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Estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo

denominador comn es la existencia de HIPOPERFUSIN e


HIPOXIA TISULAR en diferentes rganos y sistemas, que de
no corregirse rpidamente produce lesiones celulares
irreversibles y fracaso multiorgnico.

Estado clnico grave y evolutivo originado por un estado de


HIPOPERFUSIN CELULAR, producto de alteraciones en el
sistema cardiovascular que no permiten un aporte
sanguneo adecuado a los distintos rganos.
Shock es un estado de falla circulatoria caracterizada por INADECUADA
PERFUSIN TISULAR que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en las
clulas, y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual
significa:

ALTERACIN METABLICA

DISFUNCIN CELULAR

LISIS CELULAR
La cantidad de oxgeno transportado esta
determinado por:

La concentracin de hemoglobina sangunea

El oxgeno unido a esta (Saturacin de


hemoglobina)

El flujo sanguneo (Gasto cardaco)


En todos los tipos de Shock (excepto el Shock Sptico)
Shock Sptico
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo

GC

PCP +/-

PVC N +/- N

RVS N

DO2

VO2 N

EO2

GC: gasto cardaco; PCP: presin capilar pulmonar; PVC: presin venosa central; RVS: resistencias vasculares sistmicas;
DO2: transporte tisular de oxgeno; VO2: consumo tisular de oxgeno; EO2: extraccin tisular de oxgeno.
Los sntomas ms comunes y frecuentes para establecer la presencia de shock
son:
Palidez
Sudoracin
Enlentecimiento capilar
Taquicardia
Oliguria

PRESHOCK: aumento de la sed, flacidez muscular, nuseas y/o Vmitos, taquicardia,


disminucin de la temperatura, ansiedad, palidez. Cianosis, oliguria, alcalosis.

ESTADO DE SHOCK: Depresin mental, pulso dbil, piel fra, plida, hmeda, cada de la
presin venosa central, anuria, disminucin de la PO2 venosa, insuficiencias mltiples:
Hipoxemia (pulmn), Oliguria (rin), Ictericia (hgado), hemorragia digestiva, Insuficiencia
cardaca, infarto, coagulopatas.

SHOCK IRREVERSIBLE: hipotensin profunda, disritmias cardacas, acidosis metablicas,


coma.
El shock cardiognico es la manifestacin extrema de insuficiencia cardaca,
en la que los mecanismos de compensacin han resultado insuficientes para
mantener el aporte sanguneo adecuado a las necesidades mnimas vitales
de nutricin tisular.

Aunque en ocasiones el trmino shock cardiognico se aplica al paciente


cardipata en situacin de shock, en sentido estricto se considera como
shock cardiognico el secundario a una alteracin primaria de la
contractilidad miocrdica, lo que puede suceder en el infarto de miocardio,
en las miocardiopatas y cuando se deteriora la funcin ventricular en las
formas de insuficiencia cardaca grave secundaria a cualquier etiologa.
IC de Lesin
IAM cualquier Miocardica
etiologa post Ciruga

Factores Insuficiencia
Ruptura de
Cardiacos aortica o
tabique IV
mecnicos mitral aguda

Taquicardias o
Arritmias bradicardias
graves
Monitorizacin Sonda vesical:
electrocardiogrfica Diuresis Horaria
continua Ecocardiograma Urgente Control de sodio en orina
ECG completo cada 8 h

lones, urea, creatinina,


Gases sanguneos y pH:
glicemia y coagulacin:
mnimo cada 8 h
mnimo cada 24 h
Mantener con oxigenoterapia, saturacin de O2 superior a 92%, en caso de
no lograrlo se deber colocar al paciente en asistencia respiratoria mecnica
(ARM).

Evaluar tensin arterial media

Catter de Swan-Ganz: controles variables segn respuesta


Presin de aurcula derecha
Presin de arteria pulmonar
Presin capilar pulmonar
Volumen minuto
Resistencias perifricas
La atencin inicial se orienta a conservar el riego sistmico y
coronario
Aumentando la tensin sistlica a 90mmHg
Por medio de vasopresores
Ajustando el estado volumtrico hasta un nivel que asegure una presin optima
de llenado del VI

Es indispensable corregir la hipoxemia y acidosis

Casi todos los pacientes necesitan intubacin endotraqueal para corregir esto y
aminorar el trabajo de la respiracin

