TRATAMIENTO DEL SIDA

LEANDRO HUZCO JESUS GALILEO

GAGO MORALES YOSELYN
 Definición CDC
“Presencia de una enfermedad diagnosticada que
indica un defecto de fondo en la inmunidad
celular”

Condiciones clínicas relacionadas

con la infección por VIH y recuento de
linfocitos T CD4
 HISTORIA
• 1979:
• Presentación de 2 casos inusuales en homosexuales:
• Kaposi’s sarcoma
• Pneumocystis carinii
• Pacientes inmunosuprimidos debido a ausencia total de
células T.
• 1981 - 1993:
• Sobre 289.000 casos diagnosticados y 1 - 2 millones de
infectados en USA
• 1981:
•Primer diagnóstico clínico de SIDA (California)
•1959:
•Evidencias serológicas
Taxonomía

Virus ARN
Familia: Retroviridae
Retrovirus Subfamilia: Lentiviridae

Efectos
citopáticos 1981: primeros casos P.
Transformadores
directos o Carinii + S.Kaposi
indirectos
1984: VIH/SIDA

Virus Virus de la
Linfotrópicos de inmunodeficiencia
células T humanas humana (VIH) 1 y
(HTLV) I y II 2.

oncoviridae
ORIGEN DEL VIH

VIS
MANGABEY
MOTEADO
VIH1

VIS
CHIMPANCÉ
VIH2

Existen dos tipos de virus

VIH-1 y VIH-2, que son muy
similares pero tienen
diferencias genéticas.
Clasificación
M
Grupos Subtipos

VIH-1 N Main o mayoritario A a la k

A: + frec
Nuevo B: Eu y Am.
VIH O
Lug: Camerún

Outliner o marginal A a la E
lug;: Camerun y
Presenta mayor Gabon
homología
VIH-2
evolutiva con el VIS
- agresivo

Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O),

el más importante es el grupo M que se subdivide en 9
subtipos de la A a la K. En América del Norte, Central y
Sudamérica predomina el grupo B.
Estructura Viral

Partícula esférica en su interior dos

cadenas de ARN + maquinaria enzimática
(transcriptasa inversa, proteasa e
integrasa) que le permite su paso a ADN
en el citoplasma de la célula huésped, y la
posterior integración de este material en
el genoma de dicha célula.

Alrededor del ARN  Nucloide o core  Proteína p24.

Membrana externa, derivado lipídico de la célula huésped y

donde se insertan gp41 y gp120)  Facilitan la infección de
nuevas células.
 Genoma y principales
proteinas VIH
GENES FUNCIONES
Proteínas estructurales
gag Nucleoide (p24) y capside interna (p17)
env Glucoproteínas de superficie (gp41,gp120)
pol Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa, proteasa e integrasa)
Proteínas reguladoras Transcripción del ARNm viral
tat
rev
nef
Proteinas accesorias Aumentan la inefectividad del virion.
vif
cpr
vpu
vpx
 Tropismo Selectivo
• CD4 receptor de alta afinidad
• Unión insuficiente para la infección
• La gp120 debe unirse a los correceptores
• Receptores de quimiocinas CCR5/CXCR4

2 cepas
M-Trópicas CCR5 (monocitos-macrófagos y cel. T)
T-Trópicas CXCR4 (solo cel. T)
Infección

Células T,
Dendríticas,
Sangre Macrófagos
Mucosa
s

Tejido linfoide (latente)

Linfocito T CD4
• Activación y dirección de las células de la respuesta inmunitaria
(regulador)

Th 1 Th 2
Interacciona con la inmunidad
Celular Humoral
Macrófagos y LT CD8 Aumenta la proliferación de
linfocitos B
Citocinas producidas
IL-2 TNF-β IL-4 IL-5 IL-6
Infección a células No T
• Monocitos y macrófagos de tejidos
• Pulmón y cerebro
• El virus puede replicarse dentro de macrófagos que no están
en división
• Partículas víricas en vacuolas citoplasmáticas
• Fábrica y reservorio
• Vehículo para la diseminación al SNC
 Células Dendríticas
• Receptor tipo Lectina
• Fija inespecificamente al VIH y lo presenta intacto a la célula T CD4
• Transportan el virus a los ganglios
Unión gp120 a la mol. CD4 (LT).
Unión a los correceptores.
Fusión con la MP de la célula hospedera.
Libera el RNA y enzimas al citoplasma.
Trancriptasa inversa: RNA genómico a DNA
Integrasa: DNA se integra a los cromosomas

Provirus:
Latente (transcripción).
Expresión genética de grados variables.
Producción activa del virus.
Tras la trascripción:
mRNA del virus, es traducido a proteínas que se ensamblan para formar
el virión.
Gemación: salida de la progenie a través de la MP.
Proteasa: escisión de la “balsa lipídica”.
Cada día, más de 8500 personas en el mundo entero
desarrollan el SIDA.
Esto significa que cada 10 segundos, otra persona es
infectada.
Más de 1,7 millones de personas viven
infectadas con el virus del SIDA en
América Latina, unas 200.000 más que
en 2003, según indica el último informe
del Programa de las Naciones Unidas
sobre el SIDA (ONUSIDA).

