UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

12/25/17
BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Dr. José Revilla

Reglas

 Poner sus celulares en modo vibrador.

 No usar equipos electrónicos, ni contestar mensajes de texto,

whatsapp, etc. en los próximos 45 minutos.

 Hacer las preguntas aclaratorias del tema inmediatamente, otras

preguntas al final.
objetivos

 Al finalizar la clase los alumnos serán capaces

de:

1. Reconocer las principales características de

los trastornos bipolares .
 Contenidos

 Trastorno Bipolar:
 Prevalencia
 Grupo Etareo
 Genetica
 Etiopatogenea
 Diagnostico Diferencial
 T.B. Segun la CIE y DSM-5
 Clinica
 Comorbilidad
 Tratamiento
BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS 5

(DSM-5)

12/25/17
 Grupo de desórdenes del estado de
ánimo por lo general graves
 Trastornos depresivos de larga
evolución con episodios maníacos e
hipomaníacos
 Cuadro clínico a lo largo de la vida
 Tratamiento a lo largo de la vida

5
 PREVALENCIA 6

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 Desorden Bipolar I : 1% - 2%

 Desorden Bipolar II : 2%

 Ciclotimia : 0.4% - 1%

 Total : 2.4% - 6%.

Judd LL, Akiskal HS. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the
ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord. 2003;73(1–2):123–131
Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the
National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(5):543–552
Akiskal, H. Vázquez, G. Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII.

6
 7

• Repeticiones múltiples: 80% a 90%

• Duración del intervalo libre de síntoma:
disminuye con la edad y el número de
episodios anteriores
• Suicidio:10% a 19%
El riesgo es 15 veces mayor que en la
población
general.
Las tasas son más altas que en la
depresión
unipolar.
Suppes T, Dennehy EB. Bipolar Disorder. 1st. Ed. USA: Compact
Clinicals; 2005
 GRUPO ETARIO 8

Inicio promedio temprano

Número de Pacientes

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 >

Edad de Inicio
Goodwin & Jamison, 1990; Geller et al. 1997; Geller at al. 2000; Perlis et al. 2004
 GENETICA BIPOLAR 9

Herencia

Paciente con TB 75% de posibilidades de
tener un pariente cercano con TB o DM
Parientes de primer grado : 25%
Ambos padres/Gemelos idénticos : 75-90%
Cromosomas

4, 12, 18, 21, X

Akiskal et al. 1983; Weissman et al. 1984; McGuffin et al. 2003, Solomon et al. 2006, Othmer et al. 2007
 ETIOPATOGENIA 10

 Alteración de los sistemas endocrinos

12/25/17
HPA,HPT ( hipotiroidismo: ciclaje rápido y resistentes)
 Alteración a nivel de los neurotransmisores
Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
acetilcolina
Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina,
oxitocina)
 Alteración a nivel de los segundos mensajeros
Fosfatidilinositol, Ca+ + ( plaquetas y linfocitos)

Naranjo et al. 2001; Staner et al. 2001; Kunzel et al. 2003; Duman 2004;
McLean et al. 2004
10
 EJE HPA
11

-
Hipotálamo -
CRH
Feedback
Hormona Negativo
Liberadora
de Corticotropina Pituitaria
Anterior
ACTH

Hormona
Adrenocorticotrópica Corteza
Adrenal

Nature Reviews/Immunology
Goodwin & Jamison 2000 CORT
11
12/25/17
 EJE HPA
-
•Hiperfunción evidente 12
•No supresión con dexametasona
-
•Respuesta anormal a los estresores
físicos y psicológicos: poca
Hipotálamo
tolerancia al estrés
•Elevación crónica de
CRH glucocorticoides
Feedback
Hormona Negativo
Liberadora
de Corticotropina Pituitaria
Anterior
ACTH

Hormona
Adrenocorticotrópica Corteza
Adrenal

Nature Reviews/Immunology CORT

12
12/25/17 Goodwin & Jamison 2000
 13
La neuroglia afecta a varios
procesos:

Almacenamiento y metabolismo de la
glucosa
Absorción del glutamato
Regulación de potasio extracelular

Todos los cuales son cruciales para la

actividad neuronal.