Interrumpir el uso de inotrpicos negativos y ajustar las dosis de


frmacos que se excretan por va renal
La hiperglicemia

Se corrige con goteo continuo de insulina

La aparicin de bradiarritmias

Obliga a veces a la estimulacin transvenosa con marcapasos

La taquicardia ventricular recurrente o la FA rpida


requieren tratamiento inmediato
En personas con SC pueden utilizarse frmacos EV que mejoren la TA y el
GC
Todos tienen desventajas importantes y ninguno cambia el pronostico en individuos con
choque establecido

Noradrenalina

Es un vasoconstrictor potente y estimulante inotrpico que mejora el consumo de oxigeno


por el miocardio
Su uso se reserva para individuos con SC e hipotensin refractaria sin incremento de la
resistencia vascular sistmica
Su administracin comenzara con una dosis de 2-4g/min y se aumentara poco a poco segn
lo necesite
Si resulta imposible conservar la funcin sistlica en 90mmHg con una dosis de 15g/min es
poco probable que se obtengan beneficios con nuevos incrementos de su dosis
Dosis baja (0,5-2 microgr/kg/min): vasodilatacin
del lecho vascular renal
Dosis moderada (2-5 microgr/kg/min): Efecto
inotrpico y cronotrpico positivo por estimulacin
de receptores beta
Dopamina Dosis alta (5-10 microgr/kg/min): vasoconstriccin
por estimulacin de receptores alfa
Su administracin se inicia con una velocidad de 2-
5 microgr/kg/min y se incrementa cada 2-5min
hasta un mximo de 20-50
Conservar la TAD en 90mmHg promedio
Amina simpaticomimtica
sinttica con accin
cronotrpica y mnima
accin inotrpica si se usa
en dosis bajas
(2.5microgr/kg/min
Dobutamina A dosis mas altas ejerce
accin cronotrpica
moderada
No se emplea cuando se
busca efecto vasoconstrictor
Si al evaluar hemodinmicamente al paciente, permanece ste
con resistencias sistmicas elevadas, se pueden emplear
vasodilatadores en dosis bajas: nitroprusiato o nitroglicerina.
En caso de no poder mantener el ritmo sinusal realizar
cardioversin elctrica de urgencia

Reperfusin Miocardica:
Angioplasta directa en el IAM.
Terapia fibrinoltica.
Existe una enfermedad subyacente que provoca un impedimento
mecnico, que no permite el llenado o el vaciamiento del corazn
lo que lleva a una reduccin del gasto cardaco y a una disminucin
secundaria de la perfusin sistmica. Este impedimento mecnico
no depende de una alteracin intrnseca del miocardio.
Causas:
Shock obstructivo intracardiaco:

Estenosis mitral y artica severas.


Obstruccin de prtesis valvular.
Tumores intrnsecos.

Shock obstructivo extracardiaco:

Obstruccin vascular intrnseca: hipertensin pulmonar severa,


taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, tromboembolismo
pulmonar agudo, embolia gaseosa.
Aumento de presin intratorcica: neumotrax a tensin.
Obstruccin vascular extrnseca: tumores mediastnicos o
extrnsecos.
Neumotrax a tensin.
Distensin yugular
Desplazamiento de la trquea.
Trax Asimetrico
Hiperresonancia en el hemitrax
afectado
Ausencia de ruidos respiratorios

Asistolia o AESP
Taponamiento cardaco
Triada de Beck

Hipotensin
Velamiento de los ruidos
cardiacos
Ingurgitacin Yugular

Paciente estuporoso, agitado - Extremidades fras y hmedas -


Taquipnea y taquicardia- Pulso Paradjico
Tromboembolismo pulmonar agudo
Disnea sbita o de evolucin rpida
Dolor torcico pleurtico u opresivo
Tos.
Hemoptisis
Signos de TVP
Taquipnea
Taquicardia
Galope
Reforzamiento del segundo ruido
pulmonar

Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente con


choque por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor magnitud en
un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave
La mayora de las causas que producen shock obstructivo son por
obstruccin al tracto de salida del ventrculo derecho y la consiguiente
disfuncin del ventrculo derecho.

Se aconseja realizar una monitorizacin invasiva de la tensin arterial y


cateterizacin del lado derecho del corazn.

