A la observacin lactante menor en aparente regular estado de higiene,

Paciente lactante menor de 9 meses y 3 das de edad, sexo

piel plida (Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%, peso 6300 gr; talla
masculino, con aliniciales
63 cm), caliente tacto (TY.U.P,
= 38C;nacido a trmino
leucocitos (40 semanas
13 560 mm3). Portador de
de
gestacin)
SNG # 08 por parto nasal
en fosa distcico podlico
izquierda, en domicilio,
clampada ingresa dey
para alimentacin
emergencia al Hospital
tratamiento (formula 90cc C/3hMara Auxiliadora
x 24h; el mg
Fenitoina 25 mismo da de
VO C/12h), CBNsu a
nacimiento
2L con FiO2(12/01/13),
28% (Sat 02=rpidamente
92%), sin es evacuado
CBN (Sat 02=a85%),
UCI del servicio
llenado de
capilar
neonatologa,
2.Presenciaaqu se le diagnostica:
de abundante Asfixia
secreciones neonatal.
espesas Depresin
blanquecinas en
severa (APGAR
nasofaringe. Cavidad2/10
oraldespus de los
con sialorrea; 5 minutos),
portador de sondaEncefalopata
de aspiracin
hipoxia
# 8 fijadaisqumica,
en comisura Sepsis
labial neonatal
izquierda. precoz. En este servicio lactante
menor permanece hospitalizado 8 meses por los diagnsticos ya
mencionados.
A la auscultacin ruidos areos sibilantes, crepitantes y roncantes en
ambos campos pulmonares, tirajes intercostales, respiracin
toracoabdominal
Actualmente (FR = 61
15/10/13 x; FC menor
lactante = 172 x).
se encuentra en el servicio de
Pediatra lado A, cama 605,en posicin prona, Glasgow 10/15
Lactante(RO=
puntos menor presenta
4; RV=3; hipotona
RM= 3), muscular
con grado en cuelloIV.y ambos
de dependencia
miembros superiores e inferiores, miembro superior derecho con rotacin
hacia
A dentro, va
la entrevista perifrica
madre refiere salinizada en dorso
Seorita estoy del miembro
cansada superior
de estar todo los
izquierdo
das aqu,para administracin
ya son 9 meses y no de veo
tratamiento (Ceftazidima
resultados, pero que200
voymg EV es
hacer C/
8h); presencia de paal.
mi bebe, no tengo nadie que me ayude, estoy sola en este mundo, mi
Sistema nervioso central: retraso del desarrollo psicomotor, deficiente
pareja me abandono, me preocupa su estado de mi bebe, se sanar.
reflejo tossigeno y de deglucin. FC FR T Sat O2
172x 61X 38C Sin CBN:85%
Con CBN:92%
 Lactante a trmino con Asfixia Neonatal. Depresin
severa.
Insuficiencia respiratoria compensada
Probable neumona intrahospitalaria
Secuela de asfixia neonatal.
Desnutricin de grado II.

Ceftazidima 200 mg EV C/ 8h
Fenitoina 25 mg VO C/12h
Nebulizacion con salbutamol 5gts + 5 cc de
suero fisiologico 3% C/ 4h
Inhalacin con bromuro de ipatropio 2 puff C/ 4h
Inhalacin con beclametazona 50 mg 2 puff C/
4h
Metamizol 5 gts VO (condicional)
 Ex. ORINA VALORES
COMPLETO
14 10 - 13
HEMOGRAMA VALORES color amarillo
14 10 - 13 ALTERADOS aspecto ligeramente
turbio
Glucosa negativo
Leucocitos 13 560 mm3
(4 000 10 000) Proteina negativo
Bilirrubina negativo
Hemoglobina 10 gr/dl
(11.0 16.0) Hemogobina negativo
Hematocrito 30 % Nitritos negativo
(33.0 48.0) Cilindros no
observable
Plaquetas 328 000 micro litros Criatales cido rico +
(150 00 400 000)
Levaduras (-)
Grmenes (-)
Trichonoma (-)
vaginales
INDICADORES NORMAL I II III
GRADOS
P/E Mayor a 90% 75 90 % 60 75 % Menor a 60 %
T/E Mayor a 95% 90 95 % 85 90 % Menor a 85 %
P/T Mayor a 90% 90 80 % 70 80 % Menor a 70 %

El lactante menor se encuentra en desnutricin crnica por peso y talla inadecuada para su edad.