Ongur D, Drevets WC, Price JL. Glial Reduction in thre subgenual prefrontal cortex in mood disorders. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1998 ;95 (22):13290-13295
 Disminución de la disponibilidad de nutrientes y otros
Disminución
factoresde la disponibilidad
esenciales de nutrientes y otros14
para la neuroprotección
factores esenciales para la neuroprotección

12/25/17
Pérdida glial y neuronal
Pérdida glial y neuronal

Disfunción
Lóbulo frontal -ManejoDisfunción
de los estímulos
Lóbulo frontal -Manejo de los
-Solución deestímulos
problemas
-Solución de de
-Modulación problemas
los impulsos
-Modulación dede
-Organización los impulsos apropiadas
respuestas
-Organización de respuestas apropiadas
-Motivación
-Motivación
-Afectividad
-Afectividad
Lóbulo temporal -Hipocampo : Memoria
Lóbulo temporal -Hipocampo
-Amígdala : Memoria
: Impulsividad
-Amígdala : Impulsividad
Regulación del humor
14
Regulación del humor
 Estudiosde linkage : han identificado
señales de importantes vínculos SZ – BPD
en varias regiones cromosómicas ( 13q,
22q, 18 y 6q )
 Estudios
de expresión : participación de
los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA ,
DISC1, NRG1, COMT, GRK3 )
 BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS 17

(DSM-5)

(296.00) Trastorno Bipolar I

(296.89) Trastorno Bipolar II
(301.13) Trastorno Ciclotímico
(293.83) Bipolar y Trastornos Relacionados
Debidos
a Otra Condición Médica
(296.89) Otros Bipolar y Trastornos
Relacionados Especificados
(296.80) Bipolar y Trastornos Relacionados No
Especificados

American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Association , 2013
17
 Trastornos del Humor (ICD-10) 18

(F30) Episodio maníaco

(F30.0) Hipomanía
(F31.1) Trastorno bipolar
(F32) Episodio depresivo
(F33) Trastorno depresivo recurrente: SAD,
reacción dep.
(F34) Trastorno del humor persistente:
ciclotimia, distimia
(F39) Trastornos del humor sin especificar

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010
18
 BIPOLAR Y TRASTORNOS
RELACIONADOS (DSM-5)
(296.00) Trastorno Bipolar I
(296.89) Trastorno Bipolar II
(301.13) Trastorno Ciclotímico
(293.83) Bipolar y Trastornos
Relacionados Debidos
a Otra Condición
Médica
(296.89) Otros Bipolar y
Trastornos Relacionados
Especificados
(296.80) Bipolar y Trastornos
Relacionados No Especificados
Trastornos del Humor
(ICD-10)
(F30) Episodio maníaco
(F30.0) Hipomanía
(F31.1) Trastorno bipolar
(F32) Episodio depresivo
(F33) Trastorno depresivo
recurrente: SAD, reacción dep.
(F34) Trastorno del humor
persistente: ciclotimia,
distimia
(F39) Trastornos del humor
sin especificar
 20

Ánimo
Interioridad individual con
sus estados, tendencias y
elaboraciones

Humor
Genio, índole, condición, que
se manifiesta exteriormente.
Disposición para hacer algo

Delgado H. Curso de Psiquiatría. 3ª. Ed.

