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FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

La fisiologa cardiovascular se refiere a los efectos de los frmacos sobre el corazn, el sistema
vascular y aquellas partes del sistema nervioso y sistema endocrino que participan en la regulacin
de la funcin cardiovascular.
De acuerdo con su capacidad para modificar la funcin cardiovascular, se considera que existen dos
grupos de frmaco:
Estimulante (cardiotnicos):
Digitalicos.
Agonistas beta adrenrgicos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa III.

Depresores:
Antiarrtmicos.
Antianginosos o vasodilatadores coronarios.
Antihipertensivos.
CARDIOTNICOS
este denomina cardiotnico a toda sustancia con datacado efecto
inotrpico positivo; es decir, que aumenta la fuerza de
concentracin y la eficiencia mecnica del miocardio (relacin
entre el trabajo producido y la energa consumida). Por
consiguiente, son tiles para tratar la insuficiencia cardiaca, ya que
permiten que el corazn insuficiente realice el mismo trabajo
consumiendo menos oxgeno, o bien, que realice un mayor trabajo
con el mismo gasto de energa.
Existen tres grupos de cardiotnicos:
Digitalicos.
Adrenrgicos inotrpicos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa III.
Cardiotnicos I:
Glucsidos Cardacos
Han aparecido muchos digitlicos (tabla 26-3); sin
Constituyen un grupo qumicamente embargo, prcticamente se utilizan slo la digoxina y la
similar de compuestos, conocidos tambin digitoxina.
como .digitlicos o cardenlidos, por su La digoxina es el prototipo de los digitlicos por las
siguientes caractersticas favorables:
estructura qumica, y digitlicos, por su Puede usarse por va parenteral para obtener una
procedencia natural (la mayora proviene digitalizacin rpida, y continuar luego por VO sin
de plantas del gnero Digitalis). necesidad de cambiar de medicamento.
La accin intermedia permite una administracin
se diferencian de otros estimulantes cmoda 1-2 veces al da, con menor riesgo de
cardacos, por presentar efecto inotrpico acumulacin que los digitlicos de accin larga.
sin producir taquicardia; inclusive Su uso amplio ha permitido conocer relativamente
manifiestan alguna actividad bien las relaciones entre los niveles sanguneos y el
efecto teraputico o la posible toxicidad; adems,
bradicardizante, mediada por la capacidad
actualmente se dispone de mtodos analticos para
de estimular el parasimptico. Estas determinar la concentracin de digoxina en plasma
propiedades los convierten en los eficientemente.
frmacos de eleccin cuando la La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un
insuficiencia cardiaca se asocia con comienzo de accin ms rpido y una duracin un
poco ms larga.
taquicardia supraventricular.
FARMACOCINTICA

Absorcin: su magnitud reviste gran importancia en razn del estrecho margen


que separa los niveles sricos teraputicos de los txicos.
Los digitlicos se absorben en forma pasiva a travs del TGI. La velocidad y
proporcin de la absorcin est en relacin inversa con el grado de polaridad, y
esto est en razn directa con la carga elctrica neta de la molcula, que est
influenciada por el nmero de hidroxilos (OH) del ncleo esteroideo. Por ej:

La digoxina, que posee 2 radicales OH, se absorbe bien dei TGi, con una
biodisponibilidad del 50-80%.
La digitoxina, que slo posee un radical OH, se absorbe en un 95%.
La ouabana, un digitlico muy polar que posee ms de 2 radicales OH,
prcticamente no se absorbe del TGI, por lo que slo se administra por va EV.
La biodisponibilidad de los glucsidos cardacos depende de mltiples factores:
Solubilidad del frmaco: los digitlicos pueden ser:
Liposolubles (menos polares), lo cual favorece su absorcin en el TGI. Ej:
digoxina.
Hidrosolubles (ms polares). Deben administrarse por va EV. Ej:
ouabana.
Forma de presentacin: la presentacin en forma de elixir o cpsulas son las
ms fcilmente absorbibles sobre la presentacin en tabletas.
Ingesta de alimentos: si se administran con alimentos disminuye hasta en un
50% las concentraciones sricas del frmaco, razn por la cual se recomienda
administrarlo entre comidas.
Circulacin enteroheptica: luego de ser excretados con la bilis, los digitlicos
pueden ser nuevamente reabsorbidos a nivel intestinal. Esto aumenta el t1/2 y
permite administrar dosis cada 24 horas. Ej: casi toda la digitoxina pasa por la
circulacin enteroheptica.
Efecto vagal: la aceleracin de la motilidad intestinal reduce la absorcin del
frmaco.
En el sndrome de malabsorcin se reduce la absorcin de frmacos.
En el hiperliroidismo aumenta la absorcin de digitlicos.
En el hipotiroldismo disminuye la absorcin de digitlicos.
Distribucin:
es muy lenta pero amplia, y alcanza todos los compartimentos. En general, los rganos de biotransformacin y excrecin como son el
hgado, rin y TGI contienen la mayor concentracin de digitlicos ntegros, as como sus productos metablicos. Se alcanzan
concentraciones moderadas en corazn, bazo y pulmones, y niveles mnimos en cerebro.
Cuando se alcanza el estado de equilibrio, las concentraciones en el miocardio son 15-30 veces superiores a las del plasma, y la
concentracin en el msculo estriado es la mitad de la que existe en el corazn. Dentro d la fibra cardiaca, un 90% del frmaco se
encuentra en el citoplasma, y el resto en el retculo endoplsmico (5%) y otras estructuras intracelulares.

Cruzan la BHE (lo que explica en parte los efectos adversos) y la placenta. Circulan ligados a las protenas plasmticas en diferente
proporcin:

Digoxina (25%).
Digitoxina (95% o ms).
Los deslansidos se unen dbilmente.
La ouabana no se une a las protenas.
La digitoxina se une fuertemente a las protenas en el espacio extravascular, resultando en un gran volumen de distribucin.
Metabolismo
los digltlicos se metabolizan en grado variable, principalmente en el hgado y en menor magnitud a
nivel intestinal:

A nivel heptico (microsomal), por hldroxilacin y conjugacin. La hidroxilacin separa la genina


que luego es conjugada, quedando convertida en glucornidos o sulfatos inactivos.
A nivel intestinal, por la flora bacteriana, mediante procesos de reduccin e hidrlisis.
Un 10% de pacientes presenta en su intestino Eubaclerium lentum, bacterias que inactivan a la digoxina
en el tubo digestivo (previo a su absorcin), reduciendo en gran medida la biodisponibilidad, lo que
hace necesario ajustar las dosis de mantenimiento, que pueden ser mayores que el promedio. Por lo
tanto, el tratamiento con antibiticos (que eliminan dichas bacterias) puede causar un incremento
sbito en biodisponibilidad y toxicidad de los digitlicos. Como el margen de seguridad de los glucsidos
cardiacos es muy estrecho, variaciones aun menores en la biodisponibilidad pueden causar toxicidad
grave o prdida de efecto. La digitoxina, debido a que es bien absorbida en casi todas las circunstancias,
no est sujeta a esta restriccin.

El t1/2 de la digoxina en pacientes con funcin renal normal es de 36 a 48 horas; por tanto, en estos
pacientes la concentracin estable en plasma (y el efecto definitivo) se alcanza unos 5 a 7 das despus
de cualquier cambio posolgico (4 a 5 t1/2).
La digitoxina tiene t1/2 de aproximadamente 5 das, por lo que para alcanzar concentraciones estables
en el plasma se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantencin.
Excrecin:
La digitoxina (no polar) se metaboliza extensamente en el hgado (80%), y es excretada principalmente por va
biliar y algo por va renal (15%). Sus metabolitos cardioactivos (uno de los cuales es la digoxina) as como la
digitoxina inalterada pueden reabsorberse en el intestino, establecindose as una circulacin enteroheptica que
contribuye al t|/2 muy prolongado de este agente.
Algunas sustancias interrumpen la circulacin enteroheptica de los frmacos. Por ej., la colestiramina, cuyo efecto
es aprovechado en casos de intoxicacin digitlica, para acelerar la eliminacin del digitlico por va digestiva.
Los frmacos inductores de enzimas hepticas (fenitoina, fenobarbita!, rifampicina, fenilbutazona) pueden reducir
las concentraciones sricas de digitoxina al acelerar su metabolismo heptico, lo que disminuye su t1/2.
La digoxina se metaboliza escasamente en el hgado (6%), y se excreta principalmente en forma inalterada por la
orina. En condiciones de funcin renal normal, el 85% es excretada en la orina y un 15% por va biliar.
La ouabana (muy polar) prcticamente no se metaboliza y se excreta por va renal en forma inalterada.
El deslansido se metaboliza escasamente a nivel heptico y posee un metabolito activo, digoxina. Se excreta
por va renal, la mayor parte inalterado.
La rapidez de excrecin depende tambin del grado de polaridad del compuesto, excretndose con mayor rapidez
los compuestos ms polares. Los compuestos menos polares, como la digitoxina, se metabolizan hasta derivados
ms polares. As, el t1/2 de la digoxina es 40 hs, la digitoxina 68 hs, ouabana 21 hs y los deslansidos 36 hs.
caractersticas ouabaina Digoxina digitoxina

Liposolubilidad (coet. Lpido/agua) baja Medina Alta

Absorcin VO 0 %(irregular) 50 80% 90-100%

Ligazn a protenas plasmticas 0% 40% 80%

Circulacin entero heptica mnima Pequea Extensa

T1/2 21 h 36-48 4-6 d

Volumen de distribucin (L/Kg) 18 6,3 0,6

excrecin Renal Renal ( sin Renal ( sin


(metabolismo modificar) modificar)
)
FARMACODINAMIA

Mecanismo de accin:
Todos los digitlicos ejercen los
mismos efectos directos sobre casi
todas las clulas cardacas, pero
tambin evidencian algunos efectos
directos sobre el sistema nervioso
autnomo.
:
UTILIDAD TERAPUTICA
digoxina digitoxina Deslanosi
do
Via de VO VO EV
adminitracion
Dosis de carga 0,75 1,5 0,6 mg (dosis 0,8
mg en 3-4 unica) 1,6mg/d
dosis
Dosis de 0,125 0,5 0,2 mg/d 0,2 mg EV
matenimiento mg c/24h C/6-8
Tiempo en 5 7 dias 3 -4 semanas -
alcanzar niveles
estables
Dosificacin (digoxina):
Contraindicaciones:
Condiciones que predisponen a toxicidad
digitlica:
Manifestacin Sntoma o signo
Manifestaciones Astenia
generales Anorexia
Tracto intestinal Nauseas,vomitos.
Diarreas
Dolor abdominal
Sistema nervioso Cefalea
central Delirium
Visin borrosa
Alucinaciones
Aparato Extrasstoles ventriculares
cardiovascular Bigeminismo
Taquicardia auricular con bloqueo
aurcula ventricular
Taquicardia supraventricular
Bloqueo sino auricular
Ritmo nodal
Taquicardia ventricular
Cardiotnicos II:
Aminas y otros Agonistas Beta-
adrenrgicos
Estos frmacos aumentan la fuerza de contraccin del miocardio por estmulo de los
receptores beta-1 adrenrgicos a nivel cardaco. Suelen utilizarse en forma parenteral Clasificacin:
en situaciones de emergencia o cuando la terapia oral es ineficaz.
La dobutamina y dopamina son los agonistas beta-1 adrenrgicos ms usados en Segn su origen, las catecolaminas
farmacologa cardiovascular, pues en dosis usuales actan selectivamente sobre los usadas como cardiotnicos pueden
receptores beta-l cardacos, estimulando la contractilidad cardiaca sin que aparezcan
los efectos indeseables por estmulo de los receptores alfa perifricos (lo que ocurre ser clasificadas en dos grupos:
con los adrenrgicos no (electivos).
Naturales:
Caractersticas generales:
Dopamina.
Son tiles para el tratamiento de urgencia, principalmente cuando la IC se asocia
con volumen sistlico bajo o shock
Sintticas:
S administran por va endovenosa en goteo continuo, motivo por el cual Dobutamina.
requieren monitorizacion intensiva del paciente.
Dopexamina.
Los efectos adversos ms importantes de estos frmacos guardan relacin con su
naturaleza arritmognica y con la posibilidad de exacerbar la isquemia miocrdica. Ibopamina.
Fenoldopam
Isoproterenol (isoprenalina)
1.-DOPAMINA
La dopamina (DA) es la tercera catecolamina natural.
Usualmente no se encuentra en la periferia pues constituye
un NT central, que se localiza fundamentalmente a nivel de la
sustancia negra. Es un agonista tanto de los receptores beta-1
como de kit D-l (dopaminrgicos).
Farmacocintica:
La DA no se administra por VO pues es metabolizada por la
MAO y la COMT. Adems, como su t1/2 es muy corto, slo
se administra en infusin EV. t1/2
Se distribuye ampliamente, pero no atraviesa la BHE. El
t1/2 es de 2 minutos y sus efectos duran 10 minutos.
Es metabolizada por la MAO y la COMT, con la produccin
de los metabolitos HVA (cido homovanflico) y cido
dihidroxifenilactico. Estos metabolitos y sus conjugados
con cido glucornico se eliminan por la orina.
Mecanismo de accin:
Accin sobre los receptores beta-1:
la dopamina acta directamente sobre los receptores beta-1 adrenrgicos y adems en forma
indirecta al estimular la liberacin de noradrenalina por las terminaciones nerviosas simpticas
que tambin estimula a dichos receptores provocando aumento en la fuerza de contraccin
cardiaca(inotropismo positivo)

