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ENFERMEDADES DE

TRANSMISIÓN SEXUAL

Evelio J. Perea
Universidad de Sevilla
Agente Huésped SALUD

ENFERMEDAD
Ambiente

AGENTE

MEDIO HUÉSPED
Agente es factor que -proveniente del ambiente o del propio
individuo- por alteración, presencia o ausencia se constituye en
responsable de la presentación de la enfermedad. Los agentes
pueden ser Biológicos, físicos y químicos.

Huésped esel individuo que aloja al agente y que, por sus


características biológicas, facilita el desarrollo de la enfermedad.

Ambiente esel conjunto de factores físicos, químicos, biológicos y


socioculturales que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
1.
AGENTE CAUSAL

6.
SUSCEPTIBILIDAD DEL 2.
HUÉSPED RESERVORIO DEL
AGENTE

5.
PUERTA DE ENTRADA
DEL AGENTE 3.
PUERTA DE SALIDA
DEL AGENTE

4.
MECANISMO DE
TRANSMISIÓN DEL
AGENTE
INFECCIÓN

INAPARENTE APARENTE

Infección asintomática Manifestación clínica de


Subclínica o Oculta una enfermedad aparente.
Reservorio: hábitat
normal donde un agente infeccioso vive, se
multiplica y crece. Ser humano, animal, planta, suelo o materia
inanimada
Reservorios humanos o extrahumanos

Portador
Es una persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso sin presentar
síntomas clínicos de enfermedad y constituye una fuente potencial de infección para el
hombre.
Agente de
Huésped
enfermedad
humano

Período Período Patogénico Período Post-


Prepatogénico patogénico
Antes de que el hombre
enferme Curso de la enfermedad en el hombre

HORIZONTE Enferm
CLÍNICO discernible Enferm Convalesce  Muerte
temprana avanzada ncia  Estado Crónico
mente
 Incapacidad
Factores ambientales  Recuperación
Patogénesis
que produzcan estímulos
temprana
de enfermedad

Interacción de
huésped y estímulo
EVOLUCION DEL CONCEPTO

• ENFERMEDADES VENEREAS (E.V.).

• ENFERMEDADES DE TRANSMISION
SEXUAL (E.T.S)

• INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL


(I.T.S.)
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL

Aspecto negativo de la sexualidad


Reservorio único - ser humano
Transmisión directa
E.T.S. SÍNDROMES

* Vulvovaginitis * Uretritis
* Vaginosis * Epididimitis
* Cervicitis * Ulceras genitales
* E.P.I. * Verrugas
Proctitis
DIAGNÓSTICO DE E.T.S.

* Sintomatología
* Hábitos sexuales
* Parejas sexuales
* Infecciones mixtas
* Infecciones subclínicas
PROBLEMAS EN EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1º Clínica poco demostrativa


2º Inf. Subclínicas
3º Consecuencias graves
4º Infecciones mixtas
5º Falta cumplimiento tratamiento
6º Diagnóstico y tratamiento parejas
MANEJO DE LAS E.T.S.

Diagnóstico etiológico
* Tradicional, eficaz
* Aporta datos epidemiológicos
* Inconvenientes: Caro, lento, necesita control
de calidad.

Diagnóstico sindrómico.

* Válido individualmente, rápido.

* Inconvenientes: Impreciso, incompleto. No


datos epidemiológicos
Tabla 3. Inf. gonocócicas
Tipo de infección y presencia de síntomas

Infección % con síntomas % sin síntomas


Uretral 98,95 1,04

Faringea ------- 100


Rectal 50 50
Resistencia N. gonorrhoeae

Penicilinas. Cromosómica
Plasmídica. Betalactamasa.

Tetraciclinas. Plasmídica.

Penis- Tetras- Macrólidos. Cromosómica


Fluorquinolonas.
Cepas aisladas en recto. Mayor resistencia
URETRITIS. TRATAMIENTO

GONOCOCICA
Ceftriaxona 250 mg. i.m.
Cefixima 400 mg. p.o.
Ofloxacino 400 mg. p.o.
INFECCIONES MIXTAS
Espectinomicina 2 g. i.m. + azitromicina 1 g. p.o.
Doxiciclina 100 mg. p.o. 7 dias
Ofloxacino 400 mg/dia x 7 días
URETRITIS. ETIOLOGIA

N. Gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium

Trichomonas vaginalis
Herpes simplex
Desconocida
Chlamydia — Rates by sex:
United States, 1984–2002
Rate (per 100,000 population)
500

400

300
Men
Women
200

100

1984 86 88 90 92 94 96 98 2000 02
Chlamydia — Age- and sex-
specific rates: United States, 2002

