|
 


  
2 Los estudios epidemiológicos pueden ser
descriptivos o analíticos
2 Los estudios analíticos se utilizan para
conocer la distribución de un evento de salud
en una población con respecto a persona,
tiempo y lugar
|
   



2 |sto nos permite llevar a cabo actividades de

planeación y programación de servicios de
salud
2 Por otro lado nos permiten identificar los
grupos con tasas mayores o menores de un
padecimiento específico lo que nos llevará a
la formulación de hipótesis
2 xipótesis:
o proposiciones que deben se examinadas
mediante estudios analíticos
|
  
 

2 ½onstituyen un intento de analizar las

razones que expliquen esta distribución en
persona, tiempo y lugar
2 Nos permiten identificar factores de riesgo y
determinar mediante estudios experimentales
|
  
 

2 Nos permiten identificar factores de riesgo y

determinar mediante estudios experimentales
si una „ o de un factor va seguido de un „
o en las tasas de enfermedad
|
  
 

2 Por último, los estudios analíticos generan

ideas que deberán explorarse por medio de
nuevos estudios descriptivos, cerrando así el
circulo de los estudios epidemiológicos
 ½ 
 

|studios descriptivos

Reporte de casos
Serie de casos
½orte seccional

Planeación y Identificar grupos

Distribución de la enfermedad
Programación con „ o riesgo
Tiempo, persona, lugar

Formulación de hipótesis
|studios
|studios retrospectivos prospectivos
|studios analíticos
Identificar factores asociación
de riesgo causal?

|studios de intervención
^
 


2 Reporte de un caso
2 Reporte de una serie de casos
|
 
  

2 |n este tipo de estudio, tanto el factor de

riesgo como la enfermedad son evaluados al
mismo tiempo
2 Por ejemplo, si hacemos una encuesta para
determinar la prevalencia de |I½ y los
niveles de colesterol e forma simultánea
|
 
  

2 |l hecho de que los sujetos con |I½ tengan

un nivel medio de colesterol mayor que
aquellos sin |I½ nos lleva a la conclusión de
que el nivel elevado de colesterol incrementa
el resgo de |I½
|
 
  

2 |sto bien puede ser cierto, pero solo lo

podemos comprobar al observar una mayor
incidencia de |I½ en personas que tenían
valores elevados de colesterol —
 de
desarrollar la |I½
2 xasta entonces podemos establecer
inferencias causales
2 ½uando nosotros deseamos probar una
hipótesis acera de la etiología de un
padecimiento lo podemos llevar a cabo a
través de un estudio observacional o
experimental
|
     

2 |n ellos los sujetos son segregados en

grupos en base a una experiencia o
exposición
2 |l investigador analiza los contrastes entre
los grupos de estudio después de
observarlos
2 |l investigador no crea los contrastes
experimentales
|
     

2 ÿno de los problemas de los estudios

observacionales es que los grupos
observados usualmente difieren en alguna
característica además de aquella que esta
bao estudio (factores de confusión) lo que
hace mas difícil demostrar el efecto de un
factor especifico de interés
2 |n un estudio experimental el investigador
puede determinar el impacto de un factor al
modificar lo niveles de dicho factor
2 Los contrastes entre los grupos son creados
por el investigador
|
  
 

2 |xisten dos métodos principales disponibles

para el estudio observacional de la etiología
de una entidad:
o estudios retrospectivos
o estudios prospectivos
|
  
 

2 |l propósito de ambos tipos de estudios es

producir un estimado valido de la relación
causa-efecto hipotética entre un factor de
riesgo y un padecimiento
|
  




2 [amos a comparar a los casos (sujetos con

la enfermedad bajo estudio) y los vamos a
comparar con los controles (sujetos sin la
enfermedad)
|
  




2 |l propósito es determinar si los dos grupos

difieren en la proporción de sujetos con el
factor especifico bajo estudio
2 Se denomina retrospectivo porque compara
loos casos y los controles con respecto a la
presencia de un factor en el pasado
|
 


