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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

GESTACIONAL

M.T.CARDEMIL-2009
Definicin

Conjunto de procesos benignos y malignos


derivados de una proliferacin anormal del
trofoblasto de la placenta humana y del
genoma paterno.

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CLASIFICACIN

Enfermedad Trofoblstica

Gestacional Benigna:
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial

Enfermedad Trofoblstica Gestacional


Maligna:
No metastsica
Metastsica
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El antecedente obsttrico ms comn
en caso de un tumor trofoblstico
gestacional es la MOLA
HIDATIDIFORME completa o parcial.

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MOLA COMPLETA

Forma ms frecuente de presentacin


Masa multivesicular con ausencia de tejido
embrionario y amnios
Degeneracin hidrpica y edema del
estroma vellositario
Hiperplasia trofoblstica difusa
Atipias en sincitio y citotrofoblasto

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M.T.CARDEMIL-2009
Mola
completa

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MOLA COMPLETA----

ORIGEN: Andrognico
Fecundacin de un vulo sin material
gentico por:
1 espermatozoide 23 X que se duplica:
46XX (lo ms frecuente)
2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 XY

Riesgo de ETP: 15-20%

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MOLA COMPLETA
IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA,
MECANISMO BASICO

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease.


M.T.CARDEMIL-2009
Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684
MOLA PARCIAL-

Hay tejido embrionario y/o ammnios


Degeneracin hidrpica e hiperplasia
trofoblstica focales
Solo afecta al sincitiotrofoblasto
Ausencia de atipias
Posee material gentico materno

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MOLA PARCIAL-

ORIGEN:
Fecundacin de un vulo 23 X por 2
espermatozoides
Triploide, habitualmente 69 XXY

Menor riesgo de ETP: 4-8%

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MOLA PARCIAL

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol


Clin N Am 32(2005)661-684
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Mola Parcial

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MOLA PARCIAL
MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y sntomas de ABORTO INCOMPLETO


El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL 72%
Tamao uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia 2.5%
Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi-
dismo Asociacin baja.

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert


Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
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CLNICA

Lo ms frecuente: METRORRAGIA
(97%), de intensidad variable
anemia
N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG
PREECLAMPSIA de aparicin precoz
Expulsin de vesculas:
patognomnico, infrecuente.
HIPERTIROIDISMO (7%): Por
similitud alfaHCG y TSH.
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DIAGNSTICO

EXPLORACIN CLNICA:
Crvix cerrado, metrorragia variable.

Tamao uterino MAYOR que edad


gestacional, regular, consistencia
blanda.

QUISTES TECALUTENICOS en ovarios


(30%), x estimulacin ovrica x HCG.

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QUISTES TECALUTEINICOS

50% Mola Completa


HGC Elevada;
Hiperestimulacin
ovrica.
Pos evacuacin
desaparecen(2 a 4
meses).
Dolor plvico agudo

TORSION DEL QUISTE


Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin
M.T.CARDEMIL-2009
N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).
DIAGNSTICO

ECOGRAFA:
Ausencia de estructuras embrionarias en la
mola completa
Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y
vesculas anecoicas: COPOS DE NIEVE
En mola parcial:
Espacios qusticos en placenta
Relacin dimetro transverso saco gestacional con
A.P. > 15

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DIAGNSTICO

MARCADORES BIOQUMICOS:
El ms importante:
HCG
til para DIAGNSTICO y
SEGUIMIENTO.
Embarazo normal: hasta 100.000
UI/ml en sem 12
Mola: HCG (> 200.000 UI/ml)
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DIAGNSTICO

SIEMPRE realizar ESTUDIO


HISTOLGICO sistemtico en toda
gestacin no evolutiva, de todos los
productos de la concepcin
obtenidos, para descartar una posible
mola.

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TRATAMIENTO

Es ms importante la presentacin
clnica de la ETG maligna para
determinar el tratamiento y los
resultados que el diagnstico
histolgico preciso.

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TRATAMIENTO

Si existe sospecha diagnstica de


MOLA antes de la evacuacin:
Recuento sanguneo completo
Funcin renal y heptica
Grupo y Rh
HCG
RX TRAX pre-evacuacin

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TRATAMIENTO

De eleccin: EVACUACIN UTERINA


mediante LEGRADO por ASPIRACIN

EVITAR oxitcicos y prostaglandinas


antes de la evacuacin, por riesgo de
embolizacin de material
trofoblstico.
EVITAR prostaglandinas para preparacin
cervical
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TRATAMIENTO

Administrar oxitocina una vez el


crvix est dilatado y el contenido
uterino evacuado.
Si precisa ser usada antes, por
hemorragia:
Comenzar con infusiones de oxitocina
Reservar anlogos de prostaglandinas
para casos en que la oxitocina sea
inefectiva
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TRATAMIENTO

