Patologas del polo posterior

Criterios de derivacin

Prof. T.M. Cristian Araneda V.

Evaluacin del Polo posterior

* Se realiza mediante la Oftalmoscopa.

Oftalmoscopa
Es una tcnica objetiva de suma importancia en la
exploracin clnica que permite no slo el diagnstico de
alteraciones oculares, sino tambin de enfermedades
sistmicas que pudieran pasar desapercibidas hasta ese
momento.
Su principal aplicacin es la observacin del fondo de ojo,
aunque tambin pueden examinarse el resto de las
estructuras oculares, desde los prpados y el segmento
anterior del ojo hasta los medios intraoculares y la retina.
Tipos de Oftalmoscopa
a) Oftalmoscopa Directa.-
El fondo de ojo se observa como a travs de una lupa, como
imagen recta y de forma directa ya que no hacen falta ayudas
pticas adicionales.
b) Oftalmoscopa Indirecta.-

El oftalmoscopio binocular indirecto va sujeto a la frente por una banda,

posee una potente fuente de luz y precisa de una lente positiva
condensadora para la observacin del Fondo.

Esta tcnica es ms compleja , pero posee ciertas ventajas:

- Visin estereoscpica
- Fcil visualizacin de la retina perifrica
- Se observa una amplia zona de la retina.
AUGE
* Ley 19.966: Ley de garantas explcitas en Salud.

* Es un instrumento de regulacin sanitaria que otorga derechos de

atencin sobre un conjunto de problemas de salud con garantas
explcitas de:

- Acceso (atencin garantizada para todos los chilenos)

- Oportunidad (tiempo de espera mximo)
- Calidad (forma en que sern resueltos los problemas)
- Proteccin financiera (establece el porcentaje de financiamiento)
Patologas AUGE del Polo posterior.-
1.- Retinopata diabtica.
Plazos 90 das para el diagnstico
60 das para el tratamiento

2.- Retinopata del prematuro (ROP).

Plazos 48 hrs. para el diagnstico
24 hrs. para el tratamiento (desde la confirmacin)

3.- Desprendimiento de retina (DR).

Plazos 5 das para el diagnstico
7 das para el tratamiento
Retinopata Diabtica
Es la 1 causa de ceguera en USA en
adultos (20-64 aos)
El 25% de la poblacin diabtica padece
algn grado de R.D. y el 5% en un grado
ms avanzado.
En Chile, existen 1.058.000 pa-cientes
diabticos aprox.
- 264.000 con R.D.
- 52.900 con R.D. ms avanzada.
Clasificacin 1. No Retinopata Diabtica

2. Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP)

- Leve
- Moderada
- Severa
- Muy severa

3.Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP)

- Temprana
- De alto riesgo
- Avanzada (estadios finales)
Retinopata diabtica no proliferante o basal
Alteracin en la permeabilidad vascular
Microaneurismas
Capilares retinales dilatados
Agravamiento de las lesiones vasculares
Hemorragias
Alteraciones de microangiopata intrarretinal (IRMA)
Manchas algodonosas, que son zonas de microinfartos.
Retinopata diabtica proliferativa

Forma ms grave
Neovasos (NVR y NVP)
Mltiples focos hemorrgicos
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina traccional
Rubeosis iridis
Glaucoma neovascular.
Otras complicaciones :

Papilopata diabtica

Edema macular
Factores de Riesgo

Tiempo de duracin de la Diabetes

Control metablico inadecuado
Hiperlipidemia
HTA
Nefropata
Embarazo
Tratamiento.
1.- Educacin del paciente
2.- Fotocoagulacin panretiniana con lser
3.- Fotocoagulacin focal
4.- Tratamiento quirrgico
Seguimiento. Diabetes sin retinopata: Examen anual
(Seguimiento Mdico Diabetlogo y T.M.)
RDNP leve: Cada 9 meses
(Seguimiento Mdico Diabetlogo y T.M.)
RDNP moderada: Cada 6 meses
(Seguimiento Mdico Diabetlogo y T.M.)
RDNP severa: Cada 4 meses
(Seguimiento Oftalmlogo y T.M.)
EMCS: Cada 2 a 4 meses
(Seguimiento Oftalmlogo y T.M.)
RDP: Cada 2 a 3 meses
(Seguimiento Oftalmlogo y T.M.)
Degeneracin macular relacionada a la edad
La DMRE se define como la presencia de cierto grado de prdida
visual junto con drusas y atrofia geogrfica del EPR o alteraciones
asociadas a NVC subretiniana en personas de edad superior a 50
aos.

