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PATOLOGÍA CERVICAL

División Ginecología
Patología del Tracto Genital inferior y Colposcopía
¿ Cómo estudiamos el cuello uterino?

• Citología exfoliativa (Pap)

• Colposcopía
• Biopsia dirigida bajo control colposcópico
• Legrado endocervical
CANCER DE CUELLO UTERINO

Metodología de Detección (Screening)

•Los programas de detección han descendido bruscamente la


incidencia y la mortalidad por cáncer cervical.
•Se aconseja iniciar la detección con citología dentro de los 6
meses del inicio sexual
•Citología Anual ( en nuestro país la colposcopía es de rutina)
•Citología y colposcopía semestral en mujeres
inmunocomprometidas
•Podría discontinuarse a partir de los 70 años si hubo 8
controles anuales negativos previos.
¿ Qué es la colposcopía ?
Se trata de la utilización de un instrumento que
permite la visualización del cuello uterino con 10
a 40 x
Se utilizan también sustancias para magnificar o
resaltar epitelios diferentes de lo normal.
Estas sustancias son:
• ácido acético al 3 o 5%
•Solución de Lugol
COLPOSCOPÍA
IMÁGENES

• Imágenes Acetoblancas: leucoplasias, puntillados


y mosaicos
•Imágenes yodo negativas o Schiller positivas
•Vascularización atípica
Epitelios Anómalos no Displásicos
Se trata de alteraciones en la función, crecimiento, maduración y
diferenciación de los epitelios pavimentoso y glandular.
1. Alteraciones de la función
Epitelio aglucogénico y amucíparo
2. Alteraciones del crecimiento
Hiperplasia de la basal- Acantosis / Pólipos y Adenomas
3. Alteraciones de la maduración (solo en ep. Pavimentoso)
Queratosis y paraqueratosis
4- Alteraciones de la diferenciación (solo ep. Cilíndrico)
Metaplasia pavimentosa
CANCER DE CUELLO UTERINO

EPIDEMIOLOGÍA
ES EL CÁNCER GINECOLÓGICO MÁS
FRECUENTE ( LUEGO DEL DE MAMA)
LA INFECCIÓN POR HPV 16 , 18, 33,
35, 39, ,49, 51 , 52 Y 56 SERÍAN DE
ALTO RIESGO PARA EL ORIGEN DE
ESTA ENFERMEDAD.
CANCER DE CUELLO UTERINO
INCIDENCIA EN ARGENTINA
30,6 / 100.000 mujeres / año (según único
registro de Entre Ríos)
8,3 / 100.000 mujeres / año en USA

TASA DE MORTALIDAD
(periodo 1997-2001) es de 4,5 / 100.000 / año
2,9 / 100.000 / mujeres / años en USA.
Con gran variación entre las distintas provincias en
alguna de las cuales constituye la primer causa de
muerte por cáncer entre las mujeres.
CANCER DE CUELLO UTERINO
EPIDEMIOLOGÍA

En el 99% de los cánceres cervicales se encuentra


DNA-HPV en el genoma de la célula tumoral.
25 de los 100 subtipos de HPV conocidos infectan
el tracto genital inferior. De ellos 13 tiene
propiedades oncogénicas, siendo los más
frecuentes el 16 (58%), 18 (25%) y 45 (13%).
Se estima que el 80% de la población será
infectada por algún tipo de HPV en algún
momento de su vida.
CANCER DE CUELLO UTERINO

EPIDEMIOLOGÍA

De ellas el 90% estará libre de dicha infección en


el término de 2 años.
El 10% desarrollarán una infección crónica que
conducirá a lesiones precursoras ( SIL de bajo y
alto grado) persistentes o recurrentes.
En el 70 a 80% de las lesiones de alto grado
están involucrados los HPV 16 y 18.
Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino

Se dividen en:
• Lesiones de bajo grado ( SIL de bajo grado)
•Lesiones de Alto grado (SIL de alto grado)

•Existe consenso actual que las lesiones de bajo grado


corresponden a infecciones producidas por HPV y que
regresan espontáneamente en el 90% de los casos.
•Si al cabo de 1 año la lesión persiste se considera como
infección persistente y debe tratarse con algún método
destructivo local
Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino

Método destructivos locales:


1. Topicaciones con ácido tricloroacético al 90% (4 a 6 sesiones
semanales)
2. Aplicación de cremas con 5 FU 1 vez por semana por 12 sem.
3. Criocirugía
4. Resecciones con asa de LEEP
Cualquiera de ellas puede utilizarse para tratar lesiones de bajo
grado. Para las de alto grado se utilizan principalmente las
resecciones con asa de LEEP ya que permiten la obtención de
una pieza histológica para su análisis.
Lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino

Lesiones de Alto Grado


Pueden ser tratadas con asa de LEEP siempre que cumplan con
las siguientes condiciones:
• lesión exocervical pura
• endocervix negativo para atipia por citología y LEC
• lesión no mayor de 2 cuadrantes
• posibilidades de seguimiento
Lesiones de Alto Grado
Tratamiento

Si la paciente no cumple con los criterios de selección para


tratamiento destructivo local debe ser sometida a
CONIZACION
Se trata de la extirpación de todo la zona exocervical ( por fuera
de la lesión) y el canal . Pieza en forma de cono con base
exocervical y vértice a nivel del OCI.
Se realiza bajo anestesia general o peridural.
Lesiones de Alto Grado
Tratamiento

Cono suficiente
• Oncológico: No se encontró invasión
• Anatómico: El límite de sección no pasa por la lesión

Cono insuficiente
• Oncológico: Se encontró invasión
• Anatómico: El límite de sección pasa por la lesión
Lesión precursora: SIL de Alto Grado
Carcinoma invasor de cuello uterino
CANCER DE CUELLO UTERINO

•El carcinoma de cuello uterino se propaga por contigüidad y


por vía linfática
•La estadificación es fundamentalmente clínica
•El compromiso ganglionar no modifica el estadio, pero el
compromiso de los ganglios lumbo-aórticos , cambia el
pronóstico y el tratamiento.
•Las pacientes HIV positivas reciben igual tratamiento ,
aunque tienen peor pronóstico, independientemente de la
terapia antirretroviral empleada.
CANCER DE CUELLO UTERINO
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
•Citología , colposcopía y biopsia para confirmar histología.
•Examen ginecológico con evaluación de parametrios por
tacto rectal ( eventualmente bajo anestesia general)
•Examen de adenopatías inguinales, axilares y
supraclaviculares ( si son palpables punción con aguja
fina)
•Laboratorio
•Radiografía de torax
•Urograma excretor
•Cistoscopía
•Rectosigmoideoscopía
•Tomografía computada con doble contraste abdomino-
pelviana o RMN
CANCER DE CUELLO UTERINO
METODOLOGIA DIAGNOSTICA

Se consideran opcionales en Estadio IB 1 el


urograma excretor , la TAC y la RMN, la
cistoscopía y RSC.
Son opcionales a partir del estdadio IB 2 :
PET, linfangiografía
La estadificación quirúrgica en estadios
mayores al E II no se considera
recomendable.
CANCER DE CUELLO UTERINO

ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )

Estadio 0: Carcinoma in situ ( obtenido por pieza de


conización)

Estadio I : carcinoma limitado al cuello uterino (el


compromiso del cuerpo uterino no modifica el estadio)
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )
Estadio I : carcinoma limitado al cuello uterino (el
compromiso del cuerpo uterino no modifica el
estadio)
IA: Carcinoma invasor de diagnóstico
microscópico (obtenido por pieza de conización)
IA1: Invasión de la estroma hasta 3 mm
en profundidad y hasta 7 mm en extensión
superficial.
IA2: Invasión de la estroma hasta 5 mm
en profundidad y 7 mm en extensión superficial.
La presencia de embolias vasculares o linfáticas en la
estroma no modifican el estadio clínico pero deben
ser tenidas en cuenta en la decisión de la
terapéutica.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )

Estadio I : carcinoma limitado al cuello uterino (el


compromiso del cuerpo uterino no modifica el estadio)

IB: carcinoma invasor macroscópico o lesión


microscópica mayor de estadio IA2.
IB1: lesión macroscópica ≤ a 4 cm en su
mayor dimensión.
IB2: lesión > a 4 cm en su mayor dimensión.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )

Estadio II : carcinoma de cuello uterino que se


extiende más allá del mismo.
IIA: compromiso de la vagina ( sin llegar
al 1/3 inferior)
IIB: compromiso del parametrio sin llegar
hasta la pared pelviana.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )

Estadio III: el tumor se extiende hasta la pared


pelviana o hasta el 1/3 inferior de la vagina y/o causa
hidronefrosis o anulación renal uni o bilateral.

