FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

CASO CLINICO

Presentado por:
Alumno: Linda Fiorela Vsquez Daz

Docente:
C.D Lourdes Yanac

16 de Abril del 2016

HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

NMERO DE HISTORIA CLNICA: 2671

PACIENTE: J.L.R.M
FECHA DE APERTURA: 09 de abril del 2016
 Autorizacin de Procedimientos

El paciente autoriza su atencin y la publicacin de los

datos que a continuacin se presentan.
 Anamnesis H.Cl 2624

I. Filiacin

Apellidos: Nombres:

Fecha de da /mes/ ao Estado

Edad: Sexo: M F Religin:
Nacimiento: Civil:

Lugar de nacimiento: Procedencia:

Grado de instruccin Ocupacin:

Domicilio:

Telfonos: Correo electrnico:

Nombre y apellido del apoderado o responsable:

Direccin: Telfono:
 H.Cl 2624

II. ENFERMEDAD ACTUAL - MOTIVO DE CONSULTA:

(INICIO / EVOLUCION/ ESTADO ACTUAL)

Paciente refiere: Presentar caries y que e le haga su

tratamiento
 H.Cl 2624

Tiempo de enfermedad: Fecha de inicio de la enfermedad:

Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolucin: Progresivo Estacionario Episdico

Signos y sntomas principales:

Relato de la enfermedad:

Funciones Apetito Normal Alterado Sed Normal Alterado

Biolgicas:
Sueo Normal Alterado Orina Normal Alterado

Deposiciones Normal Alterado

 Anamnesis H.Cl 2624

III ANTECEDENTES

A. GENERALES

Vivienda : Noble Rustica Servicios: Luz Agua Desage

Trabajo: Situacin socioeconmica Alta Media Baja

B. PERSONALES

Fisiolgicos: Menarqua Embarazo: SI NO Meses:

Inmunizaciones recibidas :
 H.Cl 2624
C. PATOLGICOS
Es alrgico a algn medicamento? SI NO Ha sido operado? SI NO

Ha sido hospitalizado en los ltimos 5 aos? SI NO Diagnstico:

Causa:

Ha sido diagnosticado de:

Diabetes? SI NO Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cual:

Anemia? SI NO Enfermedad de transmisin sexual? SI NO

Hipertensin arterial? SI NO Enfermedad renal? SI NO

Cual:

Enfermedad Cardiaca? SI NO Enfermedad Tiroidea? SI NO

Cual: Cual:

Hepatitis? SI NO Enfermedad mental o neurolgica? SI NO

Cual: Cual:

Enfermedades SI NO Sufre alguna enfermedad SI NO

broncopulmonares? no antes mecionada?
Cual:
Enfermedad sangunea? SI NO
Cual:
 H.Cl 2624

Revision anamnesica de sistema y aparatos (RA SA)

Tiene moretones o hematomas con frecuencia? SI NO Ha recibido quimioterapia o rAdioterapia? SI NO

Sufre de dolores de cabeza? SI NO Ha sido tratado alguna vez por tumores? SI NO
Frecuencia: Cul?
Medicacin : Tratamiento?

Ha ten ido reacciones a normales a la a nestesia? SI NO Orina muchas veces al da? SI NO

Sufre de dolores de pecho? SI NO Sufre de hemorragias? SI NO

 H.Cl 2624

Padece de problemas estomacales? SI NO Ha recibido transfusiones sanguneas? SI NO

Cul?

Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Vive o ha vivido con tuberculosos? SI NO

Tiene mucha hambre? SI NO Est embarazada? SI NO

Cuntos meses?

Tiene mucha sed? SI NO Est amamantando? SI NO

Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO Toma algn medicamento actualmente? SI NO

Cul?
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D FAMILIARES

Padre: Edad Sano SI NO Enfermedades :

Madre: Edad Sano SI NO Enfermedades :

Hermanos: Masculino Femenino Sano SI NO Enfermedades :

E. HABITOS

Tabaquismo (N /da): Alcohol: Tipo Frecuencia

Txicos SI NO (Cocana, marihuana, crack, xtasis, LSD, otro)

Caf,t Frecuencia:
 RIESGO
( Segn clasificacin ASA)
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II. EXAMEN CLNICO H.Cl .

