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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS


SERVICIO DE REUMATOLOGIA

Seminarios de
Farmacoterapia

DRA. LISA ALFONZO


RESIDENTE DE REUMATOLOGIA

MAYO 2012
Medicamentos en Reumatologa

Cloroquina
e Hidroxicloroquina
Estructura
La Cloroquina (CQ) y la Hidroxicloroquina (HCQ) qumicamente son
4-aminoquinoleinas, difieren entre ellas solo por la sustitucin de un
grupo hidroxietilo por un etil en la cadena lateral de la
hidroxicloroquina

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Farmacocintica
ABSORCION

Va oral es del 70%, rpida, no se modifica la absorcin con


los alimentos.
Buena biodisponibilidad

DISTRIBUCION

Alta unin a protenas plasmticas 55 %


Las concentraciones en sangre se alcanzan en pocas horas (2- 8
horas).
Grandes volmenes de distribucin / Vida media 50 +/- 16 das.
Se acumula en mltiples rganos y tejidos ricos en melanina.

Med Integral 2003;41(1):34-43


Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 23, Issue 2, Supplement 1, October 1993, Pages 8291
Farmacocintica
METABOLISMO

Heptico

ELIMINACION

La excrecin renal es del 70-80%,


Debe tenerse en cuenta en las situaciones de insuficiencia
renal crnica
Enteroheptico 15 %

Med Integral 2003;41(1):34-43


Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 23, Issue 2, Supplement 1, October 1993, Pages 8291
Dosificacin de CQ e HCQ

La dosis de la hidroxicloroquina es de 400 mg (6.5 mg/kg/da) en una


o dos tomas diarias y la cloroquina se utiliza a dosis de 250 a 500 mg
( 5 mg/Kg/da).

Son hidrosolubles y se absorben rpidamente despus de la


administracin oral en aproximadamente en un 74% y el promedio de
absorcin para una dosis de 200 mgs de HCQ vara de 9 a 10 horas

Med Integral 2003;41(1):34-43


Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 23, Issue 2, Supplement 1, October 1993, Pages 8291
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Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de estos medicamentes es desconocido,

Se han propuesto que tanto la CQ como la HCQ incrementan el pH


en las vacuolas intracelulares y alteran el proceso de degradacin de
protenas antigenicas por las hidrolasas acidas de los lisosomas,

Impide el ensamblaje de macromolculas en los endosomas y las


modificaciones postraslacionales de protenas en el aparato de golgi,

Interferencia con el procesamiento antignico en los macrfagos y


otras clulas presentadoras de antgenos
-Rheumatology (Oxford) 2010 49:1049-1055
-Lupus 2000 9:92-95
-The Journal of Rheumatology October 1, 2010 37: 2039-2045
-Int Immunol December 1, 2006 18: 1779-1787
MECANISMO DE ACCION
Mecanismo de accin
MECANISMO DE ACCION

Sobre los MACROFAGOS

Bloqueo del procesamiento y presentacin de los antgenos

Inhibicin de la fagocitosis y la migracin

Inhibicin de la liberacin de IL-1 e IL-6

Inhibicin de la produccin de TNF-

-J Rheumatol. 1997 Jan;24(1):55-60.


-Am J Physiol. 1998 Apr;274(4 Pt 2):R1058-64.
-Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 274:R1058-R1064, 1998
MECANISMO DE ACCION

Sobre los LINFOCITOS T

Inhibicin de la citotoxicidad mediada por linfocitos T

Inhibicin de la produccin de IL- 2, IL- 6 e INF-

Sobre los LINFOCITOS B


Descenso de la produccin de anticuerpos

-Rheumatology (Oxford) 2010 49:1049-1055


-Lupus 2000 9:92-95
-The Journal of Rheumatology October 1, 2010 37: 2039-2045
-Int Immunol December 1, 2006 18: 1779-1787
MECANISMO DE ACCION

Sobre las PLAQUETAS

Disminucin de la adhesin y agregacin plaquetarias

OTROS

Efecto antiinflamatorio

Efecto hipoglicemiante

Disminucin de la actividad de las clulas NK

-Rheumatology (Oxford) 2010 49:1049-1055


-Lupus 2000 9:92-95
-The Journal of Rheumatology October 1, 2010 37: 2039-2045
-Int Immunol December 1, 2006 18: 1779-1787
USOS CLINICOS

ARTRITIS REUMATOIDEA

Sndrome de Sjogren
HIDROXICLOROQUINA Y LES
CLOROQUINA

SAAF
HCQ y CQ en AR

Han demostrado ser eficaces en la induccin de remisin


de la AR aun solas, pero especialmente en combinacin
con otros DMARDs, con un margen teraputico seguro.