IIIA: compromiso del 1/3 inferior de la vagina


sin comprometeer la pared pelviana.

IIIB: el tumor se extiende a la pared pelviana


y/o causa hidronefrosis o anulación de la función renal
.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA ( FIGO )

Estadio IV A: el tumor invade la mucosa vesical y/o rectal o


se extiende fuera de la pelvis verdadera. ( confirmada por
biopsia de las mucosas. El edema bulloso no se considera
estadio IV)

Estadio IV B: Presencia de metástasis a distancia.


CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TIPOS HISTOLÓGICOS

1. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS


(QUERATINIZANTE , NO QUERATINIZANTE Y
VERRUGOSO)
2. ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL
3. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
4. ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
5. CARCINOMA ADENOESCAMOSO
6. CARCINOMA ADENO QUÍSTICO
7. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
8. CARCINOMA INDIFERENCIADO
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

MICROINVASIÓN:
El diagnostico de Estadio IA1 y IA2 solo puede
realizarse por examen microscópico de pieza
de conización con márgenes quirúrgicos
negativos o por estudio completo de pieza de
histerectomía.
Debe excluirse el compromiso intraepitelial de
la vagina por colposcopía antes de definir el
tratamiento.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio IA1 : Histerectomía total abdominal o vaginal.


(Nivel 1 A de Evidencia)
Si se asocia con VAIN debe extirparse un
manguito vaginal.
En el caso que se desee conservar la
fertilidad puede continuarse con observación luego de
la conización con controles cito-colposcópicos a los 4
meses , a los 10 meses y luego anualmente.(Nivel de
Evidencia B)
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio IA2: Histerectomía radical modificada más


linfadenectomía pelviana (Nivel 1A de Evidencia)
Si no hay compromiso del espacio vascular y/o linfático
puede optarse por la histerectomía extrafascial más
linfadenectomía pelviana (Nivel de Evidencia C)
Si se desea conservar la fertilidad puede optarse por la
conización acompañada por linfadenectomía pelviana
translaparoscópica.
O bien la amputación completa del cervix ( traquelectomía)
acompañada con linfadenectomía pelviana extraperitoneal o
translaparoscópica. ( seguimiento citocolposcópico cada 4
meses por 2 años)
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
Estadio I B1 y II A < de 4 cm
Se considera de buen pronóstico y puede ser
correctamente tratado con cirugía o radioterapia.( Nivel
de Evidencia 1A)
La elección deberá basarse en los recursos disponibles ,
la edad y la condición general de la paciente.
El tratamiento quirúrgico consiste en histerectomía
radical más linfadenectomía pelviana.En pacientes
jóvenes pueden conservarse los ovarios que deben ser
suspendidos fuera de la pelvis en caso de requerirse
radioterapia postoperatoria.
En casos particulares puede optarse por la
histerectomía radical vaginal acompañada por
linfadenectomía laparoscópica (nivel C de Evidencia)
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio I B1 y II A < de 4 cm

Radioterapia: Braquiterapia + Radioterapia externa


Dosis de 80-85 Gy en punto A y 50-55 Gy en
punto B
Terapia adyuvante post-cirugía: En el caso de ganglios
positivos, márgenes parametrales positivos o límites
quirúrgicos positivos debe asociarse a la radioterapia
tratamiento quimioterápico concurrente con cisplatino
solo o asociado a 5Fu (Nivel de Evidencia 1 A)
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio IB 2 y II A ( > de 4 cm)


Opciones de tratamiento primario:
• Quimioradiación ( Nivel 1 A de Evidencia )
• Histerectomía radical + linfadenectomía pelviana
bilateral seguida de radioterapia adyuvante
postoperatoria.
• Quimioterapia neo-adyuvante basada en platino ( 3
cursos rápidos en 1 mes) seguida de histerectomía radical
+ linfadenectomía pelviana bilateral ± radioterapia
adyuvante postoperatoria o quimioradiación.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio IB 2 y II A ( > de 4 cm)

Quimioradiación: Incluye radioterapia externa +


braquiterapia con administración concurrente de
cisplatino semanal. La dosis es de 85 a 90 Gy en punto A
y 55 a 60 Gy en punto B. El cisplatino se asocia
conjuntamente con la radioterapia externa a dosis de 40
mg / m2 semanal. Nivel de Evidencia 1A
Si existe compromiso de ganglios ilíacos primitivos o para-
aórticos debe irradiarse un campo extendido
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadio IB 2 y II A ( > de 4 cm)