EDAD: 9 MESES SI NO EP
Se pone de pie con apoyo (M) X
Realiza movimientos que semajan pasos, soteniendolo bajo los brazos (C) X
Coge la pastilla con participacin del pulgar (C) X
Encuentra el cubo bajo el paal (C) X
Reacciona a los requerimientos verbales (LS) X

Se observa que lactante menor presenta retraso del desarrollo psicomotor.


 DATOS SIGNIFICATIVOS O DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES ENFERMERIA

DATOS SUBJETIVOS: No evaluable Hipertermia

DATOS OBJETIVOS: Lactante menor
de 9 meses y 3 das presenta:
Piel caliente al tacto ( T = 38 C )
Leucocitos: 13 560 mm3
Taquicardia (FC= 172 x)
r/c
Proceso infeccioso
e/p
piel caliente al tacto (T=38C),
leucocitos: 13560 mm3,
taquicardia ( FC= 172 x).
 DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES
DATOS SUBJETIVOS: No evaluable.
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de
9 meses y 3 das presenta:
Abundante secreciones espesas
blanquecinas en nasofaringe
Sialorrea en cavidad oral.
Sonidos sibilantes, crepitantes y
roncantes en ACP
Dficit reflejo de deglucin
Dficit reflejo tossigeno
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las vas
areas
r/c
Acumulo de secreciones
traqueobronquiales secundario
a disfuncin neuromuscular
e/p
Abndate secreciones espesas
blanquecinas en nasofaringe,
sialorrea en cavidad oral,
sonidos sibilantes, crepitantes
y roncantes en ACP.
 DATOS SIGNIFICATIVOS O
RELEVANTES
DATOS SUBJETIVOS: No evaluable
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9
meses y 3 das presenta:
Respiracin toracoabdominal
Tirajes intercostales.
Taquipnea (FR= 61 x)
Taquicardia (FC= 172 x)
SatO2: 92% con CBN
SatO2: 85% sin CBN
Probable neumona intrahospitalaria
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Patrn respiratorio ineficaz
r/c
hiperventilacin secundario
a proceso infeccioso de la
parnquima pulmonar
e/p
respiracin toracoabdominal,
tirajes intercostales,
taquipnea (FR= 61 x),
taquicardia (FC= 172 x), Sat:
92%
 DATOS SIGNIFICATIVOS O DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES ENFERMERIA

DATOS SUBJETIVOS: No evaluable

Patrn de alimentacin
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de 9
ineficaz en el lactante
meses y 3 das presenta: r/c
secuela de dao neurolgico
Dficit reflejo de deglucin e/p
Portador de SNG # 8 Dficit reflejo de deglucin,
glasgow 10/15 puntos (RO=
Glasgow 10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso
3). y talla para su edad (Peso =
Bajo peso y talla para su edad(Peso = 6.300 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel
Kg; Talla = 63 cm) plida (Hemoglobina 10
Piel plida gr/dl; Hematocrito 30%)
Hemoglobina 10 gr/dl
Hematocrito 30%
 DATOS SIGNIFICATIVOS O DIAGNOSTICO DE
RELEVANTES ENFERMERIA

Alteracin del crecimiento y

DATOS SUBJETIVOS: No evaluable
DATOS OBJETIVOS: Lactante menor de desarrollo
9 meses y 3 das presenta: r/p
Retraso del desarrollo psicomotor
secuela neurolgica desde su
Desnutricin crnica por peso y talla
inadecuada para su edad. nacimiento
e/p
P/E = 6.300 X 100 = 68%
Retraso del desarrollo
9.20
psicomotor, desnutricin
T/E = 63 X 100 = 87% crnica por peso y talla
72.30 inadecuada para su edad.