Son un componente frecuente de los esquemas teraputicos


combinados con MTX y sulfazalacina.

Am J Med. 1995 Feb;98(2):156-68


The Journal of Rheumatology [2000, 27(3):623-9]
HCQ y CQ en AR

Am J Med. 1995 Feb;98(2):156-68


The Journal of Rheumatology [2000, 27(3):623-9]
HCQ y CQ en AR

N Engl J Med 1996; 334:1287-1291, May 16, 1996


HCQ y CQ en AR

Clin Exp Rheumatol. 2006 Nov-Dec;24(6 Suppl 43):S-74-


Arthritis Res Ther. 2010; 12(3): R122.
FIN-RACo

Compar el uso combinado de HCQ, sulfasalazina, metotrexate con


bajas dosis de prednisolona en 100 pacientes con AR de < 2 aos de
duracin con una media de 8 meses, vs 100 en monoterapia.

De los pacientes que recibieron terapia combinada 37% se


mantuvieron en remisin despus de 1 ao en comparacin a los que
recibieron monoterapia .
HCQ y CQ en AR
La HCQ puede disminuir la toxicidad ocasionada por esteroides al
disminuir los efectos hiperlipmicos de estos.

Adems considerando que la principal causa de muerte de los


pacientes con AR es la enfermedad cardiovascular, es importante
utilizar medicamentos que adems de controlar el proceso
inflamatorio, contribuya a mejorar los factores de riesgo
cardiovasculares.

Ann Rheum Dis. 1998 Mar;57(3):175.


Ann Rheum Dis. 1997 Jun;56(6):341-2
HCQ y CQ en AR

La HCQ ha demostrado que disminuye las LDL, aumenta las HDL,


mejora la relacin LDL/HDL y TC/HDL, lo cual constituye una
excelente terapia de los pacientes en riesgo.

Igualmente este medicamento ha demostrado su utilidad en disminuir


los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada en paciente DM con
AR.

Ann Rheum Dis. 1998 Mar;57(3):175.


Ann Rheum Dis. 1997 Jun;56(6):341-2
Ann Rheum Dis 2010;69:20-28 doi:10.1136/ard.2008.101766

HCQ y CQ en LES

Se ha documentado su utilidad en LES, el beneficio se


observa en pocas semanas, hay disminucin de la fiebre,
astenia y dems sntomas constitucionales y especialmente
efecto ahorrador de esteroides,

Se ha demostrado su efecto benfico en el tratamiento del


articular y las manifestaciones de piel.

Arch Dermatol. 2011;147(11):1267-1268


Ann Rheum Dis 2010;69:20-28 doi:10.1136/ard.2008.101766
Ann Rheum Dis 2010;69:20-28 doi:10.1136/ard.2008.101766

Accin
Dermoprotectora

La CQ bloquea la reaccin inflamatoria cutnea que puede


desencadenar la luz solar al frenar la respuesta antignica que produce
la exposicin solar de los queratinocitos , la cual induce peroxidacin,
apoptosis y exposicin del ADN, evitando la reaccin que sigue a la
exposicin del antgeno.

Se ha demostrado que la acumulacin de CQ en la piel disminuye los


infiltrados mononucleares en el eritema solar .

Arch Dermatol. 2011;147(11):1267-1268


Ann Rheum Dis 2010;69:20-28 doi:10.1136/ard.2008.101766
HCQ y CQ en LES

Ann Rheum Dis 2009;68:238241


HCQ y CQ en el embarazo
Con respecto al uso de HCQ y CQ la FDA los cataloga como C, es decir, que
el riesgo no puede descartarse. Los potenciales beneficios pueden justificar su
riesgo potencial.

La HCQ atraviesa la placiente y la concentracin fetal es del 50% con


respecto al de la madre. La toxicidad sobre la madre y el feto es escasa.

Los antimalaricos especficamente la HCQ fue utilizada en un estudio de 33


mujeres lpicas embarazadas, sin observar efectos secundarios. En otro estudio
con 21 nios hijos de madres que tomaron HCQ o cloroquina durante el
embarazo, no se observaron lesiones oftalmolgicas

Acta Paediatr. 2010 Jan;99(1):4;


Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 48, 2003 pp 3207-11
Lancet .2001;358:813-4.
HCQ y CQ en el embarazo

Ms recientemente 90 mujeres y 133 embarazos que reciban HCQ 400


mg /da se compararon con 53 mujeres controles con 70 embarazos
quienes tenan enfermedad similar sin recibir HCQ, los resultados
apoyaron los hallazgos preliminares en estudios previos ms pequeos,
en el sentido de que es una droga a seguir durante el embarazo y
debera ser continuada la gestacin en pacientes con LES.

