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DERRAME PLEURAL METASTÁSICO

Sánchez Guerra Ana Gabriela

REFERENCIAS

1. Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management
of malignant pleural Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38

2. Manual of clinical problems in pulmonary medicine, Neoplastic disease of
the pleura, 2005

3. Pleural diseases, Richard W. Light. 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2007

4. John E. HEFFNER, Diagnosis and management of malignant pleural effusions,
Respirology (2008) 13, 5–20

5. Mironov O. Pleural effusion detected at CT prior to primary cytoreduction for
stage III or IV ovarian carcinoma: efect on survival. Radiology. 2011; 258: 776.784

• Células malignas en el liquido pleural y/o
pleura parietal hablan de enfermedad
maligna diseminada o avanzada en pacientes
con cáncer

• Reduce la expectativa de vida

• Sobrevida media después del diagnostico es
de 3-12 meses

• Estadio y tipo de malignidad de base

• Cáncer de pulmón: sobrevida corta y
cáncer de ovario: sobrevida prolongada

Antunes G , Neville E , Duffy J, Ali N, BTS guidelines for the management of
malignant pleural Effusions, Thorax 2003;58(Suppl II):29–38

o una combinación de estos mecanismos. Manual of clinical problems in pulmonary medicine. obstrucción del conducto torácico. obstrucción linfática periférica o mediastinal.Usualmente se presenta como un derrame pleural que puede estar relacionado patogénicamente a un implante metastásico en pleura parietal o visceral. Neoplastic disease of the pleura. 2005 .

Light.• Enfermedad maligna que afecta a la pleura es la segunda causa más común de derrame pleural exudativo • Primera causa de derrame pleural exudativo susceptible a toracocentesis • Carcinomas de pulmón y mama suman aproximadamente el 75% de los causas de derrame pleural metastasico. Richard W. 5th edition. • En 6% de los pacientes con derrame pleural el tumor primario no esta identificado Pleural diseases. 2007 . Lippincott Williams & Wilkins.

Lippincott Williams & Wilkins.Pleural diseases. 5th edition. 2007 . Richard W. Light.

•Ca de pulmón es el cáncer mas común metastásico a pleura en hombres •Adenocarcinoma vs células pequeñas •En mujeres es Ca de mama Antunes G . Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural Effusions.58(Suppl II):29–38 . Thorax 2003. Duffy J. Neville E .

Lippincott Williams & Wilkins. Mechanisms by which Malignant Disease Leads to Pleural Effusions Direct Result Pleural metastases with increased permeability Pleural metastases with obstruction of pleural lymphatic vesels Mediastinal lymph node involvement with decreased pleural lymphatic dranage Thoracic duct interruption (chylothorax) Bronchial obstruction (decreased pleural pressures) Pericardial involvement Indirect Result Hipoproteinemia Postobstructive pneumonits Pulmonary embolism Postradiation therapy Pleural diseases. Richard W. Light. 2007 . 5th edition.

2007 . Light. Lippincott Williams & Wilkins.•Clásicamente la obstrucción linfática es la anormalidad fisiopatológica primaria •Formación normal de liquido pleural 15 ml/día •Si se bloquea completamente el drenaje linfático el liquido acumulado debe ser de solo 15 ml/día •El rango de liquido acumulado frecuentemente excede esta cantidad •Si el liquido acumulado fuera resultado de solo la obstrucción linfática se esperaría encontrar trasudado pero casi siempre es exudado Pleural diseases. Richard W. 5th edition.

2007 . Light. Richard W. Lippincott Williams & Wilkins. 5th edition. Mecanismo no completamente conocido Producción de factor de crecimiento VEGF es uno de los agentes conocidos endotelial por el tumor (VEGF) más potentes para incrementar la permeabilidad vascular •Niveles de este factor en el liquido pleural es mucho mas alto que en derrames pleurales secundarios a enfermedad inflamatoria •Niveles elevados de VEGF en derrames hemorrágicos vs no hemorrágicos Pleural diseases.

