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INTERACCIONES EN

PSICOFARMACOLOGíA
Dr. Manuel Alberto Valencia Cuéllar
Introducción
 El número de fármacos disponibles ha
crecido aceleradamente en las últimas
décadas abriendo posibilidades
terapéuticas antes desconocidas y
planteando, al mismo tiempo, nuevos
desafíos clínicos como el manejo de los
esquemas con múltiples drogas.
Definiciones
 Interacción farmacológica: alteración en la
actividad de una droga debida a la
coadministración (o administración reciente) de
otra droga.
 El resultado puede manifestarse como:
 Antagonismo (1+1˂ 2)
 Sinergismo (1+1˃ 2)
 Reacción idiosincrática: respuesta
inesperada, de mecanismo desconocido,
vinculada a factores propios del individuo
Clasificación
 Las interacciones farmacológicas se clasifican
según su origen en:
 Farmacodinámicas: vinculadas con el
mecanismo de acción de las drogas
involucradas.
 Farmacocinéticas: alteraciones en la
absorción, distribución, metabolismo o
excreción.
Interacciones Farmacodinámicas
(IFD).
 Ocurren cuando dos o más drogas
interactúan en el mismo sitio de acción, o
en sitios relacionados.
 Como las IFD están mediadas por el
efecto directo en el sitio de acción,
idealmente se las podría predecir a partir
del conocimiento de la actividad
farmacológica de cada droga.
 Suma de efectos:
 1. Potenciación de la sedación central
cuando interactúan diversos agentes
como etanol, bzd, antipsicóticos,
anticomiciales algunos antidepresivos. (la
más frecuente de las IFD).
 2. Peligrosa interacción entre IMAO-ATC
e IMAO-ISRS (síndrome serotoninérgico).
 Clozapina y carbamazepina por las
alteraciones hematológicas. (Suma de
riesgos de efectos adversos graves).
 Antagonismo:
 El tratamiento de la enfermedad de
Parkinson con agonistas dopaminérgicos
puede verse afectado por la
coadministración de drogas con efecto
bloqueante de los mismos receptores.
Interacciones Farmacocinéticas.
 Ocurren cuando se altera la absorción,
distribución, metabolismo o excreción de
una droga por la coadministración de otra
 De este grupo la más importantes son las
interacciones metabólicas.
Interacciones a nivel de la absorción
 Cualquier droga que acelere el vaciado
gástrico, que disminuya la motilidad
gastrointestinal, o que modifique el pH
gástrico puede alterar el proceso de
absorción de otra droga y modificar así su
biodisponibilidad sistémica.
Interacciones a nivel de la
distribución.
 Factores como la liposolubilidad de la
droga, su unión a proteínas plasmáticas, el
flujo sanguíneo, regional, etc.
 La gran mayoria de psicofármacos
(excepto el litio y el gabapentín) tiene una
importante (aunque variable) unión a
proteínas.
 ISRS-Anticoagulantes.
Interacciones metabólicas: el
citocromo p450
 La mayor parte de las interacciones
farmacocinéticas de importancia son
metabólicas, ocurren a nivel del
citocromo p450 y básicamente pueden
ser atribuidas a fenómenos de inducción
o de inhibición enzimática.
Citocromo p450
 Consiste en una superfamilia de
hemoproteínas con actividad enzimática
ubicadas en el retículo endoplasmático de
células de varios órganos incluyendo
hígado, intestino, riñon, pulmón y cerebro.
 Constituye la principal herramienta para
el metabolismo de las sustancias extrañas
al organismo
Citocromo P450
 Del gran número de isoenzimas
conocidas hasta el presente, las de mayor
importancia clínica son siete: CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1,
CYP3A4 y CYP2B6.
CYP2C19
 Entre sus sustratos se incluyen el
omeprazol, el diazepam, el propanolol,
varios antidepresivos tricíclicos, el
citalopram, la moclobemida. El omeprazol,
la tranilcipromina y, en menor medida, la
fluoxetina son inhibidores de esta enzima,
mientras que la rifampicina es inductora.
CYP2D6
 Es relativamente escasa en el organismo,
pero es responsable de más del 30% de la
metabolización de drogas.
 La lista de fármacos es larga, e incluye
antiarritmicos, antidepresivos tricíclicos,
algunos beta bloqueantes, la venlafaxina, la
codeína, el dextrometorfano y algunos
antipsicóticos (risperidona, tioridazina).
CYP3A4
 Son las más abundantes en el hígado
humano. Participa en el metabolismo de:
benzodiacepinas, antibióticos macrólidos, la
ciclosporina, la warfarina, varios bloqueantes
cálcicos, el zolpidem, antidepresivos
tricíclicos, la sertralina, el cisapride, el
tamoxifeno, saquinavir, ritonavir y el indanavir.
 Algunos inductores son la dexametasona, la
prednisona, el fenobarbital, la fenitoína, la
rifampicina y la carbamazepina.
 Entre los inhibidores: antimicoticos,
macrólidos, la fluvoxamina, la cimetidina,
algunos bloq de calcio.
Interacciones metabólicas. Inducción
e inhibición enzimática.
 La inducción enzimática (que produce un
aumento de la cantidad de enzima
disponible) es un proceso gradual que
demora varios días.
 La inhibición enzimática, en cambio,
ocurre rápidamente, produciendo un
aumento en los niveles plásmaticos de la
droga madre.
Interacciones a nivel de la excreción
 La importancia es escasa en
psicofarmacología. La excepción es el caso
del litio.
 Por tratarse de un ion no se metaboliza.
 Drogas que interactúan con el litio a nivel
de la excreción renal pueden producir
aumentos o disminuciones de la litemia,
produciendo toxicidad o mermas en la
eficacia terapéutica, respectivamente.
Interacciones a nivel de la excreción
 Este ión se elimina primero a través de
filtración glomerular, luego reabsorción
mayoritariamente en el tubo contorneado
proximal (en competencia con el sodio) y
en menor mediad en el asa de Henle. Los
cambios en la natremia producirán subas
o bajas en la tasa de reabsorción del litio,
y por lo tanto cambios en la litemia.
Pacientes en riesgo
 I) Pacientes con enfermedades orgánicas que
son tratados con múltiples drogas.
 II) Pacientes ancianos.
 III) Pacientes con enfermedad hepática o
renal.
 IV) Pacientes que reciben drogas de alto
poder inhibitorio. (quinidina, ketoconazol).
 V)Hábitos tóxicos, consumo de preparados
con hierbas, etc.
INTERACCIONES POR
GRUPO
FARMACOLÓGICO
ISRS
Antipsicóticos Atípicos
Interacciones clínicamente relevantes
de fármacos antiepilépticos
 Carbamazepina, difenilhidantoína (fenitoína),
fenobarbital y primidona (se convierte a
fenobarbital, su metabolito activo) inducen
varias enzimas del citocromo P450 y
también a la enzima glucoronil transferasa,
pudiendo reducir drásticamente la
concentración sérica de las drogas que son
sustrato de dichas enzimas. Ejemplos de
fármacos cuyos niveles séricos se ven
marcadamente disminuidos por las drogas
antiepilépticas inductoras enzimáticas son:
lamotrigina, tiagabina, anticoagulantes orales
y varias drogas cardiovasculares,
antineoplásicas y antipsicóticas.
Interacciones clínicamente relevantes
de fármacos antiepilépticos

