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Porqué los doctores no usan las

Guías de Práctica Clínicas?


Porqué os doutores não usam as
Directrizes?

Dr. César Cárcamo Quezada


Director Médico
Hospital Mutual de Seguridad
Santiago, Chile
1
La promesa de las guías clínicas
A promessa das diretrizes clínicas

• Durante los 25 años • Durante os 25 anos


pasados, las guías de passados, as diretrizes
práctica clínicas (CPGs) se clínicas (CPGs)
han convertido en una parte converteram-se numa
aceptada de la asistencia parte aceitada de
médica. assistência médica.
• En teoría tienen el potencial • Em teoria têm o potencial
de mejorar los cuidados, de melhorar os cuidados,
promoviendo intervenciones promovendo intervenções
de probado beneficio, y de provado benefício, e
descartando las inefectivas. descartando as
inefectivas. 

2
La promesa de las guías clínicas
A promessa das diretrizes clínicas

• Sin embargo, su proceso • No entanto, seu processo


de desarrollo, difusión e de desenvolvimento,
implementación tiene difusión e implementación
costos asociados. tem custos associados.
• En ocasiones estos costos • Em ocasiões estes custos
superan a sus potenciales superam a seus potenciais
beneficios.
benefícios.
• Las estrategias de difusión
pasiva son baratas pero • As estratégias de difusión
inefectivas. Las activas pasiva são baratas mas
son caras pero de baja inefectivas. As ativas são
efectividad. ¿Porqué? caras mas de baixa
efectividad. Porqué?

3
Implementación de las guías
Implementacion das diretrizes
Un problema frecuente con Um problema freqüente com
las guías es su bajo nivel de as diretrizes é seu baixo
aceptación e nível de aceitação e
implementación por parte implementación por parte
de los médicos. Es dos médicos. É necessário
necesario identificar cuáles identificar quais são as
son las barreras locales barreiras locais presentes e
presentes e instaurar instaurar estratégias eficazes
estrategias eficaces de de intervenção. Em caso
intervención. En caso contrário, as guias não
contrario, las guías no modificarão a prática clínica
modificarán la práctica nem melhorarão os
clínica ni mejorarán los indicadores sanitários.
indicadores sanitarios.

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Implementación de las guías
Implementacion das diretrizes

Cabana et al (JAMA Cabana et al (JAMA 1999)


1999) revisaron 76 revisaram 76 artigos que
artículos que pesquisaram barreiras ao
investigaron barreras al uso do médico de CPGs.
uso del médico de Encontraram 293 barreiras
CPGs. Encontraron 293
que dividiram em 3 grupos:
barreras que dividieron
en 3 grupos: 1. Problemas do
• Problemas del conhecimento por parte do
conocimiento por parte médico,
del médico, 2. Atitudes por parte do
• Actitudes por parte del médico,
médico, 3. Fatores externos
• Factores externos
5
Factores de causa médica
Fatores de causa médica

6
Falta de conocimiento por parte del médico
Falta de conhecimento por parte do médico

Según Cabana et al Segundo Cabana et al


(JAMA 1999) los (JAMA 1999) os problemas
problemas por parte de por parte dos médicos
los médicos fueron: foram:
• Falta de conocimiento 2. Falta de conhecimento da
de la existencia de las
existência das Diretrizes,
GPC,
• Falta de familiaridad con 3. Falta de familiaridad com
las GPC, as Diretrizes,
• Falta de acuerdo con las 4. Falta de acordo com as
GPC, Diretrizes,
• Inercia al cambio de 5. Inércia à mudança de
conducta, conduta,

7
Enfoque tradicional del problema
Enfoque tradicional do problema

8
Enfoque tradicional del problema
Enfoque tradicional do problema

9
Enfoque tradicional del problema
Enfoque tradicional do problema

10
Enfoque no tradicional del problema
Enfoque não-tradicional do problema

11
Cuáles son las emociones del médico?
Quais são as emoções do médico?

1. Falta de conocimiento 1. Falta de conhecimento


de la existencia de las da existência das GPC:
GPC: Desinterés. Desinterés.
2. Falta de familiaridad 2. Falta de familiaridad
con las GPC: com as GPC:
Desconfianza Desconfiança
3. Falta de acuerdo con 3. Falta de acordo com as
las GPC: Enojo. GPC: Enojo.
4. Inercia al cambio de 4. Inércia à mudança de
conducta: Apatía, conduta: Desânimo,
Desgana. Apatia.