La accin sobre los receptores beta-1 provoca la activacin de la protena Gs, que estimula a
la adenilciclasa, enzima que aumenta la cantidad de AMPc intracelular (segundo mensajero),
que a su vez activa a las proteinoquinasas dependientes del AMPc, que llevan a la fosforilacin
de los canales para el Ca2+ tipo L, provocando un aumento del calcio intracelular (accin
celular) que, a su vez, promueve el aumento de la contractilidad cardiaca (efecto tisular).

Accin sobre los receptores dopaminrgicos: la dopamina acta tambin sobre los receptores
dopaminrgicos D-1 perifricos (localizados en el musculo liso arteriolar de la vasculatura
mesentrica, coronaria y cerebral, produciendo vasodilatacin (a nivel renal se dilatan
preferentemente los vasos de la corteza renal).
La accin sobre los receptores D-1 provoca la activacin de la protena Gs, que estimula a la
enzima adenilatociclasa incrementa la formacin de AMPc.
Precauciones:
- Administrar en infusin EV mediante bomba de
infusin u otro dispositivo para controlar las dosis
- Antes de administrar DA a pacientes en shock debe
Preparados corregirse la hipovolemia. Adems, se monitorizara
comerciales(dopamina): cuidadosamente para evitar la elevacin de la presin
Intropin:Iny EV x 40 mg/ml sangunea o la disminucin de la funcin renal
Inotropisa:Iny EV x 40 mg/ml - Administrar en infusin EV diluyendo el contenido de
una ampolla en 250 o 500 ml de solucin estril .No
Contraindicaciones:
debe diluirse en soluciones alcalinas.
Taquirritmias no corregidas - Prevenir el riesgo de extravasacin (usar venas
Feocromocitosima. gruesas, como las de la fosa ante cubital).
Fibrilacin ventricular. - Usar con cuidado en trastorno vascular oclusivo,
lesiones por frio, endarteritis diabtica, embolia,
gestantes y pacientes que reciban I-MAO)
- No administrar medicamentos alcalinos (bicarbonato
de sodio, fenitoina sdica) por el tubo que contiene la
dopamina.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo en el embarazo
categora C.
- Uso durante la lactacin: se ignora si se elimina
Sobredosificacin: por la leche.
- Manifestaciones: HTA severa. - Uso en nios: no se ha establecido su seguridad y
eficacia.
- Manejo: reducir la velocidad de infusin o suspenderla
- Uso en ancianos: pueden ser ms sensibles a la
temporalmente hasta que la PA disminuya. Usualmente accin de frmaco, por lo cual puede requerirse
no se requiere otra medida. Si la PA no disminuye se ajustar la dosis.
puede administrar un bloqueador de alfa adrenrgico - Uso en IR: no requiere reajustar dosis.
de accin corta. - Uso en IH: no requiere reajustar dosis.
Interacciones: son idnticas a la adrenalina; cabe destacar:
Bloqueadores alfa, haloperidol, fenotiazinas:
antagonizan la vasoconstriccin por dopamina.
Bloqueadores beta: inhibicin mutua de efectos.
Cloroformo, ciclopropano, halotano, aumentan en riesgo
de arritmias ventriculares graves.
RAMs: Isoflurano: sensibiliza el corazn a los efectos
Son producidas generalmente por sobredosis y simpaticomimticos.
derivan de exceso de actividad ADT y maprotilina: aumentan el riego de arritmias,
simpaticomimetica. El principal efecto adverso es hipertensin e hiperpirexia.
la induccin de taquirritmias, tanto supra como Antihipertensivos, incluyendo a los diurticos usados
ventriculares. En casos de intoxicacin grave, como antihipertensivos: antagonizan el efecto
SNC: cefaleas, nerviosismo, inquietud antihipertensivo.
- CV:taquicardia,extrasstoles,arritmias,doloranginos I-MAO: aumentan el riesgo de crisis hipertensiva.
o,palpitaciones,hipotencion,vasocontriccion
Compuestos yodados: pueden aumentar los efectos
perifrica, ensanchamiento del QRS, bradicardia,
HTA.
neurolgicos.
- TGI: nuseas y vmitos. Digitalicos: mayor riesgo de arritmias cardiacos.
- Locales: al igual que la NA, la extravasacin Diurticos: aumentan el efecto diurtico.
puede provocar necrosis isqumica y esfacelo, por Ergometrina, ergotamina, metilergotamina y oxitocina:
lo cual debe tratarse inmediatamente con potencian vasoconstriccin.
infusiones locales de fentolamina. Nitratos: reduce los efectos antianginosos.
- Otros: piloereccion, disnea. Necrosis local por Hormonas tiroideas: aumentan el riesgo de insuficiencia
extravasacin del frmaco. coronaria.
Alcaloides del cornezuelo del centeno: riesgo de crisis
hipertensiva.
Fenitoina: puede reducir la PA en pacientes estabilizados
con dopamina
2. DOBUTAMINA
Es una catecolamina sinttica, qumicamente similar a la dopamina, pero posee un
sustituyente aromtico voluminoso en el nitrgeno amnico de la cadena lateral
(como se sabe, cuanto ms voluminoso es este sustituyente mayor es el efecto beta y
menor el efecto alfa).

Farmacocintica:
Es un catecolamina sinttica, por lo que es metabolizada en parte por la COMT
y en parte por las enzimas microsomales hepticas, siendo ineficaz por
VO. Adems como su t es de unos 2,5 minutos, debe administrarse por infudin
E V continua.
Se excreta principalmente por va renal en forma de metabolitos (conjugados
de dobutamina y 3-0-metildobutamina) y una pequea parte por las heces.
Al inicio de accin de la dobutamina comienza a los 1-2 minutos de ser
administrada, aunque puede demorar 10 minutos la aparicin del efecto pico.
Indicaciones:
La eficacia de la dobutamina en un periodo de ms de algunos das es incierta;
existen pruebas del desarrollo de tolerancia.

Shock cardiognico asociado a IAM, trauma severo, sepsis.


ICC refractaria a glucsidos cardacos.
Dosificacin:
Diluir el contenido de la ampolla en 250 o 500 mL de solucin de D5A o suero
salino. Se administra en infusin a razn de 2-5 ug/Kg/min inicialmente,
aumentando gradualmente hasta obtener la respuesta hemodinmica deseada o
hasta que aparezca taquicardia excesiva o irritabilidad ventricular.

A las 72 horas de infusin continua puede aparecer tolerancia al frmaco con


disminucin de sus efectos. Se propuso en aos anteriores el tratamiento
discontinuo con dobutamina, aun en pacientes ambulatorios, y en algunos casos
con uso de bomba de dobutamina. Esta modalidad teraputica ha sido dejada de
lado.
Contraindicaciones:
En pacientes cuya IC es secundaria a disfuncin diastlica (por ej. Estenosis
subartica hipertrfica cardiopatca) o con ICC con gasto elevado.
Hipersensibilidad conocida al frmaco.
Precauciones:
Administrar en infusin EV mediante bomba de infusin u otro
RAMs: Son semejantes a la dopamina, pero menos
dispositivo para controlar la dosis.
Vigilar funciones vitales y perfusin renal. frecuentes:
Corregir hipovolemia. SNC: cefaleas, intranquilidad.
Puede desarrollarse tolerancia con el uso continuo por ms de CV: angina, HTA, taquicardia palpitaciones. Al igual
72 hs. que otros agentes inotrpicos, la dobutamina puede
Suspender la infusin temporalmente si la FC aumenta ms de
30 latidos/minuto, o la presin sistlica ms de 50 mmHg. aumentar el tamao del infarto al aumentar la
Como el frmaco eleva la conduccin del ndulo A-V, debe demanda de oxgeno del miocardio.
usarse con cuidado en pacientes que padecen de fibrilacin Respiracin: disnea, broncoespasmo,
auricular y en pacientes con taquiarritmias no corregidas. Local: necrosis local por extravasacin del frmaco.
No debe diluirse en soluciones alcalinas.
Uso en gestantes: nivel de riesgo categora B
Gangrena de los dedos por infusiones prolongaos.
Uso durante lactacin: no hay datos sobre su excrecin en Interacciones:
la leche materna. Evitar su uso o suspender la Anestsicos generales halgenas (ciclopropano,
lactancia. halotano): mayor riesgo de arritmias
Uso en nios: no se ha establecido su seguridad y eficacia.
ventriculares
Uso en ancianos: ms susceptibles a la accin del frmaco, por
lo que puede ser necesario reajustar la dosis. Beta-bloqueadores adrenrgicos: antagonizan
Uso en IR e IH: No requiere ajaste de dosis. efectos de dobutamina.
Uso en IH: No requiere ajuste de dosis. Nitroprusiato: aumenta el GC y disminuye la
Sobredosificacin: presin pulmonar de cua.
Manifestaciones: taquicardia, nuseas, vmitos, disnea, angina,
temblor, arritmias, fibrilacin ventricular.
Manejo: reducir la velocidad de infusin o suspenderla Preparados comerciales (dobutamina):
temporalmente hasta que la FC y la PA, disminuyan. La Dobutrex, vial x 250 mg/20 mL.
taquiarritmia ventricular severa puede tratarse con propanolol o Dobutram lquido, amp x 250 mg/10 mL.
lidocana. Dar apoyo ventilatorio si es necesario. Vigilar signos
vitales, gases arteriales y electrolitos sricos. Dotropina, amp x 250 mg/10 mL.
3. DOPEXAMINA

