ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

INTEGRANTES:

SEMESTRE:

NOVENO “B”

DOCENTE:

DR. BENITO BAYAS

HISTORIA CLÍNICA
 1.-DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRE: C.M.M.E
 CÉDULA DE IDENTIDAD: 06035753666
 HISTORIA CLÍNICA: 267502
 SEXO: Femenino
 EDAD: 27 años
 FECHA DE NACIMIENTO: 30 de Mayo de 1990
 LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba
 NACIONALIDAD: Ecuatoriana
 ETNIA: Indígena
1.-DATOS DE FILIACIÓN:
 ESTADO CIVIL: Casada
 INSTRUCCIÓN: Bachiller
 OCUPACIÓN: Agricultura
 PROFESIÓN: Ninguna
 RELIGIÓN: Católica
 RESIDENCIA HABITUAL: Achupaya
 RESIDENCIA OCASIONAL: Ninguna
 DIRECCIÓN: Comunidad shumir junto a la iglesia
 TELÉFONO: No tiene
 FUENTE: Directa ( Paciente)
 2. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES ANTECEDENTES ALERGIAS ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS PATOLÓGICOS
PERSONALES FAMILIARES

Apendicetomía Ninguna
No refiere No refiere
 3. Antecedentes gineco-obstétricos

• Menarquía:12 años
• Pubarca: 11 años
• Telarca: 11 años
• Características de la menstruación:
Ritmo: Regulares

Ginecológicos Duración: 5 días

Intervalos: c/30 días
• Compañeros Sexuales: 1
• Inicio de la Vida Sexual: 17 años
• Planificación familiar: No refiere
• Anticoncepción: Ninguna
• PAP Test: No
 3. Antecedentes gineco-obstétricos

• Gestas: 2
• Partos: 1
• Abortos: 1
• Cesáreas: 0
Obstétricos  Hijos vivos: 1
 FUM: 20-10-2017
 Edad Gestacional según FUM (20-10-2017): 12
semanas 3 días
 Fecha probable del parto: 27-07-2018
 3. Antecedentes gineco-obstétricos

• Controles prenatales: 1 control

• Control odontológico: 0 controles
Gesta • Ecografías: 1
• Vitaminas: Hierro 60 mg más ácido fólico 0.4
Actual mg
• Inmunizaciones: No
• Embarazo: No planificado
 4. ANTECEDENTES
SOCIOECONÓMICOS

La paciente refiere vivir junto a su conviviente y

su hijo, con quienes mantiene una buena
relación intrafamiliar, en una casa propia que
consta de 2 dormitorios, un baño, sala,
comedor, cocina. La vivienda es de cemento,
cuenta con todos los servicios básicos y tiene
animales intradomiciliarios cuy, perros, gatos.
 5. HÁBITOS

•Alimentario: 3 veces al día

Micciones: 4 veces al día

Defecatorio: 2-3 veces al día

Sueño: 8 horas diarias.

Tabaquismo: No

Alcohol: No

Drogas: No
6. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor Abdominal
Sangrado Vaginal
 7. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 27 años multípara, con un embarazo
de 12,3 semanas de gestación por FUM, refiere que
desde hace aproximadamente 5 horas, presenta
sangrado transvaginal en moderada cantidad rojo
claro sin presencia de coágulos, acompañado de
dolor abdominal tipo contracción de moderada
intensidad localizado en hipogastrio que se irradia
hacia región lumbar motivo por el cual acude a esta
casa de salud.
8. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL

Buena apariencia, edad aparente conforme a su edad cronológica.

PIEL Y ANEXOS
No refiere
 APARATO RESPIRATORIO

No refiere

APARATO CARDIOVASCULAR

No refiere

APARATO GASTROINTESTINAL

Dolor abdominal.

HÍGADO Y VÍAS BILIARES

No refiere
APARATO GENITOURINARIO

Sangrado transvaginal

MÚSCULOESQUELÉTICO

No refiere

ENDOCRINONOMETABÓLICO

No refiere

HEMOLINFÁTICO

No refiere.