Men Rate (per 100,000 population) Women

3,000 2,400 1,800 1,200 600 0 Age 0 600 1,200 1,800 2,400 3,000

10.2 10-14 142.1


408.4 15-19 2,619.1
691.5 20-24 2,570.1
331.6 25-29 875.8
163.2 30-34 328.7
82.1 35-39 123.9
46.0 40-44 55.5
19.7 45-54 20.8
6.4 55-64 5.6
2.1 65+ 2.5
130.4 Total 456.5
Infección uretral sin PMN´s
.12 % de los h. con Chlamydia

• 5 % de los h. con N. gonorrhoeae

W. M. Geisler et al. Sex. Trans. Dis.32:630.2.005


C. Trachomatis.
Prevalencia 2002

España
Sevilla. 2 aislamientos/año
Barcelona. H. Clínico general 202 mujeres. 3 aisl.
Clínica ETS 94 mujeres. 1 aisl.

USA. Jóvenes estudiantes (15-18 años)


San Francisco. 0.8% h. 3.9% m.
Suecia
Estocolmo. 9.3% h. 6% m.
MYCOPLASMA GENITALIUM

1º) Principal patógeno de uretritis masculina


2º) No se encuentra que produzca cervicitis ni otro síndrome en
las mujeres.
3º) Se encuentra frecuentemente en las mujeres, especialmente
en la vagina.
4º) Debido a la dificultad de su cultivo se recomienda su
detección cualitativa por PCR

Sex. Trans. Dis. 29:353-359. 2002


U.N.G. TRATAMIENTO

Azitromicina. 1 g. Dosis única


Doxiciclina. 100 mg/12 horas x 7 días
Ofloxacino . 200 mg/12 horas ó 400 mg/día x 7 días
URETRITIS. MANEJO

1º Confirmar diagnóstico uretritis.

2º Examen del exudado.


3º Diag. gonococia
4º Diag. etiología UNG?
5º Tratamiento.
6º Evaluación 7 días después.
U.N.G. Casos recidivantes

1.- Comprobar el cumplimiento del tratamiento


2.- Repetir estudios microbiológicos
3.- Evaluación de la pareja
4.- Realizar otro tratamiento
MUJER CON LEUCORREA

Exploración
Origen del exudado.

Examen del exudado.


Microorganismos
Citología
Olor
Ph
CERVICITIS

Equivalente a la uretritis masculina.

Se complica con infecciones ascendentes.

Desarrollo de neoplasias.
CERVICITIS
MUCOPURULENTA

ENDOCERVICITIS ECTOCERVICITIS
C. Trachomatis V. Herpes simplex
N. Gonorrhoeae T. Vaginalis
C. albicans
El exudado vaginal obtenido por la
propia paciente es la muestra de
elección para el diagnóstico de
C.trachomatis y N.gonorrheae
cuando se usan Métodos
Moleculares de amplificación.

V. Shater et al. Sex.Trans.Dis.;32:725-8


CANDIDIASIS VULVOVAGINAL.
TRATAMIENTO

Infección no complicada
Tratamiento tópico
Fluconazol 150 mg.

Infección complicada
Cultivo confirmatorio
Estudio sensibilidad
Tratamiento. 10-14 días tópico u oral
TRICHOMONAS VAGINALIS
2000 (1)

• ETS curable más frecuente en mujeres


(5.000.000 mujeres/año).

• 10-50% de hombres son asintomáticos.

* UNG. 17% de los pacientes.


* HIV en semen 6 veces superior en uretritis
* Microscopia. Sensibilidad 60-80%
* Cultivo. Métodos moleculares
Tratamiento trichomoniasis
• En 1980 con 2 gr. Metronidazol a dosis
única se obtenian un .97% curaciónes.

• Actualmente se considera que hay del 2,5 al 5%


de cepas resistentes
TRICHOMONAS VAGINALIS
consecuencias

* Ruptura de membranas pre-termino


* Recién nacidos de bajo peso
* Parto prematuro
* Aborto
* Incrementa el riesgo de transmisión del VIH
Trichomonas. U.S.A. 2.004
(%)
Mujeres Hombres
• Población negra 10,5 3,3
• Población blanca 1,5 1,3
• Estudiantes Univ. 3 2,3
• Pacientes ETS 20-45 3-12
ULCERAS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
* Sífilis: Treponema pallidum
* Herpes genital: Virus del herpes simple
* Chancroide: (Chancro Blando): Haemophilus
ducreyi
* Linfogranuloma venereo: Chlamydia
trachomatis (serotipos LGV)
* Granuloma inguinal: Calymmatobacterium
granulomatis
¿Está resuelto el tratamiento de la
sífilis?
• Penicilina. Falta de estudios comparativos y
controlados.
• ¿Conocemos el fundamento de su
tratamiento?.
• ¿Es frecuente la afectación del SNC?
• Eficacia de los tratamientos alternativos.
• Tratamiento de los pacientes VIH.
• El control del tratamiento lo realizamos de
una forma indirecta y poco científica.
Problemas para evaluar, conocer,
controlar la eficacia del tratamiento.