Es un agonista dopaminrgco (anlogo sinttico de la dopamina) para uso EV, que tiene acciones similares a las de la dopamina y la
dobutamina.
Caractersticas:
Acta sobre los receptores D-1, D-2 y beta-2 adrenrgicos, produciendo inhibicin de la recaptacin de noradrenalina. Por lo tanto,
presenta un perfil intermedio entre dopamina y dobutamina, combinando los efectos renales de la dopamina con los efectos
hemodinmicos de la dobutamina.
Como la dopamina, la dopexamina se administra por va EV, pero se diferencia de ella en que no activa receptores beta-1 o alfa-
adrenrgicos.
Los efectos hemodinmicos se deben principalmente a la vasodilatacin que produce el frmaco, aunque hay tambin ligero
efecto inotrpico positivo.
Comparada con la dopamina, la dopexamina tiene mayor efecto de reduccin de la resistencia vascular sistmica (RVS) y de la PW,
as como del doble producto, pero es taquicardizante, y adems puede provocar hipotensin arterial.
Reduce la presin arterial media, presin del ventrculo derecho y presin capilar pulmonar. No produce aumento significativo del
consumo de O2 miocrdico, sin embargo mejora a hemodinmia sin un mayor desgaste metablico. Los efectos hemodinmicos
significativos ocurren a partir de dosis de infusin de 0.25 mg/Kg/min.
Es de utilidad en el tratamiento agudo de la IC. Es efectiva y segura en el manejo de pacientes con sndrome de bajo volumen
minuto despus de ciruga de bypass coronario.
En dosis de 4 ug/kg/min aumenta el ndice cardiaco en un 78%y disminuye de la RVS en un 43%, justamente con un 24% de
aumento de la frecuencia cardiaca y tambin disminuye la PW.
4. IBOPAMINA.
Es un profarmaco (ester di isobutirico de la N-metildopamina) que, despus de su
administracin oral, se hidroliza por esterasas plasmticas, liberando al principio
activo llamado epinina, un agonista dopaminergico (D-1) y adrenrgico (beta-2)
de perfil farmacolgico parecido al de la dopamina, es decir, vasodilatador
dopaminergico a dosis bajas e inotropo adrenrgico a dosis altas

A diferencia de la dopamina, que se suele usar en el rango de dosis cardio


estimulante/vasoconstrictora, la ibopamina se utiliza a dosis vasodilatadoras. La
accin en insuficiencia cardaca congestiva se debe a disminucin de la
resistencia vascular perifrica (arterial y venosa). Es poco probable que las dosis
recomendadas tengan efecto estimulante miocrdico significativo.
Por consiguiente, la accin en insuficiencia cardiaca es semejante a la de los
inhibidores de ECA, pero es un medicamento mucho menos documentado, sin
ensayos demostrativos de mejora de supervivencia. Puede ser sustitutivo de los
ECA en casos donde estos no estn indicados
5. FENOLDOPAM:

Otro agente agonista de receptores dopaminergicos administrables


por VO es el fenoldopan. Tiene la capacidad de dilatar determinados
sectores arteriales y ha sido usado en la HTA, en crisis hipertensivas y
en la IC. Pero su biodisponibilidad oral es muy limitada, habiendo
quedado actualmente su uso restringido a la va parenteral.
Como agonista D-1, este frmaco produce vasodilatacin en las
circulaciones sistmica, renal, mesentrica, coronaria y pulmonar. Su
capacidad vasodilatadora renal hace que constituya una buena
indicacin para prevenir la nefropata por medio de contraste. Pero
por sus caractersticas farmacolgicas puede ser usada con cierto
xito en la IC en estado terminal.
6. ISOPRENALINA:

no tiene accin dopaminergica y casi ninguna sobre los receptores


alfa. Es un beta-agonista no selectivo. Estimula tanto a los receptores
beta-1 como a los beta-2(vaso dilatadora y broncodilatadora).
Adems de las aplicaciones cardiovasculares que tratamos aqu, se
usa en cuadros asmticos.
se suele emplear en el tratamiento de arritmias caracterizadas por
braquicardia o bloqueo AV. Su uso en shock se limita a cuadros con
vasoconstriccin. No est indicada en insuficiencia cardiaca
congestiva
Tambin son conocidos como INODILATADORES pues
tienen accin dual.
A nivel cardiaco: aumentan la fuerza contrctil del
corazn.
A nivel vascular: producen dilatacin arteriovenosa
IFDE-III clsicos:
Derivados biperidinicos:
- Amrinona.
- Milrinona
Derivados imidazolicos:
- Enoximona.
- Piroximona
Derivados quinolonico:
Vesnarinona
IFDE sensibilizadores al calcio:
Derivados benzimidazolicos:
-Sulmazol.
-Pimobendan
-Adibendam
-Levosimendan
FARMACODINAMIA
mecanismos de accin:
Los IFDE clsicos inhiben en forma selectiva y competitiva a la isoforma III de la
fosfodiesterasa (FDE-III), enzima que se encuentra en el miocardio y musculo liso
vascular
Al inhibir a la FDE-III se reduce la degradacin del AMPc, lo que provoca un
aumento del AMPc, produciendo los siguientes efectos:
A nivel cardiaco: el aumento del AMPc activa la proteinoquinasa C
aumentando la entrada de Ca2+ a travs de los canales L, la liberacin del Ca2+
almacenando en el retculo sarcoplasmatico y la concentracin de calcio
intracelular a nivel del sistema contrctil, favoreciendo la contractilidad
(efecto inotrpico positivo). Tambin aumentan la reincorporacin de Ca2+ en
el retculo sarcoplasmatico ,lo que acelera la velocidad de relajacin cardiaca
( efecto lusotropico positivo)
A nivel vascular: el AMPc incrementa la captacin de Ca2+ en el retculo
sarcoplasmatico y la salida de Ca2+ a travs de la membrana e inhibe el flujo
de entrada de Ca2+. En consecuencia, disminuye la concentracin intracelular
de calcio, produciendo vasodilatacin arteriovenosa y disminucin de la
presin arterial
FARMACODINAMIA Los IFDE sensibilizadores al calcio, si
bien poseen propiedades de IFDE-III,
estos frmacos son considerados
principalmente como
A nivel cardiaco: potencia la sensibilidad al
sensibilizadores de las miofibrillas al
de
calcio . las protenas contrctiles mediante la Ca2+.
unin a la tropina C cardiaca, por un mecanismo
dependientes de Ca2+. Es decir, que su accin
inotrpica no se debe a mayor cantidad o
disponibilidad de Ca2+ y/o AMPc, sino a una
mayor sensibilidad al Ca2+ de las protenas
A nivel vascular: abren los canales de potasio
contrctiles, sin aumentar su concentracin
sensibles al ATP en el musculo liso vascular, lo
citosolica. Gracias a este mecanismo, los calcios
que propicia la vasodilatacin de los vasos
sensibilizadores aumentan la fuerza de
arteriales de resistencia sistmicos y
contraccin, pero sin afectar la relajacin
coronarios, as como los vasos sistmicos de
ventricular.
capacitancia.
In vitro, los calciosensibilizadores tambin se
comportan como inhibidores selectivos de la
fosfodiesterasa III, aunque no est clara la
importancia de este hecho en
concentraciones teraputicas.
se administra por va EV
FARMACOCINETICA:
circula ligada a las protenas plasmticas en un 23-35%
El t1/2 varia entre 2-3 hs en personas sanas, hasta 8-12
hs en personas con ICC
Se excreta por va renal, un 10-40% en forma inalterada.
RAMS:
Hipotensin, si el paciente cursa con hipovolemia
Trombocitopenia severa
Disfuncin heptica
Arritmias supraventriculares y ventriculares
Infiltrados pulmonares
Intolerancia gastrointestinal
MILRINONA
Es 15-20 veces mas potente, es mejor tolerada y no
tiene RAMs nocivas.
FARMACOCINETICA:
se administra solo por via oral
Circula ligada alas protenas plasmticas en un 70%
Su t es de 3-5 hs, siendo metabolizada
escasamente a nivel heptico
Se excreta por via renal, un 80-85% en forma
inalterada.
RAMs:
Rara vez se asocia con trombocitopenia
Provoca menos alteracin gastrointestinal si se
administra por via oral
Puede desencadenar arritmias severas y aumentar
la tasa de mortalidad
ENOXIMONA
FARMACOCINTICA:
Buena absorcin oral
Metabolizada a nivel heptico y se elimina por via
renal
El t1/2 en sujetos sanos es de 1-2 hs, pero en
pacientes con ICC es muy variable entre 3-20hs
RAMs:
las mas frecuentes afectan al TGI(diarreas, nauseas y
vmitos )
Tambin se ha observado cefaleas, fiebre,
trombocitopenia, y elevacin de las enzimas hepticas
adems de arritmias.
VESNARINONA
Puede aumentar la contractilidad cardiaca
por mecanismos adicionales como la
activacin del antitransportador de
intercambio Na/Ca, el cual
Incrementa el Ca intracelular
Prolonga la duracin del potencial de
accin cardiaco
Aumenta la corriente de Ca de tipo L
El principal efecto limitante es la
agranulocitosis, que aparece en 1-3% en
pacientes, es reversible cuando se
interrumpe el frmaco.
LEVOSIMENDAN
FARMACOCINETICA:
Se administra por va EV.
Unin a las protenas plasmticas:97-
98%,principalmente a la albumina
Se excreta por va renal y biliar, casi completamente
en forma de metabolitos
UTILIDAD TERAPEUTICA: la indicacin aprobada
formalmente es tratamiento a corto plazo de la
descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca
crnica grave, y solo se debe utilizar como terapia
aadida en situaciones en los que la terapia
convencional con, por ejemplo, diurticos, inhibidores
de la ECA y digitalicos no sea suficiente, y cuando es
necesario soporte inotrpico. Es de uso hospitalario.
UTILIDAD TERAPEUTICA
Amrinona, milrinona y levosimendan son los IFDE-III actualmente
disponibles para uso clnico; sin embargo, como no hay evidencias de que
los IFDE-III mejoren la sobrevida de los pacientes con ICC,su uso esta
restringido para el tratamiento a corto plazo en pacientes con ICC severa
refractaria a la terapia con digital y diurticos.
Se administra por va EV
Generalmente se indican asociados con agonistas beta-1( ej.
dobutamina)
Deben protegerse de la luz porque esta las inactiva
Nunca se administran con furosemida por la misma va debido a que
precipitan
El uso prolongado no produce traquifilaxia
Arritmia:anormalidad del
Antiarrtmico: a un grupo
ritmo cardaco debido un
heterogneo de
trastorno originado ya sea
sustancias utilizadas con
en la generacin o
el objeto de suprimir,
produccin del impulso
prevenir o revertir las
cardaco y/o un trastorno
arritmias cardacas.
de la conduccin del
impulso.