 


2 Inician con un grupo de sujetos libres de

enfermedad que están expuestas o no a un
factor que suponemos nocivo y se siguen
hacia el futuro para determinar sus tasas de
enfermedad en relación a la exposición al
factor en cuestión
 |
 
 
  
  
   


i 

Retrospectivo
Enfermedad
Presente Ausente
(casos) (controles)

Prospectivo Presente
(cohorte) (expuesto) A B A+B
Factor de Ausente
riesgo ( no expuesto) C D C+D

A+C B+D
2 |sta seria la tabla mas sencilla, pero
frecuentemente es deseable analizar un
factor en termino de los niveles de exposición
(por ejemplo el numero de cigarrillos
fumados) y no simplemente como presente o
ausente
2 |n los estudios retrospectivos el investigador
empieza con los casos y selecciona un grupo
control para calcular la exposición al factor
 Retrospectivo
Enfermedad
Presente Ausente
(casos) (controles)

Presente A B A+B
Factor de (expuesto)
riesgo
Ausente C D C+D
( no expuesto)

A+C B+D

^asa de exposición entre los casos = A / A+C

^asa de exposición entre los controles = B/B+D

Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B

Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D
|
  



  
 
2 Seleccion de los casos y los controles
1. ½asos
o se deben establecer criterios estrictos para evitar
ambigüedad en la selección de los casos
o la preocupación debe centrarse en que el estudio sea
valido (aunque no pueda generalizarse)
o nos interesa mas el poder establecer una asociación
causal aunque sea para un segmento de la población
|
  



  
 
2 Xuia para selección de los casos
o óptimamente seleccionaremos casos recién
diagnosticados (incidentes) con características
especificas durante un periodo especifico de
tiempo en una población bien definida
o se prefieren casos incidentes pues los
prevalentes representan una selección de todos
los casos (no se curaron ni fallecieron)
o esto puede introducir sesgo en los resultados
o una protección contra este sesgo es introducir
todos los casos, vivo y muertos
2 Fuente de los casos
o archivos hospitalarios, archivos médicos,
certificados de defunción, etc.
r. ½ontroles
o fuente de los controles
2 población general
2 casos con otros diagnósticos del mismo hospital
2 familiares o amigos del caso
2 ÿ — 
 — 
  
 
 

—
 —— 
 —
 
  —— —  
 
——
  

2 Las fuentes y métodos de recolección de
información debe ser similar para los casos y
los controles
2 Se prefieren los controles poblacionales pues
generalmente están sanos y reflejan la
población que vive en esta área si la muestra
es aleatorio
2 Desafortunadamente esto es costoso y
consume tiempo
2 ÿna forma de hacerlo es por medio de la vía
telefónica seleccionando números al azar
2 |sto requiere sin embargo que una
proporción muy alta de la población bajo
estudio tenga teléfono
2 Frecuentemente se seleccionan los controles
del mismo hospital de donde se
seleccionaron los casos
2 |xisten múltiples factores selectivos que
llevan a una persona a un hospital específico
(nivel socioeconómico, área de residencia
accesibilidad, etc.)
2 |l seleccionar los controles de la misma
población hospitalaria que dio origen a los
casos duplica estos factores selectivos y por
lo tanto nulifica su efecto
2 |l problema es que estos controles
hospitalarios no son representativos de la
población general
2 Los pacientes hospitalizados tienen mas
factores de riesgo para enfermedades y
frecuentemente representan el extremo de
una distribución
2 otro problema lo constituye el hecho de que
siendo enfermos también, existe la
posibilidad de que algunos de sus
padecimientos puedan compartir factores de
riesgo con la enfermedad bajo estudio
[
 
 

 


 
 
2 Fácilmente identificables
2 Disponibles para entrevistarlos
2 Siendo pacientes (similares en ese aspecto a
nuestros casos) tendrán una tendencia a
darnos mayor información
[    