Así se refleja en el último informe de la agencia de

las Naciones Unidas encargada de coordinar los
esfuerzos globales por combatir la enfermedad,
ONUSIDA.
El organismo dice que cerca del 50% de los 37,2
millones de adultos (15-49 años) afectados en
todo el mundo son mujeres.
INFECCION POR

VIH/SIDA
Mecanismos de transmisión:

Sexual.
Vía sanguinea.
Perinatal.
Leche materna

• No por contacto casual

• Accidentes con agujas 0.3%
 Grupos de Riesgo

 Hombres homosexuales o bisexuales

 Drogadictos parenterales
 Hemofílicos (Hemoderivados antes de 1985)
 Receptores de sangre no hemofílicos
• Contacto heterosexual
• Sexual
• Inoculación directa en vasos sanguíneos rotos por traumatismo
• Captación por células dendríticas o CD4 de mucosa
• Secreciones vaginales y células cervicales
• Transmisión Mujer  Hombre 20 veces menos común
• ETS coexistentes

• Madre – Hijo
• Vertical
• Parto
• Lactancia
 SEXUAL
PARENTERAL
(0.3%)

VERTICAL O
PERINATAL

TRANSMISION

Infeccion neonatal en ausencia de tx ARV se

produce en el 20 – 30%.
Embarazada triple terapia y con AZT (zidovudina) ≤1%
 VIH/SIDA

Altos Índices de Replicación

Viral

Diversidad viral en el curso de la

Infección infección
Inicial
Destrucción de CD4 mediada por
virus en células inmunes
Diagnostico

• ELISA: (99% sen/esp.) Anti-VIH. Standar

• Western Blot (WB): >2 bandas (proteínas) de diferente región

(p24, gp41 y gp120/160).
• Repetir a los 15ď si solo una banda. Confirmatoria

• PCR (Reacción en cadena de polimerasa): carga viral.

DIAGNOSTICO

PERIODO DE VENTANA
Si un individuo se primo
infecta tarda 4-8
semanas en producir
anticuerpos.
Pruebas
Indeterminadas
 HISTORIA NATURAL DE INFECCION VIH

• RECUENTO CD4 • CARGA VIRAL

• ALTA REPLICACIÓN CON PICO DE CARGA

VIRAL 106 c/ml
• DESCENSO INICIAL DE CD4
(PRIMOINFECCIÓN 2-4 SEM) • (Ac. sis inmune retención de virus en
ganglios)
• carga viral
• RECUPERACION PARCIAL
(LATENTE MEDIA 7-10 AÑOS)
• Fase asintomática virus estable 102 y 106
c/ml

• DESCENSO RAPIDO (FASE

AVANZADA -500CD4/µl)
• Fase avanzada carga viral (ganglios no
son capaces de retener al virus y vuelven a
torrente sanguíneo)
•Fase final
inmunodeficiencia
<500 linfocitos T-CD4+
•Oportunistas <200.
 Sx Retroviral agudo
• Primo-infeccion: 4ta ŝ post-infeccion (40%).
• Clínica: Sx parecido a mononucleosis infecciosa.
• Rash: color salmón.
• Esplenomegalia.
• Adenopatías.
 GENERALES NEUROLÓGICAS DERMATOLÓGICAS

Faringitis
Meningitis
Fiebre Examen
eritematoso y
Linfadenopatía (70% de los casos) maculopapuloso
Encefalitis
Cefalea

Atralgia/mialgias Neuropatía
Anorexia Periférica
Ulceras
Perdida de peso mucocutaneas
Mielopatía
Nausea, Vomito y Diarrea
 LINFADENOPATIA PERSISTENTE
GENERALIZADA (LPG)
 2 o más cadenas extra-inguinales afectadas por un mínimo
de 3 meses
 50-70% de prevalencia de LPG
 cervicales anteriores, occipitales, axilares (no mediatinales ni
hiliares)
 curso clínico no diferente de pacientes sin LPG
 diagnóstico diferencial: TB, sífilis, micosis profundas, linfoma
 Infección Crónica

• Asintomática (latencia clínica)

• Linfadenopatía generalizada persistente
• Periodo de 10 años aproximadamente
• Multiplicación vírica persistente
• Descenso de células T CD4 gradual
 Inmunosupresión de Cel T

• Muerte de 1000-2000mill de CD4 al día

• En contraste con el escaso número de células T
infectadas

a)Colonización de órganos linfoides (destrucción

progresiva de la arquitectura)
b)Activación crónica de células no infectadas  muerte
celular inducida por activación
c)Pérdida de células precursoras de T CD4
a) Infección directa de progenitores en el Timo
b) Células accesorias secretoras de citosinas para la
maduración de T CD4
• Sincitios
• Unión de células infectadas y no infectadas
• Infectada expresa gp120  fusión celular
• VIH -1 tipo X4 T- trópico (inductor de sincitios)

• Apoptosis de células T CD4 sanas

• Unión a gp120 soluble al CD4  activación
• Señales aberrantes de vías de muerte
• destrucción por células T CD8
 Alteraciones Cualitativas
Proliferación de células T inducida por antígenos
Respuesta inmune tipo TH1 en relación con TH2
- Déficit en la inmunidad celular
- Susceptibilidad a infecciones por virus y microorganismos
intracelulares
Células T CD4 de memoria
- Expresan niveles superiores de CCR5
 Enfermedad Avanzada

• Deterioro de la respuesta inmune

• Enfermedad clínica
• Inicio de los síntomas relacionado con una
reducción del número de linfocitos T CD4 por
debajo de 450/μl y un aumento en la carga viral
(PCR-TI/ p24)
• SIDA desarrollado
• recuentos de LT CD4 < 200/μl (cifra crítica)
Clasificacion de la
infección VIH
Estadio
Estadio C
B
Estadio
A
 CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA A:

• Infección VIH asintomática.