• Imposibilidad del cultivo de T. Pallidum.


• No conocemos si varía su sensibilidad
(CMI,CMB) a Penicilina y a otros A o Bs.
• No determinamos las concentraciones de AB en
el lugar de la infección.
• Desconocemos la Farmacodinámica de las
distintas pautas del tratamiento.
Tratamiento con Penicilina. Sífilis
• Sífilis precoz con 2.400.000 u. Los fracasos son
de 0 al 7,5 %.
• Con tres dosis la curación es del 100 %
Sífilis en incubación

• Se debiera curar con los tratamientos


actualmente recomendados para la gonococia
(excepto con espectinomicina)
Fracasos en el tratamiento de sífilis
con Azitromicina

Ocho fracasos de tratamientos de sífilis en


incubación con 2 g. de Azitromicina en una
sola dosis. Cinco de los pacientes eran VIH
positivos.
MWWR. 53:197-8.2004
Sífilis tratamientos alternativos 1º.
• En sífilis precoz el tratamiento con doxiciclina se
consigue un 100 % de curaciones.

• Ceftriaxona 250 mg. i.m. 5 días.

• Azitromicina 2 g. p.o.

• No se recomienda tratamiento con eritromicina.


Sífilis tratamientos alternativos 2º.
• En casos de sífilis de más de un año de
evolución no están bien estudiados. Controlar
cuidadosamente.

• Ceftriaxona 1 g. i.m./día 14 días


Tratamiento de la embarazada
• Eficacia de los tratamientos alternativos.

• Tratamiento en caso de alergia a la penicilina :


Ceftriaxona: 250mg. i.m./dia 7 o 10 dias.
Repetir el tto. En la semana 28.
PRACTICAS ORO-ANALES Y
COITO ANAL

Proctitis

Enteritis

Proctocolitis
EPIDEMIOLOGIA E.T.S.

Factores de riesgo
Comportamiento sexual
Prácticas sexuales
Contracepción
Marcadores de riesgo
Demográficos
Nivel cultural
Residencia
SITUACION ACTUAL E.T.S.

Mundo desarrollado
Las de etiología bacteriana están
controladas
Carecemos de programas de prevención de
las ETS víricas

Mundo subdesarrollado
Las ETS son endémicas
Segunda causa de morbi-mortalidad
Evolución de Sífilis y Gonococia
CASOS DETECTADOS

6000
5000
4000
Gonococia
3000
Sífilis
2000
1000
0
95

96

97

98

99

00

01

02
19

19

19

19

19

20

20

20
AÑOS
Prevalencia I.T.S.Barcelona2.005
Prostitutas (301) Pts. ITS (536)

Gonococo 3,7 % 4,5 %

Chlamydia 4,7 % 4,3 %

VIH 1 % 4,4 %
Gonococia y etnias. U.K. 2000

CASOS R.R.
Blancos 80 0.6
Negros Caribe 932 6.5
Negros Africa 249 1.8
Negros otros 854 6.0
Asiáticos 34 0.2
A. Newell y Cols. Int. Jour. STD & AIDS 2003; 14:625
Riesgo de transmisión de VHC

Mujeres de Cataluña. Transmisión sexual


si tienen más de una pareja – x 3
si tienen más de 4 parejas – x 8
Transmisión sexual del VHC

Número de parejas.
Prácticas sexuales (sexo anal)
Otras ETS (lesiones de mucosas)
Infección por el VIH
Hepatitis A como ITS
• Transmisión fecal-oral.
–Oro-anal (rimming)
–Dígito-anal (fingering o fisting).

• Generalización de estas prácticas.

• Población más susceptible en Europa.

• Contactos en países subdesarrollados.


CMV como ETS
Se aisla en el cervix del 15-25% de las
mujeres de Clínicas de ETS

La concentración de CMV es máxima


en el semen

Hay correlación entre promiscuidad e


infección

La mayoría de las infecciones son


asintomáticas
Inf. Herpes. Adolescentes USA
Cohorte de 174 adolescentes (12-15 a.)
2000 2003

CMV 71% 81%


VHS1 44% 49%
VHS2 7% 14%
Sexualmente
activos 15,5% 19%

L.R. Stanberry y cols. 2004


HPV en saliva. U.S.A.
Pacientes HIV en Tto.
Cameron J.E. Sex. Trans. Dis. 32; 703-709. 2005.

