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INMUNOHEMATOLOGA

DEFINICIN:
Es la parte de la hematologa que estudia los
procesos inmunitarios que tienen lugar en el
organismo en relacin con los elementos
sanguneos.

Uno de los aspectos ms importantes de la


inmunohematologa es el estudio y
cuantificacin de los grupos sanguneos
eritrocitarios que son componentes
antignicos presentes en la superficie de los
hemates, ya que se relaciona directamente con
la teraputica transfusional y la prevencin de
accidentes hemolticos graves.
GRUPOS SANGUNEOS
La determinacin de los grupos sanguneos
constituye un requisito imprescindible para
efectuar una transfusin sangunea ya que la
incompatibilidad entre donante y receptor
puede ocasionar una brusca destruccin de los
hemates transfundidos, con riesgo para la
vida del paciente
En primer termino se identificaron sobre los
hemates, pero luego se describieron determinantes
antignicos plaquetarios, leucocitarios y sricos.

Los genes determinantes de los grupos sanguneos


transmiten, generalmente, caracteres codominantes (
se expresan en homocigotos y heterocigotos).

Existen genes amorfos que no generan productos


que puedan ser identificados como antgenos ( ej: gen
d)

Todos los antgenos de los grupos sanguneos han sido


definidos serolgicamente por la presencia de sus
anticuerpos correspondientes.
Grupos Eritrocitarios y sus Antgenos
GRUPOS SANGUNEOS ANTGENOS MAS
IMPORTANTES
ABO A, B, AB, O
Rh D, C, c, E, e
MNS M, N, S, s, U
Lewis Lea, Leb
P P1, P2
Lutheran Lua, Lub
Kell K, k, Kpa, Kpb
Duffy Fya, Fyb
Kidd Jka, Jkb
Karl Landsteiner (1868-1943)
GRUPOS SANGUNEOS
1900
SISTEMA ABO
En 1900 Landsteiner descubri que los hemates de
algunos individuos normales aglutinaban en presencia
de suero de otros individuos tambin normales y en
1901 se descubrieron los antgenos A, B y O, este
sistema de grupo permite realizar con seguridad las
transfusiones sanguneas.

Este sistema de grupo sanguneo es de gran


importancia. Los eptopes implicados aparecen en
muchas otras clulas aparte de los eritrocitos, y
forma parte de los substituyentes glucdicos de
determinadas glucoprotenas.
LOS GRUPOS SANGUNEOS SON
ALOGNICOS.
La mayora de los individuos desarrollan anticuerpos
frente a los antgenos ABO alognicos aunque no
hayan sido expuestos a eritrocitos extraos; esta
sensibilidad se debe al contacto con eptopos
idnticos que casualmente expresan de forma
rutinaria una gran cantidad de microorganismos.

Los anticuerpos frente a los antgenos ABO son muy


frecuentes, lo que hace especialmente importante la
verificacin de los grupos del donante y del receptor
antes de llevar a cabo una transfusin sangunea.
SISTEMA ABO: GENTICA.
Interaccin con el sistema Hh
Un sistema de grupo sanguneo consiste en un locus
gnico que codifica un Ag de la superficie de las
clulas sanguneas (generalmente de los eritrocitos).
En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas
fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4
fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4
grupos sanguneos.

Un individuo con un determinado grupo sanguneo es


capaz de reconocer los eritrocitos que posean
antgenos de un grupo sanguneo alognico y producir
ANTICUERPOS contra ellos.
El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho
de ser diploide todo individuo ser portador de dos
alelos.

Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas


que actuan como transferasas especficas, capaces de
transformar por glicocilacin la SUSTANCIA H, presente
en todos los hemates en los NTIGENOS A y B,
mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando
ningn producto antignico.

Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA,


AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos
posibles: A, B, AB y 0.
SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada
Fenotipo.
Grupo sanguneo Genotipos Antgenos Anticuerpos Frecuencia
( fenotipos) posibles sricos frente a (%)
ABO

A1 A1A1 A Anti-B 45,56


A2 A1A2
A1 O
A2 A2
A2 O
B BB B Anti-A 8,65
BO

A1B A1B AyB ninguno 3,57


A2B A2B

O OO H Anti-A y 42,10
Anti-B
SISTEMA ABO: GENTICA

Los genes A y B controlan la expresin de las


sustancias A y B.
El gen 0 se denomina amorfo por no
corresponderle ningun antgeno.
Sin embargo, los hemates del grupo 0
expresan un antgeno H, que es reconocido
por determinados antisueros y lectinas
vegetales.
SISTEMA ABH (Sntesis y estructura)

Existen dos tipos posibles de substancias


precursoras para los antgenos ABH. TIPO I y
TIPO II. Ambos constan de azucares
idnticos, pero la unin de los azucares
terminales difieren en ambos.
El precursor de TIPO I tiene una galactosa
terminal (Gal) unida a una N-acetilglucosamina
subterminal (GlcNac) por una unin 1,3. Esos
mismos azucares se unen mediante un enlace
1,4 en el precursor de TIPO II.
Sustancia precursora Sustancia precursora
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Unin 1,3 Unin 1,4

El precursor de TIPO I Los mismos azucares


tiene una galactosa se unen mediante un
terminal (Gal) unida a una enlace 1,4 en el
N-acetil-glucosamina
precursor de TIPO
subterminal (GlcNac) por
II.
una unin 1,3.
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA
La presencia de los antgenos A, B u O en los
hemates depende de la herencia de los genes
alelicos, A, B y O.

