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Universidad Católica

De la
Santísima Concepción

“Muerte encefálica y
trasplante de órganos”
Integrantes:
-Paola Ferrada Godoy
-Renny Figueroa Abarca
-Daniel Figueroa Jerez
-Solange Fonseca Artigas

Medicina Legal, 23 de mayo de 2017


Fisiopatología de la muerte encefálica
Causas de muerte encefálica:

 Paro circulatorio cerebral: lesión tisular

 Lesión estrictamente celular neuronal.


Paro circulatorio cerebral
Presión de
perfusión PAM -PIC Alteración neurológica PAM - PIC = 0
cerebral

El encéfalo se encuentra alojado en un espacio rígido e Paro circulatorio cerebral


inextensible dado por el cráneo y la duramadre

La cavidad craneana podrá acomodar el volumen adicional


a expensas del desplazamiento de alguno o varios de sus Infarto masivo
componentes.

Pero esta capacidad de ajuste no supera el 10% del


volumen intracraneal si esto ocurre en forma brusca o
rápida.
Excepciones

Menores de 1 año: las suturas craneales pueden


no haber completado su fusión, por lo que la
cavidad craneal en su conjunto conserva un cierto
grado de distensibilidad. Esto determina un
margen de adaptabilidad frente a fenómenos de
hipertensión intracraneana masiva.
Pacientes sometidos a craniectomía
descompresiva: se realiza para
impedir que una masa patológica
genere una hipertensión
intracraneana masiva.
Lesión estrictamente celular neuronal
Hipoxia extrema

Hipoglucemia severa

Hipoxia-isquemia cerebral severa por


un paro cardio-respiratorio

Intoxicación por monóxido de carbono


Definición de muerte encefálica
La legislación chilena exige la abolición total e irreversible de todas
las funciones encefálicas para el diagnostico de muerte cerebral

El diagnóstico de muerte encefálica es un diagnóstico


eminentemente clínico.

Puede apoyarse en exámenes de laboratorio

El diagnóstico debe ser realizado por 2 médicos, al menos uno de


ellos, neurólogo o neurocirujano.

Los médicos que realizan el diagnóstico no deben estar vinculados


al equipo de trasplante y es inaceptable cualquier tipo de presión
realizado por este equipo.
El paciente debe presentar las siguientes 4 condiciones:

Idealmente tener una


causa conocida que
Coma sin respuesta
pueda provocar muerte
cerebral.

Ausencia de todos los


reflejos tronco encefálicos Descarte del diagnostico
+ diferencial
Prueba de apnea positiva
Coma sin respuesta

El paciente no presenta actos, ni intentos del mismo.

Sin respuesta a estímulos nociceptivos en cabeza o extremidades: con maniobras


de Foix, compresión esternal o presión en lecho ungueal o estímulos auditivos.

No hay muecas faciales, movimiento espontáneo de extremidades, movimientos


reflejos, sinergias de decorticación o descerebración.
Las repuestas plantares están ausentes en la mayoría de los pacientes. Puede
haber respuesta flexora (distinta de la normal), a veces tipo ondulante. Signo de
Babinski (respuesta extensora) casi siempre ausente.
Ausencia de actividad de troncoencéfalo

Las pupilares están midriáticas o de tamaño medio y paralíticas.

Ausencia de contracción pupilar a estímulos luminosos intensos directos o consensuales, con reflejo corneal
abolido.

Reflejos oculocefálicos ausentes: se realizan con movimiento pasivo de cabeza, desde línea media a 90º a cada
lado; en el normal, el movimiento ocular compensatorio desvía ojos hacia un lado. En muerte cerebral no hay
respuesta; los ojos permanecen en línea media cefálica.