Barcelona,1963 20
Diccionario de la Lengua Española. 22da. Ed. 2001
 Episodio Maníaco Episodio Hipomaníaco
21
• Evidente período de humor • Evidente período de humor
persistente y anormalmente persistente y anormalmente
elevado, expansivo o elevado, expansivo o irritable.
irritable. • Anormal y persistente
• Anormal y persistente aumento de la energía o
aumento de la energía o actividad dirigida a
actividad dirigida a objetivos.
objetivos. • No hay deterioro social u
• Marcado deterioro social u ocupacional, no es necesario
ocupacional, necesidad de el internamiento.
internamiento, síntomas
psicóticos.
• Duración: por lo menos 4 días,
• Duración: por lo menos una presente la mayor parte del
semana , presente la mayor día casi todos los días.
parte del día casi todos los
días.
21
American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, APA , 2013
 Episodio Maníaco Episodio Hipomaníaco
22
Por lo menos 3 de los sgtes. Por lo menos 3 de los sgtes.
Síntomas Síntomas
(si solo está irritado 4): (si solo está irritado 4):

1. Autoestima aumentada o grandiosidad 1. Autoestima aumentada o

2. Disminución de la necesidad de sueño grandiosidad
3. Más hablador que lo usual o presión 2. Disminución de la necesidad de
para seguir hablando sueño
4. Fuga de ideas o pensamiento acelerado 3. Más hablador que lo usual o presión
5. La atención se desvía muy fácilmente para seguir hablando
hacia estímulos externos irrelevantes 4. Fuga de ideas o pensamiento
6. Incremento de la actividad (social, acelerado
laboral, escolar, sexual) o agitación 5. La atención se desvía muy fácilmente
psicomotora hacia estímulos externos
7. Implicación excesiva en actividades que irrelevantes
tienen un alto potencial para producir 6. Incremento de la actividad (social,
consecuencias graves laboral, escolar, sexual) o agitación
La diferencia está en:psicomotora
  -el grado de deterioro, 7. Implicación excesiva en actividades
-la presencia de síntomas psicóticos y
que
-la necesidad de internamiento
tienen un alto potencial22para
producir
American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, APA, 2013
 BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS
(DSM-5) 23

Trastorno Bipolar I Trastorno Bipolar II

• Presencia de episodio • Presencia de episodio
maníaco hipomaníaco
• El episodio maníaco puede • El episodio hipomaníaco
estar precedido o puede puede estar precedido o
estar seguido por episodio puede estar seguido por
depresivo mayor o episodio depresivo mayor
hipomaníaco
Especificar: Especificar:
• Con ansiedad • Con ansiedad
• Con características mixtas • Con características mixtas
• Con ciclado rápido • Con ciclado rápido
• Con características atípicas • Con características atípicas
• Con inicio en el post-parto • Con inicio en el post-parto
• Con patrón estacional • Con patrón estacional

American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, APA , 2013
 BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS 24
(DSM-5)
Ciclotimia
• Presencia de numerosos períodos de síntomas
hipománicos y síntomas depresivos (no
depresión mayor)
• No haber estado asintomático por mas de dos
meses
• Los síntomas provocan deterioro o malestar
clínicamente significativo en el área social,
ocupacional u otras importantes
• Duración: por lo menos 2 años (un año en
niños y adolescentes)

American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, APA , 2013
 BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS 25
(DSM-5)

Si un episodio
maníaco/hipomaníaco
emerge durante el
tratamiento antidepresivo,
es suficiente evidencia para
el diagnóstico
American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, APA , 2013
El criterio maníaco más fiable y útil es la 26
reducción de la necesidad de
dormir. Identifique primero ello
durante la entrevista, y luego, dentro
de ese marco, evalúe el resto de
síntomas relacionados con la manía.

Se puede tener muchos episodios

depresivos, pero solo se requiere de un
episodio maníaco o hipomaníaco para hacer
el diagnóstico de depresión bipolar.

