Primary Survey

A Airway
jalan nafas bebas
stridor (-)
gargling (-)
B Breathing
Dada Simetris kiri dan kanan
Sesak napas (-)
Respirasi 20x/menit
Krepitasi (-)
Suara napas kiri dan kanan: ada,
jelas,
Rh-/-,Wh -/-
C Circulation
TD : 140/70
Nadi : 80x/menit, lemah,
cepat,reguler
Suhu : 38,8C
Temperatur kulit : hangat
Gambaran kulit : lembab
D Disability
Pain response (+)
E Exposure
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
kaki tidak bisa digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan rujukan dari RS Anuntaloko, pasien merasa
tidak dapat menggerakkan kaki setelah terjatuh dari atas pohon
setinggi lebih kurang 4 meter. Pasien mengeluhkan keram pada
seluruh badan terutama pada kedua kaki, dan tidak dapat
digerakkan. Tidak terdapat riwayat pingsan setelah terjatuh, pasien
merasa sadar sepenuhnya, tidak mual dan muntah, tidak ada keluhan
pusing dan sakit kepala, pasien sudah dirawat di RS Anuntalokok
selama 4 hari,
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal
serupa, DM (-), HT (-), Jantung (-), Asma (-),
Kejang (-)
Keadaan Umum : Sakit Berat
GCS :E4M6V5
Tanda-tanda Vital:
TD 140/70, N 80 x/m, R 20x/m, S 38,8C

Penilaian Nyeri :
Skala Nyeri : 8-9
Riwayat AMPLE :
Alergi : Tidak ada
Medikasi : Tidak ada
Penyakit lain/Penyerta : Tidak ada
Makan Terakhir : Jam
Pengaruh NAPZA : Tidak ada
 Trauma SCORE
A. Frekuensi Napas :4
B. Usaha bernapas :1
C. Tekanan Darah :4
D. Pengisian Kapiler :2
E. GCS :5

Total Trauma Score : A+B+C+D+E = 16

 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Normocephal

Mata :
Anemis -/-
Ikterik -/-
Pupil Isokor +/+ (3 mm/3mm)
Rc +/+

Telinga : Otorhea (-)/(-)

Hidung : Rinorhea (-)/(-)
Mulut :
Sianosis (-), Keluar darah (-)
 Leher :
KGB (-), Tiroid (-)
JVP = DBN

Abdomen :
I Datar
A Peristaltik (+) Kesan normal
PTympani
PNT (-), Organomegali (-)
 Status lokalisasi

Regio Parietalis :
Luka post hecting, Kepala teraba lunak

Regio Cruris Sinistra :

Luka post hecting, terpasang spalk
 Resume
Pasien datang dengan rujukan dari RS Anuntaloko,
pasien merasa tidak dapat menggerakkan kaki setelah
terjatuh dari atas pohon setinggi lebih kurang 4 meter.
Pasien mengeluhkan keram pada seluruh badan terutama
pada kedua kaki, dan tidak dapat digerakkan. Tidak
terdapat riwayat pingsan setelah terjatuh, pasien merasa
sadar sepenuhnya, tidak mual dan muntah, tidak ada
keluhan pusing dan sakit kepala, pasien sudah dirawat di
RS Anuntalokok selama 4 hari,
primary survey: clear. Keadaan Umum: Sakit
Berat,GCS :E4M6V5, TD 140/70, N 80 x/m, R 20x/m, S
38,8C, Skala Nyeri : 8-9, ,Total Score trauma: 16,
datang dengan terpasang neck collar
 Diagnosis awal:
trauma cervical
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Rbc 4,66
Hgb 13,5
Hct 40,5
Plt 129
Wbc 10,2
Gds 133
Ureum 48,3
Creatinin 1,33
hbsAg non reaktif
SGOT 84
SGPT 73
Natrium 131
Kalium 4,4
Clorida 97
 Penatalaksanaan
Medikamentosa
O2 sungkup 3-4 lpm
IVFD Futrolit 20 tpm
Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam
Inj Ranitidin 50mg/8 jam
Inj Mecobalamin 500mg/8 jam
Paracetamol 500mg/8 jam kalau perlu
Obs.TTV
Konsul bedah saraf
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan radiologi
PEMERIKSAAN FISIK
 Diagnosis akhir
Spinal Cord Injury Cervical Level AISA
Spinal Shock
Ulkus Decubitus