Reflejos oculovestibulares ausentes: se verifican instilando con agua fría (50 ml), estimulación contralateral
después de 5 min. y cabeza a 30º. Una respuesta normal la irrigación con agua fría, evoca desviación de mirada
hacia el lado estimulado.
Reflejo faríngeo ausente: se estimula la pared posterior de faringe. En pacientes intubados se moviliza
enérgicamente el tubo endotraqueal.
Test de apnea
En condiciones de normotermia y normotensión

Se realiza una preoxigenación con oxígeno al 100% por 10 minutos.

Se obtiene una presión parcial de CO2de 40 mmHg (disminuyendo la frecuencia respiratoria del ventilador mecánico).

Se instala un catéter intratubo endotraqueal, adyacente a la carina y con oxígeno al 100%.

Se suspende la ventilación mecánica y se observa la aparición de movimientos respiratorios, arritmias cardíacas o alteraciones
hemodinámicas.

Se espera que la presión parcial de CO2 llegue a 60 mm Hg

Se toman gases en sangre arterial en forma seriada


Resultados

Si se logra llegar a una presión


Si se observa movimiento Si se producen
parcial de CO2 de 60 mmHg y Si se producen alteraciones
respiratorio durante la prueba
no se observan movimientos
de apnea, se considera que movimientos similares a hemodinámicas, hipoxemia
respiratorios ni alteraciones los respiratorios, pero
existen neuronas vivas en el o arritmias cardíacas, se da
hemodinámicas o arritmias, se
bulbo raquídeo y no se puede de menor amplitud, se por finalizada la prueba de
considera que hay ausencia de
formular el diagnóstico de apnea y su resultado no
actividad neuronal frente al
muerte cerebral. Apnea
considera que es apnea
estímulo, la prueba de apnea negativa. será interpretable.
Negativa
es positiva.
Diagnóstico diferencial
Hipotermia: una temperatura corporal menor a 27°C produce la abolición de todos los reflejos de
troncoencéfalo.

La Academia Americana de Neurología estableció como temperatura mínima para hacer el diagnóstico de
muerte cerebral los 32°C. La misma academia solicita una temperatura mínima de 36,5°C para realizar la
prueba de apnea.

La legislación chilena pide que la temperatura mínima del paciente para establecer la muerte cerebral sea
de 35°C.

Fármacos: son de particular importancia en las unidades de cuidados intensivo, debido a su uso en
pacientes críticos o por intento suicida. Los más frecuentes son barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y
relajantes musculares. En su presencia no puede formularse el diagnóstico de muerte cerebral
Movimientos en muerte cerebral

Frecuentes, hasta en un 44 % y consisten en flexión plantar, triple


flexión, flexoextensión de ortejos. Su origen es espinal y
presumiblemente por hipoxia. Aparecen en relación a la detención de la
ventilación.

Menos frecuentes, alrededor de 4%, generalmente en test de apnea o


al suspender ventilación definitivamente, se observan cuando se puede
apreciar una secuencia compleja de movimientos, de flexión y elevación
de brazos, flexión o postura distónica de manos y elevación de tronco
“en plegaria” conocido como signo de Lázaro. Esto no cambia el
diagnóstico de MC.
Exámenes complementarios

Aceptados

Angiografía
Electroencefalografía
convencional
Angiografía convencional: su ventaja es la certeza diagnóstica. Los pacientes en muerte
cerebral tienen ausencia de flujo sanguíneo cerebral, lo que se evidencia como un stop
del flujo sanguíneo en las arterias carótidas y vertebrales al penetrar la duramadre. Esto
se debe a un aumento de la presión intracraneana, la que es mayor a la presión arterial
media. Es una técnica de alto costo y requiere trasladar al paciente fuera de UCI.