2 Se denominan así los factores que se

asocian tanto con la exposición de interés
(pero no son consecuencia de la misma) y
casualmente con la enfermedad bajo estudio
2 |s necesario controlarlos pues de otra forma
nos llevarán a resultados sesgados
[    

2 Por ejemplo:
?
alcoholismo ECI

tabaquismo
[    

2 |xisten dos métodos para controlar las

variables de confusión:
o por apareamiento de los casos con los controles
o por técnicas estadísticas
2 estratificación
2 regresión
 
 
  


2 |s el método mas comúnmente utilizado

para controlar las variables de confusión
2 ½onsiste en seleccionar a los controles para
que sean similares a los casos en algunas
características especificas
 
 
  


2 Las variables que se controlan con este

método con mayor frecuencia son la edad, la
raza y el género
2 obviamente el apareamiento debe
mantenerse durante el análisis estadístico
  

2 |l apareamiento deberá realizarse solo para

aquel factor o factores que claramente
pueden crear confusión
2 No podemos investigar el efecto de una
variable para la cual se apareado los casos y
los controles
2 Si uno aparea un factor su papel etiológico
no podrá ser evaluado
 
 
 


2 |l aparear para múltiples variables tiene

inconvenientes:
o pudiera llevarnos a aparear en una variable que
pudiera tener una relación causal con la
enfermedad
o el costo puede ser elevado
o pudiéramos perder casos al no encontrar
controles para aparearlos
|
   

2 Para estimar el riesgo en un estudio de ½ y ½ se
puede clasificar la población de la siguiente forma
ENFERMEDAD

Presente Ausente

Presente P1 Pr P1+Pr
EXPOSICION
AL FAC^OR
Ausente P3 P4 P3+P4

P1+P3 Pr+P4
 

2 La razón de momios (oR) es una

aproximación al riesgo relativo:

P1 P3
÷
P1+ P2 P3+ P4

De los que tienen el factor De los que no tienen el factor

¿cuantos están enfermos? ¿cuantos están enfermos?
2 ½oma la frecuencia de la enfermedad en la
población siempre es baja podemos eliminar
a P1 y P3 del denominador y la ecuación
queda:
P1 P3 P1 P4
÷ =
P2 P4 P2 P3

2 |sta técnica se puede utilizar en estudios de

½ y ½ no apareados
 
 


2 |n los estudios de los casos y controles

apareados tenemos que modificar nuestro
análisis, pues los casos y los controles se
parecen entre si mucho mas que si los
controles se hubieran seleccionado al azar y
esta similitud debe incorporarse al análisis
 
 


2 |n un estudio de ½ y ½ con apareamiento la

unidad de análisis es el par:
o caso expuesto-control expuesto (a)
o caso expuesto-control no expuesto (b)
o caso no expuesto-control expuesto (c)
o caso no expuesto-control no expuesto (d)
 CON^ROLES

| Pÿ|STo No | Pÿ|STo

| Pÿ|STo a b
CASOS
No
c d
| Pÿ|STo
2 a y d representan pares concordantes
(ambos expuestos o no expuestos) y por lo
tanto no contribuyen al análisis
2 |l análisis se basa exclusivamente en los
pares discordantes b y c
2 La razón de momios se calcula b/c
ÿ 
     

CON^ROLES
USO DE ES^ROGENO

(+) (-)

uso estrógeno
17 76
(+)
CASOS
uso estrógeno
10 111
(-)

R.M. = b/c = 76/10 = 7.6

[
  
  




1. Muy útiles para el estudio de padecimientos

poco frecuentes o aquellos con un periodo
de latencia prolongada. De hecho en
padecimientos raros quizás sea el único
método que pueda ser aplicado
2 |ntre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos
de adenocarcinoma de la vagina en mujeres
jóvenes (15-rr años) en un hospital de
Boston
2 |l adenocarcinoma es extraordinariamente
infrecuente
[
  