Si gestacin molar parcial en que


tamao de partes fetales impidan el
legrado por aspiracin:
Permitida la TERMINACIN
MEDICAMENTOSA.
Riesgo aumentado de desarrollar una
ETG persistente, aunque sigue siendo bajo
(05%)

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TRATAMIENTO

Legrados de repeticin: NO
INDICADOS

Alternativa: HISTERECTOMIA en
pacientes seleccionadas q no desean
preservar fertilidad:
Reduce el riesgo de secuelas postmolares
malignas
Aun as han de ser monitorizados los
niveles de HCG
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LEGRADO UTERINO
Es el Mtodo por excelencia
Canalizar vena antecubital (catter 16)
Administracin de Oxitocina antes del acto anestsico
Dilatacin cervical
LEGRADO POR ASPIRACION
Disminucin del tamao uterino, Control de la
Hemorragia.
Cnula 12
Si el tero >14 semanas Mano en fondo
uterino.
Legrado con cucharilla afilada
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
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TRATAMIENTO

QUISTES TECALUTENICOS: Pueden


persistir meses, no extirpar si no se
complican

Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en
las primeras 48-72 h tras evacuacin

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SEGUIMIENTO

Determinaciones seriadas de HCG:


Semanales hasta 3 ttulos negativos
consecutivos.
Trimestrales hasta 1 ao.

Control ginecolgico y ecogrfico


seriado:
A las 2 sem de la evacuacin
Trimestrales hasta 1 ao

RX Trax: Periodicidad segn evolucin


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SEGUIMIENTO
EVITAR GESTACIN durante 1 ao:
Barrera o AHO, una vez HCG normal
90%: HCG desciende y se negativiza
en 6-10 semanas
Si HCG o plateau, AP de
coriocarcinoma o metastasis: E. T.
Persistente

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SEGUIMIENTO

CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP:

Meseta HCG de 4 valores 10% dt 3


semanas (dias 1, 7, 14 y 21)
HCG > 10% en 3 valores durante 2
sem (dias 1, 7 y 14)
Persistencia de HCG detectable > 6
meses tras la evacuacin molar.

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SEGUIMIENTO

QT profilactica de aparicin de ETP:


Indicada en mujeres de alto riesgo
(reduce su incidencia)
No indicada en mujeres de bajo riesgo
(no eficacia absoluta, induce
resistencias)

Metotrexate o Actinomicina D
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SEGUIMIENTO

FACTORES DE RIESGO PARA ETG:


Edad > 40 a
HCG > 100.000
Utero mucho mayor que amenorrea
Quistes tecaluteinicos > 5 cm
Mola completa con cromosoma Y
Retraso en evacuacin > 4 meses
Antecedente de ETG
Manifestaciones clnicas severas
Grupo sanguneo padres O/A o A/O
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TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL
Existe un crecimiento trofoblstico
despues de haber finalizado una
gestacin. (aborto, gestacin normal,
mola o ectpico)
Metastatizante
Localizada en origen

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TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL
ENTIDADES

Mola invasora
Tumor del sitio placentario
Tumor trofoblstico epiteloide
Coriocarcinoma

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TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL
MOLA INVASORA:
Puede ser completa o parcial
Invade miometrio

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TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
Poco frecuente
Formado s.t. por clulas del
citotrofoblasto
Ms tendencia a invasin local que a
metastatizar a distancia
Niveles HCG no tan elevados

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TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

CORIOCARCINOMA:
Compuesto por clulas del cito y
sincitiotrofoblasto
Conducta clnica agresiva, con
diseminacin amplia hematgena a
pulmones, cerebro y otros lugares.

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TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

METSTASIS
Pulmonares 80 %
Vaginales 30 %
Plvicas 20 %
Hepticas 10 %
Cerebrales 10 %

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
Mujeres >40 aos
Vida obsttrica
resuelta.
Usualmente se
preservan anexos.
Reduce el riesgo de
secuela posmolar
maligna.
Riesgo residual 3-5%
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)
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TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL FIGO

Estadio I: Localizada en el tero


A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores
*
Estadio II: Pasa el tero,queda en aparato genital
A; B; C
Estadio III: Afecta el pulmn con o sin lesin genital
A; B; C
Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones
A; B; C
*hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste ms
de 6 meses

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TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL

PRONSTICO:
No metstasica: 100 % de curacin
Metastsica de bajo riesgo: 100 % de
curacin
Metastsica de alto riesgo:Mortalidad
matizada:
Coriocarcinoma generalizado
Inadecuada terapeutica inicial
Fallo de la quimioterapia

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CRITERIOS DE RIESGO SEGN OMS Y FIGO

Sistema de puntaje pronostico


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FIN

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