La segunda opción a la quimioradiación es:
•Histerectomía radical + linfadenectomía pelviana
bilateral seguida de radioterapia adyuvante
postoperatoria. Nivel de Evidencia C. La única ventaja
es la remoción de ganglios positivos voluminosos
difíciles de esterilizar con Radioterapia.
También debe realizarse una irradiación extendida en
caso de ganglios ilíacos primitivos o paraaórticos
comprometidos
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
Estadio IB 2 y II A ( > de 4 cm)
La tercera opción de tratamiento es:
Quimioterapia neo-adyuvante basada en platino ( 3 cursos rápidos
en 1 mes) seguida de histerectomía radical + linfadenectomía
pelviana bilateral ± radioterapia adyuvante postoperatoria o
quimioradiación.
Nivel B de Evidencia.
El esquema usado en el estudio de Buenos Aires es
Cisplatino 50 mg / m2 IV en 15 minutos el día 1
Vincristina 1 mg/m2 en bolo el día 1
Bleomicina 25 mg/m2 en infusión continua de 6 horas los días 1 y 3
El esquema se repite cada 10 días con un total de 3 ciclos
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadios II B , III y IVA ( carcinoma localmente avanzado)

Quimioradiación: Radioterapia intracavitaria + radioterapia


externa administrada conjuntamente con cisplatino semanal a
dosis de 40 mg/m2 semanal
Se utilizan las mismas dosis anteriormente mencionadas.
85-90 Gy en punto A y 55 a 60 Gy en punto B
En el caso de ganglios ilíacos primitivos o paraórticos positivos
debe realizarse irradiación con campo extendido.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Estadios IV B y enfermedad recurrente:


La mayoría de las recurrencias ocurren en el
transcurso de los 2 primeros años de efectuado el
tratamiento primario.
La recidiva central es más frecuente en los tumores
voluminosos ( bulky)
La sobrevida media a la recidiva es de 7 meses.
La decisión terapéutica debe basarse en el PS del
paciente, el tratamiento previo , el sitio de recaída y
la presencia de mtt a distancia.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO
Opciones de tratamiento de la enfermedad recurrente
luego de la cirugía primaria
Si la recidiva es central puede realizarse quimioradiación
o bien exenteración pelviana ( 50 Gy en fracciones de
180 cGy si la recidiva es microscópica ; y 64 a 66 Gy si la
recidiva es voluminosa)
Opciones de tratamiento luego de Radioterapia
definitiva:
El único tratamiento con posibilidades curativas luego de
la radioetrapia es la exenteración pelviana ( solo en
recidiva central sin compromiso intraperitoneal, sin
enfermedad fuera de la pelvis y con tejido sano entre el
tumor y la pared pelviana)
El edema de pierna unilateral , la obstrucción ureteral y
la ciatalgia son indicativos de enfermedad irresecable.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Se consideran de mejor pronóstico las


recidivas menores de 3 cm , un tiempo libre de
enfermedad mayor de 6 meses y la ausencia
de fijación a la pared pelviana.
Las exenteración pelviana tiene una sobrevida
a 5 años de 30 a 60% con una mortalidad
operatoria del 10%.
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
TRATAMIENTO

Quimioterapia Sistémica en la enfermedad metastásica:


El cisplatino es la droga más efectiva en el tratamiento
del cáncer de cuello uterino.
El índice de respuesta es del 30% con 100 mg/m2 y de
20 % con 50 mg/m2 pero sin diferencias en cuanto a la
sobrevida ni al tiempo a la progresión.
La respuesta a la quimioterapia es pobre en pacientes
previamente irradiados
El impacto de la quimioterapia en la sobrevida y como
paliativo permanece confuso.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO
PREVENCIÓN
Vacuna para infección de HPV

Existe una vacuna recombinante y cuatrivalente (HPV


6,11,16 y 18) para prevención de la infección de estos tipos
de HPV en la mujer. (capside L1 del virus) Gardasil® de
MSD
Aprobada para su uso en niñas de 9 a 25 años (siempre que
no hallan iniciado RS) . Se administran 3 dosis (0,2 y 6
meses)
2391 pacientes mujeres adolescentes entre 16 y 23 recibieron tres dosis de esta
vacuna (basal , 2ª y 6ª mes). En este estudio la vacuna previno la aparición de CIN 2-3
relacionado a HPV brindando protección contra la infeccion por HPV 16 y 18 por un
término de 56 meses.