SISTEMA NERVIOSO

No refiere.
9. Signos vitales:

TENSIÓN ARTERIAL: FRECUENCIA CARDÍACA:

92/54 75 LATIDOS X MIN.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: TEMPERATURA AXILAR: SATURACIÓN O2:

21 RESP. X MIN 36.6°C 98%
9. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

PESO: TALLA:
65, 4 kg 1,63 mts
 10. EXAMEN FÍSICO
10.1. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril.

•Apariencia General: Álgica
•Actitud: Decúbito dorsal activo

10.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Piel y anexos:
•Piel: Normotérmica, turgencia y elasticidad conservadas.
•Cabello: Negro, de implantación acorde al sexo.

Cabeza:
•Cráneo: Normocefálico
•Facies: Algica
•Oídos: Pabellón auricular de forma y tamaño normal, conducto auditivo externo permeable.
•Ojos: conjuntivas rosadas, globos oculares con movimientos activos y pasivos.Pupilas isocóricas, normorreactivas.
•Nariz: Fosas nasales permeables.
•Boca: Mucosa oral semihúmedas, piezas dentales completas en buen estado
•Orofaringe: No congestiva.

Cuello:
•Movilidad conservada; no se palpa adenopatías. Tiroides 0A, fosas supraclaviculares simétricas, buena deglución.
Tórax
•Simétrico, expansibilidad conservada, sin retracciones

Glándulas Mamarias:
•Inspección:
•Simétricas con presencia de estrías hiperpigmentadas.
•Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados.
•Pezones:
•hiperpigmentados.
•Sin nódulos o retracciones visibles.
•Palpación:
•Mamas suaves depreciables, no dolorosas.

Corazón:
•Inspección: Ápex no visible
•Palpación: Ápex no palpable
•Auscultación: R1 y R2 rítmicos y sincrónicos con el pulso, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

Pulmones:
•Inspección: Movimientos respiratorios visibles.
•Palpación: Frémito y expansibilidad normal.
•Percusión: Claro pulmonar conservado.
•Auscultación: Murmullo vesicular conservado
Abdomen:
• Inspección
• Presencia de estrías, cicatrices que sugieran lesiones de una cirugía
previa (apendicetomía).
• Palpación: Abdomen suave, depresible doloroso a la palpación superficial
y profunda en zona de hipogastrio.
• Auscultación Ruidos Hidroaéreos presentes
• FCF: No perceptible

Lumbar:
• Inspección: Normal.
• Palpación: No doloroso a la digito presión; puño percusión negativa.

Inguinogenital:
• Genitales externos de aspecto normal, presencia de sangrado genital en
poca cantidad.
Inspección Vaginal:
• Cérvix posterior, entreabierto, sangrado en poca cantidad sin presencia de coágulos.

Anoperineal:
• No valorado

Extremidades
• Superiores: simétricas, no edema, pulsos periféricos presentes y reflejos tendinosos
presentas.
• Inferiores: simétricas, no edema, pulsos periféricos y reflejos tendinosos presentes.

Examen neurológico
• Psíquico: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, memoria y construcción del
lenguaje normal.
• Reflejos osteotendinosos conservados
• Glasgow: 15/15
 12. LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS SÍNTOMAS

Sangrado vaginal Dolor abdominal

Hipotensión Dolor lumbar

13. AGRUPACION SINDROMICA

Síndrome Hemorrágico Sangrado vaginal

Síndrome Constitucional Facie Algica

 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AMENAZA DE ABORTO Amenorrea secundaria

Prueba de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal
Sangrado uterino de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical
evidente.
ABORTO INEVITABLE Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea.
Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con
pérdida de líquido amniótico.
Puede haber o no dilatación cervical
ABORTO EN EVOLUCIÓN O Expulsión inminente del tejido ovular.
ABORTO INMINENTE Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia.
Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea.
Sangrado uterino persistente de moderada cantidad.
Dilatación cervical ostensible
ABORTO DIFERIDO O Volumen uterino menor que por amenorrea.
HUEVO MUERTO Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardiaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
RETENIDO

Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto.

Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a
ABORTO SÉPTICO través del cérvix con olor fétido.
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
infección.

Expulsión completa del producto de la concepción.

ABORTO COMPLETO Disminución del sangrado uterino y del dolor.
Es frecuente el cierre del orificio cervical.
 11. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

1. Aborto incompleto Séptico.

 Plan de tratamiento

PLAN EN EMERGENCIA
1. Ingreso de la paciente a hospitalización
2. Control de signos vitales
3. Control del sangrado
4. Exámenes de laboratorio
 Plan de tratamiento

PLAN EN HOSPITALIZACION
1. Cuidados de enfermería
2. Cuidados médicos
3. Reclamar Resultados de Exámenes
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 HOSPITALIZACIÓN
 Nada por vía oral
 Control de signos vitales cada 15 minutos por 2 horas
 Control de sangrado cada hora
 Canalizar vía endovenosa y colocar Solución Salina al 0,9% 1000 cc pasar
42 gotas por minuto
 Paracetamol 1 gr IV STAT
 NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGOS
GLÓBULOS BLANCOS 11.60 10^3/uL * 5 – 10
NEUTRÓFILOS% 68.3% * 55 – 65 %
LINFOCITOS% 25.5 % 25 – 35 %
MONOCITOS% 5.2 % 4–8 %
EOSINOFILOS% 1 % 0.5 – 4 %
BASÓFILOS% 0.0 % 0.0 - 0.5%
RECUENTO DE G. ROJOS 4.76 10^6/uL 4.50 – 6.00
HEMOGLOBINA 14.80 g/dl 11.50 – 16.50
HEMATOCRITO 44.5 % 40 – 45 %

VOL. CORPUSCULAR MEDIO 93 fL 80 – 100 ft

Hb CORPUSCULAR MEDIA 31 pg 27 – 32 pg

CONCENTRACIÓN Hb CORPUSCULAR MEDIA 33.2 g/dl 33 – 37 g/dl

PLAQUETAS 275 10^3/uL 150 – 450

VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 8.6 ft * 9 – 13.5 ft

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 PERFIL DE COAGULACIÓN RESULTADO RANGOS

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 24.30 seg 20.00 – 45.00

TP 10.60 seg 10 - 13.50

TP% 141.30 % * 70 – 100 %

INR 0.88 % 0.10 – 2 %

GRUPO SANGUÍNEO

GRUPO A

FACTOR RH(+)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 QUIMICA SANGUINEA

PERFIL QUIMICA BASICA RESULTADO RANGO NORMAL

GLUCOSA 87.0 mg/dl 74.0 – 106.0 mg/dl

CREATININA 0.82 mg/dl 0.55 – 1.02 mg/dl

BUN 11.0 mg/dl 7.0 – 18.0 mg/dl

SEROLOGIA

VIH No reactivo

VDRL No reactivo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 ECOGRAFIA

HALLAZGOS

• Útero en antero flexión de 7.58 *

7.17
• Endometrio 0.84 cm con
presencia de restos en moderada
cantidad.

CONCLUSIÓN: Aborto Incompleto

 Plan de tratamiento

PLAN EN HOSPITALIZACION POST RESULTADOS DE EXÁMENES

1. Cuidados médicos
2. Legrado
TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 HOSPITALIZACIÓN POST RESULTADOS DE EXÁMENES

 Cefazolina 2 gr IV antes del procedimiento.