Un gen H situado en un locus separado


codifica la sustancia precursora sobre la que
actan los productos de los genes A y B.
GEN H: SUSTANCIA PRECURSORA
Las sustancias H, precursora de los antigenos
A y B, se forman por adicin de una fucosa
(Fuc) a la galactosa terminal (Gal) ya sea en
las cadenas de TIPO I o en las de TIPO II.
Despus de aadirse la fucosa a la cadena de
TIPO II, la estructura que se obtiene se
denomina Sustancia H de TIPO II .
Los antgenos ABH de los hemates derivan de
las cadenas de TIPO II, mientras que, los
antigenos ABH del plasma provienen de los
precursores de TIPO I y de TIPO II.
Sustancia H Sustancia H
TIPO I TIPO II

Gal Glc-NAC Gal GR Gal Glc-NAC Gal GR

Fuc Fuc

1,2 fucosiltransferasa

Gen H
1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa

ANTGENO A
NAcGal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc

1,3 galactosiltransferasa

ANTGENO B
Gal Gal Glc-NAC Gal GR (TIPO II)

Fuc
SUBGRUPOS ABO
Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos
subgrupos.
Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del
grupo A, hace perder su poder de aglutinacin y as mismo
poda continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB.
As surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y
A2B.
Fenotipo A1 A2
Frecuencia 80 % 20 %

Sustancia H1 H1
Precursora H2 H2
H3
H4
DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO

Los subgrupos de A : A1 y A2 serolgicamente


se diferencian por su comportamiento frente
a extractos vegetales denominados
LECTINAS.

Se determinan con el empleo de:


LECTINA anti-A1 de Dolichos biflorus.
LECTINA anti-H de Ulex europeaus.
DETERMINACION DE SUBGRUPOS
ABO

Se clasificaron como fenotipo A1 los


eritrocitos que reaccionaron con una
intensidad de 4 cruces de aglutinacin con el
anti-A1 y no reaccionaron con el anti-H.

Se consideraron hemates de fenotipo A2


aqullos que no reaccionaron con el anti-A1 y
mostraron una intensidad de 2 cruces de
aglutinacin con el anti-H.
GRUPO BOMBAY
Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-
fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora
en Sustancia H.
Los individuios con fenotipo BOMBAY con genotipo hh no
producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la
sust. precursora, lo que hace que no puedan sitetizar
SUSTANCIA H.
Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los
tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del
grupo O.
Presentan de manera constante adems de anti-A y anti-B,
un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37C, capaz de
hemolisar los hemates de cualquier individuo que no sea de
fenotipo BOMBAY.
El antiAB producido en individuos de fenotipo O no
es una mezcla de antiA y antiB, sino que se trata
de un tercer anticuerpo que presenta reaccin
cruzada con un antigeno presente en los hemates AB.
Este antigeno se denomina Antigeno C o Compuesto
AB.

Los ttulos de antiA y antiB con frecuencia estn


disminuidos en pacientes ancianos y con
hipogammaglobulinemia, por lo que puedo tipificar
errneamente cuando haga el GRUPO SERICO.

Los RN no producen ttulos normales de antiA y


antiB hasta los 36 meses de edad, alcanzando el
titulo mximo entre los 5 a 10 aos de edad.
Grupo
A B AB O
sanguneo

Glbulos rojos

En la Antgeno Antgen Antgenos No


membrana A o B A y B antgenos
Anti-A y
En el plasma Anti-B Anti-A No anticuerpos
Anti-B
SISTEMA RH
En 1939 Levine descubre que una mujer
embarazada forma anticuerpos contra un
antigeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D).
Es asi como se descubre la existencia de
ALOANTICUERPOS.

En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron


glbulos rojos de primates (Macacus rhesus)
en conejos, luego extrajeron suero de los
conejos inmunizados y observaron que
aglutinaban el 85 % de los hemates de los
primates y el mismo porcentaje en humanos.
FISHER-RACE:

-Se heredan de cada progenitor 3 genes.

-Situados en loci prximos.

-Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c.

-Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E,


e.

* -La presencia o ausencia del Ag D determina si un


individuo es Rh positivo o Rh negativo.
WIENER:
-Herencia de un solo gen procedente de cada
progenitor.

-Cada gen con una estructura de mosaico.