Electroencefalograma: sin actividad bioeléctrica de origen cerebral (plano), debe tomarse


con máxima sensibilidad y con distancia interelectrodos de 10 cm. EEG plano no es
diagnóstico de muerte cerebral, puede presentarse en estados vegetativos. Su ventaja:
relativa amplia disponibilidad. Desventaja: la dificultad técnica de obtener un EEG libre
de artefactos en un ambiente de UCI.
Propuestos:

Gammagrafía
Doppler cerebral (Tc 99m
transcraneano tecnecio
hexametazime)
Doppler transcraneano: permite observar la velocidad de flujo intracraneano en arterias y venas. En
pacientes con muerte cerebral se describe ausencia del peak diastólico u ondas de reflujo. En el 10% de
la población no existe una ventana adecuada para este doppler, por lo que son inevaluables con esta
técnica.

Gammagrafía cerebral (Tc 99m tecnecio hexametazime): el isótopo debe ser inyectado dentro de los 30
minutos después de su reconstitución. Una imagen estática de 500.000 conteos debe ser obtenida en
varios puntos de tiempo: inmediatamente, entre 30 y 60 minutos más tarde, y en 2 horas. Una correcta
inyección intravenosa puede ser confirmada con imágenes adicionales de demostración de captación
hepática
Aspectos legales

La regulación legal de la muerte encefálica en Chile tiene 2 vertientes:


• Vertiente jurisprudencial dada por la Sentencia del Tribunal
Constitucional rol 220 del 13 de agosto 1995.
• Vertiente normativa dada por la Ley 19.451, el Decreto Supremo Nº
656 y la Resolución Exenta N° 48 del Ministerio de Salud.
Ley 19.451, Ventajas
• Define la muerte siguiendo criterios neurológicos, incorporando protocolos
diagnósticos actualizados que establecen claramente las condiciones de
acreditación de la muerte y sus exclusiones.
• Permite realizar el diagnóstico de muerte encefálica sin pruebas
instrumentales.
• Incluye criterios diagnósticos específicos para la población pediátrica.
• Permite conocer en forma más amplia, la voluntad de donación en vida, ya
sea como iniciativa personal, al acudir a una notaría, al momento de
internarse en un hospital o clínica o como respuesta a una consulta
formulada al momento de renovar la cédula de identidad o la licencia de
conducir.
Ley 19.451, Desventajas

No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica y sus


consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), solo se pueden
aplicar para los efectos de esta ley, es decir trasplantes y donación de órganos, y
no en otra circunstancia. Esto es difícil de sostener porque no es posible estar
muerto para unos efectos y para otros, no. Es un notable vacío en la legislación
chilena y en la de otros países, que esta ley no corrigió.
Pero…

El Tribunal Constitucional emitió su fallo el 13 de agosto de 1995 en el


que resuelve las disyuntivas
En su artículo 15° que señala:
15º.- Que examinados los informes científicos antes señalados… se llega a la
conclusión de que la abolición total e irreversible de todas las funciones
encefálicas constituye la muerte real, definitiva, unívoca e inequívoca del ser
humano.

Este fallo fue anterior a la dictación de la Ley 19.451 puesto que era prerrequisito para su
promulgación.

De esto derivó la noción de que estos preceptos no serían aplicables a


las personas en muerte encefálica que no fuesen a ser donantes
En suma:
El proceso diagnóstico de la muerte encefálica lleva a la constatación del
fallecimiento de la persona, independientemente de que sea candidato a
trasplante o no. El certificado de defunción se extiende al concluir las 2
evaluaciones médicas establecidas por el reglamento y la hora de fallecimiento
corresponde a la hora en que se concluyó la última evaluación.
Trasplante de Órganos
Trasplante de Órganos

Sociedad Chilena de Trasplante fue fundada en Santiago en el año 1981, para


promover el desarrollo científico de la trasplantología en Chile

Tratamiento Médico realizado cuando existe falla irreversible de un órgano.

