- - Control constantes vitales y Glucemia.
- - Desbridamiento Quirúrgico de la zona con legrados exhaustivos de las cavidades
y zonas sépticas, con extracción de todo el tejido séptico, que se realizarán
siempre en Unidades hospitalarias.
CRITERIOS DE DERIVACION:
 SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER:
- Grado 0, 1, 2: Tratamiento a nivel Ambulatorio (Consulta).
- Grado 3: Tratamiento Multidisciplinar Ambulatorio, Hospital.
- Grado 4, 5: Tratamiento Hospitalario.

 Según la Clasificación de Texas:


- Grado A-0, A-1, B-0, B-1: Tratamiento a nivel ambulatorio
(Consulta).
- Grado A-2, B-1, C-0, D-0, D-1: Tratamiento Multidisciplinar:
Ambulatorio, Hospital.
- Grado A-3, B-2, B-3, C-1, C-2, C-3, D-2, D-3: Tratamiento
Hospitalario.
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABETICO
PRINCIPIOS GENERALES:
 Antibioticoterapia
 Hemostasia
 Proximidad de bordes cutáneos
 Proporción de la sección ósea
 Trayectos nerviosos
 No dejar esquirlas óseas
 Lavado de la herida quirúrgica antes de la cirugía
Ampt. Distales de los
dedos
AMPUTACI
ONES
MENORES Ampt.
Transmetatarsiana
 Amputación de Syme

 Amputación de
AMPUTACIONES
Pirogoff

 Amputación
MAYORES
infracondilea

 Desarticulación de la
rodilla

 Amputación
supracondilea

 Amputacion en
guillotina
COMPLICACIONES DE LA AMPUTACION
 EL HEMATOMA, cuyas consecuencias son el incremento de la presión
interna del muñón, la isquemia secundaria y la infección.

 LA INFECCIÓN, que es una complicación muy grave y que en la mayor


parte de los casos hace fracasar la amputación y deteriora gravemente
la situación general del enfermo. Generalmente, se manifiesta en forma
de dolor en el muñón y suele ir acompañada por fiebre y leucocitosis.

 FRACASO EN LA CICATRIZACIÓN como consecuencia de una inadecuada


elección del nivel de amputación.

 PERCEPCIÓN DE LA EXTREMIDAD AMPUTADA síndrome del "miembro


fantasma".

 CONTRACTURA EN FLEXIÓN de la articulación de la rodilla o cadera por


dolor en el muñón.
“La adecuada identificación y asesoramiento de personas con riesgo de
ulceración y/o infección pueden prevenir las mas graves consecuencias
de las ulceras de pie diabético , tales como la amputación de la
extremidad inferior. Igualmente una valoración adecuada y un
tratamiento agresivo de ulceras e infecciones pueden mejorar los
resultados de los pacientes.”

Armstrong D.G. y otros 2004


GRACIAS POR SU
ATENCION….