-Ej.: El gen R1, codificara factores que


corresponden a C, D y e de la nomenclatura
Fisher- Race; el gen r producira los
antgenos c y e pero no D, C, ni E.
Comparacin de las nomenclaturas para
los Ag del Sistema Rh

Wiener Fisher Race Rosenfield


Rho D Rh1

rh` C Rh2
rh E Rh3
h`r c Rh4
hr e Rh5
Fisher-Rice
Fenotipos Genes

Rh+ CDE
Cde
cDE
cDe

Rh- CdE
Cde
cdE
cde
Actualmente:
Actualmente:
Grupo sanguneo complejo y polimrfico
Grupo sanguneo complejo y polimrfico
Est compuesto por ms de 48 antgenos
Est compuesto por ms de 48 antgenos
D (RhD positivo, RhD negativo)
D (RhD positivo, RhD negativo)
Cc Ee

RhD + RhD -

Patognesis de la EHFN, algunas AHAI y reacciones


hemolticas postransfusionales
Funciones biolgicas: mantenimiento de la arquitectura de la
membrana eritrocitaria, protenas transportadoras de NH4+
?, CO2 ?
Nmero de antgenos: > 48

Terminologa:
ISBT (smbolo) RH
ISBT (nmero) 004
Otros nombres Algunas veces llamado
incorrectamente sistema Rhesus

Expresin: en clulas rojas de cordn , GR de


adulto, carece de formas solubles y es
especfico de la lnea eritroide
Caractersticas del Antgeno D

10.000 a 40.000 sitios D

Ag de maduracin eritroide

Polipeptidos membranales hidrfogos (28-32 Kda)

No estn glicosilados ni fosforilados

Poseen residuos palmitilados y acilados

Asociados al citoesqueleto

Marcadores de lnea celular


COMPLEJO RH

Polipptidos Rh

Glicoprotena asociada Rh50

Otras glicoprotenas LW, GPB, CD47 y


Banda 3
Complejo Rh

RhD
Los antgenos ms comunes del sistema Rhesus
son definidos por 5 antisueros:
anti-D anti-E anti-C
anti-e anti-c

Haplotipos Rh

Los genes RHD y RHCE se encuentran


dispuestos en tandem formando 8 posibles
haplotipos:
Dce dce
DCE dCe
DcE dcE
Dce dCE
Haplotipos Rh

Variacin de frecuencias en los distintos


grupos tnicos.

El gen RHD no codifica antgenos antitticos,


la cigosidad del mismo en los distintos
fenotipos RhD+ no puede determinarse por
mtodos serolgicos directos sino que es
inferida en trminos de probabilidad segn el
fenotipo Rh y las frecuencias de los haplotipos
RH en los distintos grupos tnicos.
Antigeno D debil
El antgeno Du aparece como un Rh(+) con
ciertos antisueros y como Rh(-) con otros

El antgeno Du se transmite segn las leyes de


Mendel

Existen dos tipos de Du


Determinacin de Ag D debil
Coombs Indirecto

Enzimas proteolticas

Tcnicas en gel

Pruebas de absorcin-elucin (de referencia)


Importancia
Es especialmente importante su deteccin en
los dadores de sangre (el antgeno Du es
inmungeno)

En las mujeres embarazadas (no debe


aplicarse la gamaglobulina anti-D)

Antgeno relativamente raro en la raza blanca


Haplotipos con delecin parcial
GR D-- un haplotipo raro.
Produce D pero no C, c, E, e
Los GR D-- tienen un nmero de sitios
antignicos particularmente elevado (son
aglutinados en salino por anticuerpos IgG).

Otros haplotipos raros: Dc- y DCW-

Generan anti-Rh17
ANTICUERPOS anti-Rh

Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una


alo-inmunizacin por embarazo o transfusin. Son
Aloanticuerpos
Este sistema no posee anticuerpos naturales
Clase IgG (IgG1 IgG3) no aglutinantes en salino
(enzimas, TCI)
No fijan complemento
Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes

El antgenos D es el mas inmungeno.


Los anticuerpos anti-Rh son clnicamente significativos.

Enfermedad Hemoltica Reaccin


Fetoneonatal Transfusional
Especificidades
Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y
EHFN severa.
Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN
severa.
Anti-C: raramente solo; est presente en mezclas:
antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN.
Anti-Cw: puede causar RT y EHFN.
Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y EHFN.
Especificidad encontrada frecuentemente como
autoanticuerpos
Asociacin a enfermedades
Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia
hemoltica compensada.
Se ha observado una expresin reducida de los Ag Rh
y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide,
mielofibrosis y policitemia.
Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria estn
ligados al cromosoma 1.
En poblaciones del sudeste asitico con ovalocitosis
los antgenos del Rh estn expresados dbilmente.
Luego de los antigenos A y B, el antigeno D es el mas importante
en lo referido a la Practica Transfusional.
En contraste con A y B, las personas cuyos hemates carecen del
antigeno D, no tienen regularmente el correspondiente
anticuerpo.
La formacin de anticuerpos antiD es siempre consecuencia de
la exposicin, por transfusin o embarazo, a hemates Rh +.
Las personas D- que reciben una unidad de sangre D +,
desarrollan un anti-D en el 80% de los casos.
A diferencia del sistema ABO, los antigenos del sistema Rh se
encuentran solo en los hemates.
Los antigenos D, C, c, E y e son responsables del 90% de los
casos clnicos que implican al sistema Rh. ( EHRN, Reacciones
Transfusionales)
Naturaleza del anticuerpo : IgG ( atraviesa la placenta, EHFN).
Es frecuente generar aloanticuerpos complejos: anti-cE, anti-CD
El anti-e es un anticuerpo caliente que suele aparecer en AHAI.
Determinacion del fenotipo Rh