Los antiarritmicos, junto con


la estimulacin elctrica
programada, la implantacin
de marcapasos, la ciruga y la
fulguracin, constituyen la
base de la teraputica
antiarrtmica actual
Desde el punto de vista
electrofisiolgico, el
corazn presenta dos tipos

ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA de estructura:


Tejido de conduccin:
NSA, NAV, haz de Hiss,
red de Purkinje.
Tejido contrctil
Potencial de membrana de as clulas miocrdicas:
(miocardio).
Est determinado por las concentraciones a ambos lados de la membrana diversos iones, principalmente Na+, K+ y Ca2+ y Cl-.
Potencial de reposo:
en estado de reposo, el potencial de membrana las clulas musculares auriculares y ventriculares, y las del sistema Hiss-
Purkinje alcanza los -90 mV, y el de las clulas del NSA y del NAV en -55 a -45 mV, con electronegatividad en el interior de
las clulas. Este hecho, que se debe a la alta concentracin de K+ que existe dentro de las clulas, requiere del normal
funcionamiento de dos elementos:
El potencial de membrana en reposo se presenta cuando los canales de sodio, que permite el ingreso de este ion al
intracelular, estn cerrados.
Potencial umbral:
Es aquel potencial que debe alcanzar un estmulo para desencadenar un potencial de accin. El umbral representa la
capacidad excitacin de la clula, de modo tal que cuanto ms negativo es el umbral, mayor ser la excitabilidad celular.
Potencial de accin:
Las clulas del msculo cardaco son elctricamente excitables. Sin embargo, a diferencia de las clulas de otros
msculos y nervios, las clulas del miocardio muestran un ritmo espontneo e intrnseco generado por clulas
especializadas (marcapasos) localizados en el NSA y NAV.
Segn la corriente responsable de su gnesis, se distinguen dos tipos:
- Potenciales de accin rpidos o dependientes de Na+ (clulas musculares auriculares y ventriculares, sistema Hiss-
Purkinje).
- Potenciales de accin lentos o dependientes de Ca2+ (NSA y NAV).
Fases del potencial de accin
rpido: Con fines descriptivos, el potencial de accin se divide en cinco fases.
Fase 0 (despolarizacin rpida):
Se debe a la apertura de canales de Na+ que son activados en forma dependiente de voltaje por un estmulo externo, por la propagacin del
impulso cardaco o cuando la despolarizacin espontnea de fase 4 alcanza su valor umbral. Entonces, el sodio extracelular difunde a favor de su
gradiente electroqumico hacia el intracelular, originndose una corriente rpida de sodio de muy breve duracin pues la activacin de los
canales de Na+ es transitoria y, si la membrana permanece despolarizada ms de unos pocos milisegundos, el canal se in activa y la corriente de
sodio cesa.
Fase 1 (repolarizacin rpida inicial):
Se debe a la inactivacin de los canales de sodio y a la apertura transitoria de varios subtipos de canales de K+ dependientes de voltaje, que
transportan iones K+ hacia el extracelular, provocando una fase inicial de repolarizacin muy breve, debido a la rpida inactivacin de estos
canales.
Perodo refractario efectivo: se debe a la inactivacin de los canales de Na+, que origina un perodo durante el cual la fibra miocrdica no
responde a estmulos.
Fase 2 (meseta o plateau):
Se abren los canales de Ca2+ (principalmente de tipo L) dependientes de voltaje, originando una corriente lenta' de Ca2+ hacia el intracelular,
que se equilibra por el lento desarrollo de una corriente repolarizante de potasio que expulsa a este ion de la clula.
Fase 3 (repolarizacin rpida):
Se debe a la completa inactivacin de los canales de Ca2+, y al aumento de la salida de K+, que originan la repolarizacin de la membrana, que
recupera su negatividad.
Fase 4:
Es la fase de reposo de la clula, relacionada con el automatismo cardiaco controlada principalmente por la bomba de sodio. La fase 4 es
caracterstica de tres elementos: el NSA, NAV y fibras de Purkinje. La pendiente de fase 4 es mayor en el NSA y menor en la fibra de Purkinje, por
lo cual normalmente es el NSA quien comanda el ritmo cardaco.
originan cambios en el
Alteracin en la generacin de lugar de inicio, frecuencia
impulso o regularidad de la
despolarizacin.

alteraciones en la
secuencia de activacin
trastorno en la conduccin debido a la existencia de
bloqueos o vas
anmalas en el sistema

Una combinacin de ambos


factores
Fibrilacin auricular: cuando existe focos ectpicos diferentes al NSA. la aurcula se contrae
aceleradamente (150-200/min). La onda P del ECG pierde su morfologa.
SUPRAVENTRICULAR Taquicardia supraventricular (FC = 120-160). La morfologa de las ondas P, QRS y T no
varan, se conservan pero en forma acelerada.

Extrasstole: contraccin ventricular aislada dentro de un ciclo normal con un trazado ECG anormal. El paciente refiere
fuertes sacudidas en su pecho, que luego regresa a la normalidad.
Taquicardia ventricular: existe un foco ectpico en el ventrculo que lo est acelerando, llegando hasta 150-200/min.
Esto exige mucho trabajo al ventrculo y puede originar episodios de isquemia e incluso paro cardaco.
VENTRICULAR Fibrilacin ventricular. El ventrculo se contrae tan rpido que va a estar oscilando, y prcticamente pierde su
capacidad contrctil. La fibrilacin ventricular constituye una de las dos formas de paro cardaco; que no se trata con
masajes cardacos o con adrenalina, como se hace con el otro tipo de paro cardaco (sistlico); lo nico que se utiliza
en el caso de fibrilacin ventricular es un desfibrilador.

ALTERACIONES Bloqueo AV, donde se produce retardo de la conduccin del ventrculo a la aurcula. El
tratamiento es dar frmacos que aceleren el ritmo cardaco o que faciliten la conduccin y
DEL SISTEMA DE que generalmente este tratamiento no es muy adecuado, entonces recurrimos al
CONDUCCION tratamiento quirrgico para poner marcapaso.
Sndrome Wolff-Parkinson-White (WPW): es una taquicardia supraventricular con
fenmenos de reentrada, susceptible a tratamiento farmacolgico y quirrgico.
Disminuir la velocidad de conduccin
Prolongar la fase 3 de repolarizacion
Primera estrategia
Disminuir el automatismo cardiaco
Disminuir la duracin del potencial

Disminuyendo la velocidad de conduccin


Prolongando el periodo refractario,de tal modo
Segunda estategia
que el frente de onda del circuito se encuentre con
tejido inexcitable
MECANISMOS DE ACCIONES ELECTROFISIOLGICAS EJEMPLOS
ACCIN
CLASE
Ia Quinidina
Bloquean canales de Bloquean la conduccin Procainamida
disopiramida
Na+ Aumentan el PRE

Bloquean la conduccin Lidocana


Bloquean canales de Na+ Disminuyen el PRE Mexiletina
Ib. Fenitoina
morizacina

Bloquean la conduccin Propafeona


Bloquean canales de Na+ Ningn efecto sobre el PRE, o ligero aumento del Flecainida
Ic Encainida
PRE

Disminuyen el estmulo simptico sobre el Propranolol


Antagonistas del receptor beta Metoprolol
II corazn (actividad simpaticoltico): reducen
adrenrgico Nadolol
el automatismo del NSA Sotalol
Esmolol
Atejonar
Pindolol

Bloquean canales de k+ Bretilio


Prolongan la duracin del potencial de accin. No Amiodarona
III ejercen efectos sobre la conduccin. Retrasan la Ibutilide
repolarizacion de membrana (alarga el PRE) Dofetilide
azimilide

IV Bloquean los canales de Ca2+ Antagonista de Ca2 Verapamil


Enlentecen la conduccin del NAV Diltiazem
bepridil
ANTIARRTIMICOS DE CLASE I
los antiarrtmicos de clase I se subdividen conforme a sus efectos
sobre la recuperacin cintica del canal de sodio (es decir, sobre la
duracin del PRE y, por lo tanto del potencial de accin), en 3
grupos:
Clase la: originan un retraso Clase Ib.: ejercen una dbil depresin
de la despolarizacin en la fase 0 y Clase Ic: retrasan en forma intensa la
moderado de la fase 0 de despolarizacin en fase 0, sin
aceleran la fase 3 de repolarizacin,
despolarizacin, prolongando disminuyendo la duracin del PRE. alteraren forma significativa la
moderadamente la duracin del PRE. Estos frmacos interactan duracin del PRE, o bien
Estos frmacos interactan (se fijan y rpidamente con los conductos de aumentndolo en grado mnimo.
liberan de la unin) en grado sodio: Estos frmacos interactan
intermedio con los canales de sodio: Lidocana lentamente con los canales de sodio:
Mexiletina F lecainamida
Quinidina.
Fenitona. Encainida
Procainamida Propafenona
Heliletina
Disopiramida Corcainida
Tocainida
Morizacina Recainam
Penticainida
ANTIARRITMICOS DE CLASE Ia
Efectos sobre el SNA:
Acciones generales: Efecto anticolinrgico : la accin anticolinrgica de la
En general, se acepta que todos los agentes de procainamida es mucho ms dbil que la quinidina.
Efecto alfa-bloqueador: procainamida no produce bloqueo alfa-
clase la ejercen los mismos efectos cualitativos,
adrenergico, pero en perros puede bloquear dbilmente los
aunque con ciertas diferencias cuantitativas:
ganglios autonmicos y causar una alteracin detectable de los
tiles tanto en las arritmias supraventriculas como reflejos cardiovasculares. La disopiramida no es antagonista alfa
ventriculares. ni beta- adrenrgicos.
Bloquean los canales de sodio y tienes accin Efectos sobre la FC:
estabilizadora de membranas (igual que el Quinidina puede aumentar la frecuencia sinusal por bloqueo
resto de agentes de clase i). colinrgico, o por aumento reflejo de la actividad simptica.
Prolongan el periodo refractario efectivo por: Disopiramida causa pocos cambios en la frecuencia sinusal,
-inhibicin de la corriente rpida de sodio en la debido a que sus efectos depresivos directos estn
fase 0 (disminuyen la pendiente de la fase 0). contrarrestados por sus potentes acciones colinrgicas.
prolongacin de la duracin del potencial de Efectos sobre la duracin del potencial de accin y
accin (por prolongacin de la pendiente de la del PRE: quinidina , procainamida y disopiramida causan
aumentos pequeos, pero significativos, en la duracin del potencial
fase 4)
de accin a nivel auricular, ventricular y fibras de Purkinje. Por el
Efectos sobre el automatismo:
contrario, la Morizacina acorta la duracin de los potenciales de
Disminuyen la frecuencia de descarga de las fibras accin de fibras de Purkinge.
de purkinge mediante una accin directa. Efectos sobre la exitabilidad y conduccin: deprimen
Accin sobre la fase 0: disminuyen el potencial la conduccin y reducen la exitabilidad, especialmente en el tejido
de reposo, haciendo al potencial diastlico ms despolarizado (accin dromotropica negativa).
negativo. Prolongan el QYT, aumentando el riesgo de arritmias malignas,
Accin sobre la fase 4: reducen la pendiente de aunque en menor proporcin que la flecainida.
la despolarizacin de la fase 4 y desplazan el Prolongan la conduccin en el mecanismo de reentrada,
potencial umbral hacia cero. transformando el bloqueo unidireccional en bidireccional,
eliminando as la arritmia
QUIDINA Dosificacin:
Contracciones vetriculares y
auriculares prematuras: 200-300 mg
FARMACOCINTICA DE LA QUINIDINA: VO c/6-8 hs.
Va de administracin: puede Taquicardias supreventriculares
administrarse por VO o parental, pero se paroxsticas: dosis inicial: 400-600
usa sobre todo por VO. La va EV provoca mg VO c/2-3 hs hasta que finalise el
hipotensin pronunciada y se usa rara vez
en caso de emergencia.
paroxismo. Dosis de
mantenimiento: 200-300 mg c/6-8
Absorcin:se absorbe bien del TGI, hs.
alcanzndose nIveles mximos en 60-90
minutos;Los alimentos favorecen la
absorcin.

