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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “VICTORIO DE LA FUENTE NARVÁEZ”
COORDINACIÓN DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TRASPLANTES CON FINES DE TRASPLANTE

MPSS MICHELLE G. VILLEDA
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

• Conjunto único de información y datos personales de un paciente. • registros. magnéticos. . anotaciones. gráficos. electromagnéticos. electrónicos. imagenológicos. ópticos. • Consta de documentos escritos. constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica.

signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo. una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. terapéuticos. .Documentos escritos. rehabilitatorios. paliativos o de investigación. mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos.

que se registra (notas médicas) en las cuales se expresa el estado de salud del paciente. por lo que se les otorga el carácter de confidenciales. Lo anterior ratifica y consolida el secreto profesional. Se reconoce la intervención del personal del área de la salud. .Titularidad del paciente sobre los datos que proporciona: identidad personal y los relacionados con su padecimiento se les considera información confidencial.

representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. el tutor o representante legal. el tutor. por el paciente o por terceros …Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente.• 5. .5.1 Datos proporcionados al personal de salud.

Esta norma impulsa el desarrollo de una cultura de la calidad. permitiendo los usos:  Médico  Jurídico  Enseñanza  Investigación  Evaluación  Administrativo  Estadístico .

docencia.• 5. investigación o fotografías…se requerirá la autorización escrita del mismo. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. • …Para efectos de literatura médica. en cuyo caso. se deberá tomar en cuenta lo siguiente: • Los datos personales contenidos en el expediente clínico.5 Para efectos de manejo de información. que posibiliten la identificación del paciente… no deberán ser divulgados o dados a conocer. .

es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público. . social y privado.Esta norma. incluidos los consultorios.

síntomas y demás proporcionan al • A todo aquél.Atención médica Establecimiento Pronóstico para la atención • Al juicio médico • conjunto de servicios que se médica basado en los signos. fijo o datos sobre el individuo. con el móvil. incluidos los consultorios . cualquiera que sea su denominación. o privado. donde se duración. público. social probable curso. fin de promover. ya terminación y restaurar su salud secuelas de una sea ambulatoria o enfermedad. para internamiento de pacientes. presten servicios de proteger y atención médica.

. con el padecimiento actual. atención médica tratamientos. oportuna. recepción-regreso de • Debe llevar: pacientes. • Procedimiento que contrarreferencia • Documento elaborado quirúrgico agudo. propósito de brindar diagnósticos. a solicitud médica de los tres un paciente. pronóstico y calidad. niveles de atención. un profesional de la salud entre establecimientos aspectos relevantes de órgano o una en la atención del para la atención la atención médica de función y requiera paciente. expediente clínico. estudios de laboratorio y gabinete. integral y de evolución. permite la • al procedimiento por un médico.Urgencia Interconsulta Referencia. para facilitar el envío. donde que ponga en participación de otro médico-administrativo se registran los peligro la vida. contenidos en el inmediata. Resumen clínico • Problema médico. atención del médico tratante.

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4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. .• 5. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos… • …Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. • …El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica. contados a partir de la fecha del último acto médico.

sin abreviaturas. sexo y en su caso.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. edad. hora y nombre completo de quien la elabora. número de cama o expediente. con letra legible.• 5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. según sea el caso. • 5. así como la firma autógrafa.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. . sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. • 5. electrónica o digital.

ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. a través de organismos colegiados internos o externos.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica. se podrá evaluar la calidad del expediente clínico.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. hoja frontal. en su caso notas de trabajo social. • 5. invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico..18… Se podrá contar con: cubierta o carpeta.. . nutrición. • 5.• 5.

traslado gabinete Notas de Diagnósticos. Historia Clínica • Interrogatorio • Exploración Física Nota de Resultados de referencia / laboratorio. Indicaciones signos vitales terapéuticas . interconsulta Pronósticos Notas de evolución.

interconsulta. 7. en su caso •Resultados de estudios auxiliares •Diagnósticos o problemas clínicos •Tratamiento y pronóstico Notas médicas de urgencias 7. exploración física y estado mental. •Fecha y hora en que se otorga el servicio •Signos vitales •Motivo de la atención •Resumen del interrogatorio. 7.1 Inicial.3 Referencia/traslado .2 Nota de evolución.

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Nombre completo y firma del personal que informa . Estudio solicitado. administración de medicamentos. Problema clínico en estudio. Resultados del estudio. Identificación del solicitante. cantidad y vía prescrita. fecha. hora. • 9. si los hubo.• 9. • Deberá elaborarse por el personal en turno. Procedimientos realizados. según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: Habitus exterior. Identificación del personal que realizó el estudio. y Observaciones. Gráfica de signos vitales.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Incidentes y accidentes. • Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: Fecha y hora del estudio.1Hoja de enfermería.

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. corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. • La vigilancia de la aplicación de esta norma.

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