1. GENERAL

Ectoscopa : ABEG PAS PAE Marcha: Normal Alterada

Funciones Temperatura :
Vitales: Pulso: P.A: FR: Peso: Talla :

Tipo Pcnico Leptosmico Atltico Piel y Pigmentaciones Lesiones

constitucional : anexos:

Personalidad : Introvertido Extrovertido Comportamiento: Receptivo Escptico Histrico Pasivo

2. ESTOMATOLOGICO H.Cl 2624
A. EXTRAORAL
Tamao del Crneo: IC = cm
Forma del crneo: Mesaticfalo ( ) Braquicfalo ( ) Dolicocfalo ( )
Cabeza

Cara:

Forma: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial Perfil : Convexo Cncavo Recto

Facies: Caracterstica No caracterstica Piel : Normal Lesiones

Lesiones cutneas Eritema Placa Erosiones Ndulos Ampollas

Corto Largo Grueso Delgado Ganglios No palpables Adenomegalia Adenitis

Glndulas Salivales: Blandas Solidas Dolorosas

Cuello

Glndula Tiroides: No palpable Palpable Dolorosa

Luxaciones o desviaciones Derecha Izquierda

Ruidos: Click Crepitacin

Movimientos Simtricos Asimtricos
ATM

Dolor. Presente Ausente

H.Cl 2624
 H.Cl 2624

FOTOGRAFAS
EXTRAORALES
 H.Cl 2624
FOTOGRAFA DE FRENTE
 H.Cl 2624

FOTO DE PERFIL

A- P : Convexo Vertical : Normodivergente

 H.Cl 2624

Foto Sonriendo
 H.Cl 2624

B. INTRAORAL

Labios: Carrillos:

Paladar duro: Paladar Blando:

Istmo de las fauces: Orofaringe:

Lengua : Piso de boca :

Enca: Saliva :

Rebordes Alveolares: Frenillos:

 H.Cl 2624

FOTOGRAFAS
INTRAORALES
Pre - Tratamiento
 H.Cl 2624
Examen Intraoral - Tejidos Blandos

Labios:
Tonicidad.Gr
osor
Frenillos:
Labial Sup.
Lab Inf.
Lingual
Lengua:
Tamao
Movilidad
Vestbulo
Piso de boca
 H.Cl 2624

Examen Intraoral - Tejidos Blandos

Paladar
Duro:
Paladar
Blando:
Orofaringe:
Enca:
 H.Cl 2624

Examen Intraoral - Dientes

Tipo de Denticin: Permanente

N de piezas dentarias erupcionadas:
Anomalas dentarias:
 H.Cl 2624

Examen Intraoral - Dientes

Tipo de Denticin: Permanente

N de piezas dentarias erupcionadas:
Anomalas dentarias:
 H.Cl 2624

Oclusin

Tipo de Arco Sup. :

Forma de arco sup. :

Tipo de Arco Inf. :

Forma de arco inf. :
 H.Cl 2624

Vista Lateral Derecha

Llave Canina: Clase I

Plano Terminal / Llave Molar: Clase I
Over Bite: 5%
OverJet: 1 mm
 H.Cl 2624

Vista Lateral Izquierda

Relacin Canina: Clase I

Relacin Molar: Clase I
Over Bite: 5%
OverJet: 1 mm
 H.Cl 2624

Fosas y Fisuras Profundas

Pzas . 55,54,64,65,26,74 y 84
Desgaste Pzas . 52, 51, 61, 62
Lesiones de caries Pzas . Etc,etc
 DIAGNSTICO PRESUNTIVO H.Cl 2624