La enfermedad suele ser bilateral.

La DMRE es la causa principal de prdida visual grave irreversible

en los pases occidentales en individuos mayores de 60 a.
Los dos tipos principales de DMRE son :

a) Forma No exudativa o atrfica

b) Forma exudativa
Drusas.
- Son excrecencias amarillentas que se ubican por debajo del EPR.
- Se distribuyen en forma simtrica en ambos polos posteriores.
- Pueden variar de nmero, tamao, forma, grado de elevacin y
extensin de las alteraciones asociadas en el EPR.
- En algunos pacientes, las drusas pueden estar ubicadas en la
regin foveal, mientras que en otros se presentan rodendola sin
afectarla.
- Aparecen en la mayora de personas mayores de 60 a.
1.- Drusas duras.

Pequeos puntos redondos, aislados y de color blanco amarillento,

asociados a una disfuncin del EPR.

Hay un riesgo superior de una posterior prdida visual por atrofia

geogrfica.
2.- Drusas blandas.

Son ms grandes que las anteriores y poseen bordes difusos.

Pueden aumentar de tamao y confluir (riesgo mayor de

DMRE de tipo exudativa)
3.- Drusas mixtas (semislidas).

Poseen bordes difusos como las blandas y un aspecto bastante

plano (duras).

El trmino tambin se utiliza para describir ojos que presentan

ambos tipos de drusas.
4.- Drusas laminares basales (nodulares).

Son lesiones subretinianas pequeas, en gran nmero, de

tamao uniforme, discretas, redondas y algo elevadas.

Se observan con ms frecuencia en personas jvenes.

5.- Drusas calcificadas.

Cualquier tipo de drusas puede adquirir un aspecto

resplandeciente, provocado por una calcificacin distrfica.
Existir un mayor riesgo de prdida visual si :

- Las drusas son blandas, grandes y confluentes

- Hiperpigmentacin del EPR.
DMRE no exudativa
La forma no exudativa o atrofia geogrfica es la ms frecuente (90% de
los casos).

Puede afectar uno o ambos ojos.

Es el resultado de una atrofia lentamente progresiva del EPR.

Fondo de Ojo.

Areas circulares circunscritas de atrofia del EPR asociadas a

prdida de los capilares corodeos.
- En las fases avanzadas desaparecen las drusas persistentes.
DMRE exudativa
Es menos comn que la no exudativa, pero sus efectos sobre
la visin son devastadores.
Se puede llegar a perder la visin central en pocos das.

Se observan dos manifestaciones importantes en ste tipo de

DMRE :
1.- Desprendimiento de EPR
2.- Neovascularizacin corodea
Desprendimiento de EPR.

La Oftalmoscopa muestra una elevacin cupuliforme muy

bien delimitada y de tamao variable en el polo posterior.

- El lquido sub EPR puede ser claro o turbio.

Neovascularizacin corodea.

En algunos ojos, las MNV subretinianas (proliferaciones de tejido fibroso

vascular) comienzan a crecer a partir de los capilares corodeos y penetran por
defectos en la M.de
Bruch hacia el espacio situado debajo del EPR y, ms adelante, hacia el espacio
subretiniano.

Es posible que muchas membranas sean indetectables, aunque se ha de

sospechar su existencia cuando se observe :
- Elevacin retiniana serosa
- Presencia de lpidos o sangre subretiniano
En algunas ocasiones puede detectarse clnicamente
una membrana como una lesin subretiniana algo
elevada, gris verdosa o amarilla rosada, de tamao
variable.
Tratamiento
FC con Lser.

Se indica para tratar MNV extrafoveales situadas a 200 o ms del centro

de la ZAF.
Seguimiento

La Derivacin en ambas etapas (no exudativa y hmeda) debe

ser hacia el Oftalmlogo.