• Linfoadenopatía generalizada persistente.

• Infección VIH aguda primaria.

 CATEGORÍAS CLÍNICAS
ETAPA B

Condiciones atribuídas a infección VIH o son indicativas de

defectos en inmunidad celular.

• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o Ca in situ.
• Síntomas constitucionales (T° > 38.5, Diarrea > 1 mes)
• Leucoplasia vellosa.
• Herpes zoster severo.
• PTI.
• Listeriosis.
• Enf. Pélvica inflamatoria.
• Neuropatía periférica.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :

• Candidiasis esofágica o
broncopulmonar.
• Ca cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis extrapulmonar.
• Criptococcosis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis intestinal crónica.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C

•Citomegalovirus distinta al hígado, bazo o

ganglios linfaticos.
•Retinitis por CMV
•Encefalopatía por HIV.
•Herpes simplex cutáneo por mas de 1 mes o
visceral.
•Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
•Isosporiasis crónica intestinal.
 CATEGORÍA CLÍNICA
ETAPA C
• Sarcoma Kaposi.
• Linfomas no Hodgkin.
• Mycobacterium avium o Kansaii.
• Mycobacterium TBC.
• Neumonía Pneumocystis jirovecci.
• Neumonía recurrente.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Septicemia salmonella sp recurrente.
• Toxoplasmosis cerebral.
 INFECCION POR VIH 1.
Patologías en relación al n° de CD4+.

CD4+ Agente Manifestaciones

VIH 1 Infección primaria por VIH 1.

VIH 1 Linfadenopatía persistente generalizada.
>500 cel/cc.
VIH 1 Meningitis aséptica.
VIH 1 Púrpura trombocitopénica idiopática.
S. Pneumonia, H.Influenza Neumonía comunitaria.
M. tuberculosis. Tuberculosis pulmonar.
Candida sp. Candidiasis vaginal y, o orofaringe.
< 500 y Virus H. Simple. Herpes urogenital.
>200 cel/cc Virus varicela zoster. Herpes zoster.
Virus Epstein Barr Leucoplaquia peluda oral, linfoma no hodgkin.
Cryptosporidium parvum. Diarreas autolimitadas.
HHV 8 (KSHV). Sarcoma de Kaposi
<200 y P. Carinii. Neumonía.
>100 cel/cc Cryptosporidium parvum Diarrea crónica.
INFECCION POR VIH 1.
Complicaciones en relación al n° de CD4+.

CD4+ Agente Manifestaciones

T. gondii. Encefalitis.
Microsporas. Diarrea
Cándida sp. Esofagitis.
C. neoformans. Meningitis.
M. tuberculosis. Tuberculosis extrapulmonar diseminada.
< 100 cel/cc Virus herpes simple. Herpes diseminado o agresivo.
Virus varicela zoster. Herpes zoster diseminado.
Virus de Epstein Barr. Linfoma primario del SNC.
M. Avium complex. Complejo M. Avium diseminado.
Citomegalovirus. Retinitis, enfermedad GI, encefalitis.
VIH 1 Síndrome de desgaste, demencia, mielopatía.
 SIDA
• VIH + conteo CD4 < 200/mm o < 14% o infección o neoplasia
oportunista.

INF. BACTERIANAS
TB
H. SIMPLE
H. ZOSTER
CANDIDIOSIS V.
500 LEUCOPLASIA VELLOSA
RECUENTO DE CD4/µL

SARCOMA DE KAPOSI

200 NEUMOCISTOSIS
TOXOPLASMOSIS
CRIPTOCOCOSIS
COCCIDIOMICOSIS
CRIPTOSPORIDIOSIS
INFECCION DISEMINADA MAC
50 HISTOPLASMOSIS
RETINITIS CMV
LINFOMA SNC
 MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
• Rx descartar Neumonia por N.jirovechi
• Si fiebre -38.5 hemocultivo bacteriano
FIEBRE • TAC de senos paranasales

• Desproporcionada de masa muscular con mantenimiento de reservas

PERDIDA DE grasa
PESO

• DIAFORESIS NOCTURNA
• Naúseas
• Vómito
Otros • Diarrea
 Neumopatía
•Mas común
•Clinica inespecífica, Rx tórax infiltrados difusos o perihiliares
N. jirovechi •Dx. Tincion giemsa o DFA en esputo

•S pneumonie, H. influenza , Pseudomonas, M.tuberculosis

Bacterianas

•Sarcoma de kaposi
•Linfoma no hodgkin
No •Neumopatía intersticial
infecciosas
 SNC
•Lesion expansiva mas frecuente.
•Sx.cefalea, deficit neurológico focal, convulsiones, alt. Edo. mental.
toxoplasmosis •Lesiones características en TAC

•Linfoma no Hodgkin
Linfoma SNC
•Sx parecidos a toxoplasmosis. Diferenciar: TAC

•Fiebre cefalea -20% meningismo

Meningitis •Prueba de aglutinación látex +, cultivo, Tinta china
Criptococus

•Debilidad piernas e incontinencia

Mielopatía
•Vacuolacion de materia blanca

•Complejo de demencia: Pruebas neuropsiquiátricas

•Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva: Infección viral de materia blanca, afasia hemiparesia
Otros y ceguera cortical
 • Polineuropatías inflamatorias
• Neuropatías sensoriales
SNP • Mononeuropatías