Lippincott Williams & Wilkins. Light. Los vasos linfáticos de la pleura parietal drenan a nódulos mediastinales afectados por la metástasis Obstrucción del conducto torácico produce un quilotórax •Compromiso neoplásico (linfomas 75%) del conducto torácico segunda causa de quilotórax Pleural diseases.La obstrucción de los linfáticos contribuye a la acumulación de liquido en el espacio pleural pero no es el mecanismo principal en la mayoría de los casos 1. 2007 . 5th edition. Richard W. Disminución de drenaje por que la metástasis a pleura parietal obstruye las estomas linfáticos 2.

Light. Richard W. Lippincott Williams & Wilkins. 2007 .Obstrucción bronquial •Zona distal a la obstrucción atelectasica •Pulmón remanente debe sobrexpandirse para compensar la perdida de volumen •Aumento de la presión negativa que genera un aumento en la acumulación de liquido pleural Pleural diseases. 5th edition.

Richard W. Light.Otras causas: •Embolismo pulmonar tiene mayor incidencia en pacientes con enfermedad maligna y puede causar un derrame pleural exudativo •Pacientes con neoplasma intratóracico reciben radioterapia y este tratamiento puede generar derrame pleural •Pacientes con enfermedad maligna pueden ser malnutridos y tener hipoproteinemia que los lleva aun derrame pleural trasudativo Pleural diseases. 2007 . 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins.

Ali N. Duffy J.58(Suppl II):29–38 . Thorax 2003. Richard W. Neville E . •Disnea (+50%) •Perdida de peso (32%) •Malestar general (21%) •Anorexia (14%) Derrame pleural maligno vs benigno •Dolor torácico (34% vs 11%) •Dolor pleurítico (24% vs 51%) •Fiebre (37% vs 73%) •Derrame pleural masivo* •25% asintomático* Pleural diseases. Lippincott Williams & Wilkins. BTS guidelines for the management of malignant pleural Effusions. Light. 2007 *Antunes G . 5th edition.

Respirology (2008) 13.• EF no específica • Disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión de la región del derrame. • Derrame pleural masivo puede desviar la tráquea John E. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. 5–20 . HEFFNER.

Radiografía de tórax •Derrame pleural varia de pocos ml litros •Ocupación de todo el hemitorax y desviación del mediastino al lado contralateral •Causa más común de derrame masivo (55% ocupa más de 2/3 hemitorax) •Poco evidente en linfoma o quilotorax Pleural diseases. 2007 . Lippincott Williams & Wilkins. Richard W. Light. 5th edition.

2007 . Lippincott Williams & Wilkins. Sugestivo de malignidad a) Nodularidad pleural b) Corteza pleural c) Compromiso pleural mediastinal d) Engrosamiento pleural mayor a 1cm Pleural diseases. Richard W. Light. 5th edition.

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000 y 10. Light.000/mm3 •Leucocitos entre 1.3 •Amilasa elevada (tipo salivar) Pleural diseases. Liquido pleural •Casi siempre exudado •LDH elevada en niveles exudativos •Células rojas +100. 5th edition.000/mm3 •Linfocitos 45% •Células mononucleares 40% •Polimorfonucleares 15% •Glucosa por debajo de 60 mg/dl en 15-20% Peor pronostico •1/3 pH debajo de 7. Lippincott Williams & Wilkins. 2007 .000/mm3 •30-50% -100. Richard W.

2007 . Diagnostico se establece con la demostración de células malignas en el liquido pleural o en la pleura •Citología del liquido pleural •Biopsia pleural Pleural diseases. 5th edition. Light. Lippincott Williams & Wilkins. Richard W.

2007 .Examen citológico Incidencia de citología positiva depende del tumor primario (40-87%) •Muchos casos de adenocarcinoma son diagnosticados por citología de liquido pleural •Resultado positivo poco común en carcinoma de células escamosas (obstrucción bronquial o bloqueo linfático) •Linfoma Hodgkin 25% positivos / No-Hodgking 50-60% •Clasificación histológica con el liquido pleural pero sitio del tumor primario no identificado Pleural diseases. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Richard W. Light.

2007 .3 por adenocarcinoma •Ver-EP4 •BG-8 •Calretinina Mesotelioma •Citoqueratina Pleural diseases. Light. Lippincott Williams & Wilkins. Richard W.Pruebas inmunohistoquimicas •Antigeno carcinoembrionario (CEA) •MOC-3.1 Positivos en metástasis •B72. 5th edition.