 DIAGNOSTICO N ORDEN
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c Acumulo de secreciones
traqueobronquiales secundario a disfuncin neuromuscular e/p
Abndate secreciones espesas blanquecinas en nasofaringe,
sialorrea en cavidad oral, sonidos sibilantes, crepitantes y
roncantes en ACP.
Patrn respiratorio ineficaz r/c hiperventilacin secundario a
proceso infeccioso de la parnquima pulmonar e/p respiracin
toracoabdominal, tirajes intercostales, taquipnea (FR= 61 x),
taquicardia (FC= 172 x), Sat: 85% sin CBN.
Hipertermia r/c Proceso infeccioso e/p piel caliente al tacto
(T=38C), leucocitos: 13560 mm3, taquicardia ( FC= 172 x).

Patrn de alimentacin ineficaz en el lactante r/c secuela de

dao neurolgico e/p Dficit reflejo de deglucin, glasgow
10/15 puntos (RO= 4; RV= 3; RM= 3), bajo peso y talla para su
edad (Peso = 6.300 Kg; Talla = 63 cm), piel plida
(Hemoglobina 10 gr/dl; Hematocrito 30%).
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION

1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y

GENERAL: despus del procedimiento. GENERAL:
Paciente mantendr vas 2.-Interactuar con el paciente.
Limpieza ineficaz areas permeables 3.-Monitorizar funciones vitales. Paciente
de las vas areas mediante las 4.-Colocar al paciente en posicin mantiene vas
r/c intervenciones del equipo semifowler. areas
Acumulo de de salud durante su 5.-Evalar la permeabilidad de las vas permeables.
secreciones estancia hospitalaria. respiratorias.
traqueo 6.-Administrar bromuro de ipatropio 2 puff ESPECFICO:
bronquiales ESPECFICO: C/ 4h.
secundario a Paciente presentara 7.-Administrar beclometazona 50 mg 2 puff Paciente
disfuncin secreciones espesas C/ 4h presenta
neuromuscular blanquesinas y sialorrea 8.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc secreciones
e/p en menor cantidad, de ClNa 3% C/4h espesas
Abndate despus de las 9.-Realizar fisioterapia respiratoria blanquesinas y
secreciones intervenciones de 10. Aspirar secreciones por nasofaringe, sialorrea en
espesas enfermera durante el posteriormente por bucofaringe con menor
blanquecinas en turno. sistema de circuito cerrado con una cantidad.
nasofaringe, duracin de 10 a 15 segundos.
sialorrea en Paciente disminuir 11.- Valorar caractersticas de las Paciente
cavidad oral, sonidos sibilantes, secreciones, cantidad, color, olor y disminuye
sonidos crepitantes y roncantes en consistencia) sonidos
sibilantes, ACP, despus de las 12.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; sibilantes,crepit
crepitantes y intervenciones de Sat O2). antes y
roncantes en enfermera durante el 13.- Colocar oxigeno segn requerimiento. roncantes en
ACP. turno. 14.- Realizar registro de enfermera. ACP.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION

1.-Aplicar medidas de bioseguridad antes y despus del

Patrn GENERAL: procedimiento. GENERAL:
respiratorio El paciente 2.-Interactuar con el paciente. Paciente mantiene
ineficaz mantendr el 3.-Colocar al paciente en posicin semifowler. patrn respiratorio
r/c patrn respiratorio 4.-Sugerir administrar oxigenoterapia a 3 litros por CBN dentro de los
Hiperventilacin dentro de los a FiO2 32% forma continua valores normales.
secundaria a valores normales 5.-Administrar corticoides segn prescripcin mdica
proceso mediante las (beclometazona 50 mg 2 puff C/ 4h) ESPECFICO:
infeccioso de la intervenciones del 6.-Nebulizar con 5 gts de salbutamol + 5cc de ClNa 3%
parnquima equipo de salud C/4h Paciente alcanza
pulmonar durante su 7.-Realizar fisioterapia respiratoria el lmite del nivel
e/p estancia 8. Aspirar secreciones con sistema de circuito cerrado ptimo de sus
Respiracin hospitalaria. con una duracin de 10 a 15 segundos. funciones vitales
toracoabdominal 9.- Valorar caractersticas de las secreciones, cantidad, (FR=50x;
, tirajes color, olor y consistencia FC=140x) y
intercostales, ESPECFICO: 10.-Mantener una hidratacin adecuada, proporcionar mejorar nivel de
taquipnea (FR= Paciente lquidos complementarios (oxigeno humidificado). Sat: O2 a 95% sin
61 x), alcanzar un nivel 11.-Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, CBN y con CBN
taquicardia (FC= ptimo de sus tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal, 98%.
172 x), Sat: funciones vitales, cambios en la conciencia, orientacin y comportamiento.
92%. despus de las 12.-Sugerir toma de radiografa de trax, muestra de
intervenciones de secrecin bronquial, BK y AGA.
enfermera 13.- Revalorar funciones vitales (FR; FC; Sat O2).
durante el turno. 14.-Realizar registro de enfermera
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION

GENERAL:
Hipertermia Paciente mantendr T 1.-Aplicar medidas de bioseguridad GENERAL:
r/c dentro de los parametros antes y despus del procedimiento.
Proceso normales mediante las 2.-Interactuar con el paciente. Paciente mantiene
infeccioso intervenciones del equipo 3.-Monitorizar funciones vitales. T dentro de
e/p de salud durante su 4.-Colocar al paciente en posicin Lmites normales.
Piel caliente estancia hospitalaria semifowler.
al tacto 5.-Aligerar colchas o frazadas del ESPECFICO:
(T=38C), ESPECFICO: paciente.
leucocitos: Paciente lograra disminuir 6.-Aplicar medios fsicos (colocar Paciente logra
13560 mm3, T a valores normales paos de agua tibia en cabeza, axila disminuir T a
taquicardia ( despus de las y abdomen). 37.2C.
FC= 172 x). intervenciones de 7.- Administrar metamizol 5 gts VO.
enfermera durante el turno. 8.-Administrar Ceftazidima 200 mg Paciente alcanza
EV C/ 8h un nivel ptimo de
Paciente alcanzar un nivel 9.- Valorar la efectividad del sus funciones
ptimo de sus funciones antipirtico tomando la T Corporal. vitales (FC=138 x)
vitales (FC) despus de las 10.-Control de hemograma
intervenciones de 11.-Administrar fluido terapia segn
enfermera durante el turno. suscripcin mdica.
12. Anotar en el registro de
enfermera.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION

Patrn de General: 1.-Aplicar medidas de bioseguridad General:

alimentacin antes y despus del procedimiento.
ineficaz en el Paciente lograr 2.-Interactuar con el paciente. Paciente
mantener y ganar 3.-Colocar al paciente en posicin logra
lactante
peso corporal semifowler. mantener
r/c adecuado , 4.-Evaluar el abdomen, observando la peso
Secuela de dao mediante las presencia y las caractersticas de los corporal.
neurolgico intervenciones del ruidos intestinales.
e/p equipo de salud 5.-Verificar la permeabilidad y Especfico:
Dficit reflejo de durante su ubicacin correcta de la sonda.
deglucin, glasgow estancia 6.-Administrar la frmula lctea muy Paciente
hospitalaria lento. tolera
10/15 puntos (RO=
7.-Proporcionar cuidados nasales, Dieta
4; RV= 3; RM= 3), Especfico: cuidados con la SNG. administrad
bajo peso y talla 8.-Sugerir solicitar evaluacin a (formula
para su edad(Peso Paciente tolerar nutricional completa. lctea 90cc
= 6.300 Kg; Talla = Dieta administrada 9.-Pesar diariamente al paciente c/3h).
63 cm), piel plida (formula lctea 10.-Controlar B.H.E.
90cc c/3h) 11.-Solicitar toma de hemograma
(Hemoglobina 10
despus de las completo.
gr/dl; Hematocrito intervenciones de 12.-Realizar registro de enfermera
30%) enfermera
durante el turno.
La observacin indica cmo est el paciente;
la reflexin indica qu hay que hacer; la
destreza prctica indica cmo hay que
hacerlo. La formacin y la experiencia son
necesarias para saber cmo observar y qu
observar; cmo pensar y qu pensar.