Considera extracción del órgano que falla y su reemplazo por uno sano
proveniente de un donante

Órganos trasplantados con mayor frecuencia en Chile: Corazón, pulmón,


hígado, páncreas y riñones.
Declaración de Estambul

Hito histórico cuyo objetivo es instituir y difundir un marco ético y legal que rija la
actividad trasplantológica internacional

2004, la Organización Mundial de la Salud, hizo un llamado a sus países miembros


para “tomar medidas para proteger a los grupos más pobres y vulnerables del
turismo en trasplante y de la venta de órganos y tejidos, llamando la atención
sobre el inmenso problema del tráfico internacional de órganos y tejidos

Se convocó a un encuentro de más de 150 representantes en Estambul del 30 de


abril al 02 de mayo de 2008.
Declaración de Estambul
Los Gobiernos Nacionales Prevenir el tráfico de
Aumentar la deben desarrollar e órganos, la
disponibilidad implementar programas comercialización y turismo
de órganos adecuados para evaluar, en trasplante
prevenir y tratar
insuficiencias funcionales
de órganos.

Fomentar aquellos
Distribución legítimos programas de
ecuánime de los Protección y trasplante orientados a
órganos seguridad de salvar la vida de los
trasplantados donantes vivos pacientes
Donante
La donación de órganos es un acto voluntario, altruista y gratuito, mediante el
cual una persona o su familia (como representante) deciden “donar” los órganos,
para que sean extraídos del cuerpo e implantados en otra persona
¿Qué tipos de donaciones pueden realizarse?
Persona que dona un órgano o una parte de él,
sin que esto le impida continuar su vida con un
buen estado de salud. Mayores de 18 años,
Donante vivo receptor del órgano es familiar directo, cónyuge
o una persona que conviva con el donante. Los
órganos o segmentos que pueden ser
trasplantados son: riñón, pulmón, hígado,
intestino y páncreas (Ley N° 20.413)

Paciente que, una vez fallecido, dona sus


Donante después
órganos. Siempre el donante ha fallecido por
del fallecimiento muerte cerebral o por paro cardio-resiratorio.
Selección de donantes
Son aquellos con diagnostico de muerte
encefálica confirmada transformándose en
Potenciales
donante efectivo, si completan todas las
donantes
etapas que permitan llevarlo a pabellón
quirugico

Pacientes portadores de VIH

Son aquellos con diagnostico de muerte


encefálica confirmada Pacientes portadores de
Contraindicaciones VIH
absolutas todas las etapas que permitan llevarlo a pabellón
quirugico

Infecciones diseminadas no controladas


Selección de donantes
Exámenes básicos a tomar al ingreso de un potencial
donante

Nitrogeno
ureico,
Amilasemia, Radiografia creatinina,
Glicemia Lipasemia electrolitos
de tórax
plasmáticos

Orina Gases Arteriales


Completa Grupo y Rh TTPA,
Protrombina con FiO2 de
Perfil
100%
Hepatico
Electrocardiograma
Serologias: VIH – Heptitis B, C-
Chagas – VDRL- HTLV- - Hemograma
Toxoplas(donante cardiaco)
Donantes
Criterio expandido: Aquellos que no cumplen con los criterios clásicos y universales
de aceptación.

Edades extremas (menor de 5 años- Mayor de 60)


Mayor de 55 años con historia de HTA, DM o ACV isquémico
Anatomía anormal de los órganos extraídos
Donante con creatinina mayor de 1,5 mg/dl
Órganos provenientes de donante a corazón no batinen
Órganos con isquemia frías prolongada (Riñones  Mayor de 30 horas
• Los Donantes de Criterio Expandido son considerados válidos y sólo es
importante su definición para seleccionar el receptor más idóneo para dichos
órganos procurados
¿Qué órganos se pueden trasplantar?