Las indicaciones del cateterismo derecho son para cuantificar las


resistencias vasculares pulmonares, las presiones pulmonares, el gasto
cardaco y la vasorreactividad pulmonar

Se recomienda fijar como objetivos del tratamiento de la insuficiencia


cardaca derecha la optimizacin de la precarga, postcarga y contractilidad.
La precarga ptima es la que permite un adecuado gasto cardaco sin
repercusin renal.

Lo normal es tener presiones de aurcula derecha normales de hasta 6


mmHg. Para ello si existe hipovolemia administrar bolos de 500ml de suero
fisiolgico.

Si sobrecarga de volumen hacer restriccin de sodio y lquidos y un uso


juicioso de diurticos.

Para optimizar la postcarga considerar el xido ntrico inhalado y los


prostanoides.

Es importante conocer la etiologa del cuadro por si existiese un tratamiento


especfico.
Una vez optimizada la precarga, se recomienda
usar inotrpicos tipo
Dobutamina a dosis de 2-5 g/kg/min

La combinacin de xido ntrico y dobutamina aumenta el


ndice cardaco, disminuye las resistencias vasculares
pulmonares y aumenta significativamente el cociente
pO2/FiO2
.

El Shock Distributivo resulta de una


disminucin en la resistencia vascular
sistmica (SVR), con distribucin anormal
(disminuida e irregular) del flujo sanguneo
dentro de la micro-circulacin provocando
inadecuada perfusin de los tejidos.
Neurognico

Anafilctico Sptico
Resultado de una Lesin o Disfuncin del Sistema Nervioso Simptico.

a) Bloqueo Farmacolgico del SNS.


b) Lesin de la Mdula Espinal a nivel o encima de T6.
Reciben estmulos cerebrales para mantener los reflejos
cardioacelerador y vasoconstrictor.
Prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso de la
precarga por disminucin del retorno venoso, as como Bradicardia
(que acenta la hipotensin).

El patrn hemodinmico se caracteriza por:


GC , PVC, RVP
Causas:
Se produce por la disminucin
del control simptico del tono 1.Lesiones cerebrales
vascular como resultado de:
Un defecto en el centro 2.Accin depresores
vasomotor del tronco
enceflico 3.Anestesia general
Un defecto en la produccin (Deprime el centro
de impulsos eferentes que
controlan los vasos vasomotor).
sanguneos
4.Hipoxia
5.Falta de glucosa
LOS ESTMULOS PROVENIENTE DEL TRONCO CEFREBRAL,
ATRAVIESAN LA MDULA CERVICAL Y TORCICA ALTA, ANTES DE
ABNDONAR EL S..N.C., POR LO QUE :

CUALQUIER LESION MEDULAR O UN


BLOQUEO FARMACOLGICO ARRIBA
DE T-6, PUEDE BLOQUEAR ESTOS
REFLEJOS CERDIOACELERADOR Y
VASOCONSTRICTOR, PROVOCANDO:

HIPOTENSION SEVERA DESCENSO DE LA MAS BRADICARDIA


POR PRECARGA POR QUE ACENTA LA
VASOPLEJA.(PERDIDA DISM. DEL RETORNO HIPOTENSION
DEL TONO VASCULAR) VENOSO. ARTERIAL.
HIPOTENSIN ARTERIAL

Causada por la prdida del tono vasomotor perifrico, el cual disminuye el retorno venoso y
el GC.

Valores de la PVC, PRESIN ARTERIAL Y EL GC

Dependen principalmente del volumen plasmtico del paciente, los mismos que se esperan
estar bajos previo a la resucitacin.

Si la lesin de la mdula espinal se produce por encima de los nervios


cardioaceleradores (T1-T5)
La BRADICARDIA es un signo prominente.

Cuando la lesin se produce por debajo del nivel torcico medio

La activacin del sistema adrenrgico que se encuentra por encima de la lesin produce
aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad.
Tratar Hipoxia
Hipovolemia: tratar la hipertermia Mantenimiento de
restitucin de lquidos soporte ventilatorio

Agonistas Alfa aumento


del tono si la perfusin
Tratar bradicardia con persiste inadecuada
Atropina 0.5-1 mg a
dopamina a Dosis Vigilar Bradicardia-
dosis mxima de 3 mg
alfa (> 10 mcg/kg principal disritmia.
subcutnea o
intravenosa. por min)
efedrina (12.5-25 mg
IV cada 3-4 hrs)
Frmacos cardiovasculares