  




r. Relativamente económicos (en

comparación con otros diseños)
3. Se pueden planear y desarrollar
rápidamente
4. Requieren menos sujetos que los estudios
prospectivos
5. Se pueden utilizar los archivos médicos
[
  
  




4. No existe riesgo para los sujetos ni para los

investigadores
5. Permiten el estudio de múltiples causas
potenciales de enfermedad (pueden
identificar mas de un factor de riesgo)
G 
 
 
 

 

1. Dependen de que los sujetos aporten
información sobre su historial clínico
pasado (u obtenerlo de los expedientes) en
relación a exposiciones previas. La
información puede no estar disponible o ser
errónea. |sta constituye la fuente de sesgo
mas importante de los estudios
retrospectivos
G 
 
 
 

 

r. |s difícil (o imposible validar la información)
3. Quizás no sea posible controlar en forma
completa a las variables de confusión
4. La selección del grupo control es a veces
difícil; esta es otra fuente importante de
sesgo. Algunos lo consideran como el ³talon
de Aquiles´ de los estudios retrospectivos
G 
 
 
 

 

5. No podemos establecer las tasas de
enfermedad de los sujetos expuestos y no
expuestos (no tenemos denominador)
6. Diseño poco familiar para la comunidad
medica
7. |l estudio detallado de los mecanismos de
enfermedad rara vez es posible
|
 


  
  

  
2 |stos pueden ser experimentales o no
2 Selección del grupo cohorte
o en un estudio prospectivo un cohorte sin la
enfermedad (y generalmente sanos) es seguido
hacia el futuro para determinar el desarrollo o no
de la enfermedad
|
 


  
  

  
2 Debido a que los sujetos están libres de
enfermedad al inicio del periodo de
observación es evidente que el factor de
riesgo precede al inicio de la enfermedad
2 Por ello son útiles para demostrar una
asociación causal
|
 


  
  

  
2 |s esencial que los sujetos sean
correctamente clasificados con respecto a la
exposición al factor de riesgo al inicio del
estudio
2 También aquí existe una suposición básica:
todos los sujetos expuestos y no expuestos
son representativos de los sujetos expuestos
y no expuestos de la población general
½
      
 

1. Se seleccionan debido a que son

accesibles (p.ej. voluntarios)
r. Se seleccionan debido a que sus
expedientes son fácilmente accesibles
3. Se sabe que han experimentado una
exposición en particular (p. ej. ocupacional)
[
  
 


2 Proveen de una descripción completa de la

experiencia subsiguiente a la exposición
2 Nos permite estudiar múltiples efectos
potenciales de una exposición obteniendo
información sobre efectos tanto nocivos
como potencialmente benéficos
[
  
 


2 Permiten calcular las tasas de enfermedad

en los individuos expuestos como no
expuestos (incidencia) y calcular la diferencia
absoluta en las tasas de incidencia de los
grupos (riesgo atribuible) y nos permiten
también calcular el verdadero riesgo relativo
[
  
 


2 Permiten flexibilidad al seleccionar las

variables que van a ser sistemáticamente
registrada
2 Permiten un control de calidad detallado en
la medición de las variables bajo estudio
2 |l sujeto se clasifica en base a la exposición
antes de que se desarrolle la enfermedad
eliminando una fuente potencial de sesgo
[
  
 


2 Permite la observación de múltiples

padecimientos. Por ejemplo los estudios
prospectivos de los fumadores y no
fumadores, originalmente diseñados para
detectar la asociación entre el tabaquismo y
el cáncer del pulmón, mostraron que el
habito de fumar se asocia además a otros
padecimientos (|Po½, |I½, cáncer laríngeo,
etc.)
G 
  
 




