LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. Theresia Noor Widiastuti, Sp.A.

Princella Monica (2016 061 072)

Identitas
Nama : An. I
Tanggal lahir : 11 Oktober 2015
Usia : 2 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 12 kg
TB : 88 cm
Tanggal masuk : 19 November 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama & tambahan

Keluhan utama:
▷ Kejang
Keluhan tambahan:
▷ Demam sejak 2 hari SMRS
▷ Batuk kering
Riwayat penyakit sekarang

MRS:
2 hari SMRS: ±8 jam SMRS: Kejang,
Demam Kejang batuk
kering
 Review of system

▷ GENERAL : tampak sakit sedang

▷ HEAD : nyeri kepala (-), dizziness (-)
▷ EYE : mata cekung -/-, air mata +/+
▷ EAR : sekret -/-, nyeri -/-
▷ NOSE : sekret-/-
▷ NECK : trakea di tengah
▷ RESPIRATORY : dyspnea (-)
▷ CARDIOVASCULAR : palpitasi (-)
▷ SKIN : scar (-), rash (-), perubahan warna (-)
▷ NERVOUS SYSTEM : kejang (+), pingsan (-), baal (-), lemah (-)
Riwayat penyakit dahulu

▷ Riwayat kejang : disangkal

▷ Riwayat alergi : disangkal
▷ Riwayat asma : disangkal
▷ Riwayat TB : disangkal
▷ Riwayat infeksi SSP : disangkal
▷ Riwayat penyakit kongenital : disangkal
▷ Riwayat trauma kepala : disangkal
Silsilah keluarga &
riwayat penyakit keluarga

Tn. P Ny. M
Kejang (-) Kejang (-)

An. S, 4 tahun An. I, 2 tahun

Kejang (-) Kejang (+)
Riwayat kehamilan

▷ Keadaan ibu saat hamil baik

▷ Riwayat hipertensi dan diabetes selama kehamilan (-)
▷ ANC rutin 8 kali di SpOG
▷ Imunisasi TT (+)
▷ Konsumsi rokok, alkohol, dan NAPZA selama hamil (-)
Riwayat kelahiran

▷ Tempat kelahiran: rumah sakit

▷ Penolong kelahiran: SpOG
▷ Cara persalinan: SC a.i. re-SC
▷ Hambatan persalinan: tidak ada
▷ Masa gestasi: aterm (9 bulan)

Keadaan bayi:
▷ BBL: 3100 gram
▷ PBL: 49 cm
▷ Langsung menangis kuat, tidak ada komplikasi
setelah kelahiran
Riwayat imunisasi
Riwayat makanan

6 – 12 bulan: 12 bulan –
0 – 6 bulan: ASI + bubur tim + sekarang:
ASI eksklusif bubur saring + Makanan
buah kerok keluarga
Riwayat perkembangan

▷ Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah

tangga, apakah anak meniru apa yang anda lakukan?
▷ Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus
yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
▷ Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3
kata yang mempunyai arti selain "papa" clan
"mama"?
▷ Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
Riwayat perkembangan

▷ Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju,

rok, atau celananya?
▷ Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab
YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
▷ Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling
sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagian badan yang lain)?
Riwayat perkembangan

▷ Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak

tumpah?
▷ Dapatkah anak membantu memungut mainannya
sendiri atau membantu mengangkat piring jika
diminta?
▷ Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola
tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun?
Mendorong tidak ikut dinilai.
PEMERIKSAAN FISIK
(21 November 2017)
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum
▷ Kesan keadaan sakit : tampak sakit sedang
▷ Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital
▷ Tekanan darah : 90/60 mmHg (N: 90-105/55-70)
▷ Nadi : 115 x/menit (N: 80-125), teratur, kuat, penuh
▷ Pernapasan : 32x/menit (N: 20-30), teratur
▷ Suhu : 38,2 ᵒC
Pemeriksaan fisik

Antropometri
▷ BB: 12 kg
▷ TB: 88 cm
▷ LK: 51 cm

Plotting
▷ WFA : (0) - (2) SD
▷ HFA : (0) - (2) SD
▷ WFH : (-1) - (0) SD
▷ HcFA : (+2) SD
 Status gizi baik menurut WHO
 Normocephali menurut Nellhaus
 Pemeriksaan fisik
Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+,
strabismus -/-

Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, konka edema -/-, nafas
cuping hidung (-)

