Está en la página 1de 34

Exploración Neurológica

Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario “Puerta del Mar”
Cádiz
La exploración neurológica, en la época pre-
TAC y pre-RMN, era de una necesidad
primordial: Una buena Historia Clínica
Neurológica era capaz de establecer el
Diagnóstico Etiológico de un proceso.
 Por la afectación neurológica es posible deducir el
nivel lesional exacto.
 Por la velocidad de instauración, la naturaleza de la
lesión causante.
 Por la edad y otros factores clínicos: una histología
aproximada.
 Nunca se debe olvidar la afectación neurológica en el
contexto general del paciente.
La exploración requiere un orden:
1. Estado mental
2. Pares craneales
3. Examen motor, de los reflejos y sensibilidad
4. Coordinación y marcha

Dependiendo de la situación clínica, el examen


neurológico se aplica con mayor o menor
detalle:
No es igual examinar un paciente hallado comatoso en
la calle que otro con una enfermedad poco frecuente
1. EL ESTADO MENTAL
Hay que procurar ser lo más específico posible.
Expresión habitual: Consciente y orientado
en persona, tiempo y lugar, o bien auto y
alopsíquicamente.
1. Memoria (hechos pasados y recientes)
2. Lenguaje
1. L. espontáneo: Errores de palabras, neologismos, etc.
2. Comprensión de lo que le decimos.
3. Nominación de objetos comunes.
4. Repetición de palabras y frases.
5. Lectura
1. EL ESTADO MENTAL
3. Cálculo: Síndrome de Gerstmann
 Suele asociarse a trastornos fásicos.
 Acalculia.
 Confusión derecha-izquierda.
 Agnosia de los dedos.
 Agrafia.
1. EL ESTADO MENTAL
4. Apraxias: Falta de habilidad para ejecutar órdenes
motoras sin que exista un déficit motor primario, por
ejemplo caminar, peinarse, etc.
5. Signos de liberación frontal: son reflejos primitivos, que se
observan fisiológicamente solo en recién nacidos, y que
indican disfunción frontal:
 Prehensión.
 Chupeteo o succión.
 Palmo-mentoniano.
6. Olvidos o inatenciones de un lado: Doble estímulo.
 Visual.
 Auditivo.
 Sensitivo
1. EL ESTADO MENTAL
7. Lógica elemental: “si A es más alto que B y B es
más alto que C, ¿Quién es el más alto?”.
8. Alucinanciones:
 Visuales.
 Auditivas.
9. Trastornos de la conducta:
 Depresión.
 Manía.
 Ansiedad.
 EL ESTADO MENTAL
 Nivel de conciencia.
 Para la mayoría de los pacientes la situación es obvia.
 Es muy importante en ciertos casos, por ejemplo: en los
traumatismos craneoencefálicos, detectar el deterioro del
nivel de conciencia con respecto a un estadío inicial.
LA ESCALA DE COMAS DE GLASGOW

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora


Espontánea: 4 Orientada: 5 Obedece órdenes: 6
Al hablarle: 3 Desorientada: 4 Localiza estímulos: 5
Al dolor: 2 Confusa, inconexa: 3 Reac. en flexión: 4
No los abre: 1 Sonidos inintelig: 2 Flexión anómala: 3
No respuesta: 1 Reac. en extensión: 2
No responde: 1
 EL ESTADO MENTAL
 Nivel de conciencia.
 Según la puntuación alcanzada en la GCS hablamos de:

 Nivel de conciencia normal: 15 puntos.


 Ligero descenso: 12 a 14 puntos.
 Moderado descenso: 9 a 12 puntos.
 Grave descenso: 8 ó menos puntos.
2. LOS PARES CRANEALES
1. OLFATORIO
Se explora utilizando olores no irritantes, por
ejemplo: café, jabón perfumado.
Se explora por separado cada orificio nasal.
A su carencia se le llama “anosmia”
2. LOS PARES CRANEALES
2. ÓPTICO
 Examen del fondo de ojo:
2. LOS PARES CRANEALES
2. ÓPTICO
 Examen de la visión:
 Agudeza (contar dedos a una determinada distancia).
 Campimetría (por confrontación).
 En casos de ceguera funcional y comatosos:
reflejo de amenaza.
2. LOS PARES CRANEALES
3. ÓPTICO (II) y MOTOR OCULAR COMÚN (III)
 Examen pupilar: PINRLA
 Tamaño pupilar y forma de la pupila.
 En reposo, comparativamente.
 La respuesta a la luz directa y consensual.
 Hippus pupilar.
 La respuesta a la acomodación: normalmente la pupila se
contrae cuando un obteto se aproxima.