• Artritis
Reumatológicas
• Sx reiter , A. psoriasica, LES

• Relacionada con Infección VIH

Miopatía
• Relacionada a TX (Zidovudina)

• Por CMV: exudados blanquecinos vellosos, hemorragia perivasculares

Retinitis

• Candisiosis bucal
Lesiones • Leucoplasia vellosa: E. Barr
bucales
GI

•Fluconazol 200mg/dia/10-14 días

Esofagitis
candida

• Microorganismos: VHB y C
• Fármacos
hepatopatía • Colecistitis

• Bacterias: campilobacter, salmonella, shigela

• Virus: CMV, adenovirus
enterocolitis • Protozoarios: isospora belli, Cryptosporidium…
 Cutáneas
• Con mas frecuencia, y tienden a ser mas
graves (aciclovir 400 mg c/8hrs)
VHS
VHZ
• Muy frecuente (Aciclovir 800 mg c/6-8h/7d

• Foliculitis, abcesos (furunculosis)

Molusco contagioso • Impétigo ampolloso
Inf, S. Aureus

• Angiomatosis bacilar (bartonella)

• Dermatitis seborreica
Otros • Serosis y psoriasis
Cáncer
•Piel clara: papulas o nodulos purpuras
que no palideces, Piel oscura mas párdas
Sarcoma de •Tx. quimioterapia
kaposi

•Tumores difusos de cel grandes. Extraganglionar +70%

•Quimioterapia CHOP(ciclofosfa- mida, doxorrubicina,
Linfoma No hodgkin ,
vincristina y prednisona)
E. H

•Displasia mas agresiva

•Incidencia en mujeres infectadas 40%
Ca Cu invasor • PAP c/6 meses
SARCOMA DE KAPOSI
TUBERCULOSIS
CANDIDIASIS ORAL
CANDIDIASIS ESOFÁGICA
LINFOMA HISTIOCÍTICO DIFUSO
VARICELA ZOSTER
HERPEX SIMPLE TIPO II
LEUCOPLAQUIA ORAL VELLOSA
Neumonia por Pneumocystis Carinii
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
 CITOMEGALOVIRUS

RETINITIS GINGIVITIS
CRYPTOCOCOCIS
HYSTOPLASMA CAPSULATUM
COCCIDIOIDES IMMITIS
 EVOLUCION DE LA INFECCION
Aparición de infecciones oportunistas en función del
descenso de los linfocitos CD4

Muguet, Leucoplaquia, TB, herpes Zoster

Herpes simple, esofaguitis candidiasica, PJP

Histoplasmosis, toxoplasmosis,
criptococosis,microsporidiosis,
aspergiliosis
S. Retroviral
agudo MAC, CMV

años

500-200 < de 200 < de 100 < de 50

infección CD4 CD 4 CD4 CD4
Pneumocystis jirovecii, M. avium
Guías DHHS para iniciar tratamiento
antirretroviral para el 2004
Categoría clínica CD4 Carga Viral Recomendaciones

Sintomáticos Cualquier valor Cualquier valor Tratamiento

Asintomáticos, CD4 <200 Cualquier valor Tratamiento

SIDA cel/mm3

Asintomáticos CD4 > 200/mm3 Cualquier valor Generalmente se debe

pero < 350 /mm3 ofrecer medicamento, sin
embargo hay controversia

Asintomáticos CD4 > 350/mm3 >55,000 Riesgo de SIDA a 3 años

en > 30% de los pacientes
sin tratamiento.

Asintomáticos CD4 >350/mm3 < 55,000 Diferir la terapia y

observar, el riesgo de
desarrollar SIDA a 3años
en pacientes no tratados
es de < 15%
Criterios para inicio de Terapia Antirretroviral

Categoría Clínica CD4+ Carga Viral Recomendación

Infección retroviral Cifra indistinta X Tratamiento
aguda ó < 6 meses
de seroconversión
>350 X Diferir tratamiento. Vigilar
cada 3-4meses con
nueva cuenta de CD4+

200-350 desconocida Tratamiento

Infección crónica
Asintomática 200-350  55,000 copias RNA Tratamiento
viral*

200-350 <55,000 copias RNA Individualizar.Vigilar cada

viral* 3-4 meses con nueva
cuenta de CD4+

< 200 X Tratamiento

Infección crónica Cifra indistinta X
Sintomática Tratamiento

X = carga viral recomendada, aunque no indispensable para la toma de decisión

*Valores de acuerdo a la técnica de RT/PCR (Amplicor)-No existe evidencia clara de los
niveles recomendados para bDNA versión 3.
 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE INICIO:
Condición
Condició Recuento de CD4 y Carga
previa al Esquema
n clínica viral
Tratamiento

CD4 mayor o igual 200

GRUPO A
cel/mm3 y
CV mayor de 55,000
Asintomáti
copias/ml, ó  CD4 mayor o AZT + 3TC + NVP
co
igual 100cel/mm3 por año.
ó
Nunca Antes
Tratado GRUPO B
AZT + 3TC + EFV
CD4 menor de 200 cel/mm3
(*)
Asintomáti y/o
co ó CV mayor de 55,000
Sintomátic copias/ml
o
 TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 1:

TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS

Inhib. De la Zidovudina (AZT)* 90-150* mg / cada 8

transcriptasa reversa horas
a nucleósido

Inhib. De la Lamiduvina 4mg/kg cada 12 horas

transcriptasa (3TC)*
nucleósido inversa

Nevirapina (NVP) * 7 mg* k c/12 horas (<

Inhib. De la de 8 años).
transcriptasa NO 4mg * k c//12 horas (>
nucleósido inversa de 8 años).
TERAPIA DE INICIO OPCIÓN 2:

TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS

Inhib. De la Zidovudina (AZT)* 90- 180 mg * m2 cada

transcriptasa reversa 8 horas
a nucleósido

Inhib. De la Lamiduvina 4mg/kg cada 12 horas

transcriptasa (3TC)*
nucleósido inversa

Inhibidores de la Efavirenz 600 – 1200 Mg Cada 8

reverso transcriptasa EFV (*) horas.
no
Nucleósidos
TRATAMIENTO DE RESCATE

Condición para el
Esquemas
Tratamiento de rescate

SQV/RTV + 3TC + DDI*

Falla a tratamiento previo ó
LPV/RTV + 3TC + d4T

SQV= Saquinavir DDI = Didanosina

RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir
d4T = Stavudina
(*) Presentación de dosis única
TERAPIA DE RESCATE I:

TIPO DE FÁRMACO NOMBRE DOSIS

Inhibidor de la saquinavir/ ritonavir

proteasa SQV/RTV 600 -1200 mg cada 8
horas/
600 mg cada 12 horas

Inhib. De la 90- 150 mg/ m2

transcriptasa Didanosina. SC cada 12 horas.
nucleósido inversa (DDI)

Inhib. De la 1mg/kg peso cada 12

transcriptasa reversa Stavudina horas.
a nucleósido (D4T)* Máx: 40 mg/kg cada
12 horas
 TERAPIA DE RESCATE II:

TIPO DE FARMACO NOMBRE DOSIS

Inhibidor de la proteasa
Lopinavir/ ritonavir /
LVP/RTV 600 mg cada 12 horas

Inhib. De la 90- 150 mg/ m2

transcriptasa Didanosina. SC cada 12 horas.
nucleósido inversa (DDI)

Inhib. De la 1mg/kg peso cada 12

transcriptasa reversa a Stavudina horas.
nucleósido (D4T)* Máx: 40 mg/kg cada 12
horas
Tratamiento Antirretroviral: TARV
 Tratamiento Antiretroviral: TARV

ITIAN
ITINAN
I PROTEASA
I INTEGRASA
I DE LA FUSION
 MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.

USAR 2 DE ESTE GRUPO USAR 1 DE ESTE GRUPO

ITRAN IP
• AMPRENAVIR APV
• ABACAVIR ABC • ATAZANAVIR ATV
• DIDANOSINA DDI • FOSAMPRENAVIR FPV
• EMTRICITABINA FTC • INDINAVIR IDV
• LAMIVUDINA 3TC • LOPINAVIR LPV
• ESTAVUDINA D4T • NELFINAVIR NFV
• ZIDOVUDINA ZDV • RITONAVIR RTV
• TENOFOVIR TDF • SAQUINAVIR SQV
• TIPRANAVIR TPV
ITRANN • DARUNAVIR DRV

• EFAVIRENZ EFV INHIBICIÓN DE FUSIÒN

• NEVIRAPINE NVP
• DELAVERDINA • ENFUVIRTIDE . T-20
• MAVIROC

INHIBIDOR DE INTEGRASA:
USAR 1 DE ESTE GRUPO
• RALTEGRAVIR.
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
ZIDOVUDINA (AZT)
ZIDOVUDINA (AZT)
DOSIS

•I.V: 1.5 mg/kg/dosis, en 1 hora.

•V.O: 2 mg/kg/dosis (mejor 30 min antes o 1
h después de alimento).
 No administrar I.M

Comenzar a las 6-12 horas de vida (por

encima de los dos días) ya no es
eficaz. Mantener 6 semanas.
 ZIDOVUDINA (AZT)
INDICACIONES

Quimioprofilaxis durante la gestación

reducir los niveles de ARN viral para

disminuir el riesgo de transmisión vertical

Disminución del riesgo de transmisión

sexual
Por estudios de hasta un 50%

Modelo de gestión programática en VIH/sida, pagina 329. autor:

ZIDOVUDINA (AZT)
ZIDOVUDINA (AZT)
LAMIVUDINA (3TC)
 LAMIVUDINA (3TC)

Es el enantiómero negativo de la dideoxitiacitidina, análogo

estructural de la zalcitabina. A diferencia de los demás ITI, la
lamivudina por ser una forma (-) no es utilizada por la ADN-
polimerasa humana, y sí por la TI del VIH (15,20).
 LAMIVUDINA (3TC)
INDICACIONES
Prevención de la transmisión
vertical de VIH en RN de madres
infectadas que no han recibido
tratamiento durante el embarazo
(sólo han recibido tratamiento
intraparto).

Considerar el uso de
lamivudina con zidovudina
en neonatos que reciben una
dosis única de nevirapina (
para reducir el riesgo
potencial de resistencia a
nevirapina).
LAMIVUDINA (3TC)

EFECTOS ADVERSOS
Bien tolerado habitualmente.

No hay datos en neonatos.

En adultos se ha descrito acidosis láctica y

hepatomegalia severa con esteatosis,
incluyendo algún caso de desenlace fatal.
 LAMIVUDINA (3TC)
FARMACOCINÉTICA

Análogo nucleósido Buena absorción oral

sintético: inhibe la (biodisponibilidad
replicación viral por Excreción renal. 66%). Pobre
interferir con la penetración en SNC.
transcriptasa inversa.