Del estado general : Paciente de sexo femenino, de 07 aos 3 meses ABEG , LOTEP .
Del estado de Salud Estomatolgico:
* Tejidos Blandos :
- Saburra en el tercio medio y posterior de lengua .
* Tejidos dentales :
- Fosas y Fisuras Profundas
Pzas . 55,54,64,65,26,74 y 84
-Lesiones de Caries en
Pzas . 55,64,65,74
-Desgaste incisal Pzas . 52 , 51 , 61 , 62
-Erupcin palatina Pza . 11
-Oclusin : Mordida invertida anterior y posterior, Maloclusin Clase III, RCI clase III,
giroversin de pzas . 32 y 42 . Asimetra Mandibular Derecha
- Conductual : Receptiva
- Riesgo Estomatolgico: R . E . Alto
- Otros : Presencia de hbitos .
 H.Cl 2624

1. Examen Imagenolgico.

Radiografa Periapical .
Radiografa Seriada.
Radiografa Bitewing.
Radiografa Panormica.
Set fotogrfico ( Intra y extra orales).
Anlisis de modelos de estudio
 H.Cl 2624

EVALUACIN DE
ANLISIS
RADIOGRFICO
H.Cl 2624
H.Cl 2624
H.Cl 2624
 H.Cl 2624

J.L.R.M
22a 10m
09/04/16
 H.Cl 2624

DIAGNSTICO DEFINITIVO

*Del estado general : Paciente de sexo femenino, de XX aos 3 meses BEG, LOTEP .
*Del estado de Salud Estomatolgico:
*Tejidos Blandos :
-Saburra en el tercio medio y posterior de lengua .
*Tejidos dentales :
-Fosas y Fisuras Profundas Pzas . 55,54,64,65, 26,74 y 84
-Caries de Dentina Pzas . 55 (OM), 64( OD), 65 (O)
-Necrosis Pulpar Pza . 74 (OD)
-Desgaste incisal Pzas . 52 , 51 , 61 , 62
-Erupcin palatina Pza . 11
*Oclusin : Mordida invertida anterior y posterior Maloclusin Clase III, RCI clase III, giroversin
de pzas . 32 y 42 . Asimetra Mandibular Derecha
*Conductual : Receptiva
*Riesgo Estomatolgico: R . E . Alto
*Otros : Presencia de hbito de queilofagia y uso de bibern .
 H.Cl 2624
PLAN DE TRATAMIENTO

1 . Fase Sistmica : No requiere .

2 . Fase de Higiene:
-Eliminacin de focos infecciosos Pzas . 54,64,74,84 y 85
-Tcnica de cepillado Bass modificado.
-Profilaxis (inicio y final del tratamiento)
3 .Fase Preventiva :
-Charla Educativa
-Aplicacin Flor Barniz (%)
-Sellantes Pzas. 16,26,36 y 46
-Mantenedor de Espacio Arco Lingual (Fijo Vs. Semifijo)
 H.Cl 2624
PLAN DE TRATAMIENTO

4 . Fase Correctiva :
-Restauraciones con Resina Pzas. 55(OP), 53(V), 63V) y 65(OM)
-Restauraciones con Amalgama Pzas. 54(OD) y 64(O) .

5 . Fase de Mantenimiento:
-Control Clnico cada 2 meses.
-Profilaxis y aplicacin de flor barniz (%) cada 2 meses.
-Control radiogrfico cada 6 meses
-Uso de pasta dental con 1000 ppm F. , 3 veces al da
-Controlar la gua de erupcin Pza . 22
-Controlar y reevaluar factores de riesgo.
 H.Cl 2624

PLAN DE TRATAMIENTO

Tx .
Pieza 55 : Sellante Preventivo .
Pieza 54 : Sellante Preventivo .
Pieza 64 : Sellante Preventivo .
Pieza 65 : Sellante Preventivo .
Pieza 26 : Sellante Preventivo .
Pieza 51 : Exodoncia Simple .
 H.Cl 2624

PLAN DE TRATAMIENTO

Tx .
Pieza84 : Restauracin con resina (O) .
Pieza 85 :
 H.Cl 2624

PRONSTICO

Favorable con colaboracin

del paciente.