• Cualquier genotipo.
–Blancos 56 %
–Negros 25 %

• Genotipos oncogénicos.
– Blancos 42 %
– Negros 18 %
ACTUALIDAD DE LAS
E.T.S. SIGLO XXI (1)

Reemergencia de la gonococia en Suecia


Sex. Trans. Dis. 2003

Aumento de la gonococia rectal en


homosexuales. USA
M.M.W.R. 2003
ACTUALIDAD DE LAS
E.T.S. SIGLO XXI (2)
Shigellosis adquirida sexualmente. Australia
Emerging Inf. Dis. 2002

El uso del preservativo en el sexo oral reduce el VIH


Sex. Trans. Dis. 2002

Descenso en las medidas preventivas de los


homosexuales en Europa. Papel de la HAAT
(TARGA)

Eurosurveillance. 2002
Reaparece el LGV en Europa. 2005
• Se han descrito casos de LGV en
Holanda, Reino Unido, Suecia,
Alemania, ….
• Afecta a homosexuales y se
presenta como proctitis, a veces
invasiva con adenopatias.
Euro Surveillance report. 10; 86-89. 2005
LGV en San Francisco. USA
1980-85 2004
• Ex. rectales 523 127

• Ch. trachomatis 101(20 %) 27(21%)

• LGV 68 (67%) 20 (74%)

J. Schachter y J. Moncada. Sex.Trans.Dis. 32:331.2005


STD
USA
1,400,000
Syphilis All Stages† Cases
Syphilis All Stages† Rate
1,200,000
Syphilis Primary and Secondary
Cases
Syphilis Primary and Secondary Rate
1,000,000
Syphilis Early Latent Secondary
Cases
Syphilis Early Latent Secondary Rate
800,000
Syphilis Late and Late Latent‡
Secondary Cases
Syphilis Late and Late Latent‡
600,000
Secondary Rate
Syphilis Congenital Late Latent‡
Secondary Cases
Syphilis Congenital Late Latent‡
400,000
Secondary Rate§
Chlamydia Cases
Chlamydia Rate
200,000
Gonorrhea Cases
Gonorrhea Rate
0
a1941

a1983
a1943
a1945
a1947
a1949
a1951
a1953
a1955
a1957
a1959
a1961
a1963
a1965
a1967
a1969
a1971
a1973
a1975
a1977
a1979
a1981

a1985
a1987
a1989
a1991
a1993
a1995
a1997
a1999
a2001
a2003
a2005
a2007
a2009
Chancroid Cases
RIESGOS Y BENEFICIOS
DE INTERNET (1)
Tracing a syphilis outbreak through cyberspace

The internet as a newly emerging risk environment


for STD

Sex. Trans. Dis. 2001

Internet aumenta el riesgo de ETS. Un 30% de los


usuarios busca páginas de sexo.

El Mundo. 29-07-2000
PREVENCIÓN ETS. FASES
1º. Abstinencia.

2º. Fidelidad.

3º. Que el acto sexual no sea un mero acto


biológico (Who-OMS-1970).

4º. Prevención individual. Preservativo.


CONTROL DE LAS E.T.S.

Diagnóstico y tratamiento
Formación de profesionales
Atención a los pacientes

Seguimiento de contactos
Detección grupos de riesgo
Supervisión declaración

Educación de la población
Cambios en el
comportamiento sexual.
U.S.A. 1995-2004.

–Nº de parejas sexuales en la vida


7 ------------------ 8
Sexualidad

• Homosexualidad.
1% 3,7 %

• Bisexualidad.
11,8 % 12,7 %
Tipo de actividad sexual
• Vaginal 15,8 11,8
%*
• Oral 1,3 3,5 %*
• Vag.+oral 76 74,3 %
• Vag.+oral+anal 4 8%
• Cualquiera+anal 4,3 8,3 %
Clínicas E. T. S. en la Unión Europea
• Finlandia 5,2 millones 7 clínicas
• Irlanda 3,8 “ 15 “
• Noruega 4,5 4
• Dinamarca 5,3 3
• Austria 8,1 20
• Suecia 9 35
• Portugal 10 40 Hospitales
• Bélgica 10,3 15
• Grecia 10,6 ¿? Hospitales
• Holanda 15,9 54
• España 41 20 clínicas
• Italia 57,5 100 “
• Francia 60 250 “
• R. Unido 60 250 “
• Alemania 82 100 “
Notificación a los contactos en la
Unión Europea
• Notificación obligatoria 2 países (S y N)

• “ voluntaria 13 “

- NO EXISTE ESPAÑA.

• Tto. etiológico contactos 5 países