Adrenalina
Noradrenalina: 2 - 8 g/min
Dopamina: 5 - 10 g/kg/min
Dobutamina: 2,5 - 15 g/kg/min
Shock Sptico
Disfuncin de mas de un rgano o sistema, que requiere
tratamiento intensivo para mantener la homeostasis.
Se produce por vasodilatacin marcada de la macro y microcirculacin.
Es consecuencias de la respuesta inflamatoria del husped a microorganismos
y toxinas.
La vasodilatacin se debe NO
En la microcirculacin aparecen parches de zona hiperperfundidas con otras
hipoperfundidas.
Desarrolla hipoxia celular y acidosis lctica.
Clnicamente es:
Hiperdinamico
IC normal o elevado hasta fase avanzada
GC elevado
Disminucin severa de la RVS
Gram+ / Gram , y desconocido(30%)
Hemocultivo + : 30-60% sepsis, 60-80% shock sptico
Grmenes Extrahospitalario: G. Extrahospitalario: E Coli S Aureus
Epidermidis E Coli, S Aureus, Epidermidis,
Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli,
Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
Foco: Urinario, respiratorio, abdominal, herida, catter.
Extremidades fras y plidas, acrocianosis.
Fiebre, escalofros, hipotermia.
Taquicardia.
Presin arterial baja.
Oliguria.
Inquietud, agitacin, confusin.
Disnea.
Piel moteada, eritema.

Principios de Medicina Interna. Harrison 16 a Edicin.


1. DISFUNCION TERMORREGULADORA
Caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo sta ltima
especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad
debilitante
subyacente.

2. DISFUNCION RESPIRATORIA
La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o hiperventilacin e
hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un
volumen minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del
sistema
Casi el 85% de los pacientes necesitan ventilacin mecnica de 7 a 14 das y ms de
la mitad
desarrollan lesin pulmonar aguda modera o severa (sndrome de distress
respiratorio
del adulto
3. DISFUNCION CARDIOVASCULAR
Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensin), con mala distribucin del flujo
sanguneo a los diferentes rganos (shock distributivo).

4. DISFUNCION METABOLICA
La situacin de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metablico
especialmente del oxgeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminucin de la
extraccin tisular de oxgeno), resultando una acidosis lctica.
Otras alteraciones metablicas encontradas en la sepsis son:
hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tarda), hipomagnesemia,
hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia.
5. DISFUNCION RENAL
Es comn la oliguria transitoria, en relacin a la hipotensin.

6. DISFUNCION GASTROINTESTINAL
Es frecuente la existencia de leo, que dura tpicamente uno ms das a pesar de haber
corregido la hipoperfusin tisular, con disminucin del pH gastrointestinal, y hemorragia
digestiva por lesiones de stress.

7. DISFUNCION HEPATICA
En pacientes con funcin heptica normal previamente, son comunes las elevaciones de
bilirrubina y de los niveles sricos de aminotransferasas, aunque no es frecuente el fallo
heptico severo
8. DISFUNCION HEMATOLOGICA
Aparece leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia o coagulopata. La CID
puede presentarse, deplecin de los factores de coagulacin y de las plaquetas,
incrementando el riesgo de hemorragia.

9. DISFUNCION NEUROMUSCULAR Y DEL SNC


A lo largo de la evolucin de la sepsis existe riesgo para el desarrollo del
sndrome de debilidad neuromuscular prolongada (polineuropata del enfermo
crtico) por degeneracin axonal. Son comunes las alteraciones del estado
mental en forma de confusin, desorientacin, letargia, agitacin, obnubilacin
e incluso coma.
1. CLINICO
2. DATOS DE LABORATORIO
Biometra hemtica
Qumica sangunea (QS)
Electrolitos sricos (ES)
Tiempos de coagulacin (TP, TPT)
Tipiaje
Gases Arteriales
Rx de Trax
Lavado peritoneal
I/C Ciruga
3. ETIOLOGICO
Agente microbiologico: hemocultivos, urocultivos y cultivo
ENCONTRAR FOCO INFECCIOSO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
El tratamiento de la sepsis grave y el shock sptico incluye medidas
dirigidas a:

1. Eliminar los microorganismos causales y neutralizar las toxinas.


2. Bloquear los mecanismos de la respuesta inflamatoria
3. Estabilidad Hemodinmica:

PVC: 8-12 mmHg, PAM: Mayor a 65 mmHg, Diuresis Mayor a ml/kg/h,


satuacin venosa mixta o saturacin venosa central de O2 (SvcO2)
mayor 70%, Lactato menor de 4 mmol/l
Atencin inicial:

Monitorizar la FC y FR, SpO2, PVC, SvcO2 y diuresis horaria (sonda


vesical)
Acceso venoso de calibre grueso: Canalizar dos vas venosas, una
perifrica y otra central (Para medicin de PVC)

Anlisis generales:

Determinacin de PCR
Perfil de coagulacin, fibringeno
Gasometra arterial, eq. cido-base, Calcio, fsforo, lactato,
albuminemia.
Marcadores de dao miocrdico (CK, troponinas)
Hemocultivos y cultivos de posible foco sptico
Urocultivo.
Rx de trax, TAC abdominal o torcica, ecografa abdominal.
Medidas teraputicas prioritarias:

Oxgenoterapia: Mascarilla, FiO2 al 35%.Se debe mantener una pO2


mayor de 60 mmHg. Si persiste menos de 60 mmHg se debe Intubar
al Paciente.
Fluidoterapia: Infusin Suero salino fisiolgico o Ringer lactato 1000
cc en 30 min. Seguir con la infusin rpida (1 L/h) mientras la PVC
sea menor de 8mmHg y PAM menor 65mmHg.
Albmina al 5% 500 cc ( Albuminemia menor 2 gr/dl)
Si la Hemoglobina es menor de 7 g/dl est indicada la transfusin
sangunea, con valores mayores de 7 g/dl la transfusin slo se
limita a pacientes con hemorragias activas, acidosis lctica o
cardiopata isqumica.
Antibioticoterapia: Debe iniciarse dentro de la hora siguiente al
establecimiento del diagnstico.
En casos de focos desconocidos puede asociarse Imipenem 1g c/6-8h ,
Meropenem 1-2g c/8h o Piperacilina Tazobactam 4,5 g c/6-8 h VEV. Ms
Amikacina 15 mg/kg de peso VEV OD.

Considerar tratamiento Antifngico si el paciente cumple con dos o ms


de estos criterios: Ms de 10 das en UCI, pancreatitis grave, ciruga
abdominal con fallo de sutura, Antecedentes de colonizacin por
Candida spp, nutricin parenteral, IR, o antibioticoterapia prolongada.
Si con la adm. De lquidos la PVC asciende a 8-12 mmHg pero la PAM permanece
menor de 60 mmHg:
Noradrenalina: 0,5 microgrs/kg/min.
Dopamina: 5 microgrs/kg/min y aumentos de 5 microgrs/kg/min cada 5-10 min.
(dosis mxima 10 microgs/Kg/min).
Si persiste PAM menor 60 mmHg es necesario instaurar una monitorizacin
hemodinmica ms precisa para determinar si el problema es por disfuncin del VI o la
existencia de una RVS baja o falta de volmen

Inotrpicos: Dobutamina 5 microgrs/kg/min, aumentando la dosis cada 10 min.


Hasta un mximo de 10 microgrs/kg/min.
En caso de vasodilatacin refractaria a las aminas vasoactivas: Vasopresina 0,03
U/min. O Hidrocortisona 50 mg c/6h (si no se ha administrado antes).

Mantener la glicemia por debajo de 150 mg/dl por control horario y la


administracin de Insulina y/o glucosa.

El uso de la Protena C Reactiva como anticoagulante sigue siendo objeto de


debate, ya que disminuye la mortalidad en los pacientes pero aumenta
considerablemente el riesgo a Hemorragias.
European Academy of Allergology and
Clinical Immunology:

La anafilaxia es una reaccin severa de


hipersensibilidad generalizada o sistmica,
potencialmente mortal, caracterizada por el rpido
desarrollo de problemas posiblemente letales de la
vas respiratorias, la respiracin o de la circulacin,
generalmente acompaada de alteraciones de la
piel y la mucosa
CAUSAS:
Recurrencia de los sntomas anafilcticos despus de la
remisin inicial del cuadro clnico.
1 a 23% de los casos segn diferentes series.