Telinga : deformitas (-), sekret -/-

Mulut : mukosa oral basah, oral thrush -, Koplik spot -, faring

hiperemis +, tonsil T1/T1

Leher : trakea di tengah, limfadenopati (-)

 Pemeriksaan fisik
Paru
▷ Inspeksi: gerakan napas tampak simetris, retraksi -/-
▷ Palpasi: gerakan napas teraba simetris, fremitus tidak meningkat
▷ Perkusi: sonor +/+
▷ Auskultasi: vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
▷ Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
▷ Palpasi: iktus kordis tidak teraba
▷ Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik
Abdomen
▷ Inspeksi: tampak datar
▷ Auskultasi: BU (+) 6x/menit
▷ Perkusi: timpani
▷ Palpasi: supel, nyeri tekan (-)

Punggung : alignment vertebra baik

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : turgor kulit baik, rash (-)

 Pemeriksaan neurologis
▷ Tanda peningkatan TIK: sakit kepala, pandangan kabur, bradikardi,
hipotensi, takipneu (-)

▷ Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinki I, II (-), Kernig (-)

▷ Refleks patologis: Babinski (-), klonus (-)

▷ Refleks fisiologis: biceps ++/++, triceps ++/++, patella ++/++, achilles

++/++

▷ Kekuatan motorik 5/5/5/5

▷ Tidak terdapat kelainan sensibilitas

▷ Reflek primitif: palmar grasp (-), glabella (-), snout reflex (-)
 Pemeriksaan neurologis
Saraf kranial
▷ I : sulit dinilai
▷ II : sulit dinilai
▷ III, IV, VI : refleks cahaya +/+, proptosis (-), gerakan mata normal
▷ V : sulit dinilai
▷ VII : wajah simetris
▷ VIII : sulit dinilai
▷ IX, X : uvula di tengah, gag reflex (+)
▷ XI : sulit dinilai
▷ XII : atrofi lidah -, lateralisasi -, fasikulasi -
RESUME
Resume
An, I, 2 tahun 1 bulan, BB 12 kg, TB 88 cm, dengan keluhan
kejang tonik, durasi 1 menit, berulang dalam 24 jam, di antara
kedua kejang pasien sadar. Sebelum kejang pasien demam.
Riwayat kejang demam sebelumnya disangkal. Riwayat kejang
demam di keluarga disangkal. Keluhan tambahan batuk kering.

Pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, compos mentis,

tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 115x/menit, pernapasan 32
x/menit, suhu 38,2°C, faring hiperemis. Kepala, mata, telinga,
hidung, leher, paru, jantung, abdomen, punggung, ekstremitas,
kulit dalam batas normal.

Pemeriksaan neurologis: rangsang meningeal (-),refleks

patologis (-), defisit neurologis (-)
DIAGNOSIS
Analisis kejang

Kejang

Provoked Unprovoked

Acute symptomatic Epilepsy

seizure
Febrile seizure (cryptogenic/remote
(structural/metabolic
epilepsy) symptomatic seizure)

*Patient
 Analisis tipe kejang demam

FEBRILE SEIZURE

Simple Complex

Generalized Focal

Duration < 15 minutes Duration > 15 minutes

not recurrent within 24 h Recurrent within 24 h

Post ictal with return to baseline and normal
Post ictal may not fully return to normal (alter
neurological exam (consciousness regain fast after
consciousness)
seizure)

*Patient
Diagnosis

An, I, 2 tahun 1 bulan, BB 12 kg, TB 88 cm, dengan:

▷ Kejang demam kompleks e.c. ISPA viral dd/ bakterial

▷ Status gizi baik menurut WHO
▷ Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI
▷ Status perkembangan baik menurut KPSP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran pemeriksaan

▷ Darah lengkap
▷ Elektrolit
▷ GDS
▷ Foto toraks
LP in complex febrile seizure

The American Academy of Pediatrics recommends

considering a lumbar puncture in unimmunized
patients 6–12 months of age who presents with a first
simple febrile seizure. In patients older than 12
months, decision for lumbar puncture should be made
based on symptoms of meningitis and clinical
judgement.

There is no clear evidence to suggest for or against a

lumbar puncture among patients with CFS.
CT scan in complex febrile seizure

In patients presenting with fever and focal, prolonged

or recurrent seizures, there is the concern for possible
intracranial processes, such as a mass or a bleed.

