USO Y ABUSO

DE
ANTIBIOTICOS
 HISTORIA DE LOS ANTIBIOTICOS

1928. Alexander Fleming penicilina

 1939. Howard florey, Ernest chain aislamiento,
purificacion y biosintesis de la molecula.
 1941. primer uso clinico
1932. Gerhard Domagk protonsil rubran para
infecciones por streptococcus.
 Prontosil sulfonilamida 1 antibiótico de amplio
espectro
 1943.Selman Waksman streptomyces griseus(
estreptomicina)
 1994 . 1 uso clinico en TBC
 1948 Neomicina
 DEFINICIÓN

Racionalización del Uso de Antimicrobianos:

 Procesos destinados a asegurar que el
Antimicrobiano, dosis, vía de administración y
duración de su uso sean los más beneficiosos y
seguros para los pacientes y la comunidad.
 En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos
y resistencia bacteriana
DESARROLLO DE ANTIBIOTICOS
OBJETIVOS USO APROPIADO DE
ANTIBIOTICOS

 Disminuir la resistencia microbiana

 Conservar opciones terapéuticas
 Seguridad del paciente
 Reducir costos de salud
1. 40% pacientes hospitalizados
2. 20% del presupuesto en la institución
 El A/B ideal es el mas eficaz, menos toxico, retarda el
surgimiento de cepas resistentes, es de menor costo y
de fácil administración.
Entre los problemas que enfrenta el
médico, existen tres importantes:

 Desconocimiento y falta de confianza.

 Presión del mercado.
 Presión del paciente.
 Otros cultural, religioso, social, etc.
PROBLEMAS CON EL USO DE A/B

 Resistencia microbiana
 Efectos adversos
 Costos de la terapia
 Costos para desarrollar nuevos Abs
 Interacciones farmacológicas
 Presión en la prescripción
 Uso apropiado no siempre es lo habitual
 Temor a equivocarse (“por si acaso”)
Consecuencias del uso
incorrecto

 Fracaso terapéutico.
 Desarrollo de resistencias bacterianas.
 Enmascaramiento de procesos infecciosos
 Recidiva
 Efectos adversos debidos a la acción del
medicamento (independientes de que sea o no
eficaz).
 Resistencia Microbiana

El uso de ATM genera resistencia

Evidencias:

 Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de

ciertos ATM.
 Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM.
 La R a los ATM es más frecuente y extendida en
microorganismos hospitalarios que comunitarios.
 En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se
han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia
que los no infectados con estas cepas (controles).
 Los servicios con mayores tasas de infecciones por
microorganismos R, son los mismos que usan más ATM.
 Mayor duración de tratamiento mayor colonización con
microorganismos R.
Aumento de Resistencia Microbiana
a nivel ambulatorio

 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Escherichia coli
 Shigella
Ejemplos clínicos de
uso inapropiado
Uso inapropiado

FARINGITIS

 Streptococcus B-hemolítico grupo A, agente

causal del 10% de las faringitis en los adultos

 La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y

solo requiere manejo de soporte

 Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con

faringitis por SBGA

 Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta

probabilidad de tener una faringitis estreptocócica
Uso inapropiado

FARINGITIS
 Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar,
ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior

 Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4

criterios

 AB preferido Penicilina, amoxicilina o

Eritromicina a los alérgicos a PNC
Uso inapropiado

Rino-Sinusitis

 La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas

son de causa NO bacteriana (infecciones virales
no complicadas)

 R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar

solo por el cuadro clínico

 Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse

para aquellos que presentan síntomas 7 o más
días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal
purulenta
Uso inapropiado

Rino-Sinusitis

 Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad

de infección bacteriana

 Rara vez, se puede presentar con síntomas

“dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días
 Uso inapropiado

Rino-Sinusitis

 Rx de senos paranasales no se recomienda

para el diagnóstico en casos de rutina
 R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la
mayoría de los casos

 Terapia AB indicada para cuadros

moderados a severos, que cumplen
criterios clínicos de R-S aguda bacteriana
 Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
Uso inapropiado

Bronquitis aguda

 Pacientes con el diagnóstico presuntivo de

bronquitis aguda, siempre debe descartarse una
neumonía
 Pacientes con tos de 3 o más semanas debe
solicitarse una Rx de tórax

 Tratamiento AB para bronquitis aguda no

complicada NO está recomendado, independiente
de la duración de la tos
 Satisfacción del paciente de su manejo depende
más de la relación con su médico que el uso de AB
Uso inapropiado

Síndrome diarreico agudo

 Gran y variado número de agentes

etiológicos (virus, bacterias, toxinas de
bacterias, parásitos, causas no infecciosas
etc.)

 > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días)

 Solo manejo sintomático, de soporte (dieta,

hidratación, antiespasmódicos, loperamida)
Uso inapropiado

Sd. diarreico agudo

 Rara vez es necesario solicitar exámenes

diagnósticos

 Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente,

disentería, inmunocomprometidos,
hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera

 Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD

Uso inapropiado

Sd. diarreico

 Donde hay beneficio, casos de diarrea por

Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E.
coli enterotoxigénica

 Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada,

disentería, inmunocomprometidos, deshidratación
severa

 En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es

el AB de elección
Uso inapropiado
 Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un
paciente asintomático
 Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos

 Bacteriuria asociada a catéter urinario

 No está indicado tratarlas

 No hay impacto en mortalidad

 Si se tratan un % significativo recurre y se
seleccionan cepas R
¿Pasó algo terrible
con la suspensión?
¡NO!
 Uso racional de antibióticos

USAR CUANDO ES NECESARIO

 NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado

pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea

 NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación

de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado.

 NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo

¡ Implica infección bacteriana verdadera!

o necesidad perentoria de usar AB !
Uso racional de Antibióticos

 No todo cuadro infeccioso es bacteriano

 No todo cuadro bacteriano requiere

antibióticos

 Los cuadros infecciosos bacterianos que

requieren antibióticos no necesariamente
responden mejor a antibióticos nuevos que
a los tradicionales
 Decálogo del uso racional de
antibióticos

1.- Usar cuando es necesario

2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)
3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huesped
en cuestión
4.- Usar la dosis adecuada
5.- Usar la vía adecuada
6.- Tratar por el tiempo apropiado
7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico
8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones
9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia
10.- Usar el producto de menor costo posible
 Uso racional de antibióticos
Recomendaciones para la racionalización

 Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que

establecen los esquemas de uso en cada caso o
interconsulta.
 Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o
grupos de ellos.
 Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿?
 Uso de terapia ATM combinada.
 Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control de
IIH.
Uso racional de antibióticos
Combinaciones
 Como mejorar el uso de los
antibióticos
 Educar a los médicos

 Educar a los pacientes

 Mejores herramientas diagnósticas

 Estimular la investigación objetiva

 Manejo adecuado de la información

 Medidas de restricción (receta retenida)

conclusiones

Para el manejo adecuado y racional de antibióticos se

requiere de una serie de conocimientos:
 1) la farmacología y farmacocinética de los diversos
antibióticos;
 2) las indicaciones de primer orden y las alternativas
en las diversas enfermedades infecciosas
 3) los efectos adversos y las contraindicaciones.
En los establecimientos de mayor complejidad de salud que
manejan pacientes hospitalizados, se debe:
 formar los comités de control de enfermedades infecciosas
 realizar en forma obligatoria las vigilancias epidemiológicas
local,regional y nacional de los gérmenes implicados en
infecciones hospitalarias;
 efectuar estudios de sensibilidad antibiótica; y, aplicar las normas
de prevención de control de las enfermedades infecciosas.

Además, se requiere de campañas de educación a todo nivel.

DEBERES DE LOS USUARIOS PARA EL USO
ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS

 Tomar los antibióticos solo cuando el médico los recete.

 No presionar al médico para que le formule antibióticos
 Respetar tiempo de tratamiento y dosis de los
antibióticos.
 No interrumpir el tratamiento sin infórmale al médico.
 No guardar los medicamentos sobrantes ni recetarles a
sus familiares, amigos o vecinos.
 Seguir a cabalidad las recomendaciones dadas por el
médico y el servicio farmacéutico con respecto a la
correcta administración y al uso concomitante con
alimentos y otros fármacos.
Corticoesteroides
INTRODUCCION

 Son hormonas producidas por la corteza adrenal o

semisintéticos
 Corticosteroides naturales: Hormonas sintetizadas por
la corteza adrenal.
 Corticosteroides semisintéticos: Son análogos
estructurales de los corticosteroides naturales
INTRODUCCION

TIPOS Y LUGAR DE PRODUCCIÓN:

 Mineralcorticoides: Aldosterona y corticosterona.
Producidos en la zona glomerular.
 Responsables de la regulación del equilibro hidrosalino.
 Glucocorticoides: Cortisol (hidrocortisona), cortisona.
Producidos en la zona fasciculada.
 Controlan el metabolismo de carbohidratos, grasas y
proteínas.
EFECTOS METABOLICOS