Distribucin: Cruza la placenta y se


excreta en la leche materna. Se liga a las
protenas plasmticas en un 75-90%. Contraindicaciones:
Son similares para todos los antiarrtmicos de clase Ia.
Metabolismo: el t es de 6-7 horas,
siendo metabolizando a nivel heptico, El t
Hipersensibilidad al medicamento.
puede ser ms prolongado en pacientes Bloqueo AV completo, defectos en la conduccin AV e
con IC o enfermedades hepticas o intraventricular.
renales. Trastorno de conduccin AV por digitalicos.
Excrecin: los metabolitos y parte del Antecedentes de Torsades de pointes o sndrome de
compuesto original (20%) se excretan por QT largo secundario a frmacos.
la orina (la acidificacin de la orina aumenta Ritmos de escape
la eliminacin renal del frmaco).
Es un compuesto
PROCAINAMIDA sintetico derivado
de la procaina,
Efectos cardiacos:
Son muy similares a la quinidina, pero presentan Farmacocintica:
las siguientes deiferencias: Absorcin: por VO se absorbe en forma
Tienen un efecto anticolinergico rpida y casi completa del TGI alcanzando
(antimuscarinico) menos prominente que la niveles pico en 45-75 minutos.
Por va IM se absorbe bien, con niveles pico
quinidina, lo cual representa una ventaja.
entre los 15-60 minutos.
Carece de efecto bloqueador adrenrgico. Distribucin: circula ligada a las
Tiene un importante efecto bloqueador protenas en un 20% y se distribuye en forma
ganglionar, lo que explica por que puede amplia y rpida, en la mayora de los tejidos
ocasionar cuadros de hipotensin arterial, excepto el cerebro.
particularmente por va EV. Sin embargo, en Metabolismo: su t e4s relativamente
concentraciones teraputicas sus efectos corto (2-3 horas), siendo metabolizando a
vasculares perifricos son menos nivel heptico por la enzima N-
acctiltransferasa.
prominentes que la quinidina. La hipotensin
En consecuencia, para el manejo ptimo del
es de menor magnitud y menos frecuente paciente deberan conocerse las
que con la quinidina. concentraciones de procainamida en el
Se puede administrar por va parenteral, plasma.
por lo que se puede utilizar en el Excrecin: se realiza por va renal, tanto
tratamiento agudo de las arritmias supra y en forma inalterada (70%),.
ventriculares.
Utilidad teraputica: RAMs CV: son similares a los de la
est indicada en el tratamiento y prevencin de las arritmias quinidina, variando solo en el
ventriculares y en el tratamiento de las arritmias auriculares. aspecto cuantitativo. Pueden
presentarse efectos
Procainamida casi nunca se utiliza en la terapia a largo plazo.
antimuscarinicos y depresivos
-Taquicardia paroxstica ventricular: directos y se pueden precipitar
-Arritmias supraventriculares recientes, nuevas arritmias.
XRRR
-Arritmias por intoxicacin digitalica
-Infarto agudo de miocardio
Las concentraciones toxicas de
procainamida pueden ocasionar
asistolia o induccin de arritmias
ventriculares.
Dosificacin:
Va oral: dosis de carga: 750-1000 mg/d. Mantenimiento:
2-4 g/d, fraccionando en 2-4 dosis.
Va EV: dosis inicial: 50 mg/min. Mantenimiento: 2-4
mg/min. RAMs extracardacas:
-LES: un 25-30% de pacientes que reciben
Contraindicaciones: procainamida por VO en forma crnica
desarrollan en forma reversible un
-Hipersensibilidad conocida al principio activo y/o sus sndrome que se asemeja al LES (lupus-
excipientes. like) y suele consistir en artralgia y
-Bloqueo AV complejo o bloqueo AV de II o III grado, a no artritis.
-SNC: depresin, psicosis, alucinaciones.
ser que el paciente lleve un marcapaso. -TGI:la intolerancia gastrointestinal es
-Taquicardia ventricular atpica ya que puede agravar este menos frecuente Puede presentarse
tipo de arritmia. anorexia, nauseas, vmitos y rara vez,
diarrea.
Contraindicaciones:
Efectos cardiacos: -Shock cardiogenico.
En general es similar a la quinidina, pero -Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado
DISOPARAMIDA
presenta las siguientes diferencias:
Mayor efecto inotrpico negativo (mayor
sin marcapaso.
-Usar con precaucion ren caso de
efecto depresor del miocardio). ICC,hipertrofia prostatica, disfuncion hepatica
Mayor efecto anticolinrgico de quinina y o renal, miastemia grave, glaucoma de angulo
procainamina. estrecho.
Tiene un efecto vasoconstrictor perifrico
(esto es la diferencia de la quinidina y RAM:
procainamida). Son resultado de la actividad
DISOPIRAMIDA anticolinrgica (tipo atropina), que `puede
provocar sequedad bucal, visin borrosa,
constipacin y retencin urinaria.
SNC: mareos, agitacin, depresin, fatiga,
Farmacocintica: debilidad muscular, sincope.
se administra por VO: CV: hipotensin, ICC, bloqueo cardiaco,
Absorcin: se absorbe en forma casi edema, aumento de peso, arritmias.
completa (80-90%) del TGI, Se alcanza Oft: visin borrosa, resequedad ocular,
concentraciones mximas en 1-2 horas. resequedad nasal.
Distribucin: circula ligada a las protenas en TGI: nauseas, vmitos, anorexia,
un 70%, distencin, dolor abdominal, estreimiento,
Metabolismo y excrecin: se elimina 80% del boca seca.
frmaco por la orina y 15% por la bilis. TGU: retencin urinaria.
. El t es de 5-7 horas, y se prolonga hasta 20 Hgado: ictericia colestatica.
horas o ms en casos de insuficiencia renal. Metabolismo: hipoglucemia.
Piel: exantema en 1-3% de pacientes.
Antiarritmicos clase Ib

Pertenecen a este grupo:


- Lidocaina (anestecico local).
- Fenitoina (anticonvulsivante).
- Mexiletina y tocainida.

Acciones generales:
- Aceleran la repolarizacin.
- Acortan la duracin del potencial de accin y
del PRE (aumentan la relacin PRE/DPA).
- Bloquean los canales de sodio (similar a los
anestsicos locales) y tienen accin estabilizadora de
membrana (igual que el resto de agentes clase I).
- Eliminan las arritmias por reentrada.
- Elevan el umbral y reducen la excitabilidad
celular, eliminando las arritmias por este mecanismo
y resulta de utilidad para la profilaxis de arritmias
ventriculares graves como la FV.
La accin antiarrtmica de los frmacos de
clase Ib obedece a los siguientes efectos
electrofisiolgicos:

- Reduccin de la excitabilidad ventricular.


- Elevacin del umbral de fibrilacin
ventricular.
- Disminucin de la duracin del potencial de
accin a nivel de las fibras de Purkinje y del
musculo ventricular (pero no a nivel auricular).
- Acortamiento del PRE, especialmente a nivel
del sistema Hiss-Purkinje.
1. LIDOCAINA
Es un anestsico local tipo aminoamida con propiedades
antiarritmicas muy significativas, til para tratar las arritmias
ventriculares, especialmente aquellas que complican a la isquemia del
miocardio.
Es el agente prototipo de los antiarritmicos de la clase Ib, y el nico
de ellos que no es efectivo por VO (se administra por VE). Ofrece la
ventaja que sus efectos comienzan inmediatamente y, por su gran
metabolizacin, tambin desaparecen de inmediato, permitiendo
controlar la administracin y evitar la aparicin de efectos
indeseables.
Farmacocintica:
- Absorcin: para ser usada como antirritmico, la lidocana
se administra por va parenteral (fundamentalmente EV) pues,
aunque se absorbe bien por VO, sufre un extenso metabolismo
de primer paso y solo un tercio de las dosis llega la circulacin,
alcanzndose niveles mnimos e impredecibles.
- Distribucin: circula ligada a las protenas plasmticas
(principalmente alfa-1-glucoproteinas) en un 64-70%,
difundindose bien a casi todos los tejidos.
- Metabolismo: 90% a nivel heptico (t de 15 a 20
minutos).
El metabolismo de la lidocana depende del flujo sanguneo
heptico.
- Excrecin: principalmente por va renal, en forma de
metabolitos libres o conjugados. Solo un 10% se elimina en
forma inalterada. La acidificacin urinaria aumenta su
eliminacin.
Utilidad teraputica:
- Es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares asociadas al
IAM y ciruga cardiaca.
- La lidocana no es til para el tratamiento de arritmias
supraventriculares.
Dosificacin
en caso de arritmias ventriculares la concentracin plasmtica teraputica oscila
entre 1 y 5 ug/mL, lo que requiere administrar dosis de carga: 1 mg/Kg EV
directa a una velocidad de 25 a 50 mg/min. Si fuera necesario repetir c/5 min.
Dosis de mantenimiento: infusin EV, 0,02 a 0,05 mg/Kg/min, a una velocidad
de 1-4 mg/min.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad a la lidocana u otros anestsicos tipo amida.
- Sndrome de Stokes-Adams o bloqueo cardiaco grave.
- Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Enfermedades de Addison.
Precauciones
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categora B.
- Uso durante la lactacin: se desconoce si es
excretada en la leche materna.
- Uso peditrico: mayor riesgo de toxicidad
sistmica.
- Uso geritrico: reducir la dosificacin a la mitad
del adulto.
- Uso en IR: reducir la dosis a la mitad del adulto.
- Uso en IH: reducir la dosis a la mitad del adulto.
RAMs
- SC: ocurren a nivel del SNC. Al inicio pueden aparecer
parestesias, ligera somnolencia, nauseas, mareos.
Posteriormente alucinaciones, desorientacin, temblor
muscular y finalmente convulsiones tnico-cronicas y paro
respiratorio y cardiaco.
- Ojos: visin borrosa, diplopa.
- CV: depresin cardiaca, arritmias, disminucin del GC,
bloqueo, bradicardia, hipotensin, paro cardiaco.
- TGI: nauseas, vmitos.
- Sangre: metahemoglobinemia (disnea, cefalea, mareos,
cianosis).
- Resp: depresin y paro respiratorio por administracin
demasiado rpida.
- Otros: reacciones alrgicas, flebitis, trombosis venosa en
el punto de inyeccin. Riesgo de hipertermia maligna.
2. FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA)
Es un frmaco antiepilptico que tambin tiene
propiedades antiarrtmicas. La fenitoina deprime la
automaticidad. Parece afectar selectivamente al miocardio
isqumico, teniendo poco o ningn efecto sobre la
conduccin en el tejido normal.
Utilidad teraputica:
- Es un agente de segunda lnea, til para el
tratamiento de arritmias ventriculares, aleteo o fibrilacin
auricular paroxstica y arritmias supra ventriculares
causadas por intoxicacin digitalica.
- Tambin es efectiva para las arritmias ventriculares
que se observan luego de una ciruga a corazn abierto y de
un infarto agudo de miocardio, pero la lidocana es
igualmente efectiva y mas fcil de usar.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad a la hidantoina.
- Bloqueo AV de segundo y de tercer grados, bloqueo
sinoauricular, bradicardia sinusal.
- Sndrome de Stokes-Adams.
- Embarazo: se ha descrito un aumento de la incidencia de
malformaciones congnitas con varios anticonvulsivos y en particular
con la hidontaina.
Precauciones:
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categora D.
- Uso durante lactacin: suspender la lactancia.
- Uso peditrico: el uso de fenitoina se ha asociado con
disminucin del rendimiento escolar, hiperplasia gingival, incremento
del vello corporal.
- Uso geritrico: reducir la dosificacin.
- Uso en IR: usar con precaucin.
- Uso en IH: ajustar la dosis.
RAMs:
- SNC: a este nivel se prestan la mayora de RAMs de la fenitoina, y estn
relacionadas con las concentraciones sanguneas. Nistagmo (20 ug/mL) y
confusin mental (49 ug/mL). Tambin se presentan, mareos, insomnio,
nerviosismo transitorio, temblor y cefaleas. Discinesias (corea, distonia,
temblor). Disfuncin cerebral irreversible. Neuropata perifrica.
- CV: cardiotoxicidad, depresin auricular y ventricular, fibrilacion ventricular,
hipotensin.
- Piel: sndrome de Stevevs-Johnson, necrolisis epidrmica toxica,
hipertricosis, rash, prurito.
- TGI: hiperplasia gingival, ictericia colestasica, hepatitis, nauseas, vmitos,
estreimiento.
- Sangre: discrasias sanguneas, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia
, linfadenopatia, hiperplasia ganglionar.
- Locomotor: debilidad muscular.
- Ojos: nistagmo, visin borrosa, diplipia.
- Respiratorio: infiltrados pulmonares, fibrosis.
- Otros: osteomalacia, agrandamiento de los rasgos faciales.
Interacciones:
- Frmacos que aumentan los niveles sricos de la hidantoina: cloranfenicol, sulfonamidas,
dicumarol, disulfiram, isoniazida, cimetidina, fetilbutazona, fluconazol, ketoconazol,
itraconazol.
- Frmacos que disminuyen los niveles sricos de hidantoina: carbamazepina, anticonceptivos
orales que contienen estrgenos, cortiesteroides, glucocorticoides, mineralcorticoides,
glucosidos cardiacos, ciclosporina, furosemida, levodopa, quinidina, dacarbazina, doxiciclina, y
alcohol en forma crnica.
- Frmacos que pueden aumentar o disminuir los niveles sricos de hidantoina: fenobarbital.
- Farmacos cuyo efecto pueden ser aumentados o disminuidos por la hidantoina: warfarina.
- Calcio: puede formar compuestos no absorbibles con la fenitoina.
- Anticidos con aluminio y magnesio: disminuyen biodisponibilidad de fenitionina.
- Depresores del SNC: aumenta el riesgo de depresin del SNC.
- Alcohol: la ingesta aguda puede aumentar los niveles de fenitoina; la ingesta crnica puede
disminuirlos.
- Bloqueadores beta-adrenrgico y lidocana: potencian la depresin cardiaca.
- Omeprazol: disminuye el metabolismo heptico de fenitoina.
- Halotano: incrementan el metabolismo de halotano.
- Dopamina: provoca hipotensin y bradicardia.
3. TOCAINIDA Y MEXILETINA
Mexiletina: se absorbe rpidamente del TGI (biodisponibilidad = 90%).
Su unin a las protenas es moderada (60-75%). Un 85% de la dosis se
metaboliza en el hgado y se elimina pr via biliar y renal. Se usa por VO
para el tratamiento crnico de las arritmias ventriculares asociadas con
infarto del miocardio previo.
Tocainidina: se absorbe completamente del TGI, alcanzndose niveles
mximos en 1-2 horas.
Antiarritmicos clase Ic
En la actualidad se cuenta con 3 antiarritmicos de clase Ic:
- Flecainida.
- Propafenona.
- Encainidina.