En la practica clnica se dispone de para la tipificacin del fenotipo


Rh de :
anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e

Determinacion del genotipo Rh


La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion
confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas
probable.
Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

ANTIGENO Rh Frecuencia ( %)
D (+) 85
D(-) 15
C 70
c 80
E 30
e 98
Capacidad inmunogenica
C.e..E.c..D
ESTUDIO DEL FENOTIPO Y GENOTIPO
RH EN LA POBLACION

Estudios serolgicos
Determinacin del fenotipo Rh
Estudios moleculares
Obtencin de ADN genmico de sangre
perifrica
Micro mtodo de salting-out

Genotipificacin RHD por PCR


Genotipificacin Rh

La determinacin de las bases


genticas del Sistema Rh ha permitido
el desarrollo de mtodos de biologa
molecular para analizar la presencia
del gen RHD en ADN genmico
Los estudios realizados en la poblacin
analizada indicaron que los individuos RhD
positivos poseen los dos genes RH, mientras
que las personas RhD negativas tendran
solamente el gen RHCE.
Las muestras D dbiles fueron
genotipificadas como RhD positivas
permitiendo descartar fenotipos D negativos
en muestras con aglutinacin muy dbil y la
presencia de genes hbridos responsables del
fenotipo DVI.
La estrategia de PCR multiplex desarrollada es rpida, los
productos de PCR pueden ser amplificados simultneamente en
una nica reaccin y diferenciados por electroforesis en geles de
agarosa.

El mtodo es exacto y los resultados obtenidos presentan una


estricta correlacin con los observados utilizando tcnicas de
aglutinacin con anticuerpos especficos.

La genotipificacin RHD es especialmente adecuada para ser


utilizada en situaciones clnicas donde no son aplicables los
mtodos inmunohematolgicos clsicos.
Otros grupos sanguneos
Sistema Kell:
Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa,
Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clnica.
El anti- K es el anticuerpo irregulas mas comn despus del
anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y
EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por
TCI.
El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo
bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas caractersticas del
anti- K.
Sistema Duffy.
Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones
transfusionales hemoliticas.
Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas.
Sistema I/ i
FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS
SANGUNEOS
Hay diferentes formas de evidenciar una
reaccin Antgeno-Anticuerpo:
AGLUTINACIN RIA
HEMLISIS ELISA
INHIBICIN ABSORCIN Y
PRECIPITACIN ELUCIN

Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran


el la superfcie de la clulas, las formas mas
utilizadas para su estudio son:
AGLUTINACIN y HEMLISIS.
ETAPAS DE LA AGLUTINACIN

La aglutinacin se produce en dos


etapas:

La primera es la unin Ag-Ac


La segunda la formacin de puentes
intercelulares que producen el
fenmeno visible de la aglutinacin.
PRIMERA ETAPA
Est influenciada por las siguientes variables:
Temperatura: IgM reaccionan a 4C, IgG a37C
Afinidad entre Ag y Ac
PH optimo :6.5 y 7.6
Concentracin relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminucin
de la aglutinacin cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de
Ag (postzona)
Fuerza inica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de
cationes que rodea lo GR favoreciendo la unin Ag- Ac
Medios de potenciacin: *Soluciones de baja fuerza inica
:LISS: reduce la neutralizacin de cargas opuestas aumentando
la velocidad de reaccin y tambien la cantidad de Ac unido al
hemate.

Tiempo de incubacin: Las diferentes reacciones Ag-Ac


alcanzan el equilibrio en tiempos diferentes. Incubacin vara :
15 a 60 min
SEGUNDA ETAPA
Potencial Z

Densidad del Ag

Clase de Ig involucrada

Para potenciar las reacciones de aglutinacin se


emplean diversos mtodos: centrifugacin controlada,
adicin de medios macromoleculares, de Enzimas
proteolticas y el uso del test de Coombs permite
detectar la sesibilizacin de los GR por IgG que
generalmente no producen aglutinacin
Potencial Z
Enzimas proteolticas que eliminan las
cargas (-) de la superfcie celular

Papana
Bromelina Eliminan el Acido Slico
Tripsina
Otras sustancias: Albmina bovina
Dextrn
GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que
permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan
los puentes de unin por molculas de IgG.
Cuando en la reaccin Ag-Ac intervienen Acs
tipo IgM, las dos etapas se superponen y se
observa fcilmente la aglutinacin.
Cuando en la reaccin intervienen Acs del tipo
IgG, se produce solamente la primer etapa.
Hay fuerzas repulsivas que impiden a los GR su
acercamiento lo suficiente para que se
establezcan las uniones.
Solucin salina de baja fuerza inica
:LISS