Reflejo pupilar directo Reflejo pupilar consensual Acomodación


N. Óptico ipsilateral N. Óptico contralateral N. Óptico ipsilateral
Área pretectal Área pretectal III ipsilateral
III ipsilateral III Ipsilateral M. contractor del iris
M. contractor del iris M. contractor del iris Afectación bilateral de la
via óptica hasta el córtex.
2. LOS PARES CRANEALES
4. MOTILIDAD OCULAR EXTRÍNSECA: III, IV y VI
 Se explora haciendo mover los ojos en todas direcciones,
sin mover la cabeza y intentando detectar visión doble.
Normalmente se sigue un dedo o la luz de una linterna.
 No debemos olvidar la convergencia de la mirada.
 Nistagmus: Componente lento (en la dirección del
movimiento) y componente rápido (vuelta a línea media).
 Reflejo óculo-cefálico (ojos de muñeca) y estimulación
calórica se exploran en pacientes comatosos, para valorar
daño en el tronco del encéfalo.
2. LOS PARES CRANEALES
5. III. MOTOR OCULAR COMÚN:
 Oftalmoplejia interna:
Afectación exclusiva de la pupila, que se
encuentra dilatada y no acomoda.
 Oftalmoplejia externa:
 En posición neutra, el ojo se encuentra
mirando hacia fuera y hacia abajo, con el
párpado caído.
 A la acción se observa que el ojo no puede
elevarse ni mirar hacia adentro.
2. LOS PARES CRANEALES
6. IV. TROCLEAR O PATÉTICO:
 Diplopia en la mirada hacia abajo, cuya dirección
no puede tomar el ojo.
7. VI. ABDUCENS O MOTOR OCULAR
EXTERNO:
 En posición neutra existe estrabismo convergente.
 A la acción: parálisis a la mirada externa.
8. CONVERGENCIA OCULAR:
 Oftalmoplejia internuclear (cintilla long. superior)
2. LOS PARES CRANEALES
9. V. TRIGÉMINO:
 Sensibilidad facial
 Reflejo corneal
 Fuerza de los músculos maseteros.
2. LOS PARES CRANEALES
10. VII. FACIAL:
 Expresión facial: Reposo y acción.
 Cerrar los ojos.
 Sonreir o mostrar los dientes.
 La afectación facial supranuclear preserva la porción
frontal (proyec cortic bilaterales) y es contralateral.
 La afectación infranuclear (o periférica) es superior e
inferior y ipsilateral
 Sensibilidad en zona de Ramsay-Hunt.
 Exploración del gusto (núcleo solitario)
 Azúcar, sal, limón.
2. LOS PARES CRANEALES
11. VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:
2. LOS PARES CRANEALES
11. VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:
 Exploración de la audición:
 Frotar los dedos o chasquear las uñas.
 Test de Rinne: En condiciones normales la
percepción aérea es mejor que la ósea. En la
hipoacusia de transmisión sucede lo contrario
en el oído afectado.
 Test de Weber: Percepción ósea del sonido
aplicada sobre vértex. En condiciones normales
la percepción es igual en ambos lados. En la
hipoacusia sensorial el sonido se percibe mejor
en el lado sano y en la hipoacusia de
transmisión se percibe mejor en el lado afecto.
2. LOS PARES CRANEALES
11. VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:
 Exploración del equiibrio:
 Provocación del vértigo y el nistagmus: se
explora con el paciente tumbado en la camilla.
Con los ojos del paciente abiertos, giramos la
cabeza hacia uno u otro lado apreciando la
aparición de nistagmus, que corresponde al
oído que está más bajo.
 Periféricos: aparece unos segundos tarde.

 Centrales: aparece inmediatamente.

 Pruebas específicas (calóricas, etc).


2. LOS PARES CRANEALES
12. IX y X. GLOSOFARÍNGEO Y VAGO:
 Elevación del velo del paladar.
 Estímulo nauseoso.
2. LOS PARES CRANEALES
13. XI. ESPINAL:
 Exploración del trapecio: Elevación de los
hombros contra nuestra resistencia.
 Exploración del ECM: oposición al giro del
cuello.
2. LOS PARES CRANEALES
13. XII. HIPOGLOSO:
 Exploración de la lengua en posición
neutra:
 Observar si protruye en línea media.
 Observar atrofias y/o fasciculaciones
 Explorar la motilidad a uno y otro lado.
3. SISTEMA MOTOR.
1. Observación de los músculos:
 Asimetrías o atrofias. Hipertrofias.
 Fasciculaciones, espontáneas o al percutir.
2. Palpación muscular.
3. Tono muscular:
 Normal
 Flacidez (hipotonía)
 Espasticidad (hipertonía)
3. SISTEMA MOTOR.
4. Fuerza:
 Maniobras de Barré y Mingazzini, muy
útiles para detectar asimetrías globales.
 Determinación por grupos musculares:
5: Fuerza normal.
4: Fuerza casi normal.
3: Vence gravedad, no contra resistencia.
2: Cierta fuerza que no vence gravedad.
1: Movimientos mínimos.
0: Ningún movimiento.
3. SISTEMA MOTOR.
5. Reflejos tendinosos profundos (REM):
 Simetría (comparación de ambos lados).
 Viveza con la que se obtienen:
(0): No se obtiene el reflejo.
(+): El reflejo se obtiene débilmente.
(++): El reflejo se obtiene normal.
(+++): El reflejo es vivo.
Clonus: Agotable, inagotable.
 Aumento del área reflexógena
3. SISTEMA MOTOR.
6. Signos piramidales:
 Signo de Hoffmann
 Signo de Babinski
4. SENSIBILIDAD.
1. Al dolor.
2. Al tacto superficial.
3. Calor y frío.
4. Vibración.
5. Posicional.
6. Discriminativa.
4. SENSIBILIDAD.
7. Sensación cortical: Estereognosia
5. CEREBELO.
1. Dismetría:
PRUEBA DEDO-NARIZ Y TALÓN-RODILLA.
2. Ataxia:
NARIZ PACIENTE-NARIZ EXAMINADOR.
5. CEREBELO.
3. Romberg
5. CEREBELO.
3. Ataxia troncular y marcha en tandem