ANALGESIA MULTIMODAL

ABORDAJE DEL DOLOR

 DOLOR

IASP: es definido como una experiencia sensorial o emocional

desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien
descrita en términos de tal daño.

El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente

diga que algo le duele.
• El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto
individual, familiar, laboral, social y económico
• El 30% de la población refiere haber padecido dolor en los
días previos.
• El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los
mayores de 65 años.
• El dolor crónico tiene una alta incidencia, de la tercera parte
de la población que refiere haber tenido dolor, el 60,5% lo
padecía desde hacía más de tres meses.
• — La mujer está más afectada que el hombre.
• — La población joven padece más dolor de cabeza.
FISIOPATOLOGIA.
TIPOS DE DOLOR:

• Se considera dolor agudo la consecuencia sensorial inmediata de la

activación del sistema nociceptivo, una señal de alarma disparada
por los sistemas protectores del organismo.

• El dolor agudo se debe generalmente al daño tisular somático o

visceral y se desarrolla con un curso temporal que sigue de cerca el
proceso de reparación y cicatrización de la lesión causal.

• Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión

que lo originó.
• Dolor crónico es aquel dolor que persiste más allá de la lesión
que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión
desaparece.

• Generalmente, el dolor crónico es un síntoma de una

enfermedad persistente cuya evolución, continua o en brotes,
conlleva la presencia de dolor aun en ausencia de lesión
periférica.
DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO

• Dolor nociceptivo, o sensorial. Forma parte del repertorio de sensaciones normales, como
la visión o el tacto.

• Es aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos normales como
consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión a órganos
somáticos o viscerales.

• El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activación del sistema neurofisiológico

constituido por nociceptores periféricos, vías centrales de la sensación dolorosa y,
finalmente, corteza cerebral.
• El dolor neuropático, anormal o patológico, aparece
sólo en una minoría de individuos y es el resultado de
enfermedad o lesión del SNC o periférico. Son
sensaciones aberrantes o anormales de dolor
(neuralgia del trigémino, miembro fantasma o
causalgia).
ANALGESIA MULTIMODAL

• Las técnicas de analgesia multimodal

pueden reducir la sensibilización central,
mejorar el control del dolor y finalmente
reducir las secuelas de largo plazo.
• Los anestésicos locales y las técnicas de
anestesia regional son componentes críticos
de la analgesia multimodal.
• Con una apropiada selección de pacientes, los AINEs puedes ser muy
efectivos, sin embargo en algunos pacientes y en algunas situaciones los
AINEs pueden ejercer un efecto antiplaquetario que en algunas
circunstancias puede causar sangrado quirúrgico. También pueden
causar disfunción renal.
• Los AINEs poseen un efecto «ahorrador» de opioides y pueden ser
administrados tanto oral como parenteralmente .

• Los opioides y los AINEs actúan tanto a nivel central como a nivel periférico, para
disminuir los impulsos aferentes hacia las astas dorsales de la médula espinal.
• Los inhibidores específicos de COX2, no poseen un
efecto antiplaquetario, haciéndolos deseables para
el manejo el dolor postoperatorio.

• La preocupación sobre problemas cardiovasculares

ha conducido a la abstinencia de ciertos tipos de
COX2 inhibitorios del mercado; sin embargo este
riesgo está asociado el uso prolongado de este
grupo de medicamentos y que esta indicado para la
mayoría de las situaciones de dolor agudo.
• Recientemente, la aparición de enantiómeros de
analgésicos de ketoprofeno ha contribuido a la
analgesia de tipo quiral, al eliminar de las moléculas
como el ketoprofeno las fracciones tóxicas e
ineficaces; siendo el dexketoprofeno una de las más
potentes y útiles como analgésico y como anti-
inflamatorio en el control del dolor agudo somático
postquirúrgico.

• Los AINEs son usados como terapia inicial en dolor

leve; ya que son efectivos, usualmente son de venta
libre y pueden ser usados en combinación con opioides
y analgésicos adyuvantes si la intensidad del dolor
aumenta.
• El acetaminofén está incluido en este grupo a pesar que su efecto
anti-inflamatorio es pobre, tiene una potencia y características
farmacológicas similar a la de los AINEs.
• Una ventaja importante del acetaminofén en comparación con los otros
AINEs es que no afecta la función plaquetaria, lo que lo hace menos
riesgoso cuando se usa en pacientes trombocitopénicos.

• Es también relativamente económico.

• Los AINEs disminuyen los niveles mediadores inflamatorios que se generan

en el sitio de la lesión tisular, al inhibir la ciclo-oxigenasa, la cual cataliza la
conversión del ácido araquidónico prostaglandinas y leucotrienos.
• Estos mediadores sensibilizan los nervios a los
estímulos dolorosos.

• Aunque los AINEs pueden ejercer también acciones

sobre sistema nervioso central estos fármacos no
activan los receptores opiodes y por lo tanto producen
analgesia por un mecanismo diferente.
• Los AINEs también se unen ampliamente a proteínas plasmáticas y por lo
tanto pueden desplazar otros medicamentos tales como cumadina,
metotrexate, digoxina, ciclosporina, hipoglucemiantes orales, y derivados
de las sulfas.

• El uso de los AINEs ha sido asociado con toxicidad gastrointestinal leve

(dispepsia, ardor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, diarrea,
estreñimiento, dolor epigástrico y abdominal) y grave (sangrado, úlceras,
perforación intestinal).
• La toxicidad hepática y renal pueden ocurrir en cualquier momento pero es
más común durante el uso crónico.

• El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada,

enfermedad renal preexistente, insuficiencia cardíaca, alteraciones de la
función hepática, hipovolemia y terapia concomitante con otros fármacos
neurotóxicos como los diuréticos.
• El ketorolaco era el único AINE autorizado como
analgésico para administración parenteral por
períodos cortos, sin embargo en algunos países como
España ha sido relegado a un empleo eminentemente
hospitalario, con no más de 5 días de prescripción y
máximo 120 mg por día.
• No es posible predecir cuál AINE será el mejor tolerado por un
paciente en particular, ninguno ha demostrado superioridad
sobre los otros para aliviar el dolor. Una vez que un AINE ha
sido seleccionado la dosis debe aumentarse hasta que el dolor
haya sido aliviado o hasta que la dosis máxima recomendada
haya sido alcanzada
• La analgesia Multimodal postoperatoria pretende
evitar la sensibilización central y periférica, así
como la amplificación del mensaje nociceptivo
producido por la agresión quirúrgica.

• La analgesia postoperatoria debe realizarse en

todos los periodos:
• Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
• Postoperatorio mediato (24-72 horas).
• Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
• En la contamos con un gran abanico de
posibilidades terapéuticas para tratar el dolor en
cada una de esas fases.