Permite aumentar hasta 1000 veces la afinidad entre


Ag y Ac.
Aumenta la sensibilidad de la prueba de Coombs.
Permite detectar Ac en baja concentracin y de baja
afinidad
Permite reducir el Tiempo de incubacin de la Coombs
de 30 a 10 Por esta razn el TCI en LlSS es la
prueba de eleccin para la deteccin e
identificacin de Ac de tipo IgG
Se la utiliza : Prueba de compatibilidad
pretransfusional y deteccin de Ac irregulares en
donantes y receptores, deteccin de Ac irregulares
en embarazadas y tipificacin de Ag eritrocitarios.
Antisueros especficos
Anti-A Anti-B Anti-D :pueden ser de origen
Humanos,animal o monoclonales,tambien
pueden ser extractos de tejidos vegetales
(Lectinas).Se debe considerar la
especificidad, ttulo,intensidad de la
aglutinacin, avidez
Anticuerpos obtenidos por inmunizacin:
Son policlonales (mezcla de Ac contra
distintos epitopes d euna misma molcula)
Se obtienen por imnunizacin de animales o
persona sensibilizadas
Anticuerpos monoclonales
Se obtienen de los hibridomas son
monoclonales (clon de clulas que poseen
especificidad contra un nico epitope).
Los antisueros hemoclasificadores anti-A,
anti-B y
anti-AB son monoclonales
El antisuero anti-D : mezcla de monoclonal
IgM que favorece la reaccin en placa y un Ac
IgG policlonal humano para el TCI en la
determinacin del Du
Reactivo Antiglobulina Humana
Se obtiene inyectando a conejos con
globulinas humanas purificadas
Reactivos poliespecficos :
Contiene 2 anticuerpos :anti-IgG y anti-C3d
en los estudios de Ac irregulares ,la presencia
de anticomplemento favorece la deteccin de
anti-Jka ,anti-JKb, anti-K
Cuando el test de CD da (+) ,debe investigarse
mediante los sueros antiglobulina
monoespecificos el tipo de anticuerpo o
fraccin del complemento unido al GR
Reactivo Monoespecifico:
Anti-IgG ,Anti-IgM, Anti-IgA
Anti-C3d, Anti-C3b, Anti-C4b
Se obtienen de modo anlogo ,inyectndolas
distintas fracciones separadas y purificadas a
los conejos
TCD:
Sensibilidad : permite detectar entre 100 y
500 molculas de Ig/GR y entre 400-1100
molculas de C3d/GR
PRUEBA ANTIGLOBULINICA ( Coombs)

Detecta Acs de tipo IgG o fracciones del


C`adheridos a los GR.
Existen dos tcnicas: a) Directa: Detecta Acs
adheridos a los GR in vivo.
b) Indirecta:
Determina Acs existentes en el suero o plasma
del paciente, previa incubacin del suero con
GR apropiados.
Fundamentos de la prueba de la AGH
1-Todas las molculas de anticuerpos y los componentes del C son
globulinas
2- Los animales inyectados con globulinas humanas producen
anticuerpos contra la protena extraa: suero AGH
3- El anticuerpo AGH se combina con la porcin Fc de las molculas
de anticuerpos o con epitopes de las protenas del C
4- Si el Ac o el C estn unidos a los eritrocitos, se produce una
aglutinacin visible

5- Si el Ac est libre en el suero se consume el reactivo AGH


Relevancia de la prueba de la AGH
IgM pentamrica aglutinacin
Molcula
IgG monomrica sensibilizacin puente para
aglutinar GR
AGH
Anti-Kidd , anti-Duffy
Se unen a GR activan C Responsables de reacciones
sin producir aglutinacin hemolticas transfusionales y EHFN

La AGH detecta estos Ac o componentes del C fijados al GR

in vivo Prueba de la in vitro Prueba de la


Antiglobulina Directa Antiglobulina Indirecta

La prueba de la AGH es el mtodo de eleccin para la deteccin


de todos los Ac anti-eritrocitarios excepto los del sistema ABO
DIRECTA: TCD
Diagnostico de AH y EHRN.
Investigacin de reacciones dudosas
en una transfusin.
Investigacin de enfermedades autoinmunes.
INDIRECTA: TCI
Screening de sueros de donantes y pacientes para
Acs.
Pruebas de compatibilidad previas a la
transfusin.
Identificacin y titulacin de Acs encontrados en
sueros.
TEST COOMBS DIRECTO( TCD )

SANGRE ANTICOAGULADA CON EDTA

MUESTRAS

ANTIGLOBULINA HUMANA POLIESPECFICO

REACTIVOS

SUSPENSIN HEMATIES AL 3 - 5 %
EN TUBO COLOCAR 2 GTS SUSPENSIN ( HACER POR DUPLICADO )
LAVAR CON SF 3 VECES
DESCARTAR SOBRENADANTE Y AGREGAR 2 GTS SUERO COOMBS
A UN TUBO CENTRIFUGAR INMEDIATAMENTE
TECNICA AL OTRO INCUBAR 10 MIN A T AMB ANTES DE CENTRIFUGAR
CENTRIFUGAR Y LEER
PAD para detectar IgG

Lavar los GR para eliminar el suero Agregar AGH

Cfg y leer. Aglutinacin: PAD +


TEST COOMBS INDIRECTO (TCI )

SUERO FRESCO

MUESTRA

: SF O LISS , AGH , HEMATIES LAVADOS Y RESUSPEND AL 3-5 %

REACTIVO

ROTULAR 2 TUBOS. COLOCAR 2 GTS DE SUSPENSIN


AGREGAR 2 GTS SUERO PACIENTE
CENTRIFUGAR Y OBSERVAR
INCUBAR 30 MIN A 37 C
CENTRIF Y OBSERVAR AGLUTINACION HEMLISIS
LAVAR 3 VECES CON SF. EN LTIMO LAVADO DESCARTAR SOBRENADANTE
TECNICA AGREGAR 2GTS AGH
CENTRIFUGAR
LAVADO INADECUADO DE ERITROCITOS