2 Se requiere un numero grande de sujetos.

|ntre mayor sea el número de factores a
estudiar mayor será el tamaño del cohorte
requerido
o vamos a suponer que quisiéramos estudiar si la
exposición m
 a estrógenos al inicio de la
gestación se asocia a un incremento en el riesgo
de cardiopatías congénitas en el producto
G 
  
 




o Si tuviéramos una tasa de 8 casos de cardiopatía

congénita por 1000 partos entre las mujeres no
expuestas, un estudio cohorte requeriría seguir
aproximadamente a 3,889 mujeres no expuestas
para poder detectar un incremento en el riesgo de
r:1
o |n cambio un estado de casos y controles solo
requerirá 188 casos y 188 controles. asumiendo
que el aproximadamente 30% de las mujeres se
encuentran expuestas a estrógenos al momento
de la concepción
G 
  
 




2 Seguimiento potencialmente prolongado de

los sujetos. |sto provoca invariablemente
perdida de los mismos (por falta de interés,
cambio de domicilio, muerte, etc.), perdidas
en el equipo de investigación, perdida del
financiamiento, etc.
G 
  
 




2 La practica medica, los conceptos o la

exposición a los factores bajo estudio pueden
cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean
irrelevantes
2 Son relativamente costosos
2 Mantener el seguimiento es difícil
2 Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la
enfermedad (igual que los retrospectivos)
|
 
  




2 ½ombina las ventajas de los estudios

retrospectivos con las de los estudios
prospectivos
2 ½onsiste en el seguimiento de cohortes que
se construyen retrospectivamente a través de
archivos que permiten la clasificación
correcta tanto de la exposición como del
estado de salud de los sujetos
|
 
  




2 Lo sujetos son seguidos hasta el presente y

si es necesario hacia el futuro para
determinar si han desarrollado o
desarrollaran la enfermedad de interés
2 Al igual que en un prospectivo podemos
calcular las tasas de incidencia y el RR
|
 
  




2 Requisitos:
o Debe ser posible identificar correctamente a
traves del archivo las características del sujeto
o |s necesario que la información de interés este
disponible en los archivos u otras fuentes
o Se tiene que poder determinar el resultado
2 Son mas similares a los estudios de cohorte
que a uno de ½ y ½
½ 
 
  

 

½ 
 
  

 


2 Manipulación
o el investigador lleva a cabo alguna manipulación
con los sujetos de alguno de los grupos
2 ½ontrol
o el investigador incluye uno o mas grupos control
para comparar con el grupo experimental
½ 
 
  

 


2 Aleatoriedad:
o el investigador se encarga de distribuir a los
sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos.
½ada sujeto tiene la misma oportunidad de ser
asignado ya sea al grupo experimental o al grupo
control. |n esta forma se elimina el efecto de las
variables de confusión
|
  !
 
 

2 |n un estudio casi-experimental por lo

menos una de las características de un
estudio verdaderamente experimental estará
ausente, ya sea la distribución aleatoria o el
uso de un grupo control independiente
2 ÿn estudio casi-experimental siempre incluirá
la manipulación como método de
intervención
 
 

2 ÿna consideración importante en cualquier

ensayo clínico es la posible introducción de
sesgo al evaluar los resultados a partir de las
expectativas ya sea del investigador o del
participante
 
 

2 La mejor protección contra este tipo de sesgo

es que ni el investigador ni el sujeto sepan a
que grupo ha sido asignado el sujeto
2 |sto se denomina procedimiento doble ciego
2 Si solo el investigador conoce la asignación
se considera como ciego sencillo
 
 

2 |n ocasiones el diseño ciego no es posible

o la substancia activa tiene efectos secundarios
o Se requiere un procedimiento quirúrgico
 
 

2 Las ventajas de la aleatorización son:

o elimina el sesgo de la selección por parte del
investigador y del participante
o tiende a crear grupos que son comparables en
todos los factores que influencian el pronostico
sean o no conocidos
o valida el tratamiento estadístico de la información