Vida media en < 33 Desarrollo rápido de

sem.: 14 h. resistencias en
monoterapia. .
LAMIVUDINA (3TC)
DOSIFICACIÓN

ADULTOS:
• 50 kg: 150 mg, 2 NIÑOS:
veces/d.
• 3 meses-12 años:
• < 50 kg:2 mg/kg,
4 mg/kg (hasta
2 veces/d.
150 mg), 2
• (reducir dosis en veces/d.
insuficiencia
renal)
LAMIVUDINA (3TC)
EFECTOS ADVERSOS

Diarrea cefalea fatiga insomnio artralgias

mialgias aumento
de las
enzimas
hepáticas
TENOFOVIR
TENOFOVIR

Derivado Del 5’-

monofosfato de
adenosina

Carece de un anillo
completo de ribosa

Profármaco:
disoproxilfumarato
 TENOFOVIR

Biodisponibilidad oral (%) 25

Efecto de los alimentos en el AUC 40 % (grasa abundante)

T ½ de eliminación plasmática (Hrs) 14-17

T ½ de eliminación intracelular de trifosfato 10-50

(Hrs)

Fijación a las proteínas plasmáticas (%) <8

Metabolismo (%) ND

Excreción renal (%) 70-80

TENOFOVIR

Aprobado para el tto del SIDA en niños y Adultos (VIH1

– VIH2)

Reproducción vírica con concentraciones subóptimas

 Mutaciones

Sustitución en el codón 65 de la Transcriptasa inversa

Cepas muy resistentes a zidovudina o estavudina 

resistente a tenofovir
TENOFOVIR

VIREAD TDF:
tab. 300 mg
TENOFOVIR

Menos toxico que estavudina

Pocos efectos adversos

Flatulencia

Insuf. Renal aguda y Sindr. De

Fanconi (esporadicos)
TENOFOVIR
INTERACCIONES

Incrementa en un 60% el AUC de didanosina

Las CYP Nno metabolizan al tenofovir no se

conoce inhibición o inducción de ellas

Ritonavir y atazanavir  aumentan el AUC de

tenofovir
ESTAVUDINA (D4T)
ESTAVUDINA (D4T)

INDICACIONES
“tratamiento de los pacientes infectados por el VIH
en los que la zidovudina no es apropiada o ha
dejado de serlo”
ESTAVUDINA (D4T)
FARMACOCINÉTICA

V ½ 1-1,6 h, siendo
la v ½ intracelular
BD 80-90%.
del compuesto
trifosforilado de 3h.

Lugar de
FESC: 30-60% metabolismo
desconocido.
 ESTAVUDINA (D4T)
DOSIFICACIÓN

Adultos: Niños
• 60 kg: 40 mg/12 h. • 1 mg/kg, 2 veces/d.
• < 60 kg: 30 mg/12 h.
 ESTAVUDINA (D4T)
EFECTOS ADVERSOS

Neuropatía periférica

elevaciones significativas de las transaminasas séricas, cefalea, diarrea,

fiebre, erupciones, náuseas, vómitos, y pancreatitis
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
EFAVIRENZ
 EFAVIRENZ
Primer fármaco retrovírico aprobado por la FDA en única dosis diaria

Es un NNRTI del tipo de la 1,4-dihidro-2H-3,1-benzoxazin-2-ona

EFAVIRENZ
Biodisponibilidad oral (%) 50
Efecto de los alimentos en el AUC 17-28 %
T ½ de eliminación plasmática (Hrs) 40-55
Fijación a las proteínas plasmáticas (%) 99
Metabolismo (%) CYP2P6>CYP3A4
Excreción renal (%) <3
Autoinducción del metabolismo SI
Inhibición de CYP3A SI

Mutación codón 103  Resistencia (- 100

veces)
EFAVIRENZ

Infección por VIH-1 en

adultos, adolescentes
y niños > 3 años,
asociado con otros
antirretrovirales.
EFAVIRENZ
CIPLAEFAVIR: cáp. 200 y 600 mg (fco. x 30)

STOCRIN: cap. 200 mg (fco. x 90); comp. recubiertos 600 mg (fco. x 30)

VIRZEN:cáp. 200 mg (fco. x 90)

 EFAVIRENZ

EFECTO
. ADVERSO MANEJO INDICACION
SUSPENSION

Brote cutáneo (5-10%) Antihistaminicos Brote cutáneo severo

Cremas tópicas

Hepatitis Hepatitis clínica

Hepatitis paraclínica
severa refractaria

Síntomas Tomar medicamento en Síntomas

neuropsiquiatricos la noche y con estomago neuropsiquiatricos
vacío. Puede requerir severos refractarios
suspensión (2%)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
SAQUINAVIR
 SAQUINAVIR

Antirretroviral de la familia de los inhibidores de la proteasa.

Fue aprobada por la FDA el 6 de diciembre de 1995.

Primer inhibidor de la proteasa aprobado para el tratamiento de la infección

por el VIH.

La aparición de resistencias limita su utilización como monoterapia.

En combinación con diversos antirretrovirales (zidovudina, zalcitabina,

didanosina, lamivudina y ritonavir), tiene efecto aditivo y sinérgico frente a
VIH-1, sin aumentar la citotoxicidad
SAQUINAVIR
 SAQUINAVIR
FARMACOCINETICA

• Ruta metabólica es a través del

Citocromo P450 (CYP3A4)
como inhibidor y sustrato.
• Tiene una vida media de 1 – 2
horas.
• Volumen de distribucion: 700L
• Presenta un alto grado de
unión a proteínas (cercano al 98
%).
• Se elimina en heces y
escasamente por orina.
 SAQUINAVIR
Presentación Dosificación

Invirase® 200 o 1.000 mg (dos

500 mg cápsulas tabletas de 500
mg o cinco
cápsulas de 200
mg)
administrados
junto con 100
mg de ritonavir
dos veces al día.
SAQUINAVIR
EFECTOS ADVERSOS

1. Graves: Episodios frecuentes

de hemorragia en pacientes
con hemofilia, Hiperglicemia
y cambios en la acumulacion
de grasas en el cuerpo.