MALA INTERPRETACIN DE PRUEBAS


DBILMENTE (+)

PRDIDA DE ACTIVIDAD DE LOS REACTIVOS

CENTRIFUGACIN INADECUADA.
FALSOS POSITIVOS

TUBOS DE VIDRIO MAL LAVADOS

SOBRECENTRIFUGACIN

QUE LOS ERITOCITOS AGLUTINEN ANTES


DEL AGREGADO DEL SUERO DE COOMBS
DETECCIN DE ACS IRREGULARES

MUESTRA SUERO FRESCO


REACTIVO PANEL SELECTOR
TECNICA LECTURA EN MEDIO SALINO Y TCI

TITULACIN

SUERO PACIENTE
MUESTRA

HEMATIES QUE EXPRESEN EL AG CORRESPONDIENTE AL AC


A TITULAR EN SUSP ENTRE 35 %
REACTIVO S F

VER CUADRO
TECNICA
TUBO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SF - 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L 10 L
100 L 100 L
100 L 100 L
DEL TUBO 2 SE TOMA 100 L Y SE LO PASA A LOS DEMAS EN FORMA
SUEROS 100 L 100 L SUCECIVA
100 L 100 L RESERVAR 100 L DEL TUBO 10

100 L 100 L
GR 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L 100 L
DILUCION 1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256
EL TTULO ES LA INVERSA DE LA MAYOR
DILUCIN DE SUERO QUE PRODUCE
AGLUTINACIN VISIBLE
CRIOAGLUTININAS

SUERO SEPARADO DE UNA INCUBACUN A 37 C DURANTE 1


HORA
MUESTRAS

SF
SUSP HEMATIES GRUPO O DE UN ADULTO AL 35 %, (AG I )
SUSP HEMATIES GRUPO O CORDON UMBILICAL 3-5 % ( AG i)
REACTIVOS SUSP HEMATIES DEL PACIENTE 35 %

PREPARAR 3 SERIES DE TUBOS


TECNICA
TUBOS
1/4 1/16 1/64 1/256 1/1024 1/4096

SERIE 1

6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF 6 Gts SF


2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero 2 Gts Suero

SERIE 2

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas 2 gotas

SERIE 3
SERIE 1
AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2GTS SUSPENSIN HEMATIES
PACIENTE

SERIE 2

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS SUSPENSIN HEMATIES DEL


GRUPO O I
SERIE 3

AGREGAR A TODOS LOS TUBOS 2 GTS DE LA SUSPENSIN DE


HEMATIES DE CORDON O i

Incubar los tubos a 4 c ---- 24hs


PARA DETERMINAR RANGO TERMICO , EFECTUAR LAS TITULACIONES
E INCUBARLAS A 37 C ( 1H ) ,A 20 C ( 4 HS ) y A 4 C ( 24 HS )

V N : TTULO MAYOR 32

SI D (+ ) EN LA SERIE CON AUTOGLOBULOS Y GLBULOS


DE ADULTO, LA ESPECIFICIDAD ES ANTI I

SI D ( + ) EN LA SERIE DE AUTOGLBULOS Y GLBULOS


DE CORDN , LA ESPECIFICIDAD ES ANTI i

SI D ( + ) CON LAS 3 SUSPENSIONES ES NECESARIO


EFECTUAR UN PANEL IDENTIFICADOR .
ALOINMUNIZACIN
Formacin de Acs en una persona al serle inyectados Ags de los
cuales carece.
Efectuada por:
* Inyeccin IV de Ags (transfusiones)
* Embarazo incompatible donde el feto tenga Ags
de
los cuales carece la madre.
Los Acs formados pueden ser: _ IgG
_ IgM
* Anti-A, Anti-B: en personas grupo O.
Acs IgG * Anti-D ( EHRN).
(atraviezan la * Anti-C
Barrera Placentaria) * Anti-E
* Anti-K, Anti-c,
E H F N
Conjunto de manifestaciones patolgicas causadas por
aloimunizacin materna a Ag celulares presentes en el
feto heredados del padre que producen una respuesta
inmune (Ac) en la madre

Causas de inmunizacin
Embarazo (parto 0,25 ml hasta 25 ml - 3er
trimestre?)
Transfusin
Inyecciones de sangre (intramuscular) Puede
afectar 1er emb
Transplantes
Drogadiccin
Factores que reducen la posibilidad de
inmunizacin
Respuesta inmune deprimida de la embarazada La respuesta
inmune primaria es tarda y dbil. Esto explica por qu el primer
hijo no es afectado por la EHFN a pesar del pasaje de GR
durante el tercer trimestre de embarazo, excepto si existe
sensibilizacin previa.
presencia concomitante de incompatibilidad ABO

la tercera parte de la poblacin est genticamente


determinada a no responder a la inmunizacin

No todas se inmunizan frecuencia inferior a la esperada -


respuesta inmune materna

Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin

Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa,


cesrea, aborto, embarazo extrauterino, obtencin de
vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis,
Etiopatogenia

Estimulacin antignica durante el embarazo


Pasaje de hemates fetales a travs de la placenta
Ag D 38 das de gestacin

Respuesta secundaria materna


En sensibilizadas, una mnima cantidad de GR fetales alcanza para
desarrollar una respuesta anamnsica con produccin de IgG

Pasaje y accin de los anticuerpos maternos


IgG1 e IgG3 - transporte activo a travs de receptores especficos
en la placenta.