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Cuáles son las emociones del médico?
Quais são as emoções do médico?

Estas emociones: Estas emoções:


2. Desinterés, 2. Desinterés,
3. Desconfianza, 3. Desconfiança,
4. Enojo, 4. Enojo,
5. Apatía, desgana, 5. Apatía, desgana,

Permiten involucrar a
los médicos en la Permitem envolver aos
gestión de calidad? médicos na gestão de
qualidade?

13
Desde dónde surgen las emociones del
médico?
Desde onde surgem as emoções do médico?
DESDE EL PODER DESDE O PODER
El poder de los médicos en O poder dos médicos na
la organización se organização fundamenta-se
fundamenta en que su em que seu trabalho não
trabajo no puede pode se controlar
controlarse
burocraticamente. Seus
burocráticamente.
objetivos principais são a
Sus objetivos principales
autonomia individual e
son la autonomía individual
y colectiva y la correcta coletiva e a correta
realización del trabajo. Un realização do trabalho. Um
tercer objetivo, es contribuir terceiro objetivo, é contribuir
al prestigio de su ao prestígio de seu
especialidad. especialidad.

14
Desde dónde surgen las emociones del
médico?
Desde onde surgem as emoções do médico?
Estos objetivos tienen Estes objetivos têm
consecuencias para la conseqüências para a
organización. La organização. A conservação
conservación de la da autonomia conduz a que
autonomía conduce a que os profissionais se resistam
los profesionales se resistan
aos controles. A organização
a los controles. La
organización puede imponer pode impor controles de tipo
controles de tipo cuantitativo, mas este é
cuantitativo, pero éste es sempre contestado pelos
siempre contestado por los experientes, que alegam a
expertos, que aducen la dificuldade de medir seu
dificultad de medir su trabalho inclusive nestes
trabajo incluso en estos termos.
términos.
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Cuáles son las emociones de la
administración?
Quais são as emoções da administração?

Meta: mejores Meta: melhores


cuidados y más cuidados e mais
eficientes eficientes

Exigencia, Exigência,
Obediencia, Obediência,
Sometimiento Sometimiento

Conflicto Conflito

16
Construir relaciones de confianza
Construir relações de confiança

No es posible construir Não é possível construir


acuerdos en un acordos num contexto
contexto de relaciones de relações de de
de exigencia y exigência e
desconfianza. desconfiança.
Solo en una relación de Só numa relação de
confianza puede surgir confiança pode surgir
(emerger) una realidad (emergir) uma realidade
como proyecto como projeto
compartido compartilhado

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Construir relaciones de confianza
Construir relações de confiança

En una relación de Numa relação de


confianza escuchamos confiança escutamos ao
al otro como un legítimo outro como um legítimo
otro, y no desde la outro, e não desde a
razón o la exigencia. razão ou a exigência.
La relación surgida no A relação surgida não
puede descansar en pode descansar em que
que el otro debe ceder. o outro deve ceder.
El futuro es un espacio O futuro é um espaço de
de colaboración y colaboração e confiança.
confianza.
18
Factores externos (no de causa médica)
Fatores externos (não de causa médica)

19
Factores externos
Fatores externos

Entendemos como Entendemos como


factores externos fatores externos
aquellos que, no aqueles que, não tendo
habiendo barreras barreiras por parte do
por parte del médico, médico, impedem seu
impiden su
implementación:
implementación:
• Falta de tiempo, 2. Falta de tempo,
• Falta de recursos, 3. Falta de recursos,
• Resistencia de los 4. Resistência dos
pacientes pacientes

