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ENCEFALOPATIA HEPATICA

Protocolo desarrollado para el manejo de EH. Ao 2009

HIGA San Martn


Es un Sme Neuropsiquiatrico potencialmente
reversible, debido a insuficiencia hepatica, a
hepatopatia cronica como asi tambien a las
derivaciones portosistemica.
La Encefalopatia Heptica (EH) se divide en 3
subgrupos de acuerdo a la hepatopatia
subyacente.

A (Acute liver failure): EH asociada con insuficiencia


hepatica aguda.
B (Bypass): EH aparece en ausencia de hepatopatia
parenquimatosa y se debe a una derivacion PS
congenita o Qx.
C (Cirrhosis): EH asociada a cirrosis e HP que se
puede acompaar de shunts PS.
Encefalopatia Hepatopata Caractersticas Manifestaciones
hepatica especificas neurolgicas
Episodio agudo
En la cirrosis Cirrosis Precipitantes Estado confusional
En la IH fulminante IH fulminante Edema cerebral e agudo a coma
HTE
Cronico
Episodica FP Episodios recidivantes
Persistente Cirrosis Relacionada con de EHA
Derivaciones Qx Alteraciones motoras
Cognitivas persistentes
Encefalopatia Hepatica Alteraciones Tests Asintomtica
Mnima Cirrosis NP o NF

Pctes con derivacin PS Secundario Episodios recidivantes y


y sin hepatopatia aalteraciones persistentes
Episodio de EH aguda
Sme confusional agudo asociado a alteraciones del estado
mental, neuromusculares, hedor hepatica.
2 semanas de evolucion
Inicio subito
Curso fluctuante
Correlacion con la funcion hepatica
Estado mental: alteracion del ritmo sueo-vigilia,
evolucion torpida hacia distintos grados del deterioro del
sendorio.
Asterixis
EH fulminante se manifiesta como SHTE
Encefalopatia hepatica minima
Es una disfuncion cerebral leve que no puede ser detectada
en la exploracin clinica convencional, el diagnostico se
puede establecer mediante pruebas neuropsicologicas o
neurofisiologicas.
2/3 en pacientes cirroticos
Evolucion hacia EH manifiesta
MC: dao a la percepcion visual y orientacion
visuoespacial, procesos mentales lentos, perdida de
memoria, hipoprosexia y disminucion de la concentracion.
Screening: de rutina vs actividad de riesgo.
+ se pueden recomendar disacaridos no absorbibles
- Sin evidencia de que medidas de profilaxis disminuyan la
progresion a EH manifiesta.
Encefalopatia hepatica manifiesta
Se caracteriza por alteraciones motoras y de la
conciencia. Existen 2 variantes:
EH episdica EH persistente
Intermitente Progresivo
Abandono terapeutico y Derivacion PS quirurgica
otros factores precipitantes
Parkinsonismo leve Parkinsonismo intenso,
puede ser incapacitante
Adecuada rta terapeutica no desaparecen a pesar
del tto.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
AGUDA
EH Aguda. Medidas iniciales
El desarrollo de cualquier alteracin neurologica
en un paciente con cirrosis debe plantear la
posibilidad de EH. Las manifestaciones
neurologicas son inespecificas y pueden
aparecer en otras muchas formas metabolicas o
estructurales de encafalopatia; los pacientes
con cirrosis muestran mayor riesgo de ACV
hemorragico y los cirroticos de etiologia
alcoholica pueden presentar encefalopatia de
Wernicke Korsakoff, convulsiones, intoxicacin
alcoholica o Sme de abstinencia,y hepatitis
alcoholica.
EH Aguda.
Qu medidas tomamos por guardia?

1) Descartar otros diagnosticos alternativos.


2) Detectar factores precipitantes
3) Busqueda de probables focos infecciosos
frecuentes en el paciente cirrotico.
4) Medidas terapeuticas
1. Descartar diagnosticos alternativos.

Los datos obtenidos en la HC, EF y en el


laboratorio suelen ser suficientes para excluir
otras enfermedades neurologicas. Se
recomienda la TAC de cerebro en pacientes
con signos neurologicos focales, encefalopatia
grave o ausencia de factores precipitantes y
tambin en pacientes que no se recuperan
tras el inicio de un tto adecuado. En caso
descartar meningoencefalitis estudio de LCR.
Diagnosticos diferenciales
Causas metabolicas
Hipoglucemia
Hipoxia
Hiponatremia
Causas vasculares
ACV
HSA
Trauma
MEC
Farmacos o toxinas
Alcohol (intoxicacion, sme abstinencia, encefalopatia de
Wernike)
2. Detectar factores precipitantes
FACTOR PRECIPITANTE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Hemorragia digestiva SNG con lavado y tacto rectal. Especifico segn localizacion de
Endoscopia hemorragia.ATB
Constipacin HC Disacridos no absorbibles
Comida rica en proteinas HC Disacridos no absorbibles
Frmacos psicoactivos (benzodiazepinas, HC Antidotos?
morfina, antidepresivos)
Insuficiencia renal Laboratorio Suspender diureticos y nefrotoxicos
Alteraciones de medio interno ( Laboratorio de medio interno -Suspender diureticos
hiponatremia, alcalosis metabolica, -Reestriccion hidrica ( 1litro/dia)
hipopotasemia, hipoxia) -Buscar causa subyacente
INFECCION (PBE, ITU, neumona, HC,UROCULTIVO, PARACENTESIS ATB
bacteriemia)
Alcohol HC