Fijacin de los Ac a los Ag fetales destruccin de las clulas en el


bazo e hgado del beb. Anemia, hepatoesplenomegalia, edema focalizado
en abdomen y cabeza, anasarca, hidrops fetalis.

Los anticuerpos maternos tambin se encuentran en calostro y leche.


CLASIFICACIN
Segn la especificidad del Ac
EHFN: por acs contra ags del sistema RH ( ms severa )
Madres RH ( neg) sensibilizadas con anti-D

EHFN: por acs contra ags del sistema ABO ( menos


severa )
Madres de grupo 0

EHFN : por acs contra ags de otros sistemas


CAUSAS DE EHFN
Incompatibilidad de grupo sanguneo materno fetal

Aloinmunizacin materna especfica contra un


determinado Ag
fetal.

Paso de Acs maternos al organismo fetal

Acciones derivadas de la unin de los Acs maternos


sobre los
hemates fetales.
Consecuencias de la hemlisis

Prenatal Anemia

Postnatal Ictericia Bilirrubina Kernicterus

Efecto de la incompatibilidad ABO

Proteccin contra la inmunizacin Rh:


anticuerpos anti-A y anti-B
ENFERMEDED HEMOLTICA DEL
RECIN NACIDO (EHRN)
* Ictericia
Signos * Anemia
* Esplenomegalia
* Hepatomegalia

Causas + comn ( Incompatibilidad sangunea


materno-fetal)
Estudios durante el embarazo

Mujeres RhD negativas, multparas,


politransfundidas, abortos, muertes neonatales y
bebs afectados de EHFN.

Estudios a la pareja

ABO, Fenotipo Rh, Kell


Prueba de compatibilidad conyugal
Incompatibilidad potencial
Incompatibilidad real
Determinacin el estado homo/heterocigota RhD en
el padre
- serologa: genotipo ms probable
- biologa molecular: deteccin de 1 caja
Rhesus hbrida
DIAGNSTICO : Etapa prenatal
+ ABO , Fenotipo R
D dbil ( RH negativo )
Determinacin Ag Kell

INCOMPATIBILIDAD POTENCIAL
Mujer O C c D E E k
Hombre A C c D e e k

INCOMPATIBILIDAD REAL

Investigar Acs irregulares ( panel eritrocitario select)


- Medio salino
- Medio enzimtico
- LISS / Coombs
ESTUDIOS EN LA MUJER EMBARAZADA

Acs irregulares : ttulo e identificacin 16 / 18 sem


Si es ( - ) repetir 28 / 32 sem
Si es ( + ) repetir 20 / 22 sem c/ 15
dias
si aumenta
* Estudios de LA ( mujeres con ttulo > 16 + historia
obstetrica

* Genotipificacin R H D fetal

* Feto Ultrasonido -----EC ( hgado- bazo )


_ Muestra sangre fetal ( 18 sem )
PRUEBAS DE CONFIRMACIN

* A la madre : Tipificacin ABO Y RH ( VARIANTES


DU )
Panel selector ( aloanticuerpos
maternos )

* En el nio : Tipificacin A B O y R H
PCD
H b , Hto cordn , BRR I de cordn
Reticulocitos
Determinacin prenatal del genotipo RHD

Protocolo de estudio

Estudios inmunohematolgicos en sangre materna:


RhD y Anticuerpos Irregulares.

Extraccin de ADN de sangre perifrica materna y


lquido amnitico.

Genotipificacin RHD en ADN fetal.

Determinacin del origen fetal del ADN obtenido


del lquido amnitico.

Determinacin de la cigosidad RHD paterna.


T T O de la mujer aloinmunizada

PLASMAFRESIS ( pueden ser removidos hasta un 75 %


de alo Acs pero tienden a rebotar )

ADMINISTRACIN DE GAMMA
GLOBULINA ( en altas dosis 400mg / kg de peso materno
durante 5 das)
Postulados de accin :

* La Ig podra causar la inmunomodulacin de las clulas


TyB maternas y efectuar una supresin de las
sntesis de Acs.

* Podria saturar los receptores Fc de la placenta


disminuyendo el pasaje de Acs antieritrocitarios.