 Metabolismo hidrocarbonado: Favorecen la

acumulación de glucógeno en el hígado y estimulan la
gluconeogénesis. Disminuyen la captación periférica de
glucosa (músculo esquelético, linfocitos, tejido graso y
conjuntivo), y tienden a elevarla glucemia.
 Metabolismo proteico: Incremento del catabolismo, con
movilización de aminoácidos de los tejidos y balance
nitrogenado negativo.
 Metabolismo lipídico: Redistribución de las grasas, que se
depositan sobre todo en cara (cara de luna llena) y
cuello (cuello de búfalo). Efecto lipolítico
 EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: Incremento de
reabsorción de Na+, H2O y aniones a nivel del túbulo
distal e incremento en la eliminación de K+.
REGULACION
 Glucocorticoides
• Sistema hipotalámico-
hipofisario-adrenal.
 CRH-hormona
liberadora de
corticotropina
 ACTH:Adrenocorticotr
opina.
 Cortisol-transcortina.
 Retroalimentación
negativa
 Mineralcorticoides
 El sistema renina-
angiotensina
Respuesta antiinflamatoria

Suprimen la
Inhiben a grupos Principalmente
activación
de linfocitos Th1
inmunológica

Se unen al Estimulan la
receptor IL-1, IL-6 y TNF-α apoptosis de
membrana GR eosinofilos

Inhiben síntesis
Modifican la
liberación y
expresión
acción de
génica
citoquinas
 Inhiben la
reacción de Histamina y
moléculas de oxido nítrico
adhesión

ICAM-1, LECAM-
Bradicinina
1 y E-selectina

De numerosas
Cambios en el
proteínas
RNA mensajero
inflamatorias
Resumen

Cortisol induce:
 Fosfoproteína lipocortina- esta inhibe a la fosfolipasa
A2
 Bloquea produccion Ac. Araquidonico-sirve como
precursor para síntesis de prostaglandinas
 Disminuye los mediadores de inflamación
Resumen

 Disminuye produccion Interleucina-1

 Reprimiendo su gen de expresión
 El cortisol bloquea toda la cascada de la inmunidad
mediada por células, así como la generación de
fiebre.
Corticoesteroides
Inmunosupresores
 Inmunosuprimir

Reducir o evitar la respuesta inmune a

través de agentes externos que actúan
inhibiendo o bloqueando uno o varios pasos
de la respuesta inmune.

Controlar una respuesta inmune

exacerbada.
 Corticoesteroides:

•Metabolismo del Na+

Mineralorticoides

•Funciones metabólicas,
Glucocorticoides
endocrinas e inmunológicas.
 Glucocorticoides
Inhiben la síntesis, liberación Y/O acción:

citoquinas proinflamatorias IL-1, IL-6

TNF –a,

IL-2,IL-12 e (IFN-y) y

IL-4 e IL-5,

Factores estimulantes de colonias como el GM-CSF,

Quimioquinas RANTES y MIP-1ª y E-selectina,

Bradiquinina, histamina, eicosanoides y oxido nítrico.

CMH de clase II.

Mecanismo
de acción:

• 3 Dominios:
• *C-terminal de union al
ligando.
• *central de union al AND.
• N-terminal- cap. De activar la
transcripcion.
 CORTICOSTEROIDES SINTETICOS
OBJETIVOS

 Mas potente
 Mayor semivida que los naturales
 Especifico de un solo tipo de receptor
Cortisona Cortisol Prednisona Prednisolona

6-
Metilprednisolona
Fludrocortisona Parametasona Dexametasona

Budesonida Triamcinolona Deflazocort Betametasona

Farmacocinetica

Via de administracion

VO, IM, IV, Topica, Oftalmica, Inhalacion,

Intraarticular
• VO: buena absorcion (naturales), los sinteticos dependen de
estructura
• IM: rápido las sales solubles (fosfatos, succinatos), lento las
insolubles (acetatos).
• IV: se administran sales solubles: son de acción rápida en casos
de emergencia
• Localmente: difunden bien a la circulacion sistemica
Farmacocinetica

• Los esteroides naturales (cortisol) circulan unidos a una proteína

transportadora en un 95% (transcortina).
• Los sintéticos se ligan a las proteínas en menor grado.
• Se metabolizan en hígado y eliminan por riñón (90%) y aparato
GI (10%)
• Los esteroides sintéticos se metabolizan con lentitud.
Compuesto Via de Aplicacion Compuesto Via de Aplicacion