Existe otra vacuna preventiva bivalente (HPV 16 y 18) de


GSK que adiciona un adyuvante inmunoestimulante
aprobada hasta los 45 años. ( 0, 1 y 6 meses)
Carcinoma de cuello uterino

Vacunas Terapéuticas:
•Aún en investigación clínica
•Podrían utilizarse para prevenir la progresión de lesiones
preinvasoras a invasoras y para el tratamiento del
carcinoma invasor o su recurrencia
•Están dirigidas a proteínas virales intracelulares E6 y E7
luego de la integración del DNA viral al genoma celular y
contra E2 previamente a dicha integración. Las primeras
podrían ser de utilidad una vez instaladas las lesiones de
alto grado, mientras que la segunda serían de utilidad en
las lesiones de bajo grado
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO

UTILIDAD DEL FDG-PET ( tomografía de emisión de


positrones con fluorodeoxiglucosa)
Parece existir suficiente evidencia ( 15 estudios clínicos)
que demuestra que PET sería de utilidad en la deteccción
de metástasis ganglionares retroperitoneales en pacientes
con carcinoma de cuello uterino ( mayor sensibilidad y
especificidad comparada con TC y RMN )
Sensibilidad 75%- 84%
Especificidad 92% - 95%
Valor predictivo positivo en mtt ganglionar 0.90
Vs 0,64 con RMN
Gynecol Oncol 2007;106(1):29-34
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO

UTILIDAD DEL FDG-PET ( tomografía de emisión de


positrones con fluorodeoxiglucosa)
Asimismo sería de utilidad en el monitoreo posterior al
tratamiento primario.
Sensibilidad en la detección de enfermedad recurrente:>80%
Especificidad: > 85%.
Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 11 (June 1), 2004: pp. 2167-2171

La persistencia o aparición post tratamiento de captación


anormal en el FDG-PET determina la respuesta a dicho
tratamiento y tiene valor predictivo en la detección de la
recurrencia y la sobrevida
Gynecol Oncol 2007;104(3):529-34
Paciente con PET + en cuello
uterino sin mtt ganglionar

Paciente que presenta positividad


en cuello uterino , adenopatías
pelvicas y ganglio supraclavicular
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO

Avances en el tratamiento quirúrgico

Rol de la laparoscopía: Un solo estudio comparó


histerectomnía radical convencional vs laparoscópica no
encontrando diferencias en términos de periodo libre de
enfermedad y sobrevida global con 2 años de seguimiento.
Mayor experiencia con estadios tempranos .
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO
Avances en el tratamiento quirúrgico
Ganglio centinela: Aún no recomendable como
procedimiento standard.
Una revisión de 23 estudios clínicos mostró la
superioridad de la utilización de las técnicas con
radiocoloide (tc99) y con azul patente , en forma
conjunta. ( sensibilidad del 97%)
Número promedio de ganglios centinelas positivos:2 a 3
Falsos negativos 12,5%

Ann Surg Oncol. 2007 May 16


INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO

Hipoxia y anemia
Se sabe que la hipoxia y anemia producen resistencia a la
radioterapia y quimioterapia .
La hipoxia está asociada a disminución en la sobrevida y periodo
libre de enfermedad; aumento en la incidencia de recurrencia y
menor control locoregional de la enfermedad.
Existe cierta evidencia que la administración de eritropoyetina
recombinante humana puede incrementar la respuesta a la
radioterapia y quimioterapia (The Oncologist 2004;9(suppl 5):31-
40 )
INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO
Quimioterapia en enfermedad recurrente:
La asociación de cisplatino + paclitaxel ha demostrado mejores
índices de respuesta y mayor tiempo a la progresión que
cisplatino solo ( Respuesta 19% vs 36% , PFS 2,8 vs 4,8 meses )
sin cambios en la sobrevida.(estudio comparativo fase III)
( estos resultados fueron más discretos en aquellas pacientes
que habían recibido previamente quimioradiación con platino)
Resultados similares se obtuvieron con: gemcitabine +
cisplatino; vinorelbine + cisplatino
La asociación de topotecan + cisplatino pareciera la única
combinación que traería una pequeña ventaja en la sobrevida
global sobre cisplatino solo.
J Clin Oncol 2007 Jul 10;25(20):2966-74
Muchas
Muchas gracias
gracias
por su atención

por su atención