Anemia Laboratorio Buscar causa. Tranfusion


Deshidratacin (restriccin de fluidos, HC, Laboratorio -susp diureticos
diureticos, excesiva paracentesis, -hidratacion
diarrea, vomitos) -evaluar necesidad de albumina
Hipotension arterial ( hemorragia Examen fisico. Test de duncan Segn la causa
digestiva, vasodilatacion periferica, (hipotension ortostatica).
shock) Laboratorio
3. Busqueda de probables focos infecciosos

Siempre descartar una infeccion ya que el paciente


cirrotico es un inmunocomprometido.
HEMOCULTIVOS, UROCULTIVO, RCTO CELULAR DE
LIQUIDO ASCITICO incluso en ausencia de signos
claros de infeccion, una conducta adecuada es asumir
que el paciente con cirrosis y alteraciones importantes
del estado mental sufre una infeccion hasta se
demuestre lo contrario. Si el paciente no presenta un
factor precipitante claro, se puede iniciar la
administracin de ATB hasta que se obtengan los
resultados de los cultivos, con cefotaxima 2g cada 12hs.
4. Medidas terapeuticas

Soporte nutricional adecuado: las dietas con


restriccin proteica no estan indicadas en la HE,
ya que puede llevar a una balance nitrogenado
negativo y a malnutricin. Se recomienda un
aporte de 0,5-1,2 g/kg/dia de proteinas o
aminocidos. En pacientes que presentan
intolerancia a las proteinas se puede recomendar
vegetales con alto contenido proteico y fibra,
tambien se encuentran disponibles las soluciones
de suplementacion con aminocidos de cadena
ramificada.
Disacridos no absorbibles: la lactulosa es el tto
estandar para la EH. Administrada por via oral.
Su mecanismo de accion consiste en
descenso del ph colonico con aumento de
excrecion de nitrogeno. La dosis de lactulosa
es de 45-90 g/dia y debe ser ajustada para
inducir 2-3 deposiciones diarias. En caso de
diarrea se debe suspender. El 70-80% de los
pacientes con EH tratados presentan mejoria
clinica con esta simple medida.
MANEJO DE PACIENTE CON EH
AGUDA
Examen fisico:
Signos vitales
Piel y faneras: ictericia, estigmas de cirrosis: spiders y
eritema palmar ( S) y de consumo alcoholico cronico (
hipertrofia parotidea, ginecomastia)
Ap respiratorio: sme de condensacion, sme de derrame
pleural
Abdomen: presencia de ascitis, irritacion peritoneal, ileo,
distension abdominal.
Examen neurologico: foco neurologico, signos de irritacion
meningea, EH cronica, severidad de EH.
EXAMENES DE RUTINA
Laboratorio de guardia: HTO, plaquetas, GB, glucemia,
TGO, TGP, urea, cretinina, % de PT.
Sedimento urinario
Nomoionograma
Rx torax
Ascitis
Clinica: paracentesis ( rcto total y diferencial celular,
proteinas totales, cultivo, albumina)
Subclinica: eco-abdominal, paracentesis.
HC x 2
Urocultivo
Examenes complementarios opcionales

Paracentesis:
PB 2: LDH, glucemia. Signos de irritacion
peritoneal, signos abdominales que
superan en intensidad las manifestaciones
de la EH, leucocitosis > 20000, falla en la
rta terapeutica, mala evolucion.
Bilirrubina y concentarcion de
protrombina: hepatitis alcoholica.
IRA
Estudios diferidos
Serologias virales: VHB, VHC, HIV.
Dosaje de psicotropicos y/o
estupefacientes ante sospecha.
Determinacion del Status cirrogenico
actual
Medidas Iniciales
SNG y lavado:
Descenso del HTO con respecto a valores previos
Test de Duncan: descenso de TAS en 20mmhg
desde la posicion supina al ortostatismo, esto
nos habla de inestabilidad hemodinamica.
Tacto rectal
Antecedente de HDA
Antecedente de varices por estudios endoscopicos
Ausencia de otros precipitantes
Medidas Iniciales II
Suspensin de drogas nefrotxicas, diurticos.
Dieta hiposdica-normoproteica
Evaluar restriccin hdrica
Disacridos no absorbibles: lactulosa 15ml c/ 6-8 hs
hasta conseguir 2-3 deposiciones por da.
Cobertura ATB: Cefotaxima 2 g/8-12 hs. Ante ausencia
de factores precipitantes evidentes es de
recomendacin la cobertura an sin foco infeccioso
demostrado.
Suplementacin con Tiamina ante antecedentes
enlicos. Tiamina 1 amp/da, Complejo Vitamnico B 1
amp/8hs.
Controles y seguimiento
Balance
Control de peso, diuresis.
Evaluacin diaria de Encefalopata, mediante los siguientes test
avalados:
Escala de Glasgow
Orientacin tmporo-espacial
Indice de West Haven
Respecto a los test Neuropsicolgicos (test de conexin de 2 nmeros,
test de trazado de lnea, test de trazado de puntos y test de
conexin numrica), estos no son recomendados para diagnstico
ni evaluacin de la EH, ya que fueron desarrollados exclusivamente
para el diagnstico de EH mnima la cual no es motivo de anlisis
de este protocolo. Ms an los mismos debera de ser desarrollados
y analizados por profesionales especializados.
Determinar ante serologas negativas el momento de vacunacin
frente a virus hepticos.