Infarto Agudo de Miocardio

4 Julio 2008.
 SCA

• Se estima que más de 200-300,000 muertes

súbitas (extrahospitalarias) x año en USA se
deben a IAM
• Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones
por año
• El nº absoluto de IAM y de muertes
relacionadas está decreciendo
• Sigue siendo la principal causa de muerte en el
mundo occidental
• Arteria coronaria
derecha

• lesión crítica en su
tercio medio con
imagen de trombo
en su interior
 Ateroesclerosis

• Respuesta inflamatoria de la pared

vascular a diferentes formas de lesión.
• Subyace en la mayoria de los episodios
de enfermedad cardiovascular.
• Su caracter crónico conduce a la
formación de placas que pueden ocluir los
vasos, directamente o mediante
complicación trombótica.
 Ateroesclerosis

• Enfermedad Inflamatoria, compleja y

multifactorial, vinculada a los llamados
“factores de Riesgo”; de éstos, 4 son
considerados “Mayores”: Hipertensión,
Diabetes, Hipercolesterolemia y Tabaco.
 Atherosclerosis: the Pathologic Process

Atherosclerotic Plaque Thrombus Thrombus Embolism

Plaque Fissure/ Formation Incorporated
Cracking/ into Atheroma
Rupture

Stabilized
Occlusion
Plaque
Chronic Ischemia Acute Event
 ISQUEMIA MIOCÁRDICA

 Pérdida del oxígeno miocárdico

secundaria a perfusion inadecuada, lo
que condiciona un disbalance entre el
aporte y la demanda de oxígeno;
desarrollo de vasos colaterales.
 Enfermedad Coronaria
Formas de presentación:

• Asintomática
• Angina crónica
• Sindrome Coronario agudo:
– Angina inestable
– IAM no Q
– IAM Q
– Muerte súbita
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DEFINICIÓN ANATÓMICA
 MUERTE DE CÉLULAS
MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
PROLONGADA.
 NECROSIS IRREVERSIBLE DE
TODAS LAS CÉLULAS
MIOCÁRDICAS EN RIESGO
REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC
JACC 2000;36:959-969
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS

 DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m

 CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG

 INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE
MARCADORES CARDÍACOS

PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS
 IAM
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
 Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en:
2 de 3 derivaciones diafragmáticas
2 derivaciones precordiales
DI y AvL

 Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J

en las mismas derivaciones.

 Nuevo BCRI

 SENSIBILIDAD 81%
 ESPECIFICIDAD 69%
 VPP 72% Rude RE AJC 1983;52:936-42:
 INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
(INFARTO Q)

 DOLOR ISQUÉMICO

 ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS

 NUEVO BLOQUEO DE RAMA

IZQUIERDA

 NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
Situaciones que Provocan o Exacerban la
Isquemia
Aumento de la demanda de O2 Disminución del Aporte de O2
No-Cardiaco No-Cardiaco
Hipertermia Anemia
Hipertiroidismo
Hipoxemia
Toxicidad Simpatomimetica
(cocaina) neumonia, asma, COPD,
hipertensión pulmonar,
Hipertension
fibrosis pulmonar intersticial,
Ansiedad
SAS
Fistula Arteriovenosa
Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
Hiperviscosidad
Cardiaco
policitemia, leucemia,
Cardiomiopatía Hipertrófica
trombocitosis,
Estenosis Aortica hipergammaglobulinemia
Cardiomiopatía dilatada
Cardiaco
Taquiardia
ventricular Cardiomiopatía Hipertrófica
supraventricular Estenosis Aortica
Diagnóstico de Isquemia y de
IAM
 Angor Pectoris Estable

• síntomas de angina recurrentes bajo similares

circunstancias y con similar frecuencia.

• síntomas complejos que habitualmente se

inician con baja intensidad, aumentan en 2-3
minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30
minutos sugieren IAM).
 Isquemia Silente

• Por cada episodio de isquemia sintomática,

existen habitualmente 4-5 episodios de
isquemia silente (asintomática).

• Puede ser detectada por el ECG, pero es

menos grave y de menor duración.

• En los pacientes diabéticos el diagnóstico

puede ser dificultuoso
 Angina Inestable

• Cuando se presenta un cambio en el tipo de

angina (e.g. nuevo tipo de aparición; angina
que aumenta en intensidad, duración o
frecuencia; o angina de reposo como primera
presentación).

• Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios

más graves suelen ser precursores de IAM.
 Angina de Prinzmetal
• Elevación del segmento ST durante el ataque
de angina. Ello representa isquemia
transmural secundaria a brusca reducción del
flujo por espasmo coronario transitorio.