Donante Corazón, pulmones, hígado,


muerte cerebral páncreas, riñones, intestino,
córneas, huesos, y piel

Donantes en
parada cardio- Córneas
respiratoria

Donante vivo riñón, pulmón, hígado,


intestino y páncreas.
Leyes

• Norma sobre trasplantes y donación de órganos

N°19.451

• Modifican la Ley N°19.451 con el fin de determinar quiénes pueden ser considerados
donantes de órganos y la forma en que pueden manifestar su voluntad.
N°20.413
N°20.673
¿Quién puede ser donante de órganos?
La ley chilena establece que desde los 18 años se considera donante a toda persona
fallecida, a menos que en vida haya dejado alguna manifestación expresa de no querer
serlo. En el caso de menores de 18 años, sólo los padres o el representante legal pueden
autorizar la donación (Ley N°20.413)

Personas de cualquier edad, que habitualmente fallecen por daño cerebral, que
conservan en buenas condiciones sus otros órganos y no tienen enfermedades
potencialmente transmisibles de un cuerpo a otro
¿Siempre se le pregunta a Sí. Familiares deben firmar
la familia del fallecido por actas legales para proceder
la donación de órganos? con la donación

¿Qué pasa si la familia se Se respeta la decisión de los


opone a la donación? deudos
Ley N° 19.451

1. Cónyuge o conviviente
2. Hijo mayor de 18 años
3. Padre
4. Representante legal, tutor o curador
¿Qué familiar de la 5. Hermano mayor de 18 años
persona fallecida decide la 6. Nieto mayor de 18 años
donación de órganos? 7. Abuelo
8. Pariente consanguíneo hasta 4º grado
9. Pariente por afinidad hasta 2ªgrado
En Chile la ley que regula la donación y
¿Pueden los familiares del
trasplante de órganos prohíbe entregar
donante conocer a los
cualquier información que permita
receptores de los órganos
identificar al donante de órganos
donados?
(Ley N°20.413)

No. Todos los gastos asociados a la


¿La familia debe pagar por donación y los gastos de implantación del
la donación o por el órgano en el receptor se cobran al
trasplante de órganos? sistema de salud del paciente que recibe
el órgano (Ley N° 19.451)

¿Está permitido el No. Está prohibido y sancionado por ley


comercio de órganos cualquier acción tendiente a sacar
humanos? provecho económico de un órgano propio
o ajeno (Ley N° 19.451)
La asignación y distribución se realiza de acuerdo
¿Cómo y a quienes a listas de espera las que son únicas y de carácter
se distribuyen los nacional administradas por el Instituto de Salud
Pública, priorizadas por gravedad del receptor o
órganos? antigüedad del paciente en la lista.
(Ley N° 19.451)

¿Cuál es el organismo La Coordinación Nacional de Procuramiento y


oficial responsable del Trasplante de Órganos y Tejidos del Ministerio de
desarrollo de los Salud. Según la ley N° 20.413, su misión es la
programas de donación implementación de una política nacional aplicable a
y trasplante de órganos la red pública y privada de salud.
en Chile? (Ley N° 19.451)
Ingreso a la lista única de espera

Completa identificación
Estudios de Envío de estudios al
del paciente y conocer los
histocompatibilidad con Instituto de Salud Pública
antecedentes clínicos tales
una interconsulta emitida para ser ingresados en
como, patología,
por el médico tratante del la lista de espera
transfusiones, embarazos,
centro de trasplante. nacional.
tratamientos, etc.
Evaluación preanestésica
Sistema cardiovascular

•ECG.
•Rx Tórax: Placas PA y lateral en bipedestación.
•Ecocardiograma.
•Evaluación de las vías venosas.
•Evaluar trombosis.

Sistema respiratorio:.

•Examen físico. RX de tórax Gasometría arterial

Sistema nervioso.

•Exámen físico.

Función renal.

•Exámenes de función renal.

Hematológico

•Grupo ABO y Rh, Detección anticuerpos irregulares, Estado inmunológico CMV. Si IgG-CMV (-), implicará la utilización de filtros antileucocitarios o hematíes
desleucocitados.
•Controles de hemostasia: Coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), tiempo de sangría de Ivy y recuento de
plaquetas.

Metabólico

•Glicemia.
Anestesiólogo: evaluar la
calidad de la vía aérea,
condiciones de intubación y Chequeo preoperatorio
también las condiciones de los (ayuno y exámenes)
accesos venosos, presencia de
fístulas arteriovenosas.