2. Menos graves: Ansiedad,

alteraciones del sentido del
gusto, depresión, diarrea
cronica, mareo, debilidad
muscular generalizada,
cefalea, aftas, náuseas, dolor
de estómago, vómito,
dificultad para dormir, dolor
SAQUINAVIR
INTERACCIONES

Contraindicado su uso conjunto con: terfenadina, astemizol,

cisaprida, derivados ergotamínicos, triazolam y miazolan.
Puede elevar las concentraciones plasmáticas de todos ellos.

La rifampicina disminuye en un 80% las concentraciones de

saquinavir por lo que se desaconseja su toma concomitante.

Los niveles de saquinavir se reducen por nevirapina,

rifabutina y posiblemente por los siguientes: fenobarbital,
fenitoina, dexametasona y carbamezapin.

Los niveles de saquinavir aumentan por ritonavir, indinavir,

nelfinavir, delavirdina, ketoconazol, zumo de pomelo y
claritromicina.
SAQUINAVIR

Contraindicacio
nes: pacientes
con
hipersensibilida
d a saquinavir o
a cualquiera de
los
componentes de
la cápsula
(lactosa).
ATAZANAVIR
Tipo de medicamento antirretroviral llamado inhibidor
de la proteasa (IP).

Aprobado por la FDA el 20 de junio del 2003 para uso

con otros medicamentos antirretrovirales para el
tratamiento de la infección por el VIH.

Obra mediante el bloqueo de la proteasa, una proteína

que necesita el VIH para multiplicarse.

Las personas que tomen atazanavir como parte de su

primer régimen de medicamentos contra el VIH pueden
tomar otros inhibidores de la proteasa, aunque
adquieran resistencia al atazanavir.
 ATAZANAVIR
FARMACOCINETICA

• La Cmax se alcanza a las 3

horas.
• Ruta metabólica es a través del
Citocromo P450 (CYP3A4)
como inhibidor y sustrato.
• Se une en un 86% a proteínas
séricas.
• Se elimina en heces y orina.
• tiempo de semivida de
eliminación es de 8,6 horas.
 ATAZANAVIR
Presentación Dosificación

REYATAZ® •300 mg de atazanavir

(Bristol-Myers junto con 100 mg de
Squibb) ritonavir, una vez
al día, por
100 mg 60 vía oral y con
cápsulas alimentos.
150 mg 60 •Sin tolerancia al
cápsulas ritonavir, la dosis
200 mg 60 recomendada es de 400
cápsulas mg (dos cápsulas de 200
mg) de atazanavir una vez
al día, con alimentos
 ATAZANAVIR
EFECTOS ADVERSOS

1. Graves: Alteración del ritmo

cardíaco, Hiperglucemia, Lesión
del hígado (hepatotoxicidad),
Pueden aumentar los trastornos
hemorrágicos,
Hiperbilirrubinemia,
Redistribución de la grasa.

2. Menos graves: Dificultad

respiratoria, Malestar o síntomas
similares a los de la influenza,
Fiebre, Dolor de los músculos o
articulaciones, conjuntivitis,
Ampollas, aftas.
 FOSAMPRENAVIR
Tipo de medicamento llamado inhibidor de la proteasa (IP).

Funcionan mediante bloqueo de la proteasa, una proteína que

necesita el VIH para multiplicarse.

Autorizado por la FDA el 20 de octubre de 2003 para uso con

otros antirretrovirales para el tratamiento de la infección por
el VIH.

El objetivo principal en el desarrollo de FPV residió en

aumentar la hidrosolubilidad para disminuir la cantidad de
pastillas ingeridas por día.
 FOSAMPRENAVIR
FARMACOCINETICA

• El FPV es hidrolizado a fosfatos inorgánicos

y a amprenavir por las fosfatasas alcalinas
del intestino delgado.
• Se metaboliza en el hígado por oxidación y,
en menor grado, por conjugación.
• Cmax a las 2.5 horas
• Unión a proteínas plasmaticas del 98 %
• vida media plasmática es de
aproximadamente 7.7 horas.
• Amprenavir y sus metabolitos se eliminan
por orina y heces.
FOSAMPRENAVIR
Presentación Dosificación
Telzir® 700 mg Pacientes que no habían recibido tratamiento
cápsulas previo: 1400 mg 2 veces al día (sin ritonavir).
1400 mg 1 vez al día más ritonavir 100 ó 200 mg 1
vez al día. Telzir 700 mg 2 veces al día más
ritonavir 100 mg 2 veces al día. Pacientes que han
usado previamente inhibidor proteasa: 700 mg 2
veces al día más ritonavir 100 mg 2 veces al día.
FOSAMPRENAVIR
EFECTOS ADVERSOS

1. Graves: Alteración del ritmo cardíaco,

Hiperglucemia y empeoramiento de
la diabetes, erupción cutánea grave,
hepatotoxicidad, Pueden aumentar
los trastornos hemorrágicos,
Hipercolesterolemia, Redistribución
de la grasa corporal.