549. Richard W. 724 •Enolasa especifica de neuronas •Citoqueratina 19 •SSEA-1 Elevados en derrame pleural de origen maligno •Decidir un procedimiento invasivo Pleural diseases. Light. 19- 9. 5th edition.Marcadores tumorales •CEA •Antígenos carbohidratados 15-3. Lippincott Williams & Wilkins. 2007 .

Biopsia pleural •Positiva en 39-75% T •50% la pleura parietal costal no esta Pacientes C con dx no aparente involucrada después de citología de liquido •Pacientes con malignidad y citología pleural y marcadores tumorales y negativa (20%) marcadores para TB •Toracoscopía es muy efectiva para •Demostrar embolismo pulmonar el dx •Anormalidades parenquimatosas •TC sugestiva de mesotelioma Pleural diseases. 2007 . Richard W. Lippincott Williams & Wilkins. Light. 5th edition.

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Tratamiento .

5th edition.Pleural diseases. Richard W. Light. Lippincott Williams & Wilkins. 2007 .

Quimioterapia sistémica Administración de cisplatino. ifosfamida e irinotecan en 34 pacientes con CA de pulmón de No-células pequeñas •Desaparición completa del derrame en 38% •Resolución parcial 21% Anticuerpo anti-VEGF (bevacizumab) + quimioterapia estándar de primera línea= mejora sobrevida en pacientes con NSCLC •Pleurodesis contraindicada •Angiogenesis es necesaria para pleurodesis Pleural diseases. Richard W. Light. 2007 . Lippincott Williams & Wilkins. 5th edition.

2007 .Quimioterapia intrapleural •Presencia de derrame pleural indica que el tumor es diseminado •Quimioterapia intrapleural no es muy útil •Sin embargo disminuye el numero de células tumorales en el espacio pleural y la formación de líquido pleural podría disminuir Pleural diseases. Light. Lippincott Williams & Wilkins. 5th edition. Richard W.

5th edition. con fenestraciones a lo largo de los primeros 24 cm •Se inserta en el espacio pleural bajo anestesia local •Válvula especial en su extremo distal para mejorar la seguridad del producto •Impide que el fluido o el aire pase en cualquier dirección a través del catéter a menos que el catéter se abordado por una línea de drenaje determinada Pleural diseases. Lippincott Williams & Wilkins. Richard W.Drenaje pleural permanente (PleurX) •Pacientes con derrames recurrentes no regresen tantas veces al hospital •Es un catéter de goma de 66 cm de largo. Light. 2007 .

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Respirology (2008) 13. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. John E. HEFFNER. para producir la adherencia y fusión de las pleuras visceral y parietal y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.Pleurodesis •Intervención quirúrgica que consiste en la abrasión de la superficie pleural o en el deposito de un compuesto irritante estéril en la cavidad pleural. 5–20 .

costo. Respirology (2008) 13.Pleurodesis Determinar cuando el paciente es candidato a pleurodesis •El derrame este causando síntomas respiratorios excluyendo otras causas de disnea •Expectativa de vida es mayor a 2-3 meses (riesgo. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. HEFFNER. 5–20 . disconfort) •No respuesta a quimioterapia/radioterapia John E.

bajo costo y eficaz •Instilado como suspensión (suspendido en solución salina) o insuflado (aerosol) *Pleural diseases. Respirology (2008) 13. HEFFNER.Talco * •Agente esclerosante mas usado •Ampliamente disponible. 5–20 . 2007 John E. Lippincott Williams & Wilkins. Light. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. 5th edition. Richard W.

Light. Fuente del tumor •5meses/ 60 pacientes/ CA mama 2.PRONÓSTICO •No es bueno •Media de supervivencia en 417 Sobrevida pacientes con derrame pleural maligno •3 meses / 146 pacientes / CA fue de solo 4 meses pulmón •2. pH menor a 7. Escala de Karnofsky 3. Glucosa menor a 60 mg/dL en el líquido pleural 5.3 meses / 18 pacientes/CA Factores pronostico gastrointestinal 1.20 4. Richard W. 2007 . Niveles de LDH más del doble del limite normal en suero *Pleural diseases. Lippincott Williams & Wilkins. 5th edition.

Light. 2007 . Richard W.*Pleural diseases. Lippincott Williams & Wilkins. 5th edition.