El seguimiento se realiza mediante Retinografas y AFG por el

T.M.
Desprendimiento de Retina
Es la separacin de la retina en dos capas: EPR y Neuroepitelio,
transformndose el espacio subretinal de virtual
en real.
Clasificacin

a) D.R. Exudativo
b) D.R. Traccional
c) D.R. Regmatgeno
Epidemiologa
La frecuencia de D.R. fquicos, no traumticos es de 5 a 12 casos cada
100.000 habitantes. por ao.
El D.R. por trauma es ms frecuente en jvenes.
El D.R. en miopes tiene su mayor frecuencia alrededor de los 40 aos.
Los pacientes con afaquia intracapsular tienen una frec. de D.R. que
alcanza al 15%.
Frecuencia relativa de las causas de D.R. en jvenes :
- Trauma y miopa 50%
- Dilisis 10%
- Otras 40%
a) D.R. Exudativo
Se produce por lesiones retinales y corodeas que alteran la barrera
hematorretiniana.
La retina presenta una elevacin serosa, lisa.

El lquido se mueve al cambiar de posicin la cabeza.

No hay desgarro retinal
Tienden a ubicarse en el polo posterior.
Sntomas.
No hay fotopsia.
En ocasiones aparecen cuerpos flotantes.
Puede aparecer un defecto del C.V. que progresa con rapidez.

Tratamiento.
Es el tratamiento de la enfermedad de base.

Derivacin.
A Oftalmlogo
b) D.R. Traccional
Se producen por un tejido sobre la retina que la tracciona
y separa del EPR.
En ocasiones la traccin provoca un desgarro retinal.

* Es un desprendimiento retinal cncavo, liso, de aspecto rgido.

* No se extiende hasta la Ora serrata.
* Con frecuencia se observa PFV y seudoagujeros.
Sntomas.
- En general, no existe fotopsia ni entopsias.
- El defecto del C.V. suele progresar con lentitud y, a veces permanece
estacionario durante meses o aos.

Tratamiento.
Cx vitreorretinal (VPP). Para liberar la traccin.

Derivacin.
A Oftalmlogo
c) D.R. Regmatgeno

Existe una rotura en la retina que permite que el

lquido de la cavidad vtrea entre al espacio subretinal.
Sntomas.
- Fotopsia y entopsias (60%)
- Aparicin de sombra negra (40%)
* Transcurrido un periodo de tiempo variable, el paciente presenta una prdida
relativa del C.V. perifrico.

Tratamiento.
- Retinopexia neumtica
- VPP
- Cerclaje escleral

Derivacin.
A Oftalmlogo.
Glaucoma
Es un grupo de enfermedades que tienen en comn una neuropata ptica
caracterstica con prdida del campo visual asociada en la cual la elevacin de la
PIO es uno de los factores primarios de riesgo.

El rango normal de PIO, en la poblacin general, es de 10 21 mmHg.

En la mayora de los individuos, los cambios en el Nervio ptico y en el Campo

visual son determinados tanto por el nivel de PIO como por la resistencia de los
axones del N.O. al dao causado por la presin.
 Aunque los cambios progresivos en el
Campo visual y en el N.O. estn relacionados
con el aumento de la PIO, hay excepciones
(GTN).
Epidemiologa
El glaucoma afecta a cerca del 2% de la poblacin y se encuentra dentro de las tres
primeras causas de ceguera en todos los pases del Mundo.

Algunos casos se relacionan con factores constitucionales.

Algunos tipos de glaucoma son secundarios.

Los recin nacidos pueden desarrollar glaucoma, tengan o no familiares con la

enfermedad.

En Amrica y Europa existe una relacin entre el GPAA y la edad.

Clasificacin
a) Segn el estado del ngulo iridocorneal.

- Glaucoma de ngulo abierto.

- Glaucoma de ngulo cerrado.

Patogenia
El mecanismo de la elevacin de la PIO en el Glaucoma es el
impedimento al flujo de salida del h. acuoso causado por :

- Anormalidades dentro del sistema de drenaje del ngulo de la cmara

anterior (GPAA).
- Anormalidades en el acceso del h. acuoso al sistema de drenaje (GAC).