Betametasona Oral Metilprednisolona Oral

B. fosfato sodico Inyectable Metilprednisolona acetato Topica, inyectable

Budesonida Inhalacion, oral, enema M. succinato sodico Inyectable

Cortisol Topica, enema, oral, Parametasona acetato Oral

inyectable

Cortisol acetato Topica, supositorios, inyectable Prednisolona Oral

Cortisol fosfato sodico Inyectable Prednisolona acetato Oftalmica, inyectable

Cortisol succinato sodico Inyectable P. fosfato sodico Oral, oftalmica, inyectable

Cortisona acetato Oral, Inyectable Prednisolona tebutato Inyectable

Deflazacort acetato Oral Prednisona Oral

Dexametasona Topica Triamcinolona Oral

Dexametasona acetato Inyectable Triamcinolona acetonido Topica, inhalacion, inyectable

D. fosfato sodico Topica, oftalmica, inhalacion, Triamcinolona diacetato Oral, inyectable

inyectable

Fludrocortisona acetato Oral Triamcinolona hexacetonido inyectable

Fluticasona Inhalacion, nasal

Fluorometolona Oftalmica

Medrisona Oftalamica
CORTICOSTEROIDES
MAS UTILIZADOS
Tx en Enfermedades Reumaticas

 Por su potente efecto

 Antiiflamatorio
 Modificar respuesta inmunologica
 Via admin preferible: ORAL (dependiendo caso: IM, IV,
Infiltraciones intraarticulares o periarticulares, cutanea o topica)
 IM: no muy recomendable, crisis de gota y brotes de artritis
reumatoide (glucocorticoides de accion prolongada:
dexametasona)
Tx en Enfermedades Reumaticas

 Bolos IV: complicaciones de LES o de las vasculitis

(glucocorticoides de accion intermedia: prednisona o
metilprednisolona)
 Intraarticular (unica inyeccion): brotes agudos que afecten
articulaciones (betametasona o acetonido de triamcinolona)
Efectos adversos

Por administración prolongada a dosis elevadas

Mayoría son dosis dependientes
> 7.5-10 mg/día > 1 semana
Efecto directo derivado del tx con
corticoesteroides
• Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipofiso-
suprarenal

Corticoides administrados a dosis

suprafisiologicas
• Síndrome de Cushing

Por contraindicación de su administración

• Inmunosupresión, trastornos gastrointestinales, infecciones…..

Supresión del eje hipofisario-adrenal

> 6 meses =
30 mg hidrocortisona al día supresión es
.75 mg dexametazona inevitable
7.5 mg prednisona

< 2 semanas =
> 2-3 semanas reactivación
rápida
 Síndrome de Cushing

Cataratas
Obesidad Osteoporosis subcapsulares
posteriores

Estrías cutáneas Alt menstruales,

Acné, hirsutismo
Miopatías disfunción eréctil

Aumento
glicemia, Necrosis ósea a
Aumento TA
intolerancia a vascular
glucosa
 Inmunosupresión

 10 mg prednisona al día

 Infecciones graves: nuevas o reactivarse

 Tuberculosis, herpes zoster

Metabolismo de la Tracto
glucosa gastrointestinal
Gluconeogenesis
hepática
 Gastritis
Insulinorresistencia  Ulcera
 Sangrado
 Pancreatitis

Limitan uso sist  Esteatosis hepática

glucosa  Ruptura de víscera hueca
Producción
pancreática
insulina

 Metilprednisolona IV
 Huesos

Osteoporosis
Osteoblastos= aumentan # Disminuye la
ciclos de remodelación ósea matriz ósea

Aumenta Disminuye
Aumenta
excreción absorción
secreción PTH
urinaria calcio intestinal calcio
Efecto cardiovascular Alteraciones lipidicas

HTA Aterosclerosis

 Retención sodio y agua  Incremento de colesterol y

 Aumenta vol. sanguíneo triglicéridos
 Aumentan resistencias
periféricas
 Piel Músculos
 Atrofia dérmica
Estimula la degradación de
 Purpura proteínas a aminoácidos
 Acné
 Hipertricosis Atrofia y debilidad
 Alopecia proximal
 Estrías

 Deficiencia en reparación de
heridas
 Suspensión del tratamiento

Síndrome de
Dosis fisiológica Reducción
abstinencia
• Debilidad • Mantenerla hasta • íebe ser gradual
• Letargia que se tiene
• Dism. Peso evidencia de • Dism 5 mg cada
recuperación del 1-4 semanas
• Cefalea
eje
• Mialgias
• Artralgias •5
• Cortisol mg/día/mañana
• Depresión plasmático
• Hipotensión
postural • Hidrocortisona 10
• Hipoglucemia mg/día