 El ácido valproico no es un inductor


enzimático, sin embargo puede producir
interacciones importantes inhibiendo el
metabolismo de sustratos específicos,
principalmente el de fenobarbital y
lamotrigina.
Drogas que aumentan la concentración sérica
de la droga antiepiléptica, posiblemente por
inhibición de su metabolismo
Droga Afectada Droga Intervinientes
Antidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina,
Carbamazepina nefazodona, trazodona

Antiepilépticos: felbamato, valproato

Antimicrobianos: claritromicina,
eritromicina, fluconazol, isoniazida,
ketoconazol, metronidazol, ritonavir,
troleandomicina

Misceláneos: cimetidina, danazol,


dextropropoxifeno, diltiazem, risperidona,
quetiapina, verapamilo
Antiepilépticos: felbamato, fenitoína,
Fenobarbital
valproato

Antimicrobianos: cloramfenicol
Drogas que aumentan la concentración sérica
de la droga antiepiléptica, posiblemente por
inhibición de su metabolismo
Droga Afectada Droga Intervinientes
Fenitoína
Antiepilépticos: felbamato, oxcarbamazepina,
valproato

Antidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina,


imipramina, sertralina, trazodona, viloxazina

Antimicrobianos: cloramfenicol, fluconazol,


isoniazida, miconazol

Antineoplásicos: doxifluridina, fluorouracilo,


tamoxifeno

Misceláneos: allopurinol, amiodarona,


cimetidina, clorfeniramina, dextropropoxifeno,
diltiazem, omeprazol, fenilbutazona,
sulfinpirazona

Acido Valproico
Antiepilépticos: felbamato

Antidepresivos: sertralina

Antimicrobianos: isoniazida

Misceláneos: cimetidina
Bibliografía
 Wikinski S., Jufe G., “El Tratamiento Farmacológico
en Psiquiatría”, Editorial Panamericana. Buenos
Aires, Argentina. 2006.
 Gelder MG, López-Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado
de psiquiatría, tomo II; 1ª ed. Barcelona, Ars
Medica, 2003.
 Talbott, J.A., Hales, R. y Yudofsky S.C.
(Eds.)(1989).Tratado de Psiquiatría. Barcelona:
Ancora. (Original: 1988).
 Perucca E. Clinically relevant drug interactions with
antiepileptic drugs. British Journal of Clinical
Pharmacology. 61:3 246–255