El principal mecanismo de la prdida visual en el glaucoma es la atrofia

difusa de las clulas ganglionares.
Sintomatologa
En caso de un ataque subagudo se presenta :

1.- Cefalea anterior

2.- Alteraciones visuales
3.- Visin de halos de colores
4.- Epfora
En un Glaucoma agudo se presenta:

1.- Intenso dolor ocular y/o periorbitario

2.- Nuseas
3.- Disminucin rpida e intensa de la visin
4.- Fotofobia
5.- Edema palpebral
6.- Crisis de epfora
7.- Congestin del segmento anterior
8.- Quemosis
9.- Edema corneal
10.- Turbidez del h. acuoso
11.- Midriasis
12.- Hipertensin ocular
13.- Sinequias
Factores de Riesgo
a) PIO elevada.
* No se puede distinguir tipos de glaucoma segn el nivel de la PIO.
* La frec. de HTO es de 9%, de ellos slo un 10% evoluciona a glaucoma.
* Un 40-50% de los pacientes con glaucoma tienen PIO menores a 21mmHg
* Riesgo relativo de glaucoma (1x = PIO 16mmHg; 10X = 23mmHg)
b) Edad
c) Antecedentes familiares
d) Raza negra
e) Miopa
f) Relac. excav./disco ptico
g) Enf. Cardio y microvascular
Oftalmoscopa
Es un procedimiento sencillo, de un valor incalculable en el anlisis del N.O. y de las
fibras visuales.

* El Disco ptico puede examinarse con:

a) Oftalmoscopa directa.
b) Oftalmoscopa indirecta.

c) Biomicroscopa con lente.

* Control de pacientes con HTO.
Patogenia de la excavacin glaucomatosa
Los cambios del disco ptico en el Glaucoma son tpicamente progresivos y
asimtricos.
A medida que los haces de los axones son destrudos en el reborde neural de un
ojo con glaucoma, la excavacin comienza a agrandarse debido a:

Agrandamiento focal
Agrandamiento concntrico
Profundizacin de la excavacin
Palidez papilar
Prdida o adelgazamiento del reborde neural
Hemorragias del disco ptico
EXCAVACION FISIOLOGICA EXCAVACION GLAUCOMATOSA
Hallazgos en la Papiloscopa
* Lo que es tranquilizador :

- La simetra papilar
- El anillo neurorretinal ms espeso abajo
- El carcter familiar de la excavacin

* Lo que no debe inquietar necesariamente :

- Una gran excavacin si la papila es en s misma de gran tama- o.

- Una excavacin de gran eje vertical, si la papila es en s misma de gran eje
vertical.
- Una muesca del anillo neurorretinal en temporal, a lo largo del eje horizontal.
Lo que no debe tranquilizar necesariamente :
- Ausencia de excavacin (papilas de tamao pequeo), pero con signos
sospechosos de glaucoma (dficit de fibras pticas y hemorragia).

* Lo que debe inquietar :

- Ruptura del anillo neurorretinal

- Direccin vertical del gran eje de la excavacin
- Una gran excavacin en una papila pequea
- Asimetra papilar
- Hemorragias papilares o peripapilares
- Dficit fascicular de fibras pticas sobre la retina
- Atrofia peripapilar
Examen clnico de la CFN
Visin oftalmoscpica.
Luz verde (aneritra)
Reflejos.
- En los polos de la Papila
- Regin foveal
- A nasal de la Papila
La visualizacin de la CFN puede ser entorpecida por:
- Miosis
- Opacidad de los medios
- Fondo pigmentado levemente
- Prdida del foco
- Prdida avanzada de la CFN
- Envejecimiento
Caracterstica de la CFN en Glaucoma.

* Defecto localizado en cua (1/3 de los casos)

* Atrofia difusa (50% de los casos de glaucoma)
* Atrofia difusa + defecto en cua (1/6 de los casos)
Tratamiento. 1.- Medicamentos

- Miticos
- Beta-adrenrgicos
- IAC
- Hiperosmticos
- Prostaglandinas
- Terapia combinada

2.- Lser (Trabeculoplasta, Iridoplasta)

3.- Ciruga
Seguimiento. El seguimiento de stos paciente es responsabilidad tanto del
Oftalmlogo como del T.M.

Cada da:
Aplicacin del tratamiento por parte del paciente.

Cada mes:
Toma de PIO.

Cada 6 meses:
Realizar una valoracin oftalmolgica completa (C.V. Foto
de papila y toma de PIO).

Cada ao:
OCT del nervio ptico.
Gracias