Inducción anestesia
Dependerá del tipo de
trasplante, las drogas que se
utilicen de preferencia, así
como de las políticas de cada
institución.
Complicaciones:
1.-Rechazo al Órgano trasplantado
Rechazo hiperagudo

• Excepcional, en la misma mesa de operaciones. Por un error médico a la hora de valorar la compatibilidad entre
donante y receptor. Anticuerpos preformados específicos de antígenos que están presente en el injerto. Estos
anticuerpos se unen al endotelio del órgano, activando la cascada de coagulación y el sistema de complemento.

Rechazo agudo

• Aparece a los pocos días o semanas del trasplante por acción del sistema inmunitario del receptor. desarrollo rápido
de anticuerpos que atacan el injerto, resultando en oclusiones vasculares en el injerto

Rechazo crónico

• Se produce a lo largo de muchos años después del trasplante. La inmunidad va degenerando lentamente el órgano
trasplantado. infiltrado intersticial por linfocitos, granulocitos, macrófagos, y/o monocitos.7A veces se puede ver
evidencia de fibrosis, necrosis e inflamación.

Enfermedad del injerto contra el huésped

• Tipo especial de rechazo que se produce fundamentalmente en el trasplante de médula ósea. En este caso es el tejido
trasplantado el que reacciona inmunológicamente y rechaza los órganos y tejidos del receptor.
Drogas inmunosupresoras
2.-Infecciones en los receptores
Primera fuente de infección: el donante.
Las más importantes, la rabia y el SIDA, y dentro de las más comunes están las infecciones
fúngicas, Chagas y Tuberculosis (TBC).

Una segunda fuente de infección es el ambiente intrahospitalario por su estado


inmunitario.
Infecciones por Legionella, Clostridium difficile, Aspergillus, y bacterias multiresistentes.

La tercera causa de infección son la reactivaciones endógenas de infecciones latentes


(Más tardías, período de máxima inmunosupresión del paciente). Citomegalovirus,
Herpes, Varicella-Zoster, Epstein Barr, Herpes 6, Histoplasmosis, Coccidiomycosis,, etc.

La cuarta causa de infecciones son las infecciones adquiridas en la comunidad. Éstas


son aún más tardías.
Influenza (indicación absoluta de vacunarse), mascotas como fuente de infección.
Cryptococosis., Salmonellas, Mycobacterium marinum, Bartonella henselae.
Bibliografía
• Lo que tienes que saber sobre la donación de órganos en Chile - Gobierno de Chile [Internet]. Gobierno de
Chile. 2015 [citado 21 de Mayo 2017]. Disponible en: http://www.gob.cl/lo-tienes-saber-la-donacion-
organos-chile/
• Preguntas Frecuentes sobre Trasplantes [Internet]. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. 2015 [citado el 21
de Mayo 2017]. Disponible en: http://web.minsal.cl/preguntas-frecuentes-sobre-trasplantes/
• Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Sociedad
Chilena de Trasplantes [Internet]. Sociedaddetrasplante.cl. 2017 [citado el 21 de Mayo 2017]. Disponible en:
http://www.sociedaddetrasplante.cl/biblioteca/gui-as-cli-nicas-sociedad-chilena-de-trasplante.html
• Díaz V. Muerte cerebral o muerte encefálica. La muerte es una sola[Internet]. 2009.[citado el 19 de mayo de
2017];20: pp.263 – 70.Disponible desde:
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/muerte_encefalica.pdf
• Hoppe A. Muerte encefálica: consideraciones clínicas y legales. [Internet]. 2010.[citado el 19 de mayo de
2017]; 21(2)pp. 160 – 165. Disponible desde:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:fmVQ-U3ULzMJ:www.clinicalascondes.com/area-
academica/pdf/MED_21_2/3_Muerte%2520encefalica_Hoppe.pdf+&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=cl