Ghaemi 2008
 Rasgos clínicos 27

• Episodios depresivos:
Breves, recurrentes, atípicos, <
25 años
• Personalidad hipertímica
• Historia familiar: bipolar, afectivos,
abuso de substancias,
esquizofrenia
• Resistentes al tto. antidepresivo
• Antidepresivos : manía o
hipomanía
Los pacientes bipolares pasan más días de su
enfermedad en la fase depresiva que 28

maníaca/hipomaníaca

Estudio Episodios Episodios Episodios

Depresivos Maníacos/ Hipomaníacos
Hipomaníacos

% Semanas % Semanas % Semanas

Judd et al. 2002
31.9 8.9

Post et al. 2003

33.2 10.8

Judd et al. 2003

50.3 1.3

Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537

 29

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• Inicio temprano

• Humor inestable

• Antecedentes
familiares

29
 COMORBILIDAD 30

12/25/17
 La comorbilidad es muy frecuente en el desorden bipolar
 El desorden bipolar “puro” es muy raro
 Desordenes de ansiedad 92.1%
 Consumo de substancias 71.0%
 TDAH 57%
 TDAH en hijos de bipolares: factor de riesgo
 Conducta alimentaria 10%
 Trastornos de personalidad 50% (TLP)
 Migraña 46%
 Ovario poliquístico 12%
 Hipotiroidismo 27%

Regier et al.1990; Robbins 1991; West et al. 1995 ; Kessler et al. NCS 1997; Mahmood et al. 1999 ; Vieta
et al. 1999; Sachs et al. 2000;
30
Fasmer et al. 2001 ; Brieger et al. 2003 ; McIntyre et al. 2004; Torrent en tal. 2004, Rassi A et al. 2010,
Wysokinski A 2014
 ADOLESCENTES 31

12/25/17
 2/3 de los pacientes bipolares se inician en la
adolescencia:
< 18 años de edad: 20%
< 13 años de edad: 30%
 Alta carga genética
 Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)
 Se inicia más a menudo con un episodio depresivo

Geller et al. 1997; Geller at al. 2000; Perlis et al. 2004

31
 El trastorno bipolar suele ser no reconocido en
niños y adolescentes con comorbilidad ansiosa 32

 Un estudio comunitario mostró que estudiantes

ansiosos de secundaria, tenían 7 veces más
probabilidades de tener comorbilidad con
trastorno bipolar
 En un estudio longitudinal llevado a cabo en
adolescentes deprimidos, la mitad de los que
tenían ansiedad, desarrollaron trastorno bipolar
 El trastorno de ansiedad puede ser un factor
de riesgo para los trastornos bipolares

Krishnan RR. Psychiatric and Medical Comorbidities of Bipolar Disorder. Psychosomatic Medicine. 2005;67:1-8
Birmaher B, Kennah A, Brent D, Ehmann M, Bridge J, Axelson D. Is bipolar disorder specifically associated with panic disorder in youths?
J Clin Psychiatry 2002;63:414 –9.
Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, et al. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants
in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry. 2004;161:2222-2229.
Lee JH, Dunner DL. The effect of anxiety disorder comorbidity on treatment resistant bipolar disorders. Depression and Anxiety. 2008; 25(2):91-97
 33

Niños o adolescentes con

depresiones resistentes al
tratamiento pueden
estar padeciendo un TB no
reconocido y deben
explorarse.

Ghaemi 2008
 TDAH 34

Irritabilidad,
impulsividad, distraibilidad, hiperactividad, locuacidad,

12/25/17
labilidad emocional
Comorbilidad entre TB y TDAH
TDAH presente en el 85% de niños con TB.
TB presente en el 22% de niños con TDAH
TDAH como manifestación temprana de TB
Evidencia de vinculación TB-TDAH:

cromosoma 10p14

Joo EL, Grenwood TA, Schork NSuggestive evidence for linkage of ADHD features in bipolar disorder to chromosome 10p14. Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet. 2010 Jan 5;153B(1):260-8
SagmanD, Tohen M: Comorbidity in Bipolar Disorder. Psychiatric Times 2009;(26)4
Elia J, Ambrosini P, Berrettini W. ADHD characteristics, I: concurrent co-morbidity patterns in children & adolescents. Child Adolesc Psychiatry Ment Health.
2008;2:15.
Singh MK, DelBello MP, Kowatch RA, Strakowski SM. Co-occurrence of bipolar and attention-deficit hyperactivity disorders in children. Bipolar
34 Disord.
2006;8:710-720.
 35