Caractersticas generales:
- Sin efectos sobre la repolarizacin.
- Poseen propiedades anestsicas locales y actan como estabilizadores de membrana,
interfiriendo en la corriente rpida de entrada del Na+, durante la despolarizacin de la clula
miocrdica, sin afectar la duracin del potencial de accin.
- Disminuyen la excitabilidad, velocidad de conduccin y automatismo como resultado
de una conduccin lenta.
- Su uso de reserva para el tratamiento de arritmias refractarias a otros frmacos.
- Poseen el mejor ndice teraputico de todos los agentes d clase I; es decir; son los
ms seguros dentro de esta clase de anti arrtmicos.
1. Flecainida.
Comparte algunas propiedades electrofisiologicas con la quinidina
y la lidocaina. La mayor desventaja es su efectoproarritmico, que
se produce principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca
con una fraccin de eyeccin baja y con historia de IAM y un
episodio de paro cardiaco.

Farmacocintica:

Flecainida se absorbe bien por VO y prcticamente no sufre


metabolismo de primer paso, alcanzndose niveles pico en 3
horas. La absorcin no se modifica por la ingesta de alimentos o
anticidos.
Aproximadamente un 30% de la dosis se elimina por la orina sin
modificar, y el resto en forma de metabolitos. La eliminacin
urinaria es mucho ms lenta con un pH urinario muy alcalino (8 o
ms).
Utilidad teraputica:
Flecainida es til para el tratamiento de arritmias ventriculares
refractarias a otros farmacos, especialmente para las contracciones
ventriculares prematuras.
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersesibilidad al frmaco.
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado.
- Shock cardiogenico.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categora C.
RAMs:
- SNC: mareos, desorientacin, cefaleas, fatiga, temblor.
- CV: efecto proarrtmico con agravacin de la arritmia en un
5 a 20% de pacientes.
- Oft: visin borrosa y otros trastornos visuales.
- TGI: nausea, estreimiento, dolor abdominal.
- Otros: disnea, edema.
Interacciones:
- Administrarla en forma simultnea con otros
medicamentos que disminuyen la FC y la contractilidad, puede
producirse un efecto sinrgico.
- En caso de administrarse con amiodarona, la dosis de
flecainida debe reducirse a la mitad.
- El uso simultneo con propranolol produce un aumento de
las concentraciones plasmticas de ambos medicamentos.
2. Propafenona.
Es un antiarritmico muy singular y promisorio pues, adems de sus
caractersticas propias del grupo Ic, tambin tiene acciones beta-
bloqueadoras, bloqueadoras de canales de Ca 2+ y posee efecto
estabilizador de membrana.
Farmacocintica:
Propafenona se administra por VO y parenteral. Se absorbe bien del TGI,
alcanzando niveles pico en 3 horas, pero sufre un efecto de primer paso
heptico cuya magnitud est determinada genticamente. Los
metabolizadores rpidos originan 5-hidroxipropafenona, metabolito activo
con propiedades anti arrtmicas superiores a la propafenona, pero sin
actividad beta-bloqueante. Circula ligada en alta proporcin a las protenas
plasmticas (80-90%).
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad a la propafenona.
- Insuficiencia cardiaca congestiva descontrolada, shock
cardiogenico. Hipotensin marcada (shock).
- Trastornos intraventriculares y sinoauriculares de la conduccin
o generacin de impulso en ausencia de marcapaso artificial,
bradicardia severa.
RAMs:
- CV: efectos proarritmicos, ms frecuentes en pacientes
con disminucin de la funcin ventricular izquierda.
- TGI: anorexia, sensacin de plenitud, nauseas, vmitos,
sabor metlico, sensacin anestsida de la boca.
- Ojo: visin borrosa y vrtigo.
- SN: astenia, cefalea, inquietud, pesadilla, trastornos del
sueo, trastornos psquicos como estados de ansiedad y
confusin, as como sntomas extra piramidales.
- Reacciones alrgicas cutneas como enrojecimiento,
prurito, exantema o urticaria.
Interacciones:
- Quinidina: inhibe la biotransformacin de la propafenona.
- Anestsicos locales: pueden incrementar el riesgo de reacciones adversas
centrales.
- Digoxina: su concentracin plasmtica aumenta en pacientes tratados con
propafenona.
- Beta-bloquedores, warfarina: su concentracin puede aumentar en presencia
de propafenona.
- Cimetidina: la administracin simultanea deleva los niveles sricos de
propafenona.
- Propranoll y metoprolol: el uso simultneo de propafenona puede
aumentyar sus concentraciones plasmticas.
- Anticoagulantes orales: propafenona puede intensificar el efecto de los
anticoagulantes.
3. Encainidina.
Es un antirritmico que puede usarse con precaucin en personas con
ICC.
Contraindicaciones:
- Shock cardiogenico.
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado, o bloqueo de la rama
derecha del haz de Hiss cuando va acompaado por un hemibloqueo,
a menos que se haya colocado un marcapaso.
RAMs:
- SNC: mareos, visin borrosa, insomnio, cefaleas, temblor.
- CV: arritmias, palpitaciones, edema, dolor torcico.
- TGI: boca seca, estreimiento, nauseas, vomitos.
- Otros: disnea y debilidad.
Interacciones:
- Cimetidina: puede incrementar las concentraciones sanguneas
de encainida. Usar juntas con precaucion.
Antiarrtmicos de clase II
(Beta-bloqueadores)
Efectos cardacos: Entre los beta-bloqueadores con efectos anti arrtmicos se han probado
el propanolol, metaprolol, timolol, acebutolol y esmolol. Los tres primeros son tiles para
prevenir arritmias.
Los beta-bloqueadores disminuyen la fase 4 de despolarizacin y por lo tanto:
- Deprimen la automaticidad en las fibras de Purkinje.
- Disminuyen la velocidad de conduccin y prolongan el PRE a nivel del NAV, lo
cual prolonga el intervalo PR, hacindolos particularmente tiles para retardar la respuesta
ventricular en pacientes con fibrilacin auricular.
- Disminuye la contractibilidad cardiaca.
- Disminuyen la velocidad de conduccin cardiaca.
- Disminuyen la FC.
Mecanismo de accin:
- Propanolol bloquea los receptores beta 1 y beta 2 adrenrgicos y posee acciones
anestsicas locales importantes.
- Acebutolol y esmolol son antagonistas beta-1 adrenrgicos, relativamente
selectivos.
- El sotalol, presenta adems la caracterstica particular de prolongar la duracin
del periodo refractario.
Nombre generico Dosis de inicio Dosis diaria habitual

Acebutolol 200 mg c/12 h VO 200-1200 mg

Propanolol 10-40 mg c/6-8 h VO 40-240 mg

Metoprolol 50 mg VO c/12 h VO 50-450 mg

Timolol 10 mg c/12 h VO 20-40 mg

Esmolol 50-200 mg/Kg/min EV 200 mg/Kg/min

Sotalol 80 mg c/12 h VO 160-640 mg


Antiarritmicos de clase III
Entre los antiarritmicos de clase III se incluyen:
- Bretilio.
- Amiodarona.
- Ibutilide.
Mecanismo de accin:
Estos agentes no actan de modo selectivo sobre los canales de
K+, tambin lo hacen sobre otros canales o receptores, e
interactan especialmente con el sistema adrenergico:
- El principal mecanismo de accin de los anti arrtmicos de
clase III es el bloqueo de los canales de K+, lo que disminuye la
corriente extracelular.
- La prolongacin del potencial de accin se manifiesta en
el ECG por un incremento del intervalo QT, lo cual ha sido
asociado con pro arritmias, en especial torsades de pointes.
Efectos generales:
Efectos agudos:
- Prolongan la duracin del potencial de accin y del PRE.
- Transforman el bloqueo unidireccional en bidireccional dentro del mecanismo de
reentrada.
- Elevan el umbral y pueden ser tiles en la profilaxis de arritmias.
- Prolongan el QT aunque es menos que otros frmacos.
Efectos crnicos:
- Disminucin de la frecuencia sinusal por antagonismo beta y bloqueo de los canales
Ca2+.
- Prolongacin de la duracin del potencial de accin.
- Vasodilatacin coronaria y perifrica por bloqueo de los canales d Ca2 y por
antagonismo de los receptores alfa-adrenergicos.
1. AMIODARONA
Usada inicialmente como antianginoso y
reconvertido antiarritmico, la amiodarona tiene una
farmacologa compleja que se rtefleja tanto en su
accion teraputica como en sus efectos adversos.
Farmacocintica:
- Absorcin y distribucin: por VO se absorbe en forma lenta e inconstante, ofreciendo una
biodisponibilidad de 45%, alcanzndose niveles pico en 3-7 horas. Circula ligado a las protenas
plasmticas en alta proporcin.
- Metabolismo y excrecin: se metaboliza extensamente a nivel heptico y posee un
metabolito activ. Ambos compuestos se eliminan principalmente por va biliar y fecal.
La amiodarona es un medicamento muy lipfilo, que tarda semanas en eliminarse. Esto origina dos
consecuencias importantes:
- El inicio de la accin es muy lento. Por VO los efectos se hacen evidentes recin cuando
se alcanzan niveles sricos estables, lo cual demora un rango de varios das hasta 6 semanas.
- Los efectos persisten semanas o meses despus de discontinuar el tratamiento. por lo
tanto, si aparecen efectos adversos, estos tardan mucho tiempo en resolverse tras la suspensin del
medicamento
Farmacodinamia:
La amiodarona posee propiedades anti arrtmicas, vasodilatadores y antianginosas.
Efectos anti arrtmicos: el efecto electrofisiolgico caracterstico de la amiodarona es prolongar la
duracin del potencial de accin y del PRE en todos los tejidos cardiacos, incluyendo NNSA, NAV y
sistema de Hiss-Purkinje, sin alterar la velocidad de la fase de despolarizacin.
- Automatismo: disminuye sustancialmente el automatismo del NSA y del sistema de Hiss-Purkinje por
mecanismos no totalmente aclarados.

- Efecto inotrpico negativo: poco intenso, debido al bloqueo de receptores alfa y beta adrenrgicos.