Dentro de las 10 horas pasado el primer episodio. Los


factores de riesgo son: primera reaccin severa,
presencia de edema larngeo o hipotensin, retraso en la
administracin de adrenalina o baja dosis de la misma, y
antecedente de reaccin bifsica previa
1. ABC
2. MONITOR
3. OXGENO
4. POSICIN DEL PACIENTE
5. RETIRAR DEL ESTMULO ALERGNICO
6. DROGAS DE PRIMERA ELECCIN: ADRENALINA
7. VOLUMEN
8. DROGAS COADYUVANTES: BLOQUEANTES HISTAMNICOS, beta
2 agonistas
9. DROGAS QUE ACTAN EN LA BIFASE: corticoides
10.OTRAS DROGAS
En primer lugar se debe realizar ABC

Asegurar va area, de ser necesario intubacin o cricotoma


(en lo posible un cirujano).

Colocar oxigeno con mscara con reservorio.

Posicionar al paciente en decbito supino y trendelenburg.

Colocar uno o dos accesos venosos.


ADRENALINA:
DOSIS: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) V.I.M
Mximo: 0,3 a 0,5 mg
Se puede repetir la dosis cada 5 minutos.
En caso de ser necesarias varias dosis es recomendable
comenzar con infusin continua. Si es posible por va central y
con monitoreo invasivo.
VOLUMEN
Se debe expandir en bolos de 20 ml/kg en 5 minutos y
revalorar
Continuar de persistir los signos de shock.
Se debe expandir siempre con jeringa.
Al revalorar chequear signos de sobrecarga (hepatomegalia,
tercer ruido, rales crepitantes), y mejora de los parmetros
vitales.
Se pueden utilizar tanto soluciones cristaloides como coloides.
ANTIHISTAMNICOS
Su uso es controversial.
No existe evidencia ni estudios que comprueben su eficacia.
Sin embargo en todas las guas de tratamiento los recomiendan como
drogas de segunda lnea.
Su administracin no debe demorar la indicacin de adrenalina.

Difenhidramina:0,5-2 mg/kg dosis EV (mximo 50 mg) c/ 6 hs por 48 hs


Ranitidina:3-7 mg/kg/da EV (mximo 150 mg)

Se recomienda su uso combinado dado que potencia la accin


antihistamnica y su uso conjunto ha mejorado la sintomatologa sobre
todo a nivel de los sntomas cutneos
CORTICOIDES
No tienen efecto inmediato
Su objetivo es disminuir la segunda fase de la anafilaxia,
Actan generando down regulation de la fase tarda de la
respuesta inflamatoria eosinoflica
NO DEBE DEMORAR LA ADMINISTRACIN DE
ADRENALINA
Hidrocortisona 5-10mg/kg, repetir cada 6hs por 48 hs.
OTRAS DROGAS
GLUCAGON: En personas que toman B bloqueantes se puede
administrar glucagn a una dosis de 515 g/min IV.
Tiene efecto inotrpico, cronotrpico y vasoactivo de forma
independiente a los receptores B y provoca liberacin
endgena de catecolaminas

VASOPRESINA en hipotensin refractaria a Adrenalina


ATROPINA cuando se asocie bradicardia B2 si hay brocoespasmo
Es una perturbacin aguda en la circulacin,
que lleva a un desequilibrio entre la oferta de
oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada
por una disminucin en el volumen de sangre
circulante.
Por hemorragias
Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras macizas,
complicaciones del embarazo (Ectpico), alteraciones de la
coagulacin

Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras, vrices),


traumatolgicas, renal (infecciones, tumores)

Por deplecin de fluidos


Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por
quemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes)

Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis,


edemas generalizados por quemaduras
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Prdida >750 750-1500 1500-2000 >2000


sangre(ml)
Perdida 15% 15-30% 30-40% >40%
sangunea %
Frecuencia 100 >100 >120 >140
cardaca
Tensin Ligero Descendida Descendida Descendida
arterial descenso
Relleno capilar Normal Positivo Positivo Positivo