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Costo-efectividad de las guías
Custo-Efetividade das diretrizes
Dada la limitación de Dada a limitação de
recursos y horas recursos e horas
médicas disponibles, médicas disponíveis, a
la decisión de decisão de
desarrollar, difundir e desenvolver, difundir e
implementar guías implementar diretrizes
debe basarse en la deve basear-se na
estimación de esos estimación desses
costos, comparado custos, comparado
con los beneficios en com os benefícios na
la mejoría del melhoria do cuidado
cuidado de los dos pacientes.
pacientes.
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Costo-efectividad de las guías
Custo-Efetividade das diretrizes

Sin embargo, no No entanto, não existe


existe aún una forma ainda uma forma
ampliamente amplamente aceitada
aceptada de de incorporar
incorporar considerações
consideraciones
econômicas nas
económicas en las
guías. Falta diretrizes. Falta
experiencia teórica y experiência teórica e
práctica de hacerlo. prática de fazê-lo.
Eccles M, Mason J. How to
develop cost-conscious
guidelines.Health Technol
Assess. 2001;5(16):1-69

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Mayor participación de los usuarios
Maior participação dos usuários
Instrumento AGREE: Instrumento AGREE:
“EI desarrollo de las guías “O desenvolvimento de guia-
clínicas debería incluir las clínicas deveria incluir
información acerca de las informação a respeito das
experiencias y expectativas experiências e expectativas
de los pacientes. dos pacientes.
Por ejemplo, el grupo de Por exemplo, o grupo de
desarrollo podría invitar a desenvolvimento poderia
representantes de los convidar a representantes
pacientes, o podría dos pacientes, ou poderia
entrevistar a pacientes, o entrevistar a pacientes, ou
revisar publicaciones sobre revisar publicações sobre
expectativas de los expectativas dos pacientes”.
pacientes”.

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Mayor participación de los usuarios
Maior participação dos usuários
Guías de apoyo a los Diretrizes de apoio aos
pacientes : pacientes :
Permiten mejorar Permitem melhorar
sustantivamente la substantivamente a
comunicación en la relación comunicação na relação
médico paciente, por lo
médico paciente, portanto
tanto sirven para mejorar la
comprensión, motivación y servem para melhorar o
adherencia de los pacientes entendimento, motivação e
a sus tratamientos, al adherencia dos pacientes a
cuidado de su salud y al seus tratamentos, ao
mejoramiento de su calidad cuidado de sua saúde e ao
de vida. mejoramiento de sua
qualidade de vida.

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Mayor participación de los usuarios
Maior participação dos usuários
Guías de apoyo a los Diretrizes de apoio aos
pacientes : pacientes :
No debemos olvidar que Não devemos esquecer que
muchos pacientes tienen muitos pacientes têm altos
altos niveles de adherencia níveis de adherencia aos
a los controles pero, muy controles mas, muito baixos
bajos niveles de adherencia níveis de adherencia às
a las indicaciones indicações entregadas.
entregadas.

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¿Cuáles son los desafíos que deberán
enfrentar las guías clínicas?
Quais são os desafios que deverão
enfrentar as diretrizes clínicas?

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Conclusiones
Conclusões
Las guías clínicas As diretrizes clínicas
enfrentan desafíos tales enfrentam desafios tais
como incorporar como incorporar
consideraciones considerações
económicas en la econômicas na decisão
decisión de desarrollarlas, das desenvolver, o incluir
el incluir las expectativas as expectativas dos
de los usuarios en su usuários em seu
desarrollo e desenvolvimento e
implementación, y lograr implementación, e
mejorar su aceptación por conseguir melhorar sua
parte de los médicos. aceitação por parte dos
médicos.

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