 Comunicar a anestesiología
 Pase a sala de legrado
TRATAMIENTO ESPECÍFICO

 HOSPITALIZACIÓN POST LEGRADO

 Nada por vía oral en 4 horas

 Control de signos vitales cada 30 minutos por 2 horas y luego cada 8 horas
 Colocación de sonda para control de ingesta y excreta
 Cloruro de Sodio al 0,9% 1000 cc pasar 24 gotas por minuto
 Ketorolaco 30 mg IV c/8 H
 Azitromicina 1 gr VO dosis única luego de 4 Horas
 Novedades
 Emergencia
1. Ingreso a ginecología.
2. Control de signos vitales: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación
de oxigeno.
3. Control de sangrado.
4. Exámenes complementarios: biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo,
química sanguínea, serología, VIH, EcoTransvaginal.
 HOSPITALIZACION EN GINECOLOGIA
1. Dieta: NPO
2. Medidas de Higiene
3. Cuidados de enfermería
 Control de Signos Vitales C/ 2 h
 Colocación de Sonda Vesical
 Control de Ingesta y Excreta
 Control de Sangrado
3. Cuidados médicos
4. Hidratación: Solución Salina al 0.9% de 1000 cc, 42 gotas por minuto
5. Medicación: Analgesia:Paracetamol 1 gr IV STAT
6. Reclamar Resultados de Exámenes
7. Novedades
 HOSPITALIZACION EN GINECOLOGIA
1. Dieta: NPO
2. Medidas de Higiene
3. Cuidados de enfermería
 Control de Signos Vitales C/ 2 h
 Colocación de Sonda Vesical
 Control de Ingesta y Excreta
 Control de Sangrado
3. Cuidados médicos
4. Hidratación: Solución Salina al 0.9% de 1000 cc, 24 gotas por minuto
5. Medicación: Cefazolina 2 gramos Intravenosa antes de procedimiento / Paracetamol 1 gramo intravenosa Stad.
6. Parte Operatorio
7. Autorizaciones
8. Comunicar a anestesiología
9. Novedades
 HOSPITALIZACION EN GINECOLOGIA POST LEGRADO
1. Dieta: NPO
2. Medidas de Higiene.
3. Cuidados de enfermería
 Control de Signos Vitales C/h
 Colocación de Sonda Vesical
 Control de Ingesta y Excreta
 Control de Sangrado
3. Cuidados médicos
4. Hidratación: Solución Salina al 0.9% de 1000 cc, 24 gotas por minuto
5. Medicación: Ketorolaco 30 mg IV c/8 H/ Azitromicina 1 gr VO dosis única luego de 4 Horas
6. Novedades
  RIESGO REPRODUCTIVO POR PESO

OBSTETRICO PERINATAL

Enfermedades hepáticas
Trastornos trombo-embólicos Onfalocele
venosos Cardiopatías
Los trastornos del suelo pélvico Congénitas
SOBREPESO/ OBESIDAD
Diabetes gestacional Anomalías múltiples

Enfermedad hipertensiva del Macrosomía fetal

embarazo Muerte fetal
Distocias
  RIESGO REPRODUCTIVO POR CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

FACTOR DE RIESGO RIESGO OBSTÉTRICO RIESGO PERINATAL

 Abortos espontáneos
 Abortos inducidos
 Preeclamsia/ eclampsia
 Ruptura prematura de
 Bajo peso al nacer
membranas
 Baja talla la nacer
 Distocias fetales
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA  Retraso crecimiento
 Distocias óseas
BAJA intrauterino
 Trabajo de parto prolongado
 Asfixia perinatal
 Distocias funcionales
 Neonato pre-termino
 Desprendimiento normo
placentario
Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestación y el producto pesa menos de 500 gramos. La tasa
de pérdida clínica es de 10 al 15% de las gestaciones y mas del 80% de
abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido
amniótico a través de un cuello con modificaciones y sangrado
variable.
 TIPO DATOS CLÍNICOS
Amenorrea secundaria.
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa).
AMENAZA DE ABORTO Presencia de vitalidad fetal.
Sangrado uterino de magnitud variable.
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable.
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación
cervical evidente.
Volumen uterino igual o menor que lo esperado por
amenorrea
Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con
ABORTO INEVITABLE
pérdida de
líquido amniótico.
Puede haber o no dilatación cervical.
Expulsión parcial del producto en concepción.
Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable.
ABORTO INCOMPLETO
Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con
amenorrea.
 TIPO DATOS CLÍNICOS

Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto.

Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a
través del cérvix con olor fétido.
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
ABORTO SÉPTICO
Infección.
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la
movilización del cérvix y útero.
Alteraciones del estado general.