Frecuencia 15-20 20-30 >30 >35


respiratoria
Diuresis(ml/h) >30 20-30 <20 <20

Nivel Ligera Ansiedad Ansiedad/Conf Confusin/Est


conciencia ansiedad usin upr
Hipotensin arterial
La presencia de hipotensin ortosttica
Sudoracin profusa.
Piel fra y pegajosa.
Palidez cutnea mucosa.
Sangrado externo visible.
Taquicardia.
Pulso radial dbil y filiforme.
Polipnea superficial.
Oliguria u oligoanuria.
Reaccin peritoneal.
Cianosis distal.
Llenado capilar pobre.
Lividez (vasoconstriccin perifrica).
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas.
Hemoglobina y hematocrito
Grupo y factor.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Gasometra
Ultrasonido (UTS) abdominal:
Laparoscopa si UTS no concluyente.
Radiografa de trax, en especial en traumatizados.
Tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen si se considera
necesario.
1. Reconocimiento rpido de la entidad y de su
causa probable.
2. Correccin de la agresin inicial y medidas de
sostn vital.
3. Correccin quirrgica inmediata (si esta es la
causa).
4. Atencin de las consecuencias secundarias del
estado de shock.
5. Conservacin de la funciones de rganos vitales.
6. Identificacin y correccin de factores agravantes.
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10.

Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar


apoyo vital avanzado.

Mantener va area permeable.

Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o


mscara facial a 5 l/minuto.
Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del
pulso y presin arterial).

Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin.

2 vas venosas perifricas

Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heridas externas


con signos de hemorragias.

Oximetra de pulso: Se debe mantener buena saturacin de


oxgeno.
Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuenta que:
1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de
administracin de volumen.
2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de
prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin
del paciente y adems, del aumento de la administracin de
volumen.
3. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida,
sugiere que la reposicin fue muy rpida o debe pensarse en
fallo de la funcin cardiaca.
Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
Inmovilizacin adecuada del paciente
politraumatizado.
Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra
especialidad en dependencia de posible causa.
Lavado peritoneal, si se sospecha sangrado
intraperitonea
Al inicio: se debe administrar 1-2 litros de solucin salina a
goteo rpido; la infusin posterior depender del grado de
respuesta y las caractersticas del paciente.

SH clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides


isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides por
cada 100 ml de sangre perdida) donde el volumen de
cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida
sangunea calculada.
SH clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e
iniciar transfusin sangunea.

Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1


unidad de plasma fresco.
Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe
administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1
gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre.
Si vmitos o diarreas administrar volumen de solucin
salina 0,9 % a razn de 50-70 ml/kg/da y tratar causa
del cuadro (infeccin bacteriana, viral, etc.).
Para los pacientes con deshidratacin severa
(prdida de peso > 10 % o alteraciones del
sensorio)
El Ringer lactado es el deseable para reposicin de volmenes
elevados.
Como alternativa puede utilizarse una combinacin con la
adicin a una solucin de cloruro de sodio hiposalino,
bicarbonato y cloruro de potasio.

Como regla general en deshidratacin severa recibirn 100


ml/kg (unos 7 l para un adulto) rpidamente en 4-6 horas o
en 2-4 horas si hay shock.
Soluciones hipertnicas:
tienen una gran habilidad para expandir el volumen de
sangre y por lo tanto elevar la presin arterial.

Pueden ser administradas como infusiones de pequeos


volmenes en un corto perodo de tiempo; mejoran la
presin arterial (PA) con pequeas cantidades; disminuyen
el edema hsitico, la hemodilucin, la hipotermia, aunque
no aminoran el riesgo de resangrado (por aumento de la
PA); han demostrado mejoras en la supervivencia en
relacin con las soluciones isotnicas.
Correccin de alteraciones del equilibrio cido
bsico sobre todo de la acidosis metablica.

Si acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar


bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de la
gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y
repetir gasometra para valorar necesidad de
administrar resto de lo calculado
Iniciar tratamiento a la causa base
Uso de pantaln antishock teniendo en cuenta que si hay
shock y traumatismo torcico su uso puede agravar la
hemorragia y aumentar la posibilidad de muerte, y que es
til en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que
puede estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia
peritoneal.
No se utilizan habitualmente las drogas
vasoactivas

pero en situaciones de hipotensin persistente a


pesar de la administracin de una suficiente
cantidad de lquidos, puede ser necesario apoyo
inotrpico (dopamina (200mg) de 5-20
mcg/kg/min).
Elevacin de la tensin arterial
Disminucin de la taquicardia, mejora de las
caractersticas del pulso (aparicin de pulsos que
estaban ausentes, ms llenos)
Mejora de los valores de la presin venosa central
Aparicin o mejora de la diuresis
Disminucin de la sed
Mejora del estado de conciencia