- Efecto crono trpico negativo: por disminucin del automatismo sinusal.

- ECG: prolongacin del intervalo PR y QT, por aumento de la duracin de la onda T.

Efectos antiquistemicos: relaja al musculo liso.

Efectos sobre metabolismo tiroideo: afecta al metabolismo de las h. tiroideas.


Utilidad teraputica
Es antiarritmico de amplio espectro (supra y ventricular).
Dosificacin:
- Via oral: debe utilizarse siempre la minima dosis efectiva segn
la respuesta de cada paciente.
- Via EV: 5 mg/Kg de peso.
Contraindicaciones:
- Hipersesibilidad conocida al yodo.
- Bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular.
- Episodios severos de bradicardia.
RAMs:
- Resp: fibrosis pulmonar.
- CV: bradicardia sinusal, bloqueo AV, taquicardia ventricular.
- Piel: rash, fotosensibilidad.
- TGI: anorexia, estreimiento, nauseas, vomitos.
- TGU: epididimitis no infecciosa, disminucin de libido e
impotencia.
Precauciones:
Los pacientes medicados con amiodarona requieren control
oftalmolgico al menos cada 6 meses .
Uso en gestantes: evitar su uso.
Uso durante lactacin: se excreta en la leche materna. Suspender la
lactancia.
Uso en pediatra: no indicado.
Uso en geriatra: riesgo de disfuncin tiroidea.
Bretilio:
Es un agente simpaticoplejico, que impide la recaptacin de noradrenalina.
Farmacocintica: es un compuesto de amonio cuaternario y por tanto se absorbe
pobremente en TGI, por lo cual solo se administra por va parenteral.
Farmacodinamia: el bretilio ejerce efectos adrenrgicos indirectos y directos sobre el
miocardio.
Contraindicaciones y precauciones:
- El paciente deber permanecer en posicin supina hasta que se establezca la
tolerancia de la hipotensin.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categrica.
- Uso durante lactacin: no se ha evaluado su presencia en la leche materna.
- Uso en pediatra: no se ha establecido su seguridad y eficacia.
- Uso en geriatra: ajustar dosis segn funcin renal.
RAMs:
CV: hipotensin grave , es el principal efecto indeseable del bretilio cuando se emplea por va EV para el
tratamiento de las arritmias agudas.
SNC: vrtigo, mareos, aturdimiento, sincope.
TGI: nauseas intensas, vmitos.
Otros: hipertermia.
Interacciones:
Antihipertensivos: intensifican el efecto de la hipotensin.
Otros anti arrtmicos: efectos antirritmicos aditivos o antagnicos.
ADT: impiden la captacin de bretilio por las terminaciones
nerviosas adrenrgicas.
Glucsidos cardiacos: la liberacin inicial de noradrenalina causada
por el bretilio puede gravar toxicidad de los digitalicos.
Procainidina o quinidina: la administracin concurrente neutralizara
el efecto inotrpico del bretilio y potenciara la hipotensin.
Simpaticomimticos: se refuerzan los efectos presores de estos
frmacos.
IBUTILIDE
ES UN AGENTE DE CLASE III RECIENTEMENTE INTRODUCIDO QUE HA
SIDO APROBADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACION
AURICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR.
Verapamil es el prototipo de los
antiarrtmicos de tipo IV, pero adems
posee propiedades antihipertensivas,
antianginosas y vasodilatadoras
perifricas.
ACCIONES
ANTIARRTMICAS
GENERALES DEL
VERAPAMIL Y
DILTIAZEM

Bloquean los canales lentos de calcio sensibles a voltaje (L),


disminuyendo la conductancia para el calcio en la fase 0 y 4 en
el NAV y NSA, por lo que deprimen la pendiente de la fase 4 y
adems disminuyen la V Max de activacin de fase 0.
Acortan la fase de meseta y reducen la fuerza de contraccin.
Disminuyen la velocidad de conduccin, en particular la
conduccin AV.
Posee efecto cronotrpico negativo.
Poseen un dbil efecto inotrpico negativo.
Producen vasodilacin moderada de las arterias coronarias.
Slo son tiles en las arritmias supraventriculares, sobre todo
del tipo de reentrada.
Su principal efecto adverso es la hipotensin.
Utilidad teraputica
Los BCC se utilizan
como antiarrtmico principalmente para el
tratamiento de las
arritmias
supraventriculares.
Va EV: Va oral:
verapamil constituye el Angina de pecho: profilaxis y
frmaco de eleccin en tratamiento, incluida la
arritmias rpidas de forma vasoespstica
origen auricular, del (variante de Prinzmetal) y la Interacciones con otros antiarrtmicos:
tipo taquicardia angina inestable. Los BCC potencian la bradicardia y la
paroxstica HTA: tratamiento. depresin de la contractilidad
supraventricular, y los Taquicardia supraventrcular producida por los antiarrtmicos de los
cuadros de fibrilacin y paroxstica: profilaxis, grupos I y II, as como la depresin de
flutter auriculares despus del tratamiento EV. la conduccin AV producida por
cuando son refractarios Prevencin secundaria digoxina y b-bloqueantes. Tambin
a la digital. postinfarto de miocardio en aumentan la digoxinemia, por lo que si
pacientes sin IC durante la se asocian a digoxina la dosis de esta
fase aguda. debe reducirse a la mitad.
Tabla 27-9. Utilidad teraputica de los principales antiarrtmicos.
A. Principales indicaciones segn el frmaco:
Grupo la: amplio espectro (supra y ventricular)
Grupo Ib: arritmias ventriculares Grupo le: amplio espectro
Grupo II: arritmias supraventriculares o por aumento del
sistema simptico
Grupo 111: amplia espectro
Grupo IV: arritmias supraventriculares
Adenosina y Digoxina: arritmias supraventriculares.
B. Principales indicaciones segn la patologa:
Taquicardia Sinusal: Propranolol
Taquicardia Sinoauriular: Propranolol verapamil
Taquicardia Reentrada Nodal:
Tratamiento: verapamil - diftiazem (EV)
Prevencin: verapamil - propranolol propatenona
(lecainida sotalol.
Fibrilacin auricular o Flutter.
Tratamiento: procainamida - amiodarona (EV)
Prevencin: quinidina - procainamida amiodarona
propalerrona - sotalol flecainida.
Taquicardia ventricular:
Tratamiento: lidocatna - amiodarona - procainamida
Prevencin: propafenona - sotalol amiodarona -
flecainida.
se produce cuando
el flujo sanguneo
coronario no es
capaz de satisfacer
la demanda de
oxgeno del
Se denomina antianginoso a miocardio
todo frmaco capaz de
calmar el dolor producido por
isquemia del miocardio.

La angina de pecho (angor


pectoris) es la principal
manifestacin, de la
cardiopata isqumica.
ESQUEMAS DE Abordaje
TRATAMIENTO farmacolgico de la
angina de pecho

Frmacos antianginosos:
Nitratos y nitritos. Disminucin de la demanda de oxgeno:
Beta-bloqueadores. disminuir la tensin intramiocrdica:
Bloqueadores de canales de calcio. Disminuyendo la frecuencia cardiaca y la
Otros frmacos: contractilidad cardiaca. beta-
Dipiridamol bloqueadores adrenrgicos.
Disminuyendo la precarga.los
Nitroprusiato de sodio
bloqueadores de canales de calcio.
Tratamiento coadyuvante: Disminuyendo la postcarga (mediante
Hipolipemiantes reduccin de la RVP). los nitratos.
Fibrinoliticos.
Inhibidores de la
agregacin plaquetaria.
Aumento de la oferta de oxgeno:
Antihipertensivos.
esto se consigue mediante
vasodilatacin de las arterias
Ciruga coronara: coronarias epicrdicas. Con este
Angioplasta transluminal. fin tambin resultan tiles los
By-pass coronario. nitratos orgnicos
Nitratos: son steres derivados del cido
ntrico:
Nitratos de bajo PM:
Nitroglicerina (trinitrato de
glicerilo): liquido oleoso
Se consideran los frmacos moderadamente voltil.
de primera eleccin para el Nitratos de elevado PM (slidos):
Dinitrato de isosorbide.
tratamiento de la angina. Mononitrato de isosorbide
Por su accin, reciben la Tetranitrato de eritritilo.
denominacin colectiva Tetranitrato de pentaeritrol.
nitrovasodilatadores. La CLASIFICACION
nitroglicerina y el dinitrato
de isosorbide son Ios Nitritos: son steres del cido
nitroso.
frmacos ms utilizados y se
Nitrito de amilo: actualmente
consideran los agentes en desuso, es un lquido muy
prototipos. voltil que se administraba por
va inhalatoria.
FARMACOCINTICA

LIBERACIN

Para efectos de inicio lento pero de accin


Para efectos de inicio rpido y breve duracin
prolongada (terapia de mantenimiento o
(en caso de emergencia):
prevencin):
Va sublingual: Por esta va se elude el
VO: til para la profilaxis de los ataques de angina
metabolismo heptico de primer paso, lo que
(aumenta la tolerancia al esfuerzo fsico). Tiene la
permite un rpido inicio de la accin pues se
desventaja de permitir el metabolismo de primer
alcanzan niveles teraputicos con prontitud.
paso, disminuyendo la biodisponibilidad del frmaco.
Los efectos se hacen evidentes en 1-2 minutos,
Va cutnea: til para la profilaxis prolongada. Se
pero desaparecen rpidamente y no son
emplea nitroglicerina en forma de ungentos o
detectables al cabo de 1 hora.
sistemas transdrmico (discos), que liberan un
Va inhalatoria: til para el nitrito de amilo,
promedio de 0,2-0,4 mg/h, permitiendo mantener
evitndose tambin el efecto de primer paso
concentraciones sostenidas en el plasma. Se alcanza
heptico.
efectos mximos en. 1-2 horas y persisten hasta 4-8
Va EV: til en casos de urgencia. Se utiliza
horas.
nitroglicerina, pero su administracin EV
requiere monitorizacin estricta.
Distribucin, metabolismo: se distribuyen
extensamente y circulan ligados a las protenas
Parmetro NTG U NIS S MNIS en distinta proporcin (nitroglicerina = 60%,
isosorbide dinitrato = 28%). El isosorbide
Absorcin Pobre Completa Completa mononitrato casi no se liga a las protenas.

Biodisponibil 30-50 % 30-60% 100% Metabolismo: los nitrovasodilatadores poseen un


idad 20% 25% 100% t1/2 corto y su biodisponibilidad est influenciada
Sublingual 10-20% 10-30% por el efecto de primer paso producido por la
enzima glutatin-nitrato orgnico reductasa.
Oral
La nitroglicerina (t1/2 = 1-3 min) origina una serie
Percutnea de metabolitos dinitratos cuya actividad
vasodilatadora es 1/10 del compuesto original y
tienen un tiempo de 40 min,
T 2-6 min 1 , 2 hrs 4 , 5 hrs
El dinitrato de isosorbide El 5 mononitrato de
Metabolitos Si Si No isosorbide es tan eficaz como el compuesto
original pero tiene un t1/2 ms largo (5 horas), y es
activos
utilizado clnicamente ya que presenta una
Excrecin renal renal renal excelente absorcin y biodisponibilidad por VO

Excrecin: por va renal en las primeras 24


horas, principalmente como metabolitos
derivados del cido glucornico.
Mecanismo de accin: Efectos farmacolgicos
Los nitratos y nitritos producen FARMACO
vasodilatacin gracias a su capacidad de DINAMIA
liberar xido nitroso (NO): Disminucin del consumo de 02 del
Los nitrovasodilatadores son corazn: los nitrovasodilatadores son
compuestos muy liposolubles, y principalmente vasodilatadores
penetran con facilidad en el citoplasma. venosos, pero a medida que aumenta
El NO provoca la activacin de la la dosis lo son tambin arteriales.
enzima guanilciclasa e incrementa la
sntesis de guanosina 3,5-monofosfato
(GMP cclico o GMPc).
Aumento de la oferta de O2 al
Entonces, el -GMPc provoca la miocardio: los nitrovasodilatadores
activacin de una proteinoquinasa producen vasodilatacin de las
GPMc dependiente que, finalmente, arterias coronarias de gran calibre y
origina la defosforilacin de la cadena de calibre medio, redistribuyendo el
liviana de miosna y la relajacin del flujo a travs de los vasos colaterales
msculo liso. desde la regin epicrdica a la
subendocrdica.
Otros efectos:
Msculo liso: la accin de los nitrovasodilatadores
no es selectiva, por lo que su accin se evidencia
TOLERANCIA sobre el musculo liso de casi todos los rganos. Sin
El uso continuado o repetido de embargo, la sensibilidad de estos tejidos es menor
ntrovasodlatadores produce una que la del sistema vascular, por lo que los efectos
disminucin o prdida de sus efectos a estos niveles no tienen utilidad teraputica.
farmacolgicos, lo que puede
evidenciarse incluso un da despus de Bronquios: broncodilatacion.
iniciada la terapia. Tracto biliar: relajacin de conductos biliares,
La tolerancia a los nitratos se vesicula y esfnter de Oddi.
caracteriza porque es cruzada entre TGI: relajacin del musculo liso.
diferentes nitratos y aparece y TGU: relacin del musculo liso de la uretra y utero.
desaparece rpidamente; por lo tanto,
la interrupcin de la terapia durante Otros efectos: los nitrovasodilatadores inhiben el
perodos breves (horas o durante la metabolismo del cido araquidnico por un
noche) es suficiente para evitar el mecanismo no bien conocido y ejercen una accin
desarrollo de tolerancia o permitir la antiagregante plaquetaria. Tambin pueden
recuperacin. incrementar la sntesis de prostaciclina en las
clulas endoteliales de las arterias coronarias
(efectos antiplaquetarios).
UTILIDAD TERAPUTICA
Angina de pecho: los nitrovasodilatadores .
Infarto de miocardio: los nitrovasodilatadores alivian el dolor isqumico y corrigen
la hipertensin leve a moderada y la insuficiencia cardiaca. Adems, al disminuir la
demanda de oxgeno, podran disminuir el tamao del infarto, reduciendo la
mortalidad postinfarto y mejorando el pronstico.
Insuficiencia cardiaca: por sus acciones sobre el lecho venoso y arterial, los nitratos
disminuyen la precarga, la postcarga y, de esta manera, disminuyen la presin
capilar pulmonar y aumentan el gasto cardaco.

Preparado Dosis Inicio de accin (min) Duracin


Nitroglicerina 0,3-0,6 mg, 2-5 10-30 min
sublingual segn necesidad
Nitroglicerina parche >60 12 h
trasdermico
Isosorbide 10-20 mg, c/24h 30 - 60 68h
mononotrato
Isosorbide 30-120 mgc/24h 30-60 12 18 h
mononitratto
liberacin lenta

Isosorbide dinitrato 5 - 40 mg c/8 h 30 60 46h


VO
Contraindicaciones:
Preparados comerciales: Hipersensibilidad conocida a la
Nitroglicerina: nitroglicerina y a nitroderivados
Deponit, parche x 16 mg. orgnicos.
Deponit NT, parche x 18,7 mg Traumatismo craneal.
liberacin lenta. Taponamiento cardaco.
Nitropack DR, cap x 1 mg. Infarto agudo de miocardio con
hipotensin.
Isosorbide 5-mononitrato: Insuficiencia miocrdica debida a
Elantan, comp x 20 y 40 mg. obstruccin (estenosis artica, mitral o
Elantan long, comp x 50 mg, pericarditis constrictiva).
liberacin lenta. Hemorragia cerebral, afecciones que
Mono mack, tab x 20 y 40 mg. cursan con aumento de la presin
Mono mack 50 D, tab x 50 mg, intracraneana.
liberacin lenta. Insuficiencia circulatoria aguda
asociada con hipotensin.
Isosorbide dinitrato:
Cardosor, tab x 10 mg.
Isokelsolucin, I mg/ml.
Isosorbide, tab x 5, 10 y 40 mg.
Precauciones:
Uso en gestantes: nivel de riesgo Interacciones:
categora C. La administracin simultnea con
Uso durante lactacin: se desconoce otros vasodilatadores, refuerza el
su excrecin en leche materna. efecto hipotensor de la nitroglicerina.
Uso peditrico: no se ha establecido Sildenafilo: potencia los efectos
seguridad y eficacia. vasodilatadores de los nitratos.
Uso geritrico: ms sensibles a los Alcaloidesdelergot
efectos hipotensores. (dihidroergotamina): aumenta la
Uso en insuficiencia renal: prescribir biodsponibilidad de sta.
con cautela. Alcohol, antihipertensivos, ADT,
Uso en insuficiencia heptica: la analgsicos opiceos y otros
disfuncin grave aumenta el riesgo de vasodilatadores: pueden intensificar la
metahemoglobinemia. hipotensin.
No debe suspenderse bruscamente el Simpaticomimticos: pueden reducir
frmaco ya que puede presentarse el efecto antianginoso.
espasmo arterial coronario: Heparina: pueden disminuir el efecto
Para prevenir tolerancia con frmulas de la heparina.
transdrmicas mantener librre del AINEs: disminuyen el efecto de la
frmaco por 10-12 horas. nitroglicerina.
RAMs
SN: cefalea pulstil por vasodilatacin cerebral, mareo,
desmayos, sensacin de presin craneana, convulsiones,
inquietud, vrtigo.
La cefalea pulstil es la RAM ms frecuente, pudiendo ser
muy severa. Es msTrecuente al inicio dgl tratamiento, y
suele disminuir rpidamente, pudiendo desaparecer a lo
largo de das o semanas del tratamiento (tolerancia).
Puede aliviarse disminuyendo temporalmente la dosis o
con la administracin de analgsicos, como la aspirina o el
paracetamol.

CV: hipotensin ortosttica, cianosis, taquicardia, pulso


dbil, sncope.
Piel: dermatitis alrgica de contacto (en el caso de
parches transdrmicos), rash, irritacin, eritema,
diaforesis.
TGI: xerostoma, nuseas, vmitos.
Sangre: metahemoglobinemia:
Oft: visin borrosa.
Resp: disnea.
Otros: fiebre, cansancio, debilidad.
Los beta-bloqueadores
cardioselectivos (mayor electo beta-l]
Los antagonistas de los
son mejor tolerados en paciente con
receptores beta
patologa respiratoria obstructiva
adrenrgicos
(asmticos) y reducen el riesgo de
constituyen un grupo
vasoespasmo coronario mediado por
importante de frmacos
receptores beta-2.
en la terapia
cardiovascular.
De segunda eleccin, CARDI
ms usados en OSELE
pacientes jvenes. CTIVID
AD
Actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI):
algunos beta-bloqueadores pueden
estimular los receptores beta (actan como Los beta-bloqueadores no
agonistas parciales), lo cual puede resultar cardioselectivos pueden ser
perjudicial pues pueden ocasionar taquicardia. ms tiles en pacientes con
migraa y temblor
Grupo farmacologico representates
Betabloqueadores Sin accin Atenolol
cardioselesctivos simpaticomimetica Betaxolol
intrinseca Bisoprolol
Esmolol
metaprolol

Con accin acebutolol


simaptomimetica
intrinseca
Beta-bloqueadores Sin accin Nodolol
no cardioselectivos simpaticomimetica Propranolol
intrinseca Timolol

Con accin Carteolol


simaptomimetica Labetalol
intrinseca Oxprenolol
Penbutolol
pindolol
Frmaco Selectividad Bd(VO T Excrecin ASI AEM
FARMACOCINETICA ) (hs)
Hept Renal
No cardloselectivos
Propranolol 1 + 2 25 3-5 + 0 ++
Los beta-bloqueadores tienen accin Nadoiol 1 + 2 35 10-20 - 0 0
antianginosa pues reducen el
trabajo cardiaco y as aminoran las Timolol 1 + 2 50 3-5 + 0 0
demandas de oxgeno del miocardio
Efecto cronotrpico negativo Pindolol 1 > 2 75 3-4 + + ++
(especialmente durante el
ejercicio). Esto implica una
Labetalol 1 + 2 + 1 20 4-6 + + ..&
prolongacin de la duracin de la Cardioselectlvos
distole, lo que mejora la
perfusin coronaria. Metoproiol 1 > 2 40 3-4 + - 0
Reduccin de la presin arterial
(en particular la presin Atenolol 1 > 2 50 5-8 + - 0 0
sistlica). Esmolol 3-13 0 0
Efecto inotrpico negativo: el
gasto cardaco disminuye hasta Acebutolol 1 > 2 40 2-4 + +
un 20% en reposo.
Utilidad
teraputica Contraindicaciones:
Angina vasoespstica pura.
Asma bronquial: estn
contraindicados los beta-
Angina de pecho: los beta- bloqueadores no selectivos
bloqueadores son tiles para pues su efecto beta-2 puede
tratar todos los tipos de ocasionar broncoconstriccin.
angina, excepto la angina Insuficiencia cardiaca
vasoespstica pura, a la que Diabetes mellitus
pueden agravar. Embarazo.

Infarto de miocardio: los beta-


bloqueadores reducen la incidencia de
infartos letales y no letales y la muerte
sbita de origen cardaco en pacientes
que haban presentado un infarto de
miocardio. El medicamento debe
administrarse durante la fase aguda del
infarto continuando su uso en la etapa
alejada.
De tercera eleccin, ms
usados en sujetos de
edad avanzada, en
quienes sus receptores
beta estn agotados.

Los prototipos de los BCC son 3: verapamil, diltiazem y nifedipina. El


diltiazem y verapamil poseen mejor accin a nivel del corazn y son
usados como antiarrtmicos y antianginosos (entre los BCC se
considera al diltiazem como el frmaco antianginoso por
excelencia). Nifedipina, en cambio, se usa como antihipertensivo
debido a su potente accin vasodilatadora perifrica y por su escasa
actividad a nivel cardaco.
Caracterstica Nifedipina Diltiazem Verapamil
Absorcin oral 90 90 90
(%)
Biodisponibilidad 10 a 20 30 a 65 10 a 20
(%)
Farmacocintica:
Va de administracin: T (hs) 2a5 4a7 3a7
oral, sublingual, IM, EV. Unin a 95 85 90
Absorcin: muy buena protenas (%)
por VO. Biotransformaci Heptica Heptica Heptica
Metabolismo: se conoce n
poco, es heptico. Metabolito Desacetildiltiaze Norverapamil
Excrecin; renal. activo m
Excrecin Renal Fecal RenabFecal

Dosis oral 10-30 c/6 h 60-120 c/8 h 80-120 c/8 h


(mg/intervalos)
Accin
antianginosa

Inhibicin de la agregacin
Disminucin de la demanda plaquetara. Los BCC (en
miocrdica de oxgeno: los BCC especial verapamil).
producen vasodilatacin arteriolar Efecto antiagregante
y disminucin de la PA y del gasto plaquetaro (al inhibir el ingreso
cardaco con lo cual se reduce la de calcio en las plaquetas y su
postcarga y disminuye el consumo Aumento del flujo sanguneo consecuente degranulacin)
de oxgeno d miocardio. coronario hacia el miocardio Efecto potenciador de otros
isqumico: los BCC producen antiagregantes plaquetarios
vasodilatacin de las arterias como la aspirina y el
coronarias y son particularmente dipiridamol.
tiles para impedir espasmo
coronario y disminuir el tono de
estas arterias, favoreciendo la
redistribucin del flujo
intracoronario.
Utilidad teraputica como
antianginoso