However, studies reviewed for this article did not

show evidence of usefulness of routine or emergent
head CT scans in the initial evaluation of patients
with complex febrile seizures, unless abnormal
clinical exam or other symptoms such as altered
mental status or headaches were present.
MRI in complex febrile seizure

Non-urgent, outpatient MRI brain is

recommended for patient with focal complex
febrile seizures, especially with postictal
neurological deficit.

There is no evidence to support routine use

of neuroimaging in children with CFS without
interictal or postictal focality.
 Hasil pemeriksaan
19/11/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Procalcitonin 2,4 ↑ <0,5
SGOT 56 ↑ 0-32
SGPT 19 0-31
Ureum 25 10-50
Creatinine 0,34 0,24-0,41
AGD
pH 7,47 ↑ 7,35-7,45
pCO2 16,2 ↓ 35-45
pO2 192,1 ↑ 75-100
HCO3 12 ↓ 22-26
SaO2 99,7 96-97
BE -9,9 (-2,5)-(+2,5)
Na 136 131-140
K 4,6 3,3-4,6
Ca 9,7 8,2-9,6
Mg 2,31 1,9-2,5
 Hasil pemeriksaan
19/11/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Feses makroskopis
Konsistensi Lembek Lunak
Warna Kuning hijau Kuning coklat
Lendir 0 0
Darah 0 0
Nanah 0 0
Larva cacing 0 0
Mikroskopis
Leukosit 3-4 ↑ 0
Eritrosit 5-8 ↑ 0
Telur cacing 0 0
Amoeba 0 0
 Hasil pemeriksaan
21/11/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Urinalisis
BJ 1,015 1,015-1,025
Nitrit - -
Darah - -
pH 5,5 4,8-7,4
Protein - -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Bilirubin - -
Eritrosit esterase - -
 Hasil pemeriksaan
21/11/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Sedimen
Eritrosit 6,2 0-25
Bentuk eritrosit 0 0-25
Leukosit 6 0-20
Epitel 3,7 0-40
Silinder hyalin 0,5 0-1,2
Bakteri 5,2 0-100
Kristal 0,1 0-10
Jamur 0 0-25
Epitel poligonal 2,9 0-6
Silinder patologis 0 0-0,5
Mucus 0 0-0,5
Konduktivitas 8,1 3,1-27
TATALAKSANA
 Tatalaksana
DPJP Mandiri
IVFD RL 1000 ml/24 jam IVFD D5 ¼ NS 1000 ml/24 jam
O2 2 lpm via nasal cannula Diazepam 5 mg IV bila kejang
Paracetamol 3x120 mg IV Asam valproat 1x4 ml PO
Phenobarbital 3x15 mg IV Paracetamol 160mg/5ml 3x5 ml PO
Cefotaxime 2x500 mg IV Methisoprinol 3x4 ml PO
This is a slide title

▷ Here you have a list of items

▷ And some text
▷ But remember not to overload your slides with
content
FOLLOW-UP
 19/11/2017
Subjective Kejang (-), demam turun

KU: tampak sakit sedang

Kes: compos mentis
Objective N: 140x/menit
P: 28x/menit
S: 36,2°C

Kejang demam kompleks

Assessment
Asidosis metabolik kompensata

IVFD RL 1000 ml/24 jam

O2 2 lpm via nasal cannula
Paracetamol 3x120 mg IV
Planning
Phenobarbital 3x15 mg IV
Cefotaxime 2x500 mg IV
Lab: fungsi hati, fungsi ginjal, AGD, elektrolit, feses
 20/11/2017
Subjective Kejang (-), demam (+), batuk (+)

KU: tampak sakit sedang

Kes: compos mentis
Objective N: 150x/menit
P: 36x/menit
S: 38,8°C

Assessment Kejang demam kompleks

IVFD RL 1000 ml/24 jam

Paracetamol 3x120 mg IV
Planning Phenobarbital 3x15 mg IV
Liprolac 2x2,5 g PO
Cefixime 2x2,5 ml PO
 21/11/2017
Subjective Kejang (-), demam (+), batuk (+)

KU: tampak sakit sedang

Kes: compos mentis
Objective N: 164x/menit
P: 40x/menit
S: 39,6°C

Assessment Kejang demam kompleks

IVFD stopper
Paracetamol 3x120 mg IV
Phenobarbital 3x15 mg IV
Planning
Liprolac 2x2,5 g PO
Cefixime 2x2,5 ml PO
Lab: urinalisis
Terima kasih.