CARACTERÍSTICAS DEL EXPEDIENTE EN

CONSULTA EXTERNA
EQIPO: PAMELA VIVIANA PADILLA OSORIO

REGINA MADRID CORCHADO

MATERIA: INTRODUCCIÓN A LAS HABILIDADES

CLÍNICAS

GRADO: ENF01AA GRUPO: 18-1

PROFESORA: LESLEY RIVERO CISNEROS

FECHA: 13 NOVIEMBRE 2017

 ¿QUÉ ES?
EL EXPEDIENTE CLÍNICO ES EL CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS E
IMAGENOLÓGICOS, O DE CUALQUIER OTRA ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL DE SALUD
DEBERÁ HACER LOS REGISTROS, ANOTACIONES Y CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES A SU
INTERVENCIÓN, CON ARREGLO A LAS DISPOSICIONES SANITARIAS.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
INTERROGATORIO
DEBE TENER:
• FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• USO DE SUSTANCIAS NOCIVAS
• PADECIMIENTO ACTUALES
• HÁBITOS HIGIÉNICOS
• HÁBITOS ALIMENTICIOS
EXPLORACIÓN FÍSICA
PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN Y PERCUSIÓN DE LA CABEZA, CUELLO, TÓRAX, ABDOMEN, MIEMBROS Y
GENITALES O ESPECÍFICAMENTE LA INFORMACIÓN QUE CORRESPONDA A LA MATERIA DEL
ODONTÓLOGO, PSICÓLOGO, NUTRIÓLOGO Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD.
• DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
• PRONÓSTICO
• INDICACIÓN TERAPÉUTICA.
NOTA DE EVOLUCIÓN
DEBERÁ ELABORARLA EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONA
ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO, DE ACUERDO CON EL
ESTADO CLÍNICO DEL PACIENTE. DESCRIBIRÁ LO SIGUIENTE:
• ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO.
• SIGNOS VITALES.
• RESULTADOS RELEVANTES DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO
• DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS;
• PRONÓSTICO;
• TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS; EN EL CASO DE
MEDICAMENTOS, SEÑALANDO COMO MÍNIMO LA DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN Y PERIODICIDAD.

NOTA DE INTERCONSULTA:
LA SOLICITUD DEBERÁ ELABORARLA EL
MÉDICO CUANDO SE REQUIERA Y QUEDARÁ
ASENTADA EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• PLAN DE ESTUDIOS
• SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y
TRATAMIENTO
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO:
DE REQUERIRSE, DEBERÁ ELABORARLA UN MÉDICO
DEL ESTABLECIMIENTO Y DEBERÁ ANEXARSE COPIA
DEL RESUMEN CON QUE SE ENVÍA AL PACIENTE;
CONSTARÁ DE:
• ESTABLECIMIENTO QUE ENVÍA
• ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
• RESUMEN CLÍNICO, QUE INCLUIRÁ COMO
MÍNIMO:
I. MOTIVO DE ENVÍO.
II. TERAPÉUTICA EMPLEADA, SI LA HUBO.
EL EXPEDIENTE CLÍNICO, ANTE UNA SITUACIÓN DE CONFLICTO LEGAL EN LA ATENCIÓN MÉDICA, ES
FUNDAMENTAL PARA EL ANÁLISIS DEL ACTO MÉDICO Y SU TRASCENDENCIA E IMPORTANCIA EN LOS
DICTÁMENES TÉCNICO-MÉDICOS.
BIBLIOGRAFÍA

• HTTP://WWW.SALUD.GOB.MX/UNIDADES/CDI/NOM/168SSA18.HTML
• HTTP://WWW.CONAMED.GOB.MX/COMISIONES_ESTATALES/COESAMED_NAYARIT/PUBLICACI
ONES/PDF/EXPEDIENTE_CLINICO.PDF
• HTTPS://ES.SLIDESHARE.NET/GCARMENPROMO/EXPEDIENTE-CLINICO-16488935
• HTTP://WWW.INPRF.GOB.MX/TRANSPARENCIA/ARCHIVOS/PDFS/COMO_SOLICITAR_EXPEDIE
NTE.PDF
• HTTP://CLASESFUNDAMENTOSDEENFERMERIA.BLOGSPOT.MX/2013/02/EXPEDIENTE-
CLINICO.HTML
GRACIAS X SU
ATENCIÓN!!