Más que eufóricos, los niños

bipolares han sido descritos
como propensos a ser
irritables, con episodios
prolongados de rabia y
agresividad

Ghaemi 2008
 BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS 36
(DSM-5)

12/25/17
Sustancias: Condición médica:
PCP, LSD, THC Epilepsia
Cortisol, Periparto
Tiroides Esclerosis múltiple
Agonistas SIDA
dopaminérgicos ACV
Anticolinérgicos
Influenza
Alcohol
Cocaína Neo cerebral
Antidepresivos,
TEC
ECT

36
American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Association , 2013
 37

Las condiciones médicas

Los esteroides son, que frecuentemente
probablemente la claseestán
de relacionadas con
medicamentos que con cambios del ánimo son
mayor frecuencia selas de orígen cardíaco,
relacionan con cambios deendocrinológico y
ánimo. neurológico

Ghaemi 2008
 38
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO

12/25/17
Manía Aguda
- Haloperidol I.M
- Olanzapina I.M
- Ziprazidona I.M

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

38
 39

12/25/17
Estabilizadores del Humor
 Litio
-Tratamiento profiláctico del Desorden
Bipolar
-Tratamiento adyuvante con otros
estabilizadores del ánimo
-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)
-Titular hasta concentraciones en suero de
0.5 – 1.2 mEq/Lt

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

39
 40

Estabilizadores del Humor

12/25/17
 Litio
Predictores del buen resultado con litio:
- Buena reacción anterior
- Manía pura
- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.
- Relativamente pocos episodios

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

40
 41

Estabilizadores del Humor

12/25/17
 Litio
Predictores de pobre resultado con
litio:
- Cuadro mixto, severo
- Abuso de sustancias
- Ciclo rápido
- Intolerancia previa

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

41
 42

12/25/17
Estabilizadores del Humor
 Litio

Efectos secundarios:
- Tremor - Pérdida del cabello
- Trastornos GI - Acné
- Poliuria/polidipsia - Edema
- Aumento de peso - Psoriasis
- Sedación - Hipotiroidismo

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

42
 43

12/25/17
Estabilizadores del Humor
 Carbamazepina: 200 – 600 mg.
(4-12 ug/ml)
 Divalproato de sodio: 750-1500 mg.
(45-125 ug/ml.)
 Lamotrigina: 25-200 mg./día
 Oxcarbazepina: 600-2400 mg./día

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010
J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5

43
 44

Antipsicóticos atípicos
- Aripiprazol 15 –30 mg./día
- Clozapina 200-400 mg./día
- Olanzapina 5-20 mg./día
- Risperidona 1-6 mg./día
- Quetiapina 300-600 mg./día
- Ziprasidona 80-160 mg./día

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

12/25/17 44
 45

12/25/17
Mantenimiento

 Estabilizadores del humor

 Estabilizadores + Antipsicóticos atípicos

Ketter T. Editor. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. 1 st. Ed. Washington DC: American Psichiatric Publishing; 2010

45
 as
ci
r a
G
 48
Prevalence and impact of comorbid anxiety and bipolar disorder.
J Clin Psychiatry. 2006;67 (suppl 1):5-7

Antoniadis D, Samakouri M, Livaditis M A. The Association of

Bipolar Spectrum Disorders and Borderline Personality Disorder.
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Rassi A, Veras AB, Dos Reis M, et al. Prevalence of psychiatric

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Oedegaard KJ, Greewood TA, Johansson S, et al. A genome-wide

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Genes Brain Behav. 2010 ;9(7):673-680

Wysokinski A, Kloszewska I: Level of Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)

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Disorder.
Neurochem Res. 2014 Apr 11