2. Menos graves: depresión, diarrea,

erupción cutánea leve, náuseas,
adormecimiento de las manos, los
pies, la boca o los labios, dolor de
estómago, alteración del gusto,
astenia, alteración del estado de
CONTRAINDICACIONES

-Hipersensibilidad a fosamprenavir,
amprenavir o ritonavir.
-I.H. grave.
-Concomitancia con: amiodarona,
astemizol, bepridil, pimozida, quinidina y
terfenadina (riesgo de arritmia);
dihidroergotamina y ergotamina (riesgo de
vasoespasmo periférico o isquemia);
propafenona, rifampicina.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
 INHIBIDORES DE LA PROTEASA:
Se recomienda el uso habitual de IP/r como primer TARV.

NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el

metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocinético,
reduciendo el riesgo de resistencias.

IP potenciado: coadministración de un IP con dosis reducidas de

RTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y las
restricciones dietéticas lo que favorece la adherencia.

Inconveniente  Potencial toxicidad.

DRV/r y ATV/r han demostrado eficacia y nº ef adversos
(nivel A).
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no pueden

unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

Aprobado por la EMEA para su uso en el

tratamiento de pacientes con infección por
VIH, con o sin experiencia previa a ARV
y resistencia a otras familias

Sólo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea

posible un tratamiento con NN o IP  ELEVADO PRECIO
INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:

Familia Toxicidad Prevalencia Clínica

Neuropatíaperiférica
Miopatía
Cardiomiopatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosishepática
Toxicidad
ITIAN mitocondrial
20-40% Hepatitis
Acidosisláctica
Mielotoxicidad
Alteracióntubularproximal
renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia

ITINAN Exantema(variableen
Hipersensibilida extensiónygravedad)
15-30%
d Afectaciónmultiorgánica
Fiebre
 Familia Toxicidad Prevalencia Clínica

Hipertrigliceridemia
Hiperlipemia Hipercolesterolemia
Inhibidoresde
Resistenciaala 25-50% Diabetesmellitus
laproteasa
insulina Lipoacumulación
intraabdominal

Inhibidoresde Inflamación 60-70% Dolor

lafusión dérmicalocal Tumoración
Complicaciones de la Terapia Antiretroviral

Disordered
Lipid glucose
abnormalities metabolism

Body fat
redistribution
Bone
Mitochondrial
Disorders
toxicity
EFECTO ADVERSO DE INTI
Disfunción de mtDNA polimerasa mitocondrial

Disrupción de la cadena respiratoria

Acumulación de piruvato
Acidosis láctica intracelular

Apoptosis adipocitos
Periféricos >viscerales

LIPODISTROFIA
Síndrome da
Lipodistrofia
Asociada a
Tratamiento ARV
Combinaciones de tratamiento antirretroviral en
pacientes sin terapia previa
A B C
Pautas Efavirenz
Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC)
preferentes Lopinavir/r
Abacavir (ABC) Lamivudina (3TC) Fosamprenavir/r
Saquinavir/r

Nevirapina
Zidovudina (AZT) Atazanavir/r
Pautas Lopinavir/r
Didanosina (ddI)
alternativas Estavudina (d4T)
Fosamprenavir/r
Atazanavir
Fosamprenavir

Pautas en caso de
ABC + 3TC + AZT c/s TDF
no poder usar IP o
Maraviroc + 3TC + AZT
NN
Pautas con algunas combinaciones de AN:
Pautas ABC + 3TC + TDF
contraindicadas ddI + 3TC + TDF
d4T + ddI + ABC
 Fracaso
del TARV
Paciente Fármac Virus
os

adherencia falta de
errores de
al niveles en sg
dosificación Resistenci
tratamiento por Potencia del a a los
: fracaso malabsorción régimen FAR
virológico sin / terapéutico
mutaciones interacciones
de med.
resistencia
 Valorar la
falta de
adherencia
DIAGNÓSTICO
 MANEJO DE LA GESTANTE
ESCENARIO TRATAMIENTO ARV
 Gestante diagnosticada por  En la mujer:
primera vez durante el primer AZT( Zidovudina) desde las 28
control prenatal y que no cumple semanas continuar hasta el
los criterios para inicio de parto
TARGA.  En el niño:
AZT por una semana.
.
 Gestante diagnosticada por  En la mujer:
primera vez en control por AZT + 3TC + NVP ó
primera vez en control prenatal y d4T + 3TC + NVP.
cumple los criterios de inicio de Continuar durante el parto y el
TARGA. puerperio.
 En el niño:
AZT por una semana.
AZT por 6 semanas si la mujer
recibe
d4T + 3TC + NVP., ó un esquema
que no contenga AZT como
parte de la terapia triple.
 Gestante que estuvo  En la mujer:
recibiendo TARGA antes del Continuar con el tratamiento
embarazo recibido, (sustituir EFV con
NVP durante el primer
trimestre) uso incluso durante
le parto y el puerperio.
 En el niño:
AZT por una semana.
AZT por 6 semanas si la mujer
recibe
un esquema que no contenga AZT
como parte de la terapia triple.
 Gestante que acude al  En la mujer:
servicio en el momento del NVP en una sola dosis.
parto y que es diagnosticada  En el niño:
por primera vez. NVP en una sola dosis.

 Niño nacido de madre  En el niño:

infectada por VIH Que no NVP en una sola dosis + AZT
recibió tratamiento por seis semanas.
antirretroviral