• Usualmente se asocia con lesión

aterosclerotica establecida lesion (no
siempre).

• Habitualmente se presenta en reposo (x la

noche), y se asocia con arritmias
ventriculares.
 Diagnóstico de Isquemia
• Se puede sospechar solo x la historia: dolor
torácico característico
• Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo
• Examen físico:
• - paciente ansioso y con disconfort
• - hipertensión y taquicardia
• - movimiento disquinético del apex VI a la
palpación precordial
• - S4 de nueva aparición
• - regurgitación mitral transitoria secundaria a
disfunción isquémica de los m papilares (soplo
holosistólico)
 IAM: características clínicas
• Aparición : En reposo
• Tipo: “opresión," “compresión," "sofocante" and
“pesado”; o "disconfort" pero no “dolor." La angina
nunca es punzante o como una puñalada;
usualmente no se modifica con la posición ni con la
respiración
• Intensidad: 1-10
• Localización- usualmente subesternal
• Irradiación: cuello, mandíbula, epigastrio o brazo izq.
• Evolución: > 30 minutos. Se precipita por el ejercicio
o por el estrés emocional. No mejora con el reposo ni
con Nitroglicerina sublingual .
• Fenómenos acompañantes : angor animi – SNV.
 Examen Físico

• Taquicardia o bradicardia
• Extrasistoles
• S3 or S4, soplo de regurgitación mitral
• Crepitantes
• Hipertension or hipotension
• Palidez, disconfort
 Diagnóstico Diferencial

Enfermedad Cardiaca Isquémica

• angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No Isquémica

• pericarditis, disección aórtica

Gastrointestinal
• espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, colecistitis

Pulmonar
• embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis
 Subgrupos Hemodnámicos - Killip

GISSI-1 (%)
Killip Definition Incidence Control Lytic
Class Mortality Mortality
I No CHF 71 7.3 5.9
II S3 gallop or 23 19.9 16.1
basilar rales
III Pulmonary edema 4 39.0 33.0
(rales >1/2 up)
IV Cardiogenic shock 2 70.1 69.9
 Electrocardiograma

• Los ECGs realizados en ausencia de dolor en

pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM,
son normales en el 50% de los casos

• Es más rentable realizar el ECG en momentos de

dolor

• La aparición de ST horizontal o deprimido es

altamente sugestivo de isquemia miocárdica; se
puede presentar inversión de la onda T, pero es más
inespecífica
• Define la localización, extensión, y pronóstico
del infarto
• La elevación ST diagnostica oclusión coronaria
• La onda Q NO significa infarto completo
• Depresión ST o inversión de T: no significa oclusión
coronaria total
• Elevación de ST en RV4: IAM VD
• Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnóstico
• Diferenciar la repolarización precoz en V1-2
 Clasificación ECG

Category Occlusion Site ECG 1-Year

Mortality
1. Prox LAD before septal  ST V1-6, I, aVL 25.6%
fasicular or BBB
2. Mid LAD before diagonal  ST V1-6, I, aVL 12.4%
3. Distal LAD beyond diagonal  ST V1-4 or 10.2%
Diagonal in diagonal  ST I, aVL, V5-6
4. Moderate-to- proximal RCA  ST II, III, aVF and 8.4%
large inferior or LCX V1, V3R, V4R or
(post, lat, RV) V5-6 or
R > S V1-2
5. Small inferior distal RCA or  ST II, III, aVF only6.7%
LCX branch
 Enzimas Miocárdicos

CPK Troponin
100 % of Patients
20
80 TnT >0.1 ng/ml

15 TNT <0.1 ng/ml

60
11.6 12.3
40 10
Occl -Reperf
20 Occl +Reperf
5
Subtot Occl
4.1
0
<4 4-7 8-11 12-15 >16 2.3
0
Time to Peak CK Activity (hrs) CK-MB>7 CK-MB<7
 Ecocardiografía

• No diagnóstica, de soporte
• Identifica alteraciones regionales de
motilidad de la pared
• La ausencia de hiperkinesia de la pared
contralateral sugiere enfermedad multivaso
o recanalización
• Valora la función VI
• Más sensible que el ECG en el infarto de VD
 Complicaciones del IAM

Extension / Isquemia Arritmia

Pericarditis

Expansion / Aneurisma IAM Infarto VD

Mecánica Fallo Cardiaco Trombo Mural

 En suma diagnóstico:

• Infarto
• Transmural / no Q
• Cara
• Cursa con o sin tiempo
• KK
• Complicado