* Podra atravezar la placenta y bloquear el sistema


monocito _ ma
crfago fetal, disminuyendo la destruccin de los
hematies .
T T O FETAL

Transfusin fetal intrauterina


HTO 30 %
24---26 sem de gestacin

Sangre : < de 96 hs de extrada


exenta de plasma y capa leucoplaquetaria
libre de C M V
irradiada ( evita el riesgo enf de injerto
huesped )
hematies A B O compatibles
HIDROPESA FETAL:
Transfusin fetal
intrauterina mediante
CORDOCENTESIS.
Induccin temprana del
parto
Transfusin directa de
glbulos rojos
empaquetados
(compatibles con la sangre
del beb) y tambin
exanguinotransfusin del
neonato para extraerle la
sangre que contiene los
anticuerpos maternos que
estn destruyendo sus
glbulos rojos.
Amniocentesis para
determinar la severidad
Control de la insuficiencia
congestiva y la retencin
ETAPA POS NATAL----- T T O

Luminoterapia : oxidacin de bilirrubina a


bibiverdina

Exanguinotransfusin : corrige la anemia


,elimina hematies sensibilizados, e Igs libres
y reduce la brr

Albuminoterapia : conjuga la Bili libre


El tratamiento del
neonato ya afectado
depende de la
severidad de la
condicin.
LEVE:
Aumento agresivo de
lquidos
Fototerapia usando
lmpara de bilirrubina.
KERNICTERUS:
Exanguinotransfusion
(pueden requerirse
varias)
Fototerapia
PREVENCIN

Madre R H ( - ) no inmunizada :
Dosis preventiva 28 sem
Dosis dentro de las 72 hs pos parto
con hijo Rh ( + )
La PREVENCIN es fundamental, y con esta vacuna
prcticamente puede evitarse la enfermedad tratando
a las mujeres Rh -, que an no han desarrollado Acs
frente al factor Rh +. (durante el 1er embarazo).

Esta inyeccin previene la sensibilizacin de ms del


95 % de las mujeres Rh-negativas. Sin embargo, los
estudios demuestran que alrededor del 2 % de las
mujeres embarazadas se sensibiliza antes de dar a
luz. Por esta razn se administra la inyeccin de RhIg
alrededor de la semana 28 del embarazo, as como
tambin despus del alumbramiento.
La gammaglobulina anti Rh, slo es
efectiva en prevenir la enfermedad.
NO LA CURA una vez que sta se ha
presentado.
DESAFORTUNADAMENTE no existen
medicaciones similares para prevenir una
isoinmunizacin debida a otro antgeno
de los eritrocitos (como Kell).
Existe alguna manera de deshacerse
de los anticuerpos de la madre?

No. Si bien una mujer puede no


presentar sntoma alguno y permanecer
enteramente sana, puede seguir
produciendo anticuerpos como parte de
su sangre. Si concibe y alumbra otros
bebs de sangre Rh-positiva, stos
podran padecer la intolerancia de Rh.
E H F N ----A B O

Caso ms frecuente Madre O Y feto A

Frecuentemente sin significado clnico

Se puede presentar en el primer embarazo


EHFN ABO

Ac involucrados NO son los Ac naturales/regulares


anti-A y/o anti-B y/o anti-B (IgM)

Ac formados como respuesta al estmulo antignico:


Transfusin (aloinmunizacin)
Embarazo anterior (aloinmunizacin)
Heteroantgenos (heteroinmunizacin): preparaciones
farmacuticas de origen animal, vacunas (medio de
cultivo cerdo), suero antitetnico (caballo)
Mecanismos de Accin de los Ac maternos

Hemolisis moderada (no hay generalmente formas


graves de la enfermedad)

Neutralizacin parcial de los Ac por los clulas


endoteliales, vasculares y tejidos del feto que poseen
Ag A/B

Fijacin dbil de las IgG sobre los GR, debido a la


baja avidez de los Ac y la escasa cantidad de Ag
eritrocitarios en el feto. Explicara negatividad TCD.

- Escasa actividad hemoltica de los Ac, minimiza la


hemlisis intravascular.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ACS
MATERNOS

* Hemlisis moderada ( no hay formas graves )

* Neutralizacin parcial de Acs por las clulas endoteliales ,


vasculares, y tejidos del feto que poseen Ag A / B

* Fijacin dbil de las Igs sobre los Gr , debido a la baja avidez


de los Acs y la escasa cantidad de Ags eritrocitarios en el feto.
P C D neg

* Escasa actividad hemoltica de los Acs ( minimiza la hemlisis


intravascular )
ESTUDIOS A REALIZAR

Prenatal (embarazadas):
Podra investigarse en embarazada de grupo O y
esposo A/B los Ac anti-A/B de clase IgG (2-ME) pero
solamente 1 de 3000 incompatibilidades ABO
potenciales necesita exanguinotransfusin.
Imposibilidad e inutilidad de un despitaje prenatal

Posnatal
Recin nacido:
Grupo ABO y RhD
TCD, TCD potenciado
Medios macromoleculares
Elucin e identificacin del Ac
Madre
Estudio de Ac anti-A y/o anti-B de origen inmune y
ESTUDIOS A REALIZAR
PRENATAL : ( embarazada )
madre O esposo A / B
Determinar ttulo de Ig G

_ POS NATAL : recien nacido


grupo A B O y R H
P C D ( +, - dbil )
HALLAZGOS HEMATOLGICOS EN EL RECIEN
NACIDO

* Aumento de reticulocitos . 10- 30 %


evidencia de proceso hemoltico compensado

* Eritroblastos en sangre perifrica 8---15 %

* Microesferocitos 80 %
T T O

* Luminoterapia

* exanguinotransfusin : ( slo si la
anemia es severa. Se utilizan gr O
suspendidos en plasma de grupo A B )