No hay informacin sobre la afectacin de la fertilidad y ni hay


contraindicacin durante la lactancia materna, con control regular del
oftalmlogo

Acta Paediatr. 2010 Jan;99(1):4;

Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 48, 2003 pp 3207-11
Lancet .2001;358:813-4.
Efecto antitrombtico de la HCQ en el lupus y
SAF

Se ha demostrado que la HCQ reversa la disrupcin de la anexina A5


en pacientes con SAF y por este mecanismo puede prevenir los efectos
trombticos y las prdidas fetales en estos pacientes.

Igualmente previene o reversa la activacin plaquetaria inducida por


lo Ac antifosfolipidos.

En pacientes con LES y SAF secundario, es una opcin teraputica


invaluable, ya que puede actuar a diferentes niveles para mejorar la
enfermedad

Ann Rheum Dis 2009;68:238241.


Efecto antitrombtico de la HCQ en el lupus y
SAF

Ann Rheum Dis 2009;68:238241.


CONDROCALCINOSIS

En un estudio controlado utilizando HCQ comparada con placebo, en


pacientes con condrocalcinosis con enfermedad de ms de 3 meses de
evolucin se observ una disminucin en el nmero de articulaciones
inflamadas en 17 pacientes tratados con HCQ.

Volume 8, Number 2 (2000), 113-121, DOI: 10.1023/B:INFL.0000041137.92230.64


SINDROME DE SJGREN

Se han utilizado en el tratamiento de manifestaciones del aparato


locomotora ( artralgia, artritis, mialgias) y para los sntomas
constitucionales, al igual que para la sequedad ocular y de mucosa
oral.

En un estudio de 30 pacientes que reciban HCQ 400 mg/dia se


encontr un aumento en el flujo salival no estimulado, lo cual puede
ser de utilidad en pacientes con SS y manifestaciones severas.

En varios estudio se ha demostrado de manera objetiva la utilidad de


este medicamento en los pacientes con ojo seco y SS.
SINDROME DE SJGREN

Lupus, Vol. 5, No. 1 suppl, S31-S36 (1996)


SINDROME DE SJGREN
DERMATOMIOSITIS

Se ha informado de la utilidad de los HCQ y CQ en controlar las


manifestaciones en piel y como ahorrador de esteroides en pacientes
con dermatomiositis para tratar la miopata.

En los casos de las lesiones cutneas, al igual que en los casos de


dermatomiositis sin miositis, se ha observado respuesta a los HCQ y
CQ.

La HCQ ha sido efectiva en el tto de la DM juvenil en pacientes que


no han respondido o han tenido pobre respuesta a los esteroides. Se ha
observado tambin como medicamento ahorrador de esteroides

Arch Dermatol. 2005;141(7):855-859


The Lancet, Volume 371, Issue 9631, Pages 2201 - 2212, 28 June 2008
EFECTOS SECUNDARIOS

La mayor toxicidad de los antimalricos es la retinopata


que puede llevar a alterar la agudeza visual , aunque es un
evento raro.

La HCQ parece ser menos txica que la CQ a nivel


retiniano; la mayora de los estudios establecen un nivel
dosis dependiente para la toxicidad de la CQ.

Rev Clin Esp. 2005;205(5):230-2


EFECTOS SECUNDARIOS

AFECCION OCULAR
. Toxicidad Corneal: opacidades grisceas,
puntiformes, difusas en la cornea.

. Toxicidad Retiniana: por lesin en conos y


bastones. Se detecta en la macula un moteado
fino.

. Despigmentacin de la macula, estrechamiento


de los vasos retinianos y atrofia ptica

Rev Clin Esp. 2005;205(5):230-2


Antimalricos /Efectos Adversos

Se recomienda llevar a cabo una exploracin oftalmolgica basal y


revisiones peridicas cada 6-12 meses que incluyan campimetra y
examen del fondo ocular. En caso de insuficiencia renal los controles
oftalmolgicos deben ser ms frecuentes.

El diagnstico se basa en la demostracin de cambios pigmentarios


retinianos permanentes en el estudio del fondo de ojo y en la
exploracin del campo visual central (prueba de la rejilla de Amsler) y
de la visin cromtica, constatndose en caso de existir escotomas
centrales o paracentrales para el color rojo

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Antimalricos /Efectos Adversos

European Journal of Dermatology. Volume 20, Number 4, 425-33, July-August 2